[24bb004470] Bijlage behorende bij 24bb004469 over Reflectierapport casus Fouad L

Reflectierapport casus Fouad L.

Rieke Samson Juni 2024

Inhoud Voorwoord .............................................................................................................................3 1 Opzet van de reflectie-opdracht ......................................................................................5 2 Hoofdlijnen in de bevindingen .........................................................................................7 2.1.

Toelichting op hoofdlijn 1; De risico-inschatting en berekendheid van Fouad L. ...................9

Risico inschatting ........................................................................................................................9 Berekenend gedrag .................................................................................................................. 13 2.2.

Toelichting op hoofdlijn 2; Opvolging van signalen en meldingen door blijvende zorgen. ... 16

Mogelijkheden ingezet binnen handelingsrepertoire. .............................................................. 16 Mogelijkheden gezocht buiten handelingsrepertoire. .............................................................. 17 Momenten dat er minder integrale afstemming heeft plaatsgevonden. .................................. 18 Momenten dat er minder scherpte was op interne overdracht................................................ 19 Meldpunt en terugkoppeling naar melders. ............................................................................. 19 2.1

Toelichting op hoofdlijn 3; Er is geen justitieel kader ontstaan. .......................................... 20

Het was niet mogelijk een crisismaatregel aan te vragen. ........................................................ 20 Het was niet mogelijk een zorgmachtiging af te geven. ............................................................ 21

3

Hoe verder te gaan. .......................................................................................................22 Aanbevelingen .............................................................................................................................. 22 3.1. Bij berekenende zorgmijding en aanhoudende (ernstige) zorgen het dossier aanhouden en integraal blijven afstemmen bij op- en afschalen. ................................................................. 22 3.2.

Scherpte op interne overdracht/ communicatie. ............................................................ 22

3.3. Vindbaarheid, samenhang en terugkoppeling meldpunten verbeteren en verbinding met informele signalen maken. ............................................................................................................ 23 3.4.

Blijf investeren in kennis en kunde bij gegevensdeling. .................................................. 23

Tot slot ......................................................................................................................................... 24

Bijlage 1. Weergave gebeurtenissen, meldingen en acties ....................................................25

2

Voorwoord Op 28 september 2023 vinden twee schietincidenten plaats waarbij drie dodelijke slachtoffers vallen. Eén schietincident in een woonwijk in Rotterdam en een andere in een opleidingscentrum van het Erasmus MC te Rotterdam. Fouad L. schiet eerst zijn buurvrouw en haar veertienjarige dochter neer en vervolgens reist hij af naar het Erasmus MC waar hij een docent en tevens huisarts neerschiet. De situatie in de uren rond de schietpartijen zijn angstig voor buren en omwonenden in Delfshaven, bezoekers van het Erasmus MC, personeel en anderen die iets van de incidenten uit eerste hand meekrijgen. Er is na afloop sprake van verbijstering, ongeloof en intens verdriet. Voor slachtoffers en nabestaanden is het niet te verwerken wat er is gebeurd en het is noodzakelijk om de details te horen van het handelen van de professionals. We zijn ons ervan bewust dat -hoe dan ook- het reflecteren op het handelen van de betrokken professionals, geen bevredigend antwoord zal kunnen bieden. De reflectieopdracht Naar aanleiding van deze schietincidenten zijn binnen het samenwerkingsverband Zorg- en Veiligheidshuis Rotterdam-Rijnmond betrokken organisaties zeer kort na de calamiteit met elkaar in gesprek gegaan en is de wens uitgesproken te komen tot gezamenlijke reflectie.

Onder mijn begeleiding is een gezamenlijk reflectietraject gestart met als doel om als betrokken (overheids)instanties te reflecteren op het handelen van de organisaties voorafgaand aan de schietincidenten. Hadden de incidenten voorkomen kunnen worden? Is er (voldoende) gehandeld naar aanleiding van signalen en meldingen? Wat zijn leerpunten voor de betrokken organisaties die naar boven komen? Voor u ligt de rapportage van deze reflectie. Om de lopende strafzaak niet te schaden, is de rapportage in eerste aanleg in besloten kring van betrokken organisaties en met de Rotterdamse gezagsdriehoek (burgemeester, hoofd Officier van Justitie, politiechef) besproken. In afstemming met het Openbaar Ministerie is vervolgens bepaald dat het rapport breder gedeeld kan worden. Hiertoe is eerst gesproken met de nabestaanden en andere direct betrokkenen alvorens via de gemeenteraad een breder publiek te informeren. Verwerken De reflectievorm is uitgebreid omdat de heftigheid van de incidenten daar om vraagt. In de reflectie is met betrokken professionals meermaals intensief gesproken en is in een groepsbijeenkomst vervolgens nogmaals gereflecteerd. Ik ben onder de indruk van de bereidheid tot reflectie en analyse van de betrokken organisaties. Professionals voorkomen door hun betrokkenheid vele incidenten en het voelt enorm onmachtig en frustrerend in de situaties dat dit niet lukt.

Er waren in deze zaak professionals en Rotterdammers betrokken die vanuit grote nabijheid hebben gehandeld en nu kampen met heftige gevoelens van verantwoordelijkheid en blijven nadenken hoe ze anders hadden kunnen handelen. Voor enkelen van hen in het bijzonder geldt dat de nabijheid bij de latere slachtoffers, maakt dat de impact en verwerking gelijkenissen vertoont met traumaverwerking. Het is onverteerbaar om te accepteren dat als je zo nabij je best hebt gedaan, dit drama toch niet te voorkomen bleek. Rieke Samson

3

Leeswijzer In hoofdstuk één wordt de reflectie opdracht kort toegelicht. In hoofdstuk 2 worden de hoofdlijnen uit de interviews en het groepsgesprek toegelicht, eerst samenvattend daarna uitgebreider. Hierin wordt ook ingegaan op de wettelijke kaders van gedwongen zorg. In hoofdstuk 3 worden aanbevelingen gedaan. In de bijlage wordt een overzicht geboden van de gebeurtenissen voorafgaand aan de schietincidenten. Hierbij wordt chronologisch ingegaan op de belangrijkste momenten zoals besproken in de interviews.

4

1 Opzet van de reflectie-opdracht De gemeente Rotterdam, de Politie Eenheid Rotterdam en het Openbaar Ministerie hebben onder leiding van het samenwerkingsverband Zorg- en Veiligheidshuis Rotterdam Rijnmond (ZVHRR1) in gezamenlijk opdrachtgeverschap2 een reflectie-opdracht verstrekt aan Rieke Samson3. Zij voert als onafhankelijk begeleider de regie op de reflectie op het handelen van de organisaties voorafgaand aan de schietincidenten op 28 september 2023. Er is een overzicht gemaakt van alle gebeurtenissen met als uitgangspunt het in beeld brengen van de inzet van de organisaties en de volgorde waarin dat gebeurde. Uitgangspunt van de reflectie is dat er een open en goed gesprek met elkaar wordt gevoerd en waar nodig aanbevelingen worden geformuleerd en opgevolgd. Scope De evaluatie richt zich op de periode van juni 2021 (het moment van de eerste meldingen) tot en met 28 september 2023 (de schietincidenten). Per betrokken partner zijn één of meerdere interviews gevoerd, afhankelijk van de inhoudelijke vraagstukken. Hierbij zijn zowel uitvoerend medewerkers, als leidinggevenden gesproken. In een groepsgesprek zijn door Rieke Samson vervolgens de conclusie en aanbevelingen gedeeld en toegelicht.

De volgende samenwerkingspartners zijn geïnterviewd: Openbaar Ministerie, Politie, Gemeente Rotterdam, Woonbron, Reclassering Nederland, Fivoor Reclassering, Antes GGZ, Zorg- en Veiligheidshuis Rotterdam Rijnmond (ZVHRR). Naast deze reguliere samenwerkingspartners, is gesproken met een aantal andere betrokkenen zoals het Erasmus MC. Het Erasmus MC verricht een eigen reflectie. In dit rapport wordt daarom zeer beperkt op hun signalen en acties ingegaan. In het kader van het reflecteren en gezamenlijk leren, is contact opgenomen met het Erasmus MC en is een aantal vragen meegegeven die worden meegenomen in hun onderzoek. De resultaten van dat onderzoek worden pas later verwacht en zijn dus in dit rapport niet meegenomen. Er is ook gesproken met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, omdat er meerdere contacten zijn geweest tussen de IGJ en de meldende organisaties (OM, Politie en het Erasmus MC) over mogelijkheden en onmogelijkheden van handelen gedurende deze casus.

1 In het ZVHRR werken de regionale zorg, straf en sociaal domein partijen samen om in geval van vastgelopen multi-

problematiek interventies af te stemmen. 2 In nauwe afstemming met Antes GGZ, Woonbron en het Erasmus MC. 3 Rieke Samson-Geerlings heeft een achtergrond bij het Openbaar Ministerie, onder meer op de portefeuilles jeugd, zeden en huiselijk geweld. Zij is voorzitter geweest van de commissie-Samson, die in 2010 werd ingesteld door de Nederlandse overheid om onderzoek te doen naar seksueel misbruik van door de overheid uit huis geplaatste kinderen. Momenteel is zij actief als raadsheerplaatsvervanger bij het Gerechtshof Den Haag en tot 1 juni 2024 was zij voorzitter van het Adviescollege Levenslanggestraften.

5

Met de huisarts van Fouad L. is gesproken, om na te gaan of een andere informatievoorziening door de partners aan de huisarts had geleid tot een ander handelingskader. Ook is gesproken met een nauw betrokken buurman van een van de slachtoffers. Gegevensdeling over Fouad L. De openbaarmaking van dit reflectierapport betekent dat er privacygevoelige informatie over Fouad L. wordt gedeeld. Dit besluit is door de partners afgewogen genomen.4

4

In de pro-forma zittingen is deze privacygevoelige informatie al openbaar geworden.

6

2 Hoofdlijnen in de bevindingen Op basis van de gesprekken met geïnterviewden en de aangeleverde feitelijke informatie over gebeurtenissen, meldingen en acties, is een aantal hoofdlijnen geconstateerd. Aanbevelingen die uit de reflectie naar voren komen worden uitgewerkt in hoofdstuk 3: ‘Hoe verder te gaan’. De aanbevelingen komen voort uit hoofdlijn 2. Hoofdlijn 1; De risico-inschatting en de berekendheid van Fouad L. Fouad L. blijkt achteraf gezien zeer berekenend. Naast zijn overlastgevende en zorgelijke gedrag, stelde hij zich in het eerste contact met professionals steeds reflecterend op maar blijkt met de kennis van nu bewust zorg en dwang te hebben vermeden. De zorgen bij de professionals betroffen met name het feit dat Fouad L. arts zou worden en op een hulpvraag op GGZ gebied. De zorgen betroffen niet de mogelijkheid van een dusdanige geweldsuitbarsting zoals deze plaatsvond op 28 september 2023. Uit de verklaringen van Fouad L. afgelegd na de gebeurtenissen bij de politie en het overige onderzoek door de politie blijkt achteraf dat Fouad L. de strafbare feiten al gedurende een lange periode heeft voorbereid. Hoofdlijn 2; Opvolging van signalen en meldingen door blijvende zorgen. De aanhoudende zorgen van de professionals zorgden ervoor dat zij alle mogelijkheden binnen hun handelingsrepertoire hebben ingezet.

Alle signalen/meldingen die zijn afgegeven/gedaan, zijn opgepakt. Op dit vlak zijn wel aanbevelingen te doen, daar gaan we in het hoofdstuk ‘Hoe verder te gaan’ uitgebreider op in. Onder andere heeft niet altijd terugkoppeling plaatsgevonden naar de melders. Daarnaast maakte de lange intervallen tussen de zorgelijke gebeurtenissen, dat niet elke professional doorlopend met de zaak bezig bleef en er niet altijd integraal werd gesproken over de zaak. Dit blijkt met name van belang, bij een stapeling van maatregelen zoals plaatsvond in de loop van 2023. -

Aanbeveling no 1. Bij berekenende zorgmijding en aanhoudende ernstige zorgen het dossier openhouden en integraal blijven afstemmen bij op- en afschalen; Aanbeveling no 2. Scherpte op interne overdracht/ communicatie; Aanbeveling no 3. Vindbaarheid, samenhang en terugkoppeling meldpunten verbeteren en verbinding met informele signalen maken. Een vierde aanbeveling is meer algemeen van aard: Blijf investeren in kennis en kunde bij gegevensdeling.

Hoofdlijn 3; Er is geen justitieel kader ontstaan. Gedurende de gehele periode voorafgaand aan de gebeurtenissen blijken er geen juridische mogelijkheden om te handelen vanuit het gedwongen zorgverleningskader. Hierdoor hebben de betrokken professionals uiteindelijk geen andere mogelijkheden tot handelen gehad.

7

Concluderend Hoewel het niets van de onmacht en frustratie wegneemt, is de conclusie van de reflectie op het handelen van de professionals dat de geweldsexplosie die plaatsvond op 28 september 2023 niet voorkomen had kunnen worden door ander/ extra handelen van de professionals. Er waren ondanks de inzet van zorg- en veiligheidspartners op juridisch vlak onvoldoende feiten en aanknopingspunten voor een gedwongen kader. Een gedwongen zorgopname of detentie was op geen enkel moment op basis van de bekende feiten mogelijk. Deze conclusie wordt verder ondersteund door het gegeven dat uit de verklaringen van Fouad L. in de lopende strafzaak blijkt dat hij zijn handelen van 28 september al maanden daaraan voorafgaand voorbereidde. Achteraf bezien heeft het in deze dramatische gebeurtenissen een bepalende rol gespeeld dat Fouad L. tegenover geen enkele professional werkelijk opening van zaken heeft gegeven, hij heeft niet in zijn ziel laten kijken. Dit neemt niet weg dat er zaken naar voren zijn gekomen die beter hadden gekund. Met een afvaardiging van de betrokken partners is direct na de gebeurtenissen gesproken over zorgen, ook in andere, soms enigszins vergelijkbare, casuïstiek. Dat proces wordt in het Zorg- en Veiligheidshuis gecontinueerd, de aanbevelingen uit deze reflectie worden daarin opgepakt.

Ter afronding van dat proces zal eind 2024 verslag gedaan worden in het Algemeen Bestuur van het ZVHRR, waar de partners in vertegenwoordigd zijn.

Vanaf 2.1 worden de hoofdlijnen in de bevindingen met hun context nader toegelicht. De bijlage ‘Weergave gebeurtenissen, meldingen en acties’ dient als brondocument. Daarin zijn vanuit de interviews en de aanwezige digitale informatie de meest relevante details en de volgorde van de diverse gebeurtenissen verwerkt.

8

2.1. Toelichting op hoofdlijn 1; De risico-inschatting en berekendheid van Fouad L. Fouad L. blijkt met de kennis van nu zeer berekenend. Naast zijn overlastgevende en zorgelijke gedrag, stelde hij zich in het eerste contact met professionals steeds reflecterend op maar blijkt hij bewust zorg en dwang te hebben vermeden. De zorgen bij de professionals betroffen met name het feit dat Fouad L. arts zou worden en op een hulpvraag op GGZ gebied. De zorgen betroffen niet de mogelijkheid van een dusdanige geweldsuitbarsting zoals deze plaatsvond op 28 september 2023. Uit de verklaringen van Fouad L. afgelegd na de gebeurtenissen bij de politie en het overige onderzoek door de politie blijkt achteraf dat Fouad L. de strafbare feiten al gedurende een lange periode heeft voorbereid.

Risico inschatting De risico inschatting aangaande Fouad L. was met de kennis van nu te laag. De zorgen van professionals waren, met name door de dierenmishandelingen, voornamelijk gericht op het feit dat hij arts zou worden. Hierbij werd meer specifiek gekeken naar zijn GGZ hulpvragen op verslaving en overige stoornissen. In de contacten van Fouad L. met professionals stelt hij zich naar buiten toe bereidwillig op om mee te werken aan de geboden hulpverlening en is hij in staat te reflecteren op zijn eigen handelen. Fouad L. is volgens alle betrokkenen een zeer intelligente man, die zich meewerkend opstelt bij onderzoek en maatregelen die worden voorgesteld. Bij de meldingen door de buurtbewoners wordt niet expliciet een afweging gemaakt omtrent het anoniem houden van de melders, er wordt open naar iedereen gecommuniceerd. Gelet op de beperkte kring waarin alles zich afspeelde en de incidenten waarover de meldingen werden gedaan was voor eenieder steeds duidelijk waar de meldingen vandaan kwamen en dus wie de melders waren. De direct betrokken buurman geeft aan dat er bij hem en de buurvrouw, het latere slachtoffer, zeker sprake was van angst voor hun persoonlijke veiligheid. Zo maakten zij zich zorgen over de mogelijkheid dat Fouad L. benzine tegen de muur zou gooien en in brand zou steken of dat hij op andere wijze geweld zou gebruiken.

Ook in meldingen aan Woonbron geeft de direct betrokken buurvrouw (het latere slachtoffer) aan dat zij angstig is, aldus de buurman. Tijdens het gesprek benoemde de buurman wel dat zijn herinnering aan deze angst mogelijk door de gebeurtenissen van 28 september heftiger is ingekleurd. Er is geen twijfel dat er angst heeft gespeeld bij omwonenden. De rode vlag van dierenmishandeling (dierenmishandeling kan voorafgaan aan gewelddadig gedrag) heeft bij professionals geleid tot alertheid in handelen. Hier wordt in hoofdlijn 2 nader op ingegaan. Hieronder lichten we toe welke zorgen leefden bij de verschillende organisaties.

9

De zorgen van Woonbron beginnen in 2021. Tot 2021 was Fouad al negen jaar huurder bij Woonbron, zonder overlast te veroorzaken 5. Hij nam regie in zaken zoals in het zoeken naar nieuwe woonruimte bij een renovatie van een eerdere woning. Vanaf 2021 komt Fouad L. in beeld, met intimidatie van de dochter van de direct betrokken buurvrouw (later slachtoffer), vervuiling van de woning, alcoholproblematiek en dierenmishandeling. Vanaf dat moment zijn zij bezorgd ‘omdat het om een arts in opleiding ging’. De zorgelijke signalen en omstandigheden ‘waren gewoon te veel voor alleen alcoholproblematiek’, de direct betrokken medewerker van Woonbron maakt zich dan ook grote zorgen en behoudt gedurende de jaren een negatief onderbuikgevoel. Reclassering Nederland adviseert in het eerste advies in 2021 oplegging van een voorwaardelijke straf met de bijzondere voorwaarde van een houdverbod dieren. Ondanks dat betrokkene first offender was zag men voldoende reden voor een vervolgtraject in de vorm van toezicht/ controle en/of hulp (zorg); het toezicht/controle deel probeerde rapporteur te ondervangen met het advies "houdverbod dieren". Omdat Fouad L. open stond voor hulp, was het advies niet gericht op hulpverlening in een verplicht kader. De politie is nauw betrokken bij de situatie in de wijk en onderhoudt goed contact met de buurtbewoners en ook met Fouad L.

Er worden in de loop van de tijd verschillende huisbezoeken afgelegd. De zorgen van de politie betreffen overlast, onbegrepen gedrag, alcoholverslaving, verbaal agressief en intimiderend gedrag naar de kinderen van de directe buurvrouw, dierenmishandeling (konijnen/duiven en later de pup), vervuiling van de woning, persoonlijke verwaarlozing, zorgmijding, maar vooral dat het mogelijk een arts in opleiding betreft, die op korte termijn zou afstuderen en zijn basisartsdiploma in ontvangst zou nemen. Het wijkteam raakt driemaal betrokken bij de situatie van Fouad L. Twee keer omdat hij een doorgeleiding naar specialistische GGZ zorg wil (2021 en 2022) en de derde keer (september 2023) kort voor de schietincidenten, in verband met een dreigende woningontruiming. Vanuit het wijkteam wordt gezien dat Fouad L. niet altijd goed zijn afspraken na komt, maar dat hij zich overwegend beleefd opstelt met een open en meewerkende houding. Fouad L. komt intelligent over en is verbaal goed onderlegd. Ook hier zijn en blijven negatieve onderbuikgevoelens met betrekking tot de psychische klachten. Maar ook hier wordt geen risico op een geweldsexplosie ingeschat. Op grond van de aanhoudende zorgen en op verzoek van Fouad L. wordt hij zowel in 2021 als in 2022 door het wijkteam doorgeleid naar de GGZ-zorg, via de huisarts.

In november 2022 geeft hij toestemming om na te gaan of hij zich heeft gemeld bij de praktijkondersteuner van de huisarts. Bij de checks in februari en maart 2023 blijkt dit inderdaad het geval. De crisisdienst van Antes GGZ beoordeelt Fouad L. tweemaal, waarbij beide malen geen acuut gevaar voor zichzelf of zijn omgeving wordt geconstateerd en er geen crisismaatregel kan worden opgelegd. Bij de eerste beoordeling in 2021 ziet men een goed opgeleide man die te veel alcohol had gedronken. Fouad L. stelde zich neutraal en zakelijk op, hield zich op de vlakte. Hij was vriendelijk en bagatelliseerde de situatie. Er kon op dat moment geen psychiatrische stoornis worden vastgesteld. Volgens de psychiater vertoonde Fouad L. antisociale trekken, maar was er op dat moment geen acuut gevaar voor zichzelf of zijn omgeving. De volgende bemoeienis van de crisisdienst is bijna

5 Wel vindt er interne afstemming plaats bij Woonbron over de moeizame bereikbaarheid van Fouad L. in 2020, in aanloop

naar een complexe uitverhuizing vanwege renovatie aan het pand door Woonbron en in een later stadium bij een lekkage aan de woning van Fouad L.

10

anderhalf jaar later, in januari 2023, wanneer de politie opnieuw contact opneemt met de crisisdienst. Ook op dat moment is er geen grond voor een maatregel in het kader van de Wet Verplichte GGZ (WvGGZ)6. De betreffende triagist van de crisisdienst adviseert de cliënt aan te melden bij het politieprogramma GGZ. Dat is gebeurd.

Een crisismaatregel in de WvGGZ is een beslissing van de burgemeester waarmee verplichte zorg toegepast kan worden. Dit is in een crisissituatie waarin snel ingegrepen moet worden vanwege onmiddellijk dreigend ernstig nadeel. Een crisismaatregel is maximaal drie werkdagen geldig. Een burgemeester kan dit besluit nemen als hij door een psychiater is geïnformeerd over de actuele gezondheidstoestand van betrokkene. Hij moet de betrokkene in de gelegenheid stellen hierover te worden gehoord. De burgemeester verstrekt de officier van justitie een afschrift van de crisismaatregel. De officier van justitie kan vervolgens de rechter vragen om de crisismaatregel (die ten hoogste drie dagen geldig is) voort te zetten. Een crisismaatregel kan worden verleend voor eenieder die vanwege het vermoeden van een psychische stoornis een onmiddellijk dreigend ernstig nadeel oplevert voor zichzelf, voor anderen of voor goederen.7

Een zorgmachtiging in de WvGGZ maakt het mogelijk om verschillende vormen van zorg, zoals medicatie inname verplicht te verlenen bij iemand met een psychiatrische stoornis. Uitgangspunt daarbij is dat die verplichte zorg zo mogelijk ambulant wordt verleend. Maar als verplichte zorg kan ook een opname in een accommodatie worden opgelegd. Bij een zorgmachtiging is er geen sprake van een acute situatie. Verplichte zorg kan worden verleend als iemand als gevolg van zijn stoornis ernstig nadeel veroorzaakt of dreigt te veroorzaken voor zichzelf, voor een ander of voor personen of goederen in het algemeen. Er mogen geen mogelijkheden meer zijn voor zorg op basis van vrijwilligheid. Alleen in geval dat betrokkene zich verzet tegen zorg en er geen andere mogelijkheden meer zijn om het ernstig nadeel af te wenden, kan dus verplichte zorg worden verleend. Er mogen geen minder bezwarende alternatieven nog voorhanden zijn die hetzelfde effect zouden hebben. Het verlenen van verplichte zorg moet evenredig zijn gelet op het beoogde doel ervan, en het moet redelijkerwijs te verwachten zijn dat het verlenen van verplichte zorg effectief is.8

6 Zorgmachtiging in de Wet verplichte ggz | Wet verplichte ggz (Wvggz) | Informatiepunt dwang in de zorg 7 Crisismaatregel in de Wet verplichte ggz | Wet verplichte ggz (Wvggz) | Informatiepunt dwang in de zorg 8 Zorgmachtiging in de Wet verplichte ggz | Wet verplichte ggz (Wvggz) | Informatiepunt dwang in de zorg

11

Politieprogramma GGZ9 Het politieprogramma ggz is gericht op effectieve samenwerking tussen politie en geestelijke gezondheidszorg om mensen met psychische en verslavingsproblemen op te vangen en passende hulp te bieden. Er zijn vijf hoofdthema’s: 1. Samenwerking in crisissituaties 2. Samenwerking in niet-acute crisissituaties (zoals inschakelen wijkteams) 3. Samenwerking op overstijgende onderwerpen (informatie-uitwisseling tussen ggz, politie, zorgen veiligheidshuizen en gemeenten; inzet politie bij geweldsincidenten in behandelsituatie ggz en beschermd wonen; aangifte beleid; afspraken over vermissing cliënten, onttrekking aan verplichte behandeling; opleiding en kennisuitwisseling omtrent onbegrepen gedrag) 4. Nieuwe Wet Ambulancezorg 5. Nieuwe Wet Verplichte ggz (WvGGZ) Vanuit de betrokken specialist in het politieprogramma GGZ (aangemeld in januari 2023) zijn er grote zorgen om Fouad L. De zorgen bestonden uit: overlast en dierenmishandeling (duiven, konijnen en later de pup). Maar vooral ook, dat het mogelijk om een arts in opleiding zou gaan aan het Erasmus MC, die op korte termijn zou afstuderen. Meneer was hoog opgeleid, vertoonde sociaal wenselijk gedrag, had weinig contact met de buitenwereld en kampte met een alcoholverslaving, maar er waren op dat moment geen haakjes/gronden/kaders om door te kunnen pakken voor een verplichte behandeling.

Hij was, in afwachting van zijn strafzaak, meewerkend en stond open voor hulp bij zijn alcoholverslaving. Aan het ZVHRR wordt begin 2023 hulp gevraagd bij het voorkomen dat Fouad L. zijn basisartsdiploma uitgereikt krijgt. Hier wordt besproken dat er nog een zorgaanbod loopt in het vrijwillig kader en het politieprogramma GGZ is ingezet. Aanwezig bij het overleg: OM, politie, Reclassering Fivoor, DJI, gemeente Rotterdam. In deze overleggen wordt de route uitgestippeld voor het doen van een melding over de dierenmishandeling bij het Erasmus MC. In april 2023 worden deze besprekingen afgerond, is er geen grond voor vervolgbespreking en wordt de casus in overleg met de partners afgesloten. De achteraf gebleken online activiteit van Fouad L. op het platform 4Chan was bij niemand bekend voorafgaand aan de gebeurtenissen in september 2023. Om in een eerder stadium gericht op internet naar betrokkene te gaan zoeken was geen aanleiding en ook ontbrak het aan bevoegdheid hiertoe. Bovendien was er geen enkel aanknopingspunt, omdat de online identiteit niet bekend was. Er is op basis van de meldingen en signalen, bij de professionals niet de nadruk ontstaan op angst voor fysieke gewelddadigheid van Fouad L. naar omwonenden. De zorg en acties richtten zich op de overlast, de alcoholverslaving, de dierenmishandeling en het verkrijgen van het arts diploma.

De conclusie is dat er bij zowel de professionals als de buurtbewoners aanhoudende zorgen waren, maar dat de mate waarin uiteindelijk geweld zou plaatsvinden, door niemand vooraf kon worden ingeschat.

9 Samenwerking politie en ggz vernieuwd, convenant aangepast - ggz.nl

12

Berekenend gedrag Door de grote intervallen waarmee Fouad L. problemen veroorzaakte, met langdurige rustige periodes tussendoor, en de (achteraf gebleken ogenschijnlijke) bereidwilligheid van Fouad L. om hulp te aanvaarden, was niet elke professional doorlopend met de zaak bezig en werd niet altijd integraal gesproken over de zaak. Achteraf kan geconcludeerd worden dat Fouad L. in al zijn contacten zeer berekenend te werk is gegaan. Uit omschrijvingen van de professionals die hem hebben gesproken blijkt een hoge intelligentie en kennis omtrent de diverse bevoegdheden van alle instanties. Op deze wijze is het hem gelukt buiten concrete zorg te blijven, maar wel de indruk te wekken meewerkend te zijn. Dit zorgt dat er op meerdere momenten niet zwaarder kan worden opgetreden. De ambivalentie in zijn gedrag liet zowel meewerkend gedrag als aanvallend gedrag zien. We beschrijven beide soorten gedragingen hieronder. Omdat beide soorten gedrag elkaar opvolgden, bespreken we voorbeelden hiervan dubbel indien relevant. Voorbeelden van reflecterend en meewerkend gedrag. o o

o

o

o o

o

In juni 2021 biedt hij zijn excuses aan de direct betrokken buurvrouw aan, voor vervelend gedrag richting één van haar dochters. In augustus 2021 wordt hij voor het eerst beoordeeld door de GGZ crisisdienst, hij geeft aan teveel gedronken te hebben en staat open voor hulp bij zijn alcoholverslaving. Na de eerste aanhouding in 2021 geeft hij bij het wijkteam aan, open te staan voor hulp bij de Waag. Er vinden in de periode augustus 2021 tot en met november 2021 acht gesprekken plaats tussen het wijkteam en Fouad L., waarin hij zich meewerkend opstelt. Dit contact zal uiteindelijk in november 2021 (tijdelijk) stoppen. Er is op dat moment een aanmelding gedaan bij de Waag. Fouad L. legt tevens contact met de huisarts. In 2022 herhaalt zich ongeveer hetzelfde patroon in contact met het wijkteam, inclusief stoppen van het contact in november 2022. In januari 2023 is er weer contact mogelijk, waarbij hij aan het wijkteam aangeeft geen strafblad te willen, met het oog op zijn carrière. Hij geeft aan een vervolgafspraak te hebben staan met de praktijkondersteuner van de huisarts. Bij navraag blijkt er inderdaad sprake van een afspraak. Reclassering Nederland geeft aan dat de taakstraf naar aanleiding van de zaak in 2021 positief is afgerond en Fouad L. zich meewerkend heeft opgesteld.

Hij legt in oktober 2022 zelf contact met de Vraagwijzer van de gemeente met het verzoek om ondersteuning. Uit dit contact wordt niet duidelijk waar de ondersteuningsbehoefte zit en het leidt niet tot een aanmelding bij het wijkteam. In november 2022 stelt hij zich eerst aanvallend op in een huisbezoek van Woonbron en Politie. Wanneer hem wordt gewezen op zijn plichten als goed huurder en dat, als hij zich daar niet aan houdt, een rechterlijke procedure tot huisuitzetting kan volgen, wordt de medewerker van Woonbron de deur gewezen. Later zal Fouad L. aan Woonbron aangeven te begrijpen dat zijn gedrag onrust heeft veroorzaakt en dat hij 13

o o o o

zelf zijn huur zal opzeggen, op voorwaarde dat Woonbron geen rechterlijke procedure op zal starten. In april 2023 gaat hij in gesprek met de examencommissie van het Erasmus MC en geeft aan dat het op een misverstand zou berusten dat hij zich als arts uitgeeft. In juni 2023 neemt hij zelf contact op met Woonbron via de website voor een betalingsregeling vanwege zijn huurachterstand. In augustus 2023 laat hij aan de deurwaarder weten zelf zijn sleutels op 22 september te zullen inleveren. In september 2023 laat hij per mail aan het wijkteam weten geen ondersteuning van het wijkteam nodig te hebben en kennis te hebben van de dreigende huisuitzetting.

Voorbeelden van aanvallend en mijdend gedrag Hij is ook op bepaalde momenten ‘in de aanval’ gegaan als reactie op confrontatie, zowel naar buurtbewoners als naar professionals. o

o

o

o

o

Juni 2021. Fouad L. belt, na het aanspreken door direct betrokken buurman op het verwijderen van duizendknoop uit de tuin, aan bij het huis van direct betrokken buurvrouw (later slachtoffer). Zij is niet thuis, haar dochter doet open en Fouad L. intimideert haar. Een dag later zaagt hij zonder toestemming de schutting van een buurman door en intimideert opnieuw de dochter van direct betrokken buurvrouw aan de deur. Augustus 2021. Na meldingen van de direct betrokken buurvrouw over het gooien met een konijn door Fouad L. aan de politie en Woonbron, plaatst Fouad L. een camera in de richting van het huis van direct betrokken buurvrouw. November 2021. Na acht gesprekken stopt het contact tussen het wijkteam en Fouad L. Er is op dat moment een aanmelding gedaan bij de Waag. Fouad L. legt tevens contact met de huisarts, die (naar achteraf is gebleken eenmaal) contact heeft gehad met Fouad L., maar geen hulp kan bieden omdat betrokkene aangeeft zelf al aan de slag te zijn met zijn problemen en verder geen hulp nodig te hebben. Omdat Fouad zijn problemen al redelijk de baas lijkt te zijn, wordt er geen vervolgafspraak gemaakt en wordt afgesproken dat Fouad L. zich indien nodig weer zal melden. Er komt geen overbruggingszorg vanuit de WMO. In november 2022 stelt hij zich eerst aanvallend op in een huisbezoek van Woonbron en Politie.

Wanneer hem wordt gewezen op zijn plichten als goed huurder en dat, als hij zich daar niet aan houdt, een rechterlijke procedure tot huisuitzetting kan volgen, wordt de medewerker van Woonbron de deur gewezen. Later zal Fouad aan Woonbron aangeven te begrijpen dat zijn gedrag onrust heeft veroorzaakt en dat hij zelf zijn huur zal opzeggen, op voorwaarde dat Woonbron geen rechterlijke procedure op zal starten. November 2022. In het eerste gesprek tussen de medewerkster van het wijkteam en Fouad L. stelt hij zich intimiderend op, hij wijst haar op haar rechten en plichten en kondigt aan zijn dossier op te vragen om te onderzoeken of er volgens wetgeving wordt gehandeld en geregistreerd en zo niet, dat hij dan actie zal ondernemen.

14

o

o

o

Fouad L. maakt in november 2022, april 2023 en mei 2023 meldingen bij de gemeente en politie van overlast vanwege de picknicktafels voor de huizen van zijn directe buren. Niet aanvallend, maar wel goed voorbereid: in maart 2023 vraagt Fouad L. naar aanleiding van het aangekondigde gesprek met de examencommissie, aan het Erasmus MC wat de politie melding over hem inhoudt. Juni 2023. Na contact met Woonbron over een betalingsregeling, geeft Fouad L. uiteindelijk zelf geen opvolging aan de regeling.

15

2.2.

Toelichting op hoofdlijn 2; Opvolging van signalen en meldingen door blijvende zorgen.

In deze paragraaf wordt ingegaan op welke wijze de professionals de mogelijkheden binnen hun handelingsrepertoire hebben ingezet. Er wordt ook beschreven hoe zij in sommige gevallen buiten hun handelingsrepertoire gezocht hebben naar mogelijkheden. Alle signalen/meldingen die zijn afgegeven/gedaan, zijn opgepakt. Op het vlak van afstemming, zowel intern in organisaties, bij organisaties onderling, als in terugkoppeling naar melders, zijn wel aanbevelingen te doen. De lange intervallen tussen de zorgelijke gebeurtenissen, maakten dat niet elke professional doorlopend met de zaak bezig bleef en er niet altijd integraal werd gesproken over de zaak. Dit blijkt met name van belang bij een stapeling van maatregelen zoals plaatsvond in de loop van 2023. Op de aanbevelingen die hieruit volgen gaan we in hoofdstuk 3 ‘Hoe verder te gaan’ uitgebreider in.

Mogelijkheden ingezet binnen handelingsrepertoire. Er worden veel verbindingen tussen professionals gelegd, om breed te kunnen kijken naar de situatie van Fouad L. Zo wordt overleg gevoerd over de situatie van Fouad L. in het wijkteam met GGZspecialisten en vanuit het wijkteam in een multidisciplinair overleg met politie, Woonbron en Reclassering Nederland. Uiteindelijk wordt ook begin 2023 opgeschaald naar het integraal casusoverleg bij het ZVHRR. Er zijn ook veel bilaterale afstemmingen tussen partijen, zoals met de huisarts en de praktijkondersteuner, met de professionals van het politieprogramma GGZ, met de crisisdienst van Antes en met de Reclassering van Fivoor. Daarnaast is vanuit de diverse partijen intensief contact met het Openbaar Ministerie, zowel in advies over de afdoening als over toezichtafwegingen.10 We geven hieronder een korte toelichting op welke manier vanuit verschillende organisaties is ingezet binnen het handelingsrepertoire, en hoe daarbij contact is gelegd met andere disciplines. Zoals ook onder hoofdlijn 1 is toegelicht wordt op meerdere momenten GGZ-expertise ingeschakeld, omdat professionals zich zorgen maken. Vanuit het wijkteam wordt de wijkcoach OGGZ ingezet, alsmede de wijkspecialist GGZ. Via de huisarts wordt de praktijkondersteuner GGZ ingezet.

De crisisdienst GGZ beoordeelt Fouad L tweemaal, op 5 augustus 2021 en 22 januari 2023, waarbij beide malen geen acuut gevaar voor hemzelf of zijn omgeving wordt geconstateerd. In 2023 wordt geadviseerd de betrokkene aan te melden bij het politieprogramma GGZ, dat is vervolgens gebeurd. Er wordt aanhoudend actief contact gezocht met Fouad L. Zo leggen de politie, het wijkteam en Woonbron, huisbezoeken af bij Fouad L. Als Fouad L. het huisbezoek afhoudt na zijn aanhouding in 2022, wordt een waarschuwingsbrief aan hem gestuurd door de sociaal beheerder van Woonbron en wordt de situatie geagendeerd voor een multidisciplinair overleg in het wijkteam. Ook in wijkrondes

10 Onder meer tijdens de strafzaak over dierenmishandeling van konijnen in 2021 en de eind 2022/begin 2023 lopende

strafzaak over dierenmishandeling van de puppy, en er is intensief contact met hem OM rondom de casusbesprekingen in het ZVHRR.

16

wordt Fouad L. opgenomen, wordt contact gelegd met hem en zijn buurvrouw (het latere slachtoffer) en de direct betrokken buurman en is men alert op dossieropbouw. In november 2022 en januari 20223 spreken de medewerkers van het wijkteam met Fouad L. af dat zij mogen checken of hij op de afspraken bij de GGZ-praktijkondersteuner komt. Zij spreken hierbij expliciet af dat zij deze check ook mogen doen als zij geen contact kunnen krijgen met Fouad L. In februari en maart 2023 vindt er een check plaats vanuit het wijkteam en blijkt Fouad op de twee afspraken te zijn gekomen. Ook na de vrijspraak op 17 januari 2023 vanwege onvoldoende bewijs, wordt niet losgelaten: • De politie gaat opnieuw op huisbezoek en er wordt in het politieregistratiesysteem vanwege de dierenmishandeling een aandacht vestiging opgemaakt.11 Zoals hierboven beschreven is er ook contact tussen het wijkteam met de GGZ-praktijkondersteuner in dienst van de huisarts, om na te gaan of Fouad L. inderdaad contact heeft opgenomen. • De advocaat van Fouad L. neemt op een gegeven moment contact op met de politie, omdat zij geen contact kan krijgen met Fouad. • Woonbron werkt actief toe naar een gerechtelijke procedure tot ontbinding van de huurovereenkomst en ontruiming op basis van huurachterstand, vanwege de aanhoudende (overlast) signalen.

Woonbron doet hiervan tweemaal een vroegsignaleringsmelding bij de gemeente en eind juli een Melding Preventie Huisuitzetting voor de nodige ondersteuning bij (het voorkomen van) huisuitzetting. • Het wijkteam probeert vanaf 4 september, na ontvangst van de Melding Preventie Huisuitzetting meermaals in contact te komen met Fouad L. Hij geeft op 21 september 2023 uiteindelijk in een mail aan geen behoefte aan ondersteuning te hebben. Het wijkteam besluit het dossier wel open te houden.

Mogelijkheden gezocht buiten handelingsrepertoire. Uit onderstaande komt naar voren dat de professionals elkaar opzochten en in sommige gevallen, een stapje verderzetten in hun handelingsmogelijkheden. • De medewerkers van het wijkteam bespreken met Fouad L. de mogelijkheden voor passende zorg en een doorverwijzing naar de Waag. Omdat hier een wachtlijst is, wordt vanuit het wijkteam gezocht naar mogelijkheden tot het leveren van overbruggingszorg i.h.k.v. de WMO, totdat er plaats is bij de Waag. In deze lacune stapt de GGZ-praktijkondersteuner van de huisarts in. • Er wordt door het Openbaar Ministerie, de Politie en het Erasmus MC op verschillende momenten contact gelegd met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Er wordt hierbij overlegd welke maatregelen mogelijk zijn, dit is beperkt omdat Fouad L. nog geen arts registratie heeft. • De Reclasseringsmedewerkers van Reclassering Nederland en Reclassering Fivoor zoeken actief contact met elkaar om specialistische kennis over dierenmishandeling en de historie van de client te delen ten behoeve van hun advies. 11 Een aandachtsvestiging bij de politie is een notitie in het systeem waarin wordt gevraagd om extra aandacht te besteden

aan een specifieke locatie, voertuig of individu gedurende een bepaalde periode.

17

•

•

Ook laat de Officier van Justitie in 2021 niet de triage uit de instrumenten leidend zijn, maar de professionele zorgen. Fouad L. kwam in 2021 op de ZSM binnen als first offender. Uit de opbrengst van het Selectie Instrument (Advies en Triage Punt), kwam de zaak naar voren als niet complex (groen). Maar gezien de zorgelijke signalen en omstandigheden wordt de zaak na triage, door de dienstdoende OvJ, aangepast naar oranje en besproken met de partners op de ZSM12. Op 29 september 2022 komt Fouad L. opnieuw binnen op ZSM, ditmaal wegens mishandeling van zijn hond. De dienstdoende ZSM OvJ, consulteert de OvJ met de dierenportefeuille, en legt Fouad L. vanwege zijn gedrag een gedragsaanwijzing inhoudende een dierenhoud-verbod op. De inzet vanuit de politie en het OM in het delen van hun zorgen met het Erasmus MC is een nog niet eerder gelopen route. Daarom wordt de zaak door de politie opgeschaald naar het ZVHRR. De zoektocht naar het kunnen delen van deze signalen met de examencommissie van het Erasmus MC, heeft er uiteindelijk toe geleid dat het OM schriftelijk de zorgen m.b.t. het uitreiken van het basisartsdiploma met de examencommissie deelt.13

Er zijn ook momenten geweest in deze zaak dat de afstemming minder heeft plaatsgevonden. De professionals uit de verschillende organisaties hebben veel contacten gelegd met elkaar, ook buiten hun eigen reguliere afstemmingslijn. Tegelijkertijd hebben zij ook lang zelf rondgelopen met de problematiek. De aanbevelingen uit de reflectie opdracht zien met name op deze momenten. Het gaat hierbij om integrale afstemming, interne afstemming en terugkoppeling naar melders. Zie voor de uitwerking van de aanbevelingen hoofdstuk 3: ‘Hoe verder te gaan’.

Momenten dat er minder integrale afstemming heeft plaatsgevonden. Het dossier is zowel bij de Antes-GGZ als bij het wijkteam van de gemeente meermalen gesloten (overeenkomstig geldende werkprotocollen). Er was hierdoor geen doorlopend platform voor bespreking. Met name in 2023 wordt er slechts beperkt integraal gesproken over de zich ontwikkelende situatie rondom Fouad L. Door de Examencommissie wordt vanaf april contact met Fouad L. gezocht over het ‘on hold’ zetten van zijn diplomering, maar na een eerste gesprek begin april houdt Fouad L. een vervolggesprek af. Door professionals is niet in samenhang besproken wat het on hold zetten van de diplomering mogelijk voor gevolgen zou kunnen hebben voor Fouad L. Gelet op de zorgen over zijn mentale toestand en de betrokkenheid van diverse andere professionals was dat wel wenselijk geweest. Vanaf maart 2023 wordt door Woonbron toegewerkt naar een huisuitzetting. Hierover vindt geen integrale afstemming plaats. Wel zoekt Woonbron contact met de gemeente.

12 ZSM betekent zorgvuldig, snel en op maat. Het is een methodiek van de strafrechtketen die valt onder regie van het

Openbaar Ministerie (OM). De belangrijkste taak en doelstelling van ZSM is te komen tot een snelle, zorgvuldige en betekenisvolle afdoening op maat. 13 Het Erasmus MC heeft reeds een dossier over Fouad L. Het uitreiken van het basisarts diploma wordt on hold gezet, en Fouad L. wordt uitgenodigd voor een gesprek. Dit gesprek wordt meermaals uitgesteld en vindt uiteindelijk niet plaats.

18

Het Erasmus MC probeert ondertussen een vervolggesprek aan te gaan met Fouad L. over het on hold zetten van zijn diplomering, maar ook dit gesprek wordt afgehouden en komt niet tot stand. Wegens te hard rijden op zijn motor wordt in juli 2023 zijn rijbewijs ingevorderd en kortstondig ingehouden. In juli krijgt ook de advocaat van Fouad L. geen contact meer met hem. Dit wordt wel afgestemd. We weten niet wat uiteindelijk de invloed is geweest van het on hold zetten van de diplomering, de dreigende huisuitzetting en het kortstondig ontnemen van zijn motorrijbewijs. Wel zou het goed geweest zijn als het dossier was opengehouden en regelmatig integraal besproken.

Momenten dat er minder scherpte was op interne overdracht In 2023 zijn er geen grote incidenten, maar wel meerdere meldingen over Fouad L. en blijft het moeilijk contact met hem te krijgen. De meldingen en de acties die hierop volgden, zijn door de betrokken organisaties intern niet altijd goed teruggekoppeld, en niet meer in gezamenlijk overleg tussen de verschillende organisaties besproken. Zo vond er onvoldoende interne terugkoppeling plaats binnen de politie door de aan de casustafel in het ZVHRR deelnemende politie-collega. In april 2023 zet Fouad L. tot tweemaal toe de elektriciteit voor de bovenbuurvrouw uit in zijn woning, waar de hoofdschakelaar is. Er wordt een aangekondigd huisbezoek afgelegd door Woonbron, maar hij is niet thuis. In mei en juli wordt een gaslucht geroken door de buren, die hiervan melding maken bij Woonbron. Het blijkt beide keren benzine te zijn, naar eigen zeggen van Fouad L. voor zijn motor. Hij wordt gesommeerd dit te verwijderen. Dit zijn beide signalen die niet direct in het dossier van Fouad L. terechtkomen bij Woonbron. Vanwege huurachterstand wordt namens Woonbron ook door een deurwaarder contact met Fouad L. opgenomen voor een betalingsregeling, maar ook dit houdt hij af. Ook de aankondigingsbrief over de huisuitzetting, is niet intern breder gecommuniceerd.

In de periode tijdens en na bespreking in het ZVHRR start Woonbron het huisuitzettingstraject. De vroegsignaleringsmeldingen over dit traject komen in eerste instantie niet terecht bij het wijkteam, maar conform werkproces vanuit schuldhulpverlening bij een andere afdeling van de gemeente, die los van het wijkteam contact zoeken met Fouad L., maar zonder resultaat. De Melding Preventie Huisuitzetting van eind juli komt ook bij de afdeling ‘MPH’ binnen en wordt op 4 september doorgezet naar het wijkteam. Naar aanleiding hiervan zoekt het wijkteam opnieuw contact met Fouad L. en doet een ondersteuningsaanbod. Dit wijst hij op 21 september 2023 af per mail af.

Meldpunt en terugkoppeling naar melders. Uit de gesprekken en gezamenlijke bijeenkomst blijkt dat het niet altijd duidelijk is waar professionals en omwonenden overlast en zorgen kunnen melden en hoe de opvolging en terugkoppeling daarna verloopt. Contact met buurtbewoners verliep vaak bilateraal en kwam niet integraal terug op tafel.

19

2.3.

Toelichting op hoofdlijn 3; Er is geen justitieel kader ontstaan.

Gedurende de gehele periode voorafgaand aan de gebeurtenissen van 28 september blijken er geen juridische mogelijkheden om te handelen in het gedwongen zorgverleningskader. Hierdoor hebben de betrokken professionals uiteindelijk geen andere mogelijkheden tot handelen gehad.

Het was niet mogelijk een crisismaatregel aan te vragen. Er zijn in de jaren voorafgaand aan de incidenten onvoldoende aanknopingspunten geweest voor hulp of zorg in een gedwongen kader. Er kon tijdens de aanhoudingen geen crisismaatregel worden opgelegd. Ook een zorgmachtiging14 was buiten bereik. Omdat hij vrijwillig leek mee te werken en er geen gronden voor strafrechtelijk ingrijpen waren, kon er niet opgetreden worden in een gedwongen kader. Het opschalen van de casus kon eveneens niet leiden tot gedwongen zorg, omdat er in eerste aanleg nog zorg vanuit vrijwillig kader kon worden geboden. We schetsen hieronder de momenten waarop expliciet over gedwongen zorg is overlegd. Op 5 augustus 2021 is op verzoek van de politie de crisisdienst ingeschakeld, vanwege het vermoeden van een stoornis bij Fouad L. Er waren op dat moment geen gronden/noodzaak voor het opleggen van een crisismaatregel. Er kon door de dienstdoende psychiater, geen psychische stoornis worden vastgesteld. Fouad L. was wilsbekwaam en er was geen acuut gevaar voor zichzelf of zijn omgeving. Hij stond open voor hulp bij zijn alcoholverslaving en hierover was contact met de Reclassering. De Crisisdienst sluit hierop, overeenkomstig de landelijke werkwijze, het dossier. Ook in januari 2023 wordt contact opgenomen met de crisisdienst, naar aanleiding van een huisbezoek van de politie bij Fouad L.

Op dat moment is er wederom geen inschatting van acuut gevaar, maar wordt wel geadviseerd hem aan te melden bij het politieprogramma GGZ. Fouad L. wordt vervolgens door de politie opgenomen in het politieprogramma GGZ.

14

Zorgmachtiging in de Wet verplichte ggz | Wet verplichte ggz (Wvggz) | Informatiepunt dwang in de zorg

20

Het was niet mogelijk een zorgmachtiging af te geven. Een zorgmachtiging is een machtiging van de rechter waarbij wordt toegestaan dat gedurende een vastgestelde periode aan iemand met een psychische stoornis zorg mag worden verleend tegen zijn wil. Die zorgmachtiging wordt alleen verleend als vrijwillige zorg niet mogelijk is en verplichte zorg wel noodzakelijk is om ernstig nadeel af te wenden. Tijdens de besprekingen in 2021 en 2022 in het wijkteam, is er geen grond gevonden om gedwongen zorg te verlenen omdat Fouad L. nog open staat voor vrijwillige hulp. Bij de opschaling naar het ZVHRR in januari 2023 waren geen andere omstandigheden om vanuit een gedwongen kader te werken. In januari 2023 is bij de weging in het ZVHRR afgestemd tussen de procesregisseur aanpak Volwassenen en de procesregisseur Levensloop aanpak15, waarin mensen worden besproken met ernstige psychiatrische aandoeningen. Er is tevens expertise ingewonnen bij de liaison van Antes. Uitkomst van de weging: hoewel het een zorgelijke casus betrof, was er op dat moment nog zorg mogelijk in het vrijwillig kader: Fouad L. was opgenomen in het politieprogramma GGZ en zowel het wijkteam als Antes en Reclassering Fivoor waren betrokken.

Op basis van deze uitkomst, de contextinformatie en de adviesvraag van de politie (arts in opleiding/zorgen over het functioneren van betrokkene als arts), is besloten de casus te agenderen in het overleg voor de Volwassenen aanpak. Vanuit dit overleg wordt uiteindelijk de route doorlopen tot het doen van een melding bij het Erasmus MC. Nadat er geen andere meldingen meer zijn binnengekomen en er geen regisserende rol meer is voor het ZVHRR is in overeenstemming met de partners het ZVHRR-dossier op 6 april 2023 gesloten.

15 Levensloopaanpak - Zorg en veiligheid voor inwoners

21

3. Hoe verder te gaan. Er zijn uit de reflectie aandachtspunten naar voren gekomen waarop de betrokken organisaties zich op structurele wijze kunnen versterken. Met een afvaardiging van de betrokken partners is direct na de gebeurtenissen gesproken over zorgen in andere, soms enigszins vergelijkbare, casuïstiek. Dat proces wordt gecontinueerd in samenwerking met het Zorg- en Veiligheidshuis en de aanbevelingen uit deze reflectie worden daarin uitgewerkt tot concrete verbeteracties. Ter afronding van dat proces zal terugkoppeling volgen aan het Algemeen Bestuur van het Zorg- en Veiligheidshuis, waarin de verschillende betrokken partners vertegenwoordigd zijn.

Aanbevelingen 3.1.

Bij berekenende zorgmijding en aanhoudende (ernstige) zorgen het dossier aanhouden en integraal blijven afstemmen bij op- en afschalen.

In een dergelijk lastige casuïstiek met berekenende zorgmijding, is het van belang goed in contact te blijven met elkaar en de casus niet af te sluiten. Door de intervallen tussen de momenten dat Fouad L. problemen veroorzaakte en doordat hij zich steeds bereidwillig opstelde om hulp te aanvaarden, sloten op basis van de geldende werkprotocollen sommige organisaties in de eerste perioden meermalen het dossier. In geval van berekenende zorgmijding in combinatie met heftige onderbuikgevoelens is een andere werkwijze soms noodzakelijk. De bouw van een stevige lokale zorg- en veiligheidsstructuur, vraagt hierbij expliciete aandacht. Van wijkteam tot en met Zorg- en Veiligheidshuis is het belangrijk om bij complexe casuïstiek op- en af te kunnen schalen. Aansluitend op de aanbeveling elkaar te blijven informeren is het belangrijk om bij de combinatie van berekenende zorgmijding en heftige onderbuikgevoelens een casus niet af te sluiten en gezamenlijk op te blijven trekken.

3.2.

Scherpte op interne overdracht/ communicatie.

Met name in de laatste periode, de maanden in 2023 voorafgaand aan de geweldsexplosie, is voorgekomen dat er binnen organisaties ook andere professionals te maken kregen met Fouad L., maar dat deze informatie niet direct terecht kwam bij direct betrokkenen. Hierdoor konden de signalen niet beoordeeld worden door diegenen met kennis van zijn dossier, die hierbij ook het grotere professionele netwerk (buiten de eigen organisatie) zouden hebben kunnen informeren. In deze casus had een betere interne communicatie niet geleid tot een andere aanpak, de juridische mogelijkheden zouden er niet anders door geworden zijn. Wat wel anders geweest zou zijn is het gevoel van aandacht bij de collega’s voor elkaars positie. Alle direct betrokkenen die we hebben gesproken, hebben zich na de gebeurtenissen van 28 september afgevraagd of zij niet iets gemist hadden waardoor de afloop een andere zou zijn geweest. De afloop zou niet anders zijn geweest,

22

maar het feit dat men toch niet alles wat bij de eigen organisatie bekend was, bleek te weten, laat een vervelend gevoel na.

3.3. Vindbaarheid, samenhang en terugkoppeling meldpunten verbeteren en verbinding met informele signalen maken. Bij de omwonenden is de verwachting geweest dat alle signalen als melding zouden worden behandeld, en verwachtte men een terugmelding over de daarop ondernomen acties. Men ging ervan uit dat als er geen terugmelding kwam er ook geen actie was ondernomen. Een gesprek over wat er wél en niet mogelijk is als reactie op de signalen, kan leiden tot een beter begrip over en weer. Dit klemt in deze casus des te meer, omdat op vrijwel alle signalen een actie van de instanties is gevolgd. Van belang is daarom om ook niet formele ‘signalen’, te behandelen als ware het meldingen. Dit geldt zowel voor de signalen uit de wijk, als de signalen van professionals. Uit de gesprekken is naar voren gekomen dat de verbinding tussen de signalerende professionals en het wijkteam in de looptijd van deze casus beschadigd is geraakt. Vanwege de ernst van dit incident en de impact die het had op de betrokken professionals is het nodig om actief te werken aan het herstel van deze vastgelopen samenwerking. Het is daarnaast van belang meer aandacht te geven aan omwonenden van overlastgevers. Signalen uit de wijk kunnen allerlei vormen aannemen, en het goed luisteren en terugkoppelen aan de ‘melder’ is belangrijk.

3.4.

Blijf investeren in kennis en kunde bij gegevensdeling.

Er bestaan ten aanzien van gegevensdeling veel misverstanden over wat de AVG al dan niet toelaat. Daardoor kan er handelingsverlegenheid ontstaan, men weet niet altijd wat wel of niet kan met als gevolg dat er niets gebeurt. Ook tijdens de communicatie tussen betrokken professionals in deze zaak, werd informatie soms niet gedeeld op grond van privacy argumenten. Het is voor het handelen van de professionals in deze zaak niet belemmerend geweest. Maar het veroorzaakte wél frustratie bij professionals, waarover is gesproken in de interviews. Met een afvaardiging van de betrokken partners is direct na de gebeurtenissen gesproken over zorgen in andere, soms enigszins vergelijkbare, casuïstiek. Ook in deze signalen16, zien we dat het handelingsverlegen zijn op informatiedelen, frustratie en onbegrip veroorzaakt. Er is in het algemeen behoefte aan handvatten voor gegevensdeling in het zorg en veiligheidsdomein. Een praktisch kwaliteitsinstrument dat de professionals ondersteunt in de do’s en don’ts van de gegevensdeling en communicatie kan hierin een oplossing bieden. Vanuit het Zorg- en Veiligheidshuis wordt momenteel gewerkt aan een dergelijk instrument voor de casustafels in het Zorg- en Veiligheidshuis. Het verdient aanbeveling dit ook voor de lokale tafels van de gemeente, waarin integraal wordt samengewerkt (zoals het wijkteam, de Lokale Kamer Zorg en Veilig), op te stellen.

16

Deze signalen zijn opgepakt in een integrale aanpak onder regie van het ZVHRR.

23

Tot slot Het is belangrijk dat de komende periode wordt ingezet op het zorgvuldig begeleiden van diegenen die dit nodig hebben. Er is aandacht nodig voor de vragen en emoties van de nabestaande families en andere betrokkenen. Naast begeleiding in het bespreken van deze rapportage, vraagt het ook begeleiding in het werk van de professionals die zich vaker geconfronteerd zien met risicovolle situaties en ernstige incidenten.

24

Bijlage 1. Weergave gebeurtenissen, meldingen en acties Met de geïnterviewden zijn de gebeurtenissen, meldingen en ondernomen acties doorgenomen, onderstaand weergegeven in de tijd. In de uitgebreide conclusies en aanbevelingen, wordt nadere toelichting gegeven op de gebeurtenissen. Er zijn grofweg drie perioden te onderscheiden, waarin zorgen waren over Fouad L. Vóór 2021 waren er beperkt signalen over hem. Dit noemen we periode 0. •

Periode 0 2012-2020 | Geen overlast signalen bij Woonbron, wel dierenmishandeling

•

Periode 1 2021-2022 | Konijnen- en duiven mishandeling, confrontaties in de buurt, zorgen burgers en professionals

•

Periode 2 2022-2023 | Puppymishandeling, aanhoudende zorgen, zorgmijding

•

Periode 3 2023 | Melding aan het Erasmus MC, betalingsachterstand en geplande huisuitzetting

Naast deze formele meldingen of registraties van de betrokken organisaties, zijn er veel informele momenten geweest waarop professionals en buurtbewoners elkaar hebben gesproken over de situatie met Fouad L. Periode 0 2012-2020 | Geen overlast signalen bij Woonbron, wel dierenmishandeling 17 • • •

Fouad L. woont sinds 2012 in Rotterdam. Huurt bij Woonbron. Geen overlastsignalen bij Woonbron. Tot 2020 elders in Rotterdam, vanaf 2020: Heiman Dullaertplein 26b 2018: Melding dat Fouad L. met kruisboog op karpers schiet

Periode 1 2021-2022 | Konijnen- en duiven mishandeling, confrontaties in de buurt, zorgen burgers en professionals Juni 2021 - Juni 2021. Fouad L. belt, na het aanspreken door een direct betrokken buurman op het verwijderen van duizendknoop uit de tuin, aan bij het huis van direct betrokken buurvrouw (het latere slachtoffer). Zij is niet thuis, haar dochter doet open en Fouad L. intimideert haar. Een dag later zaagt hij zonder toestemming de schutting van een buurman door en intimideert opnieuw de dochter van direct betrokken buurvrouw aan de deur. - Eerste melding van de buurvrouw (het latere) slachtoffer naar Woonbron over deze vervelende gedraging van Fouad L. richting één van haar dochters. Fouad L. was boos over haar tuin. Woonbron spreekt Fouad L. aan over deze melding en geeft aan dat dit onwenselijk gedrag is. Fouad biedt hierop zijn excuses aan. Deze worden geaccepteerd.

17

De scope van de reflectieopdracht ziet vanaf 2021. Tegelijkertijd is wel in de interviews stilgestaan bij de historie. Vanwege de relevantie van melding over dierenmishandeling, is deze ook opgenomen.

25

Augustus 2021 - Op 4 augustus ontvangt Woonbron opnieuw een melding van de dezelfde buurvrouw. Zij en haar kinderen zijn er getuige van dat Fouad L. een konijn mishandelt met de dood tot gevolg. Woonbron stuurt hierop een brief naar Fouad L. met een waarschuwing en er wordt melding gemaakt bij de politie. Fouad L. reageert niet op de brief. Na een paar weken pogen contact te leggen door Woonbron, lukt dit uiteindelijk en biedt Fouad L. zijn excuses aan voor zijn gedrag. Hij geeft aan te veel alcohol te hebben gedronken, daarvoor ook hulp te ontvangen van zijn werkgever (het Erasmus MC), en een burn-out te hebben. Woonbron brengt de excuses over aan de buurvrouw, zij accepteert deze maar geeft aan geen behoefte te hebben aan contact. - Fouad L. plaatst een camera richting het huis van de directe buurvrouw (het latere slachtoffer). - De direct betrokken buurman ziet een kruisboog in de tuin bij Fouad L. en een met een pijl doorboorde duif. Hij maakt hiervan melding bij de gemeente en de politie. - Fouad L. wordt aangehouden op basis van deze meldingen. De direct betrokken buurman heeft filmopnamen gemaakt van het schoppen van de konijnen en laat dit aan de politie zien. De politie schakelt (in verband met een vermoeden van een psychische stoornis) de crisisdienst van Antes in.

Op het moment van de beoordeling ziet de psychiater een goed opgeleide man die toegeeft dat hij te veel had gedronken. De psychiater stelt dat Fouad L. zich meewerkend en zakelijk opstelde, Fouad L. was vriendelijk. Er wordt geen psychiatrie waargenomen in engere zin, maar er is wel sprake van ongepast gedrag. Er kan op dat moment geen evidente psychiatrische stoornis worden vastgesteld. Hij vormde geen gevaar voor zichzelf of zijn omgeving. Daarom was er geen aanleiding en grondslag voor een crisismaatregel, een acute opname in het kader van de Wet verplichte Geestelijke Gezondheidszorg (WvGGZ). Fouad L. staat open voor hulp bij zijn alcoholverslaving en heeft contact hierover met de Reclassering, geeft hij aan bij de psychiater van de crisisdienst. De crisisdienst heef dit gecheckt. De crisisdienst van Antes sluit hierop conform landelijke werkwijze het dossier. - De informatie die tot dan toe bij het OM bekend is doet ernstige twijfels rijzen over het behoorlijk functioneren van betrokkene in zijn toekomst als arts. Dat leidt tot contact van het OM / Expertisecentrum Medische Zaken (EMZ)18 met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), zowel op 6 als 10 augustus. Het OM neemt in een verkennend gesprek contact op met de IGJ over wie actie kan/mag ondernemen om te voorkomen dat verdachte zijn basisartsdiploma krijgt.