Rapport Zakelijke weergave Casusonderzoek pleegzorg meisje Vlaardingen

De inspecties concluderen dat het besluit om het verzoek tot uitplaatsing in te trekken niet navolgbaar is en dat de WSS onvoldoende haar positie als verantwoordelijke gecertificeerde instelling heeft ingenomen. De samenwerking met de moeder en familie van het meisje was onvoldoende De inspecties concluderen dat de WSS in het contact met de moeder van het meisje en haar familie de richtlijn Pleegzorg niet heeft gevolgd. De moeder en de familie hebben gedurende de hele plaatsing van het meisje in het pleeggezin aangegeven dat een plaatsing bij een familielid 24 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

mogelijk was. Ook de rechtbank heeft de WSS opgedragen een netwerkonderzoek uit te voeren om te onderzoeken of het meisje binnen het netwerk geplaatst kon worden. De WSS heeft echter geen netwerkonderzoek uitgevoerd. Verder heeft de WSS niet georganiseerd dat het meisje contact kon houden met haar moeder en de overige familie. Zo is het contact na het stoppen van de omgang met moeder niet opnieuw opgebouwd. De WSS heeft het meisje gevolgd in haar uitspraak dat zij geen contact met haar moeder wilde, terwijl onvoldoende is onderzocht wat hier de oorzaak van was. Tot slot heeft de WSS het contact tussen het meisje en haar zusje niet vormgegeven, nadat het zusje in december 2023 weer bij haar moeder is gaan wonen. Dit terwijl dat wel was toegezegd en het contact met haar zusje zeer belangrijk was voor het meisje. Inrichting organisatie WSS leidde onvoldoende tot verantwoorde hulp De WSS heeft in haar werkprocessen afspraken vastgelegd om zicht op de veiligheid van kinderen te organiseren, zoals het periodiek bespreken van casuistiek in het multidisciplinair team met de gedragswetenschapper, het houden van kindgesprekken en het maken van veiligheidsbeoordelingen. Desondanks concluderen de inspecties dat de WSS er, ondanks de eerdere aanwijzing, niet in is geslaagd om de organisatie zodanig in te richten dat deze in iedere casus leidt tot verantwoorde hulp.

Naar aanleiding van een eerdere gebeurtenis in deze casus heeft de WSS samen met Enver een intern onderzoek uitgevoerd (zie bijlage 2). De WSS trok in het kader van dit onderzoek in juli 2022 de conclusie dat zij onvoldoende zicht op de veiligheid van het meisje had. De WSS formuleerde meerdere verbetermaatregelen, die niet zijn opgevolgd in deze casus. De inspecties concluderen naar aanleiding van dit onderzoek dat de eerdere maatregelen en interventies van de WSS er niet toe hebben geleid dat er na de aanwijzing en na juli 2022 wel voldoende zicht kwam op de veiligheid en dat zorgsignalen werden opgevolgd bij de zorg en de hulp aan het meisje. Hierdoor hebben de inspecties op dit moment onvoldoende vertrouwen in de verbeterkracht van de WSS. De inspecties concluderen dat de WSS er onvoldoende in geslaagd is om het meisje hulp te bieden die voldoet aan professionele standaarden en eigentijdse kwaliteitseisen.

2.2.3 Raad voor de Kinderbescherming (RvdK) •

De RvdK heeft bij de herscreening van het pleeggezin een besluit genomen zonder toepassing van het vier ogen principe.

•

Het onderzoek naar het verzoek tot gezagsbeëindiging is niet tijdig verricht. Ook was de informatie die de RvdK had niet volledig en zijn het advies over het perspectief en de afwegingen die de RvdK hierbij gemaakt heeft onvoldoende navolgbaar onderbouwd.

25 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

Onderbouwing Geen intern overleg bij herscreening De reden van de herscreening van het pleeggezin in juni 2023 was een regulier verzoek van Enver. De raadsmedewerker las over de eerdere uitplaatsing van kinderen uit het Vlaardingse pleeggezin door Nidos en heeft Enver daarover gebeld. De raadsmedewerker heeft alleen informatie ingewonnen bij Enver, terwijl Enver de aanvrager van de herscreening was. De pleegzorgbegeleider gaf geen zorgen aan, waarop de raadsmedewerker op basis van deze informatie heeft besloten dat er geen aanvullend onderzoek nodig was en heeft vervolgens een verklaring van geen bezwaar (VGB) afgegeven. De raadsmedewerker heeft hierover geen (multidisciplinair) overleg gehad. De inspecties concluderen dat hiermee niet conform het kwaliteitskader 2023 van de RvdK is gehandeld. Onderzoek gezagsbeëindiging en perspectief niet tijdig en onvoldoende onderbouwd De WSS deed een verzoek tot onderzoek bij de RvdK naar gezagsbeëindiging van de moeder op 5 januari 2023. De beschikking tot gezagsbeëindiging dateert van 22 december 2023. De inspecties beoordelen deze termijn als onaanvaardbaar lang. De rechtbank vroeg de RvdK in april 2023 om ook een advies over het perspectief van het meisje te geven. Het onderzoek naar de gezagsbeëindiging en het perspectief is verricht door een multidisciplinair team.

De RvdK heeft geen specifieke richtlijnen voor het verrichten van een onderzoek naar het perspectief 9. De inspecties concluderen verder dat de informatie waarover de medewerkers van de RvdK beschikten niet volledig was. De raadsmedewerkers die dit onderzoek verrichtten beschikten bijvoorbeeld niet over de informatie over de eerdere uitplaatsing van de broertjes door Nidos. Verder is in het gesprek met het meisje niet expliciet gevraagd naar huiselijk geweld en seksueel misbruik, zoals de richtlijn van de RvdK voorschrijft. Daarnaast blijkt uit de rapportage onvoldoende hoe de RvdK is gekomen tot haar afwegingen en onderbouwing en wat daarbij meningen, waarnemingen en feiten zijn. Zo staat bijvoorbeeld in de conclusie van het rapport dat het meisje een positieve ontwikkeling doormaakte, terwijl de WSS een Veilig Thuis-melding had aangeleverd van eind juli 2023 waaruit bleek dat het er ernstige zorgen waren over het gedrag van het meisje. Ook heeft de WSS een overzicht van zorgsignalen aangeleverd, waaruit onder meer naar voren kwam dat pleegouders niet open stonden voor aanvullende trainingen of hulpverlening in het gezin. Het is voor de inspecties niet navolgbaar hoe deze informatie is meegewogen door de RvdK. De inspecties concluderen daarmee dat het onderzoek onvoldoende zorgvuldig en onvoldoende objectief is verricht.

9 Een onderwerp dat in bespreking is met de opdrachtgever Directoraat-generaal Straffen en Beschermen van het ministerie van Justitie en Veiligheid is wat de wenselijke, formele rol van de RvdK moet zijn bij het perspectiefbesluit (nu is dit formeel geregeld primair de verantwoordelijkheid van de GI) en of de RvdK geacht wordt zich in het kader hiervan ook kwalificerend uit te spreken over het perspectief van plek A ten opzichte van plek B.

26 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

2.2.4 Veilig Thuis en het Crisis Interventie Team (CIT) •

De inspecties concluderen dat Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond (Veilig Thuis) en het CIT van Jeugdbescherming Rotterdam Rijnmond (JBRR) de melding van de twee broertjes van Nidos in 2021 te beperkt hebben onderzocht.

•

Veilig Thuis en het CIT hebben na de melding van de politie over het meisje op 3 december 2023 navolgbaar en conform de samenwerkingsafspraken gehandeld.

Onderbouwing Onderzoek naar melding broertjes te beperkt In september 2021, ruim voor de plaatsing van het meisje heeft Nidos twee broertjes uit het pleeggezin geplaatst, omdat de broertjes aangaven dat sprake was van ernstige mishandeling. Nidos deed vervolgens een melding bij Veilig Thuis. In deze melding stonden de signalen die de broertjes gaven over mishandeling in het pleeggezin uitgebreid beschreven en stond verder dat een ander pleegkind en een biologisch kind van de pleegouders ook zouden worden geslagen. Vervolgens heeft Veilig Thuis in samenwerking met het CIT een onderzoek ingesteld naar de situatie van de twee kinderen die op dat moment nog in het pleeggezin verbleven. Veilig Thuis heeft aanvullende informatie opgevraagd bij Nidos, er vond een spoedoverleg (SIC-MDO 10) tussen Veilig Thuis, het CIT en de RvdK plaats en Top-Teen onderzoeken bij het andere pleegkind en het biologische kind. Daarnaast werden gesprekken gevoerd met pleegouders, het biologische kind en verschillende ketenpartners. Uit het onderzoek van Veilig Thuis kwam naar voren dat de gemelde zorgen over het biologische kind en het andere pleegkind weerlegd zijn en dat de zorgen omtrent het (pleeg)gezin waarin deze kinderen verbleven niet bevestigd konden worden. Veilig Thuis heeft deze informatie schriftelijk overgedragen naar de WSS en naar pleegouders.

De inspecties beoordelen de SIC-werkwijze als positief, maar vinden het niet navolgbaar dat het onderzoek van Veilig Thuis en het CIT zich niet meer gericht heeft op de uitspraken over de mishandeling van de broertjes en de interventie alleen gericht was op de twee achtergebleven kinderen in het pleeggezin. Uit de informatie van Veilig Thuis en het CIT is voor de inspecties niet navolgbaar hoe de ernstige signalen die beide broertjes afzonderlijk van elkaar hebben gegeven en de uitslag van het lichamelijk onderzoek van de broertjes door het Goofy-team zijn meegewogen in het eindoordeel van Veilig Thuis. Handelen na melding politie op 3 december 2023 navolgbaar Veilig Thuis en het CIT hebben na de melding van de politie van 3 december 2023, toen het meisje aangaf dat zij mishandeld werd door pleegvader, conform de samenwerkingsafspraken in de regio Rijnmond gehandeld. Het CIT zag in het systeem dat het meisje bekend was bij de WSS en heeft conform de afspraken contact opgenomen met de bereikbaarheidsdienst van de WSS. 10 Veilig Thuis, het CIT en de RvdK hebben samenwerkingsafspraken voor crisiszaken: Samen in Crisis (SIC). Doel is kennisdeling van wat er al aan informatie bekend is bij verschillende instanties en beleid bepalen. Als er geen oplossingen meer in het voorveld gevonden kunnen worden, wordt een melding (verzoek tot onderzoek) bij de RvdK neergelegd.

In deze zaak is geen verzoek tot onderzoek ingediend. 27 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

Het CIT heeft hierbij aangeboden dat de WSS opnieuw contact op kon nemen als hulp van het CIT nodig was. Dat heeft de WSS niet gedaan. Ook heeft de bereikbaarheidsdienst van de WSS geen advies gevraagd aan een vertrouwensarts van Veilig Thuis. Veilig Thuis heeft de melding van de politie enkele dagen later schriftelijk ontvangen en conform de afspraken na een veiligheidsbeoordeling doorgezet naar de WSS. Doordat het meisje op 3 december 2023 niet door een professional is gezien concluderen de inspecties dat de huidige samenwerking tussen Veilig Thuis, het CIT en de gecertificeerde instellingen kwetsbaar is. De inspecties stellen dat bij een melding van ‘disclosure’ en letsel door een minderjarige het uitgangspunt moet zijn dat deze minderjarige altijd gezien en gesproken wordt door een professional en dat bij aantoonbaar letsel altijd overleg plaatsvindt met een vertrouwensarts. Gezien de expertise van Veilig Thuis en het CIT verwachten de inspecties een sturende rol hierin richting de gecertificeerde instellingen.

2.2.5 Timon •

De inspecties concluderen dat bij de speltherapie van Timon in deze casus grotendeels conform de richtlijnen gehandeld is.

•

Timon heeft echter na het huisbezoek in december 2023 haar bevindingen en ongemakkelijke gevoel niet gedeeld met de WSS.

Onderbouwing Vraaggericht en oplossingsgericht gehandeld De inspecties constateren dat Timon vraaggericht en oplossingsgericht heeft gehandeld, door in te stemmen met het geven van speltherapie aan het meisje op een locatie van Enver in Vlaardingen in plaats van op de gebruikelijke locatie in Delft. Dit omdat pleegmoeder aangaf dat zij het meisje niet naar Delft kon brengen. Door deze oplossing kon de speltherapie toch starten. Ook heeft Timon in december 2023 vraaggericht gehandeld door op verzoek van Enver middels een huisbezoek de speltherapie te beëindigen en afscheid te nemen van het meisje. Normaal gesproken wordt de speltherapie in de spelkamer afgesloten. Bevindingen met alle betrokkenen gedeeld De inspecties constateren dat Timon gedurende het therapeutisch proces meerdere evaluatiemomenten heeft georganiseerd. Tijdens deze evaluatiemomenten heeft Timon inzicht gegeven in de uitvoering van de therapie. Daarnaast heeft zij haar bevindingen, zoals de pedagogische onmacht bij pleegouders en het onvoldoende samenwerken van het zorgnetwerk, tijdens deze momenten met alle betrokkenen gedeeld en in het evaluatieverslag beschreven. Ook heeft Timon volgens de inspecties in het belang van het meisje gehandeld door gedurende het

28 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

therapeutisch proces betrokkenen aan te spreken op het moment dat zich iets onwenselijks voordeed. Ongemakkelijk gevoel na huisbezoek december 2023 niet gedeeld met WSS De inspecties constateren dat Timon gedurende de speltherapie geen concrete signalen van onveiligheid heeft gekregen, die aanleiding hadden moeten zijn tot het inzetten van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Timon was niet op de hoogte van de uitspraken die het meisje in december 2023 had gedaan over de mishandeling in het pleeggezin. Een aandachtspunt is wel dat Timon na het huisbezoek eind december 2023 haar bevindingen over het verloop van het huisbezoek en haar ongemakkelijke gevoel hierbij, niet heeft gedeeld met de jeugdzorgwerker van de WSS. Hierdoor waren deze signalen bij de WSS niet bekend.

2.2.6 Nidos •

De inspecties concluderen dat Nidos bij de disclosure van de broertjes over mishandeling in het pleeggezin gehandeld heeft conform de richtlijn Kindermishandeling voor jeugdhulp en jeugdbescherming.

•

Nidos heeft echter een aangifte van de (mogelijk) strafbare feiten niet doorgezet en heeft er niet voor gezorgd dat (eventuele) aanvullende informatie over het pleeggezin is gedeeld met Enver.

Onderbouwing Zorgvuldig gehandeld na uitspraken broertjes Nadat de twee broertjes in september 2021 onafhankelijk van elkaar ernstige signalen afgaven over geweld in het Vlaardingse pleeggezin heeft Nidos de broertjes per direct uit het pleeggezin geplaatst. Vervolgens heeft Nidos de stappen van de meldcode gevolgd en een melding gedaan bij Veilig Thuis. Ook heeft Nidos een Top-Teen onderzoek uit laten voeren bij de broertjes door het Goofy-team en een gesprek gevoerd met de politie. Onvoldoende vervolg gegeven aan melding De inspecties concluderen dat Nidos ten aanzien van het doen van aangifte van mishandeling van de broertjes onvoldoende proactief heeft gehandeld. Aan Nidos is meerdere malen door de politie meegedeeld dat een aangifte nog nodig was. Ook de moeder van de broertjes verzocht Nidos om aangifte te doen. Nidos heeft dit in beraad genomen, maar heeft nagelaten daadwerkelijk aangifte te doen. Doordat er geen aangifte is gedaan is het politieonderzoek naar de mishandeling van de broertjes in het pleeggezin gestopt. Ook heeft Nidos er niet voor gezorgd dat informatie die de broertjes na overplaatsing naar het nieuwe pleeggezin nog aanvullend gaven over de gebeurtenissen in het pleeggezin in Vlaardingen gedeeld werden met Enver.

29 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

2.2.7 Politie •

De politie heeft voldoende tijd en aandacht besteed aan de meldingen over het meisje en het pleeggezin en conform de afspraken zorgmeldingen gedaan bij Veilig Thuis.

Onderbouwing De inspecties concluderen dat de politie de meldingen over het pleeggezin en het meisje telkens volgens de geldende procedures heeft opgepakt en verwerkt. De politie heeft conform de werkafspraken steeds een overige zorgmelding gedaan bij Veilig Thuis naar aanleiding van (vermeende) diefstal van het meisje. Ook heeft de politie bij de melding over de broertjes gehandeld volgens de geldende procedures en meerdere malen aangedrongen bij Nidos op het doen van aangifte. Tot slot heeft de politie het eigen werkproces goed doorlopen bij de melding van 3 december 2023 van het meisje over mishandeling in het pleeggezin. De politie heeft contact opgenomen met de daartoe geeigende organisaties en vervolgens het advies van de bereikbaarheidsdienst van de WSS uitgevoerd.

2.2.8 Huisarts en Huisartsenspoedpost (HAP) •

De inspecties concluderen dat de dossiervoering van de HAP van de contacten op 13 juni 2023 over het meisje met en op de HAP, summier is als het gaat over signalering vermoeden kindermishandeling waardoor op basis van de dossiervoering niet is vast te stellen of tijdens deze contacten het protocol kindermishandeling wel of niet is gevolgd.

•

De inspecties concluderen ook, op basis van de gesprekken die de inspecties in het kader van het onderzoek hebben gevoerd met de HAP, dat de HAP inmiddels verbetermaatregelen heeft geïmplementeerd die bijdragen aan een betere dossiervoering gericht op signalering en opvolging van vermoeden kindermishandeling conform de meldcode kindermishandeling.

Onderbouwing Dossiervoering summier De inspecties concluderen dat de dossiervoering van de HAP van de contacten op 13 juni 2023 over het meisje met en op de HAP summier is omdat een aantal zaken die van belang zijn bij signalering en opvolging vermoeden kindermishandeling niet vermeld zijn in het dossier van de HAP. Op 13 juni 2023 is over het meisje met de HAP gebeld in verband met een pijnlijke pols waarna de pijnlijke pols van het meisje is beoordeeld door een huisarts van de HAP. De

30 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

verslaglegging van de HAP vermeldt niet wie aanwezig was bij het bezoek met het meisje aan de HAP. Ook bevat de verslaglegging geen informatie over de interactie ouder-kind. In de door de HAP aangeleverde informatie over de contacten over het meisje met en op de HAP van 21 mei 2024 (de dag van de calamiteit) is onder andere te lezen dat pleegvader gebeld heeft met de HAP en ook dat pleegvader aanwezig was bij het bezoek met het meisje op de HAP. Verder vermeldt de informatie dat door de triagist op de vraag van het systeem of er een niet pluis gevoel was, ontkennend is geantwoord. Ook is in de informatie te lezen dat de huisarts niets is opgevallen aan de ouder-kind interactie maar dat daar ook niet specifiek opgelet is gezien de ernst van de medische situatie en het zo snel als mogelijk doorverwijzen van het meisje per ambulance naar de SEH van een ziekenhuis.

2.3 Vervolg en aanbevelingen Vervolg ten aanzien van Enver en de WSS Gezien de ernstige tekortkomingen in het handelen van de WSS en Enver ten aanzien van de zorg en hulp aan het meisje en op basis van de conclusies van dit onderzoek hebben de inspecties zorgen over het handelen van de WSS en Enver in andere casuïstiek. Daarbij hebben de inspecties op dit moment onvoldoende vertrouwen in de verbeterkracht van de WSS en van Enver, mede naar aanleiding van het eerdere toezicht (zie bijlage 2 over de aanwijzing en een intern onderzoek) en de mate waarin de organisaties er in slagen om de verbeteringen vast te houden. Na vaststelling van het rapport zullen de inspecties de geconstateerde zorgen bespreken met de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van beide organisaties. De uitkomsten van dit gesprek en gerichte aanvullende toezicht activiteiten bij Enver en de WSS zullen indien passend en geboden leiden tot een passende vervolgactie van de inspecties. Dit calamiteitenonderzoek richtte zich op het handelen van de instanties en niet specifiek op het handelen van individuele medewerkers. Gezien de ernst van de normafwijkingen stellen de inspecties daarnaast een vervolgonderzoek in richting het individueel handelen van meerdere medewerkers van de WSS en van Enver.

Vervolg ten aanzien van de RvdK, Veilig Thuis, het CIT, Timon en Nidos Ten aanzien van deze organisaties verwachten de inspecties dat zij binnen zes weken na vaststelling van het rapport een verbeterplan opstellen en daarin verbetermaatregelen gericht op hun eigen organisatie en op de ketensamenwerking formuleren. De inspecties zullen de verbeterplannen beoordelen en het vervolg bepalen.

31 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

Algemene aanbevelingen De inspecties verwachten dat de betrokken organisaties voor zover van toepassing op hun eigen organisatie de volgende aanbevelingen ten aanzien van kinderen in het algemeen of specifiek voor kinderen die in een pleeggezin verblijven, opnemen in hun verbeterplan: •

Zorg er voor dat na een onthulling van een kind over kindermishandeling de meldcode altijd ingezet wordt. Daarbij moet het kind altijd (meerdere malen) gesproken worden en onderzocht worden door een ter zake deskundige professional, totdat de situatie duidelijk is. Als er sprake is van letsel moet altijd afstemming met een vertrouwensarts van Veilig Thuis plaatsvinden. Daarnaast moet altijd een afweging gemaakt worden of aangifte bij de politie nodig is.

•

Zorg er voor dat ieder kind dat in een pleeggezin verblijft beschikt over een vertrouwenspersoon, waarmee het kind vrijuit contact kan hebben. Indien in het familie- of persoonlijke netwerk van het kind geen vertrouwenspersoon beschikbaar is, zorg er dan voor dat het kind in contact komt met een vertrouwenspersoon van Jeugdstem.

•

Zorg ervoor dat medewerkers werken conform wettelijke kaders en bestaande protocollen en richtllijnen (veldnormen). Werk bij een plaatsing in een pleegzin altijd conform de richtlijn Pleegzorg. Stel een zorgteam samen en maak daar concrete afspraken over wie wat doet, spreek elkaar vervolgens aan op het volgen van de richtlijnen.

•

Zorg ervoor dat pleegouders altijd voldoen aan de randvoorwaarden voor goed pleegouderschap. Ook bij een tekort aan pleegouders of overige verblijfsplekken voor kinderen. Verwacht van pleegouders dat zij transparant zijn en hulpverlening accepteren als dat aangewezen is. Verwacht ook van pleegouders dat zij bereid en in staat zijn om de opvoeding te delen met de biologische ouders.

•

Wees als pleegzorgaanbieder en GI positief kritisch naar pleegouders. Dit is een absolute voorwaarde om voldoende zicht te houden op de veiligheid van kinderen die tegen de wens van hun ouders uit huis zijn geplaatst. De inspecties verwachten van pleegouders die ter goeder trouw zijn, dat zij begrip hebben voor de taak van de pleegzorgbegeleider en gecertificeerde instelling om zicht te houden op de veiligheid en dat het pleeggezin hieraan meewerkt, ook als dit ten koste gaat van de privacy van een pleeggezin.

•

Gezien de grote rol die sociale media spelen in de maatschappij verwachten de inspecties dat alle organisaties beleid ontwikkelen hoe zij hier mee omgaan, wetende dat ouders en jongeren (kunnen) beschikken over veel informatie via de sociale media.

32 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

•

Zorg er voor dat de situatie van het kind en diens gezin goed in kaart is gebracht (een verklarende analyse) bij de start van een eventuele uithuisplaatsing, zodat duidelijk is wat het kind nodig heeft en welke hulpverlening (eventueel) ingezet moet worden om de veiligheid en ontwikkeling van het kind te bevorderen.

•

Zorg er voor dat ieder kind dat uit huis is geplaatst in verbinding met zijn ouders kan blijven, door contactmogelijkheden tussen kind en ouders actief te bevorderen. Het kind heeft recht op persoonlijk contact met zijn ‘roots’ en het is daarbij van belang hiervoor emotionele toestemming te hebben van de pleegouders. De ouders hebben recht op informatie over hun kind en ook voor de ouders is het belangrijk om in contact met hun kind te blijven.

•

Privacy wetgeving, het beroepsgeheim en normen over het door professionals al dan niet mogen inzien en delen van informatie over jeugdigen en pleeggezinnen dienen te worden nageleefd. Als de veiligheid van kinderen in het geding is, bieden de privacy wetgeving en de uitzonderingen op het beroepsgeheim echter veel ruimte aan professionals om te handelen. Zorg er voor dat signalen van onveiligheid gedeeld worden, bij voorkeur door de gezagsdragers van de jeugdige om toestemming te vragen. Als dat niet lukt kunnen professionals Veilig Thuis inschakelen of met een beroep op het conflict van plichten alsnog informatie delen of inzien.

•

Het meisje beschikte niet over een vaste huisarts. Hoewel er geen wettelijk kader of beroepsnorm is die stelt dat pleegkinderen ingeschreven moeten worden in de praktijk van de pleegouders, is het aanbevelingswaardig om in het kader van generalistische zorg (een kernwaarde van de huisarts) een heel gezin inclusief pleegkinderen bij één huisarts ingeschreven te laten zijn. Hierdoor zijn bijvoorbeeld verbanden in een gezin beter te zien en is de context duidelijker waarbinnen ziekte en gezondheid zich binnen een gezin afspeelt.

33 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

Bijlage 1 De uitvoering van het onderzoek De onderzoeksactiviteiten in het kader van het onderzoek bestonden uit dossieronderzoek en gesprekken met de professionals die betrokken waren bij de hulp aan het meisje en het pleeggezin. 1. De gesprekken zijn gevoerd met: -

De moeder en een familielid van het meisje;

-

De moeder en nieuwe pleegmoeder van de broertjes;

-

De Vlaardingse pleegvader en pleegmoeder;

-

Twee pleegzorgbegeleiders, een gedragswetenschapper en een manager van Enver;

-

Vier jeugdzorgwerkers, twee gedragswetenschappers en drie managers van de WSS;

-

Twee raadsmedewerkers, een gedragswetenschapper en een jurist van de RvdK;

-

Een groepsgesprek met medewerkers van de school in aanwezigheid van de Inspectie van het onderwijs.

-

Een speltherapeut van Timon;

-

Twee wijkagenten;

-

Twee huisartsen, twee triagisten, een aandachtsfunctionaris kindermishandeling en huiselijk geweld, een locatie manager, een directeur-bestuurder en een medisch manager van de HAP;

-

Een gz-psycholoog.

Van alle gevoerde gesprekken zijn gespreksverslagen gemaakt, die zijn geaccordeerd door de gesprekspartners. 2. Tijdlijnen, reconstructies en aanvullende dossierinformatie opgevraagd en beoordeeld van: -

De WSS

-

Enver

-

Raad voor de Kinderbescherming (RvdK)

-

Timon, speltherapie (speltherapeut)

-

Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond (Veilig Thuis)

-

Jeugdbescherming Rotterdam Rijnmond, het Crisis Interventie Team (CIT)

-

Nidos

-

Politie Rotterdam Rijnmond (Politie)

-

Huisartsenspoedpost (HAP)

-

Wijkteam Vlaardingen

-

Mevis

-

Leerplicht 34 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

-

iHUB

-

Een voormalige huisarts

-

Twee ziekenhuizen

35 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

Bijlage 2 Eerdere aanwijzing en intern onderzoek Voorgeschiedenis toezicht op WSS en Enver Aanwijzing WSS zicht op veiligheid in 2020 De WSS kreeg op 28 januari 2020 een aanwijzing van de IGJ. De inspectie concludeerde toen dat er tekortkomingen waren in de kwaliteit van de uitvoering van de kinderbeschermingsmaatregelen, met name dat er niet in alle casussen zicht en regie op veiligheid was. In de aanwijzing stelde de IGJ dat de WSS er voor moest zorgen dat er een volledig en actueel beeld van de opvoedsituatie en de veiligheid van alle jeugdigen met een kinderbeschermingsmaatregel kwam door vast te stellen dat er: -

Zicht is op de fysieke, emotionele en seksuele veiligheid van de jeugdige;

-

Zicht is op de persoonlijke problematiek van de ouder(s)/verzorgers en wat deze persoonlijke problematiek betekent voor de opvoeding en veilige ontwikkeling van de jeugdige;

-

Signalen die duiden op mogelijke veiligheidsrisico’s voor de jeugdige in samenhang zijn beoordeeld;

-

De veiligheid van de jeugdige multidisciplinair is beoordeeld.

In het geval de uitkomst van deze beoordeling is dat er geen volledig en actueel beeld is, er direct passende maatregelen worden ingezet die ervoor zorgen dat alsnog een volledig en actueel beeld van de opvoedsituatie en de veiligheid van de jeugdige wordt verkregen. In het geval de uitkomst van deze beoordeling is dat er acute veiligheidsrisico’s voor de jeugdige zijn, direct passende maatregelen worden genomen om deze risico’s weg te nemen dan wel te beperken. Op 20 november 2020 concludeerden de inspecties na een hertoets dat de WSS voldeed aan de punten uit de aanwijzing. Om de voortgang te monitoren van de borging van de in gang gezette verbeteringen door de WSS JB&JR hebben de inspecties in 2021 verschillende toezichtactiviteiten uitgevoerd. Hierbij is duidelijk geworden dat de WSS de voorgenomen verbeteringen daadwerkelijk had geïmplementeerd en dat zij de noodzaak erkende om deze duurzaam te borgen, zodat de kwaliteit van de jeugdbeschermingsmaatregelen van voldoende niveau blijft. De inspecties sloten het traject af waarin ze de WSS actief volgden bij de implementatie en borging van de in gang gezette verbeteringen. De inspecties vertrouwden erop dat de WSS deze verbeteringen duurzaam bestendigde.

Rapport intern onderzoek WSS en Enver 25 juli 2022 De WSS en Enver deden op verzoek van de inspecties gezamenlijk een intern onderzoek naar signalen van seksueel misbruik van het meisje uit de periode voordat zij in het pleeggezin in Vlaardingen verbleef.

36 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

In dit interne onderzoek formuleerde Enver (onder andere) de volgende aanbevelingen: -

Waarborgen van zorgvuldige dossieropbouw: de opvolging van zorgelijke signalen moet altijd in het dossier worden opgenomen, met expliciete vermelding van termijnen en de rol & taakverdeling van pleegouders, pleegzorgbegeleider en jeugdzorgwerker.

-

Een wisseling van pleegzorgbegeleider bij overgang van crisis- naar reguliere pleegplaatsing is, hoewel inhoudelijk wellicht te billijken, in deze casus ongelukkig gebleken. Zorg ervoor dat de voor- en nadelen van iedere (interne) overdracht scherp worden afgewogen.

In het onderzoek formuleerde de WSS (onder andere) de volgende aanbevelingen: -

Zorg ervoor dat alle collega’s weten waar ze signalen eenvoudig en overzichtelijk opslaan in het dossier, zodat ze makkelijk zijn op te vragen en het risico wordt geminimaliseerd op het verliezen van signalen.

-

Zorg ervoor dat alle jeugdzorgwerkers gerichte vragen over seksuele of fysieke onveiligheid weten te stellen en stellen aan de jeugdige.

De WSS concludeerde dat uit het onderzoek naar voren kwam dat het zicht op de veiligheid van het meisje in de thuissituatie onvoldoende is geweest en dat de signalen over de periode van het meisje in het crisispleeggezin onvoldoende in samenhang zijn geduid en onvoldoende adequaat zijn opgevolgd. Meerdere facetten zijn niet goed gelopen: informatie is niet goed vastgelegd, er was onvoldoende zicht op de veiligheid van het meisje, de signaleringsfunctie van de casuïstiekbespreking werkte niet adequaat en ook in de afstemming en samenwerking waren onvolkomenheden.

37 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

Bijlage 3 Begrippenlijst Bestandspleegouders zijn pleegouders die in het bestand staan vermeld van een pleegzorgorganisatie. Breakdown is een voortijdige of ongunstige afgebroken pleegzorg plaatsing om een negatieve reden. Crisisinterventieteam (CIT) is een onderdeel van Jeugdbescherming Rotterdam-Rijnmond en is een team van medewerkers welke dag en nacht paraat staan voor meldingen van onveiligheid bij kinderen en jongeren. Disclosure of onthulling wil zeggen dat een kind zelf vertelt over huiselijk geweld of kindermishandeling. Enver is een aanbieder van jeugd- en opvoedhulp, waaronder pleegzorg. Enver voerde de pleegzorgbegeleiding uit in het pleeggezin in Vlaardingen, waar het meisje en eerder de broertjes verbleven. Gecertificeerde instelling (GI) is een organisatie die, conform de Jeugdwet, maatregelen van jeugdbescherming en jeugdreclassering uitvoeren. Goofy-team is het expertiseteam kindermishandeling en seksueel misbruik van het Erasmus MC. Zij leveren acute en niet-acute zorg voor kinderen bij vermoedens van mishandeling en seksueel misbruik. Jeugdzorgwerker is een medewerker van een gecertificeerde instelling, ook wel jeugdbeschermer of (gezins)voogd genoemd. De jeugdzorgwerker is verantwoordelijk voor de ondersteuning en begeleiding van de (biologische) ouders en het kind.

JIJ-kader is het toetsingskader voor jeugdhulp dat door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd wordt gebruikt bij toezicht op aanbieders van jeugdhulp. Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK) biedt geïntegreerde kindergeneeskundige en forensisch-medische expertise op het gebied van kindermishandeling. Artsen die op basis van medische bevindingen een vermoeden hebben van kindermishandeling, kunnen bij het LECK terecht voor duiding en advies.

38 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

Nidos is de voogdij- en opvangorganisatie (gecertificeerde instelling) voor alleenstaande minderjarige vreemdelingen. Ondertoezichtstelling (OTS) is een maatregel van kinderbescherming die de kinderrechter kan uitspreken en een vorm van gedwongen hulp. Het kind krijgt een gezinsvoogd (ook wel jeugdbeschermer of jeugdzorgwerker genoemd) toegewezen voor de periode van maximaal één jaar. De ouders zijn verplicht mee te werken aan de adviezen en aanwijzingen van de gezinsvoogd, die werkt bij een gecertificeerde instelling. Openbaar Ministerie (OM) zorgt ervoor dat strafbare feiten worden opgespoord en vervolgd. Daarvoor wordt samengewerkt met politie en andere opsporingsdiensten. De officier van justitie leidt het opsporingsonderzoek. Samen met de rechters is het OM onderdeel van de rechterlijke macht. Pleegzorgbegeleider is een medewerker van een pleegzorgorganisatie. De pleegzorgbegeleider is verantwoordelijk voor de ondersteuning en begeleiding van het pleeggezin en het kind. Raad voor de Kinderbescherming (RvdK) is de dienst van het Ministerie van Justitie en Veiligheid die een aantal wettelijke taken uitvoert die te maken hebben met kinderen, met name kinderen die in de knel dreigen te komen of dat al zijn. Deze taken liggen op civielrechtelijk en strafrechtelijk terrein.

Radarfunctie Veilig Thuis wil zeggen dat van professionals wordt verwacht dat zij conform het door hun beroepsgroep opgestelde afwegingskader bij ernstige signalen of vermoedens van huiselijk geweld of kindermishandeling altijd melden bij Veilig Thuis. Dit staat los van de vraag of de professional zelf adequate hulp kan verlenen. Het melden is erop gericht dat ernstige signalen bij Veilig Thuis op de radar komen, zodat Veilig Thuis deze nu en in de toekomst kan combineren met andere signalen. Samen in Crisis (SIC) zijn samenwerkingsafspraken tussen Veilig Thuis, het CIT en de RvdK voor crisiszaken. Doel is kennisdeling van wat er al aan informatie bekend is bij verschillende instanties en beleid bepalen. Als er geen oplossingen meer in het voorveld gevonden kunnen worden, wordt een melding (verzoek tot onderzoek) bij de RvdK neergelegd. SKJ-geregistreerde medewerker is een jeugdprofessional die geregistreerd is in het Kwaliteitsregister Jeugd (SKJ) en daarmee voldoet aan de criteria voor (her)registratie. Top-Teen onderzoek is een volledig lichamelijk (van top tot teen) onderzoek op zichtbaar lichamelijk letsel.

39 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond (VTRR) is een organisatie voor advies, voor het aannemen en beoordelen van meldingen, voor het zelf plegen van interventies, het doen van onderzoek en/of zorgen dat er hulpverlening wordt ingezet rond huiselijk geweld en/of kindermishandeling. Verklaring van geen bezwaar (VGB) is een verklaring die na een onderzoek door de Raad voor de Kinderbescherming wordt afgegeven aan een aspirant-pleegouder als de RvdK geen bezwaren constateert om pleegouder te worden. Verklarende analyse geeft inzicht in de samenhang van de vragen/situatie van de cliënt, het ontstaan en het voortbestaan ervan en legt verbanden tussen deze factoren. Met behulp van het maken van een invulmodel maak je samen met het gezin de Verklarende Analyse. William Schrikker Jeugdbescherming & Jeugdreclassering (WSS) is een landelijke gecertificeerde instelling binnen de jeugdzorg. Zij zijn gespecialiseerd in het begeleiden van gezinnen waarvan de ouders en/of het kind een beperking heeft. De WSS voerde tot december 2023 een onder toezicht stelling van het meisje uit. In december 2023 kreeg de WSS de voogdij over het meisje.

40 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid

www.igj.nl www.inspectiejenv.nl

41 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | Inspectie Justitie en Veiligheid