08. Collegebrief 19 februari 2025 Inspectierapporten Vlaardings meisje

gemeente Schiedam

Jeugd & Onderwijs Stadskantoor, Stadserf 1 Postbus 1501 3100 EA Schiedam 14 010 schiedam.nl

Uw kenmerk Uw brief van

Ons kenmerk

Datum

25UIT00971

19 februari 2025

Doorkiesnummer

E-mail

griffie@schiedam.nl Onderwerp

Raadsinformatiebrief Inspectierapporten Vlaardings meisje

Geachte leden van de gemeenteraad, Middels deze brief informeren wij u over het inspectie rapport 'Zakelijke weergave Casusonderzoek pleegzorg meisje Vlaardingen' van Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Inspectie Justitie en Veiligheid (IJenV), en het inspectie rapport 'SBO Kameleon Rapportspecifiek onderzoek' van de Inspectie van het Onderwijs (IvhO). In deze brief lichten wij de inhoud van de inspectierapporten toe, met de belangrijkste aanbevelingen en wat de inspecties verwachten van de betrokken instellingen aan opvolging en verbetermaatregelen. In de bijlagen sturen wij u bovengenoemde rapporten. Inleiding Eind mei 2024 werd Nederland opgeschrikt door het afschuwelijke bericht dat een 10-jarig meisje in Vlaardingen met zware verwondingen in het ziekenhuis was opgenomen en dat haar pleegouders waren aangehouden op verdenking van poging tot doodslag en zware mishandeling. Naast het nog lopende strafrechtelijk onderzoek naar de pleegouders hebben de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Inspectie Justitie en Veiligheid (IJenV) en de Inspectie van het Onderwijs (IvhO) onderzoek gedaan naar wat er gebeurd is bij de organisaties die betrokken waren bij de zorg voor dit meisje. De IGJ heeft samen met de IJenV de geleverde kwaliteit en veiligheid van de zorg aan het meisje onderzocht. De IvhO heeft onderzoek gedaan naar de rol van het onderwijs.

Dit had nooit mogen en, zo blijkt uit de rapporten, ook niet hoeven gebeuren. Een jong, kwetsbaar meisje heeft niet de bescherming en veiligheid gekregen die ze verdiende. Het rapport van IGJ en IJenV toont aan hoe belangrijk het is om naar signalen te luisteren van kinderen zelf. De conclusies van het onderzoek moeten leiden tot acties bij de betrokken hulpverleningsorganisaties.

*25UIT00971*

Het Rijk bepaalt als stelselverantwoordelijke de randvoorwaardelijke wettelijke kaders en spreekt actoren aan op hun functioneren. Het Rijk is verantwoordelijk voor een goed functionerend stelsel en kan daarbij een initiërende of stimulerende rol hebben om gewenste ontwikkelingen in gang te zetten. De inspecties zijn belast met het toezicht op de kwaliteit van de organisaties in de jeugdzorg en jeugdbescherming. VNG is betrokken als accounthouder van de gecertificeerde instellingen. De MVS gemeenten zijn niet benaderd voor deelname aan het onderzoek. Het betreffende meisje was vanuit Rotterdam in een Vlaardings pleeggezin geplaatst, derhalve lag de regie bij de gemeente Rotterdam. Bij Mevis is informatie opgevraagd door de inspectie, maar is niet onderwerp van onderzoek geweest omdat het een casus uit Rotterdam betrof. Mevis is geen zorgverlener geweest in deze zaak, en was dan ook niet in het bezit van een actief dossier, dat bij WSS en Enver werd gevoerd. De opgevraagde informatie is dan ook niet opgenomen in het onderzoek en de melding richting Mevis is officieel afgesloten. Geen van de aanbevelingen uit het rapport geven aanleiding om vooruitlopend op de huidige inzet van de inspecties en het komende debat in de tweede kamer (maart 2025) nu reeds door gemeenten op te pakken. De conclusies en verbeteracties richten zich niet op het gemeentelijk jeugdhulpbeleid.

Een verdere analyse om te kijken hoe in gezamenlijkheid we de veiligheid van de kinderen die gebruik maken van jeugdhulp kunnen verbeteren is aangewezen. De eerste stap ligt bij de verantwoordelijke instanties en de organisaties. Vanwege de verantwoordelijkheid van het Rijk en het komende debat in de Tweede Kamer is nog steeds enige terughoudendheid noodzakelijk. Ook al wordt de subregio MVS niet genoemd in het rapport, zullen wij doen wat binnen onze macht ligt om zoiets verschrikkelijks in de toekomst te voorkomen. Niets doen vanwege het ontbreken van een formele gemeentelijke verantwoordelijkheid, is geen optie. Wij volgen alle ontwikkelingen nauwlettend. Rapport IGJ en IJenV Het onderzoek richtte zich op de hoofdvraag: is bij het verlenen van jeugdhulp en gezondheidszorg en het bevorderen van de veiligheid van dit meisje voldaan aan de geldende wet- en regelgeving en veldnormen, en welke lessen kunnen en moeten daaruit worden getrokken voor de toekomst. De handelswijze van diverse organisaties is onderzocht, waaronder de gecertificeerde instelling William Schrikker Jeugdbescherming & Jeugdreclassering (WSS), de pleegzorgorganisatie Enver, de Raad voor de Kinderbescherming (RvdK) en Veilig Thuis (VT). De inspecties onderzochten de periode van de uithuisplaatsing van het meisje in oktober 2021 tot het moment dat zij werd opgenomen in het ziekenhuis, eind mei 2024.

De focus lag daarbij op de periode vanaf maart 2022 toen het meisje in het pleeggezin in Vlaardingen verbleef. In die periode was Enver de betrokken pleegzorgorganisatie, en WSS de betrokken gecertificeerde instelling. De inhoud van het rapport en wat het meisje heeft meegemaakt is schokkend. Het meisje is onvoldoende gehoord en gezien. Gedurende een lange periode was er geen enkel zicht op de veiligheid en de ontwikkeling van het meisje. De samenwerking tussen WSS, Enver en de

Pagina 2 van 8

pleegouders was slecht. De inspecties zijn zeer kritisch in hun oordeel over de kwaliteit en veiligheid van de zorg voor het meisje. Met name de WSS en Enver zijn in hun hulpverlening ernstig tekortgeschoten. Hoofdconclusies De inspecties concluderen dat bij het verlenen van jeugdhulp en gezondheidszorg en het bevorderen van de veiligheid van het meisje veelal niet voldaan is aan de geldende wet- en regelgeving en veldnormen. Daarbij komen de inspecties op basis van het onderzoek tot de volgende drie hoofdconclusies: -

-

-

Vanaf de plaatsing in het pleeggezin heeft het voor het meisje ontbroken aan passende hulp en begeleiding. Zowel Enver als de WSS hebben onvoldoende acties ondernomen na ernstige zorgsignalen. Met het meisje is onvoldoende gesproken en er is onvoldoende naar haar geluisterd. Het meisje is met ernstig letsel en symptomen van mishandeling en verwaarlozing opgenomen in het ziekenhuis tijdens haar verblijf in het pleeggezin in Vlaardingen. De situatie waarin het meisje tijdens het verblijf in het pleeggezin verkeerde heeft kunnen ontstaan, voortduren én verergeren doordat de pleegzorgbegeleiding van Enver en de jeugdbescherming van de WSS ernstig tekort schoten. Vanaf eind december 2023 tot aan de calamiteit eind mei 2024 ging het meisje niet naar school en hadden de WSS en Enver geen enkel zicht op de veiligheid en de ontwikkeling van het meisje. De samenwerking tussen de WSS, Enver en pleegouders die zich moest richten op de veiligheid en de ontwikkeling van het meisje was slecht en relevante informatie over het pleeggezin en over de zorg voor het meisje is onvoldoende gedeeld tussen de professionals. Een belangrijke oorzaak hiervoor zien de inspecties in onprofessioneel en onvoldoende planmatig en doelgericht werken door de WSS en Enver.

Alles overwegend concluderen de inspecties dat de hulpverlening door de WSS en Enver aan het meisje ernstig tekort is geschoten. Naast deze drie hoofdconclusies hebben de inspecties conclusies opgesteld per organisatie (zie onder) en doen zij een aantal aanbevelingen. Conclusie Enver De inspecties constateren dat eerdere signalen over het pleeggezin niet navolgbaar zijn meegewogen bij de plaatsing van het meisje in het pleeggezin. Bij de eerdere uitplaatsing van twee broertjes door Nidos1 kwamen reeds ernstige signalen over het pleeggezin naar voren. De inspecties beoordelen het proces van de matching en plaatsing van het meisje daarmee als onvoldoende navolgbaar in afwegingen en zorgvuldigheid, en niet conform de richtlijn Pleegzorg en de werkhandleiding Pleegzorg van Enver. De inspecties concluderen daarnaast dat de dossiervoering bij Enver onvolledig en onzorgvuldig was. Het is voor de inspecties onnavolgbaar dat de overeenkomsten in de geuite zorgsignalen van de broertjes en het meisje over het handelen van de pleegouders door Enver zijn gemist. Zij geven aan dat er geen volledig beeld was van het pleeggezin en de pleegzorgwerker onvoldoende professionele afstand hield ten opzichte van pleegouders om met voldoende objectiviteit naar de situatie van het pleegmeisje te kunnen kijken.

Er is onvoldoende gehandeld conform de Richtlijn Pleegzorg en de eigen werkhandleiding pleegzorg en niet conform het protocol meldcode Huiselijk 1

Nidos = voogdijorganisatie voor alleenstaande minderjarige vreemdelingen. Bij eerdere uitplaatsing van twee broertjes door Nidos kwamen ernstige signalen van over het pleeggezin naar voren.

Pagina 3 van 8

geweld en Kindermishandeling bij signalen over onveiligheid. De inrichting van de organisatie van Enver wordt beoordeeld als onvoldoende: het werkproces of het registratiesysteem geven geen inzicht of medewerkers de richtlijnen op juiste wijze volgen. Conclusie William Schrikker Jeugdbescherming & Jeugdreclassering De inspecties constateren dat de WSS onvoldoende zicht had op de veiligheid van het meisje in het pleeggezin en ook onvoldoende actie heeft ondernomen om dit te krijgen. Signalen van onveiligheid van het meisje zijn meerdere malen niet opgepakt en zijn onvoldoende in samenhang beoordeeld. Bij verschillende situaties is niet conform de meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling, richtlijn Kindermishandeling of richtlijn Pleegzorg gehandeld. Daarnaast concluderen de inspecties dat de WSS onvoldoende planmatig heeft gewerkt en onvoldoende regie heeft gevoerd. Ook toen WSS de overtuiging had dat het meisje doorgeplaatst moest worden, heeft WSS dit niet doorgezet en onvoldoende koers bepaald. WSS heeft de mogelijkheden voor een plaatsing van het meisje binnen haar familie onvoldoende onderzocht en er is onvoldoende gewerkt aan contactherstel tussen het meisje en haar moeder en familie. Ook constateren de inspecties dat de inrichting van WSS als organisatie onvoldoende leidde tot verantwoorde hulp.

Conclusie Raad voor de Kinderbescherming Over de handelwijze van de Raad voor de Kinderbescherming constateren de inspecties dat bij de herscreening van het pleeggezin niet het vier ogen principe is toegepast. Ook geven zij aan dat het onderzoek naar het verzoek tot gezag beëindiging niet tijdig is verricht. De informatie die de RvdK had was niet volledig en het advies over het perspectief en de afwegingen die de RvdK hierbij heeft gemaakt zijn onvoldoende navolgbaar/onderbouwd. Conclusie Veilig Thuis en het Crisisinterventieteam (CIT Jeugdbescherming Rotterdam Rijnmond) Over de inzet van Veilig Thuis en het Crisisinterventieteam (CIT) concluderen de inspecties dat er naar aanleiding van de melding in december 2023 navolgbaar en conform de afspraken is gehandeld. Met betrekking tot de eerdere melding van de twee broertjes die eerder in dit pleeggezin waren geplaatst, geven de inspecties aan dat deze melding van Nidos te beperkt is onderzocht. Aanbevelingen en acties Het inspectierapport laat zien dat met name Enver en WSS ernstig tekort geschoten zijn.

De vraag die zich dan opdringt is: hoe staat het met de veiligheid van andere pleegkinderen op dit moment en hoe kunnen we zorgen voor veiligheid van pleegkinderen in de toekomst? De inspecties geven aan op dit moment onvoldoende vertrouwen te hebben dat beide organisaties zonder toezicht door de inspecties eigenstandig tot de noodzakelijke verbeteringen komen. Daarom hebben de inspecties het toezicht op deze organisaties geïntensiveerd en zijn ze gestart met vervolgonderzoek om toe te zien op de wijze waarop noodzakelijke verbeteringen worden doorgevoerd en om te bepalen wat verder nodig is in het toezicht op deze organisaties. Vanuit het geïntensiveerd toezicht kijken de inspecties mee naar het zicht op de veiligheid van de andere kinderen voor wie WSS en Enver verantwoordelijk zijn. Het is aan de inspecties om de verbeterplannen en inzet van de betreffende organisaties te beoordelen en conclusies hieraan te verbinden. De inspecties stellen ook een vervolgonderzoek in naar het individueel handelen van meerdere medewerkers van de WSS en Enver.

Pagina 4 van 8

Ten aanzien van de RvdK, Veilig Thuis, het Crisisinterventieteam, Timon en Nidos verwachten de inspecties dat zij binnen zes weken na vaststelling van het rapport een verbeterplan opstellen met verbetermaatregelen gericht op hun eigen organisatie en op de ketensamenwerking. De inspecties zullen de verbeterplannen beoordelen en het vervolg bepalen. Reactie WSS De WSS onderschrijft de conclusies van de inspecties dat zij tekortgeschoten zijn in het zicht en de regie op de veiligheid van dit meisje. De WSS stelt dat het handelen in deze casus ver af staat van de standaarden die zij als organisatie hoog willen houden en nemen de aanbevelingen van de inspecties over. Naar aanleiding van de gebeurtenis in mei 2024 zijn door de WSS – in afwachting van het onderzoek door de inspecties – op grond van een eigen analyse en reflectie reeds concrete verbeteringen ingezet. Die gaan over aanscherping van het proces rond interne overdrachten, scherper toezien op ‘het kind alleen zien’, medewerkers daarin duidelijk handelingsperspectief geven (bv. als pleegouders daar onvoldoende in meewerken), en verbeteringen in de multidisciplinaire casuïstiekbespreking. Verder zijn alle dossiers van de bij deze zaak betrokken jeugdbeschermers getoetst, en daarbij heeft WSS op dat moment geen signalen van onveiligheid aangetroffen.

Naar aanleiding van de uitkomsten van het inspectieonderzoek neemt de WSS aanvullende maatregelen: - Door de WSS is een toets gedaan op alle 3300 dossiers waar sprake is van plaatsing in een pleeggezin of gezinshuis. Daarbij is getoetst of er sprake was van een actueel gesprek met het kind alleen, een recente veiligheidsbeoordeling en een recente multidisciplinaire casuïstiekbespreking. Daar waar uit de toets naar voren kwam dat het zicht op de veiligheid onvoldoende navolgbaar was, hebben de betrokken gedragswetenschapper en jeugdbeschermer dit opnieuw gedaan. Daaruit is volgens de WSS geen aanwijzing naar voren gekomen dat het zicht op de veiligheid van de kinderen in het geding is. - Aanvullend en verdiepend hierop wordt op korte termijn (eerste kwartaal 2025) in alle kernteams van de WSS een nieuwe veiligheidsbeoordeling gedaan van de dossiers waar sprake is van factoren die net als in de casus van het meisje risicovol zijn, zoals ‘onvoldoende samenwerking met ketenpartners’ of ‘het kind alleen zien wordt geblokkeerd’. - Verder wordt in alle teams binnen de WSS een leerbijeenkomst georganiseerd over deze casus en de bevindingen van de inspecties. - Vanaf het tweede kwartaal 2025 geeft de WSS verder uitvoering aan de aanbevelingen van de inspecties op andere punten.

Een uitgewerkt verbeterplan op die punten wordt op dit moment gemaakt en zal ter toetsing aan de inspecties worden voorgelegd. Reactie Enver Ook Enver onderschrijft de conclusies van de inspectie dat zij tekortgeschoten zijn en dat er fouten zijn gemaakt die het welzijn en de veiligheid van dit meisje ernstig hebben geschaad. Enver heeft de caseload van de betrokken pleegzorgwerkers overgedragen aan nieuwe pleegzorgbegeleiders en vastgesteld dat deze kinderen veilig zijn. Daarnaast heeft Enver het bestand van pleegkinderen doorgelopen op veiligheidsindicatoren, in het bijzonder of één op één gesprekken zijn gevoerd met de kinderen. Op basis hiervan heeft Enver ons laten weten dat

Pagina 5 van 8

zij op dit moment geen signalen van onveiligheid hebben geconstateerd. Er is een team ingericht van gedragswetenschappers waar pleegzorgbegeleiders met complexe casuïstiek terecht kunnen. Op basis van eigen analyse en reflectie geeft Enver aan dat zij concrete acties reeds heeft ingezet. Dit betreft onder meer: - Verbeteren van handelen conform richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming door onder andere intervisie, scholing en training. Dit is per direct in gang gezet. - Verbeteren zorgvuldige dossieropbouw, met onder meer aandacht voor het werkproces en instructies voor zorgsignalen. Dit is per direct in gang gezet. - Acties gericht op de uniforme inzet van de gedragswetenschapper aangaande positie, rol en het vastleggen van gegeven adviezen (uitvoering eerste kwartaal 2025). - Aanscherpen van de samenwerkingsafspraken met ketenpartners, daarbij gaat het met name over het voorkomen van visieverschillen in de samenwerking en afspraken over opschaling bij stagnatie in samenwerking. Dit is per direct in gang gezet. Thematisch onderzoek IGJ Naast het onderzoek naar de vreselijke gebeurtenis van dit meisje heeft de IGJ over een langere periode meldingen in de pleegzorgsector bekeken om zich een beeld te vormen van de risico’s in de pleegzorgsector. Op basis daarvan gaat de inspectie thematisch onderzoek uitvoeren binnen de pleegzorg.

Als start verzoekt de IGJ in het eerste kwartaal van 2025 alle 29 pleegzorgaanbieders informatie aan te leveren over de kwaliteit van hulp en zicht op de veiligheid van de kinderen die onder hun verantwoordelijkheid vallen. Op basis van deze uitvraag bepaalt de IGJ de vervolgstappen, waaronder toezicht bezoeken aan aanbieders. Gedurende dit hele thematische toezicht ligt de focus onder andere op het zicht dat pleegzorgwerkers hebben op de actuele veiligheid van de kinderen. Op elk moment dat hierover concrete zorgen bestaan zal de IGJ daarop actie ondernemen Vanwege de ernst van de conclusies van de inspecties hebben de staatssecretaris Jeugd, Preventie en Sport en de staatssecretaris Rechtsbescherming aan Jeugdzorg Nederland (brancheorganisatie van zowel pleegzorgorganisaties als gecertificeerde instellingen) gevraagd de naleving van richtlijnen in de verschillende sectoren tegen het licht te houden en lessen te trekken voor de toekomst. We constateren dat Jeugdzorg Nederland zich stevig bewust is van de geconstateerde tekortkomingen bij deze gebeurtenis en grote prioriteit geeft aan verbeteracties. Hieronder wordt dit nader toegelicht. Sector pleegzorg De pleegzorgsector heeft naar aanleiding van deze gebeurtenis acties in gang gezet om de kwaliteit en veiligheid te toetsen en te versterken, vooruitlopend op de uitkomsten van de inspectierapporten.

De pleegzorgorganisaties geven aan op basis van een uitvraag onder alle organisaties dat zij op dit moment geen signalen hebben van structurele onveiligheid binnen de pleegzorgsector. Tegelijkertijd benadrukken de organisaties het belang van veiligheid en vertrouwen binnen de pleegzorg. Zij nodigen de IGJ uit om de aanbieders te bezoeken en in gezamenlijkheid tot verdere verbeteringen te komen. De pleegzorgorganisaties pakken de lessen en aanbevelingen op. Meer specifiek wordt in ieder geval ingezet op evalueren van en zo nodig verbeteracties inzetten op: (1) (her)screening pleegouders, (2) dossieropbouw, (3) naleving richtlijnen.

Pagina 6 van 8

Sector gecertificeerde instellingen Naast de WSS hebben ook de andere gecertificeerde instellingen voor jeugdbescherming via brancheorganisatie Jeugdzorg Nederland eerste maatregelen getroffen op het gebied van: (1) compliance, borging van kwaliteit van dossiervorming en interne overdracht en toezien op goede samenwerking tussen GI’s en pleegzorgorganisaties, (2) samenwerking en visie op veiligheid tussen pleegzorg en GI’s, (3) auditprogramma. Raad voor de kinderbescherming De RvdK heeft in aanloop naar het inspectierapport zelf een uitgebreide interne reflectie gedaan. De RvdK is aan de slag gegaan met verbeterpunten op het gebied van; (1) (her)screening, (2) wachttijden onderzoek naar gezag beëindiging, (3) kind perspectief ter versterking van de rechtsbescherming. Veilig Thuis en het Crisisinterventieteam VTRR zal een verbeterplan opstellen. VT haalt uit het rapport vier voornaamste punten die in ieder geval in het verbeterplan uitgewerkt zullen worden: (1) radarfunctie / positionering VT, (2) positionering medische expertise, (3) spreken met kinderen bij disclosure, (4) navolgbaarheid dossiers. Het CIT heeft een start gemaakt met het opstellen van een verbeterplan, dat met name zal toezien op verbetering van de interne cultuur en werkprocessen en de samenwerking in de keten.

Aanvullende maatregelen vanuit het rijk Het Rijk zal op een aantal onderdelen aanvullende acties ondernemen in het kader van: (1) screening pleegouders, (2) samenwerking pleegzorg – jeugdbescherming, (3) gebruik meldcode, bekendheid radarfunctie en specifieke expertise van VT, vertrouwensartsen, (4) toegang tot vertrouwenspersonen, (5) naleving regels en protocollen, (6) evaluatie voogdijkinderen, (7) verbeteren informatiepositie bij rechtszitting. Rapport IvhO De IvhO heeft ten aanzien van het bestuur of de school geen continuerende tekortkomingen geconstateerd en dus ook geen herstelopdrachten geformuleerd. De aanbevelingen die de IvHO in haar rapport heeft gedaan, gericht op scholen en besturen in vergelijkbare situaties, worden omarmd. Meer specifiek betreft dit aanbevelingen met betrekking tot (1) de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, meer in het bijzonder in het kader van (a) melden bij twijfel en (b) aanstellen aanspreekpunt op bestuursniveau, en (2) verzuim.

Pagina 7 van 8

Hoe nu verder Deze zaak heeft het land geschokt. Wij zijn doordrongen van de ernst van de zaak, de fouten die zijn gemaakt en de vreselijke gevolgen hiervan voor het meisje en haar familie. Het is dan ook van cruciaal belang dat de betrokken organisaties de verantwoordelijkheid nemen en de vereiste vervolgstappen zetten om de veiligheid van (pleeg)kinderen te borgen. De inspecties zullen de verbeterplannen beoordelen en het vervolg bepalen. Wij zullen deze ontwikkelingen op de voet volgen. Zodra de vervolgstappen bekend zijn, wordt de gemeenteraad weer geïnformeerd.

Hoogachtend, Burgemeester en wethouders van Schiedam, de secretaris,

de burgemeester,

A.W.E. van Malkenhorst, l.s.

mr. H.M. Bergmann

Bijlagen: 1. Inspectie rapport 'Zakelijke weergave Casusonderzoek pleegzorg meisje Vlaardingen' van IGJ en IJenV 2. Inspectie rapport 'SBO Kameleon Rapportspecifiek onderzoek' van IvhO

Pagina 8 van 8