[24bb000215] Bijlage behorende bij 24bb000214 over Rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Aanvaring van een watertaxi met een havenrond­vaart­boot

Aanvaring van een watertaxi met een havenrondvaartboot

Den Haag, 17 januari 2024 De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar en beschikbaar op www.onderzoeksraad.nl. Foto cover: Onderzoeksraad voor Veiligheid

De Onderzoeksraad voor Veiligheid Als zich een ongeval of ramp voordoet, onderzoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid hoe dat heeft kunnen gebeuren, met als doel daar lessen uit te trekken. Op die manier draagt de Onderzoeksraad bij aan het verbeteren van de veiligheid van Nederland. De Raad is onafhankelijk en besluit zelf welke voorvallen hij onderzoekt. Daarbij richt de Raad zich in het bijzonder op situaties waarin mensen voor hun veiligheid afhankelijk zijn van derden, bijvoorbeeld van de overheid of bedrijven. In een aantal gevallen is de Raad verplicht onderzoek te doen. De onderzoeken gaan niet in op schuld of aansprakelijkheid.

Voorzitter:

Onderzoeksraad mr. C.J.L. van Dam MPM dr. E.A. Bakkum

Secretaris-directeur: mr. C.A.J.F. Verheij Bezoekadres:

Lange Voorhout 9 2514 EA Den Haag

Postadres:

Telefoon:

070 333 7000

Website: E-mail:

onderzoeksraad.nl info@onderzoeksraad.nl

-3-

Postbus 95404 2509 CK Den Haag

AANBEVELINGEN

Gezamenlijke opgave Dit onderzoek laat zien dat de veiligheid op de Nieuwe Maas verbeterd kan worden, met name ten aanzien van vaargedrag en wet- en regelgeving. Vervoer van passagiers over de Nieuwe Maas vindt op grote schaal plaats. Deze passagiers, maar ook de overige vaarweggebruikers moeten erop kunnen vertrouwen dat dit veilig gebeurt. Het bevoegd gezag en de ondernemers hebben hierin een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Alle betrokken partijen komen elkaar tegen in dit gebied. De reeds in gang gezette acties en de in dit rapport geformuleerde aanbevelingen kunnen bijdragen aan het vergroten van de veiligheid. Dit wordt versterkt indien de partijen hier mét elkaar concreet vorm en inhoud aan geven. De Onderzoeksraad komt met de volgende aanbevelingen: Watertaxi Rotterdam 1. Breng de eigen interne richtlijnen in overeenstemming met de landelijk en plaatselijk geldende wet- en regelgeving. Zorg er vervolgens voor dat deze richtlijnen consequent worden nageleefd binnen de organisatie. Het implementeren van regelmatige trainingen kan hierbij helpen. 2. Zorg dat de schipper van de watertaxi de vaartaak zo kan uitvoeren dat afleiding tot een minimum beperkt wordt. Relevante informatie moet goed beschikbaar zijn, zonder voor de schipper irrelevante communicatie.

Te denken valt aan een van de passagiers afgescheiden werkplek, een ergonomisch dashboard met direct voor de schipper beschikbare relevante informatie en een intern communicatiekanaal met enkel selectieve oproepen. Divisie Havenmeester Rotterdam 3. Zorg dat het al opgezette overleg met alle betrokken partijen bij het bedrijfsmatig passagiersvervoer over de Nieuwe Maas, een regulier besluitvormend overleg is, waarin concrete en toetsbare afspraken gemaakt worden om het varen veiliger te maken, waarbij tenminste aandacht is voor: • vaargedrag en vakbekwaamheid; • toepassing wet- en regelgeving; • (marifoon)communicatie en aanspreekbaarheid. Gemeente Rotterdam, Divisie Havenmeester Rotterdam 4. Neem samen met betrokken partijen, zoals Watertaxi Rotterdam, Koninklijke Spido en Waterbus, maatregelen om de complexiteit van de vaarweg op de Nieuwe Maas te reduceren, en in te richten op een manier die past bij veilig gebruik, zowel nu als in de toekomst.

-4-

De minister van Infrastructuur en Waterstaat In lijn met de aanbeveling die u onlangs heeft ontvangen vanuit het rapport ‘Aanvaring in het Schuitengat’: 5. Zorg voor wet- en regelgeving voor het bedrijfsmatige vervoer van twaalf of minder passagiers op het water.

mr. C.J.L. van Dam MPM mr. C.A.J.F. Verheij Voorzitter Onderzoeksraad voor Veiligheid Secretaris-directeur

-5-

INHOUD

Aanbevelingen����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4 1

Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7 1.1 Aanleiding������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 7 1.2 Onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid����������������������������������������� 7 1.3 Doel- en vraagstelling������������������������������������������������������������������������������������������ 8 1.4 Focus, scope en afbakening��������������������������������������������������������������������������������� 8 1.5 Onderzoeksaanpak����������������������������������������������������������������������������������������������� 9

2

Toedracht en Relevante informatie ��������������������������������������������������������������������12 2.1 Direct betrokken partijen����������������������������������������������������������������������������������� 12 2.2 Het voorval��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16 2.3 Wet- en regelgeving������������������������������������������������������������������������������������������� 22

3

Analyse��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25 3.1 De regelgeving��������������������������������������������������������������������������������������������������� 25 3.2 Visuele waarneming������������������������������������������������������������������������������������������� 26 3.3 Waarneming op radar of AIS������������������������������������������������������������������������������ 29 3.4 Verwachtingspatroon����������������������������������������������������������������������������������������� 31 3.5 Taakbelasting������������������������������������������������������������������������������������������������������ 33 3.6 Opleiding, training en begeleiding�������������������������������������������������������������������� 40 3.7 Afwijken van de eigen instructies����������������������������������������������������������������������� 42 3.8 Invloed van de locatie en vaarroute������������������������������������������������������������������� 45 3.9 Rol Verkeersbegeleiding (VTS)��������������������������������������������������������������������������� 49 3.10 Drukte op de Nieuwe Maas������������������������������������������������������������������������������� 50 3.11 Weerbaarheid inzittenden Watertaxi Rotterdam����������������������������������������������� 52 3.12 Door partijen

genomen acties na het voorval���������������������������������������������������� 52

4

Conclusies����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 54 4.1 Factoren die een rol speelden bij de aanvaring������������������������������������������������� 54 4.2 Overkoepelende conclusies������������������������������������������������������������������������������� 56

5

Aanbevelingen�����������������������������������������������������������������������������������������������������58

Bijlage A Scheepsgegevens en/of betrokken partijen��������������������������������������������� 60 Bijlage B Reacties op het conceptrapport����������������������������������������������������������������67

-6-

1

1.1

INLEIDING

Aanleiding

Op de Nieuwe Maas in Rotterdam vond op 21 juli 2022 omstreeks 13.00 uur een aanvaring plaats tussen de havenrondvaartboot Marco Polo en de snelle motorboot MSTX 21 (hierna te noemen watertaxi). De watertaxi kwam hierdoor ondersteboven in het water te liggen en de zes inzittenden (schipper en vijf passagiers) kwamen vast te zitten in het omgeslagen vaartuig. Hier kwamen zij allen in een luchtbel terecht. Met behulp van een aantal andere schepen, waaronder een andere watertaxi, is de omgeslagen watertaxi negen minuten na de aanvaring omgetrokken. De zes inzittenden konden hierdoor via de achterzijde uit de watertaxi komen. Hierna zonk de watertaxi. De schipper en passagiers zijn voor controle naar het ziekenhuis gebracht. Een van de passagiers heeft botbreuken opgelopen. De watertaxi is verloren gegaan. Op de havenrondvaartboot Marco Polo was sprake van lichte materiële schade.

1.2

Onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Het ongeval op de Nieuwe Maas illustreert dat passagiers van watertaxi’s in een situatie kunnen komen waarin zij risico lopen, terwijl zij daarop zelf geen of nauwelijks invloed hebben. In een afhankelijkheidsrelatie vindt de Onderzoeksraad het van belang om onderzoek te doen naar het voorval. Met de lessen die uit het onderzoek volgen, beoogt de Onderzoeksraad bij te dragen aan veiligheid van bemanning en passagiers van vaarverkeer. Onderzoek door de Onderzoeksraad gaat niet in op kwesties van schuld en aansprakelijkheid.1 Bij personenvervoer zijn de passagiers voor hun veiligheid in grote mate afhankelijk van degene die de dienst aanbiedt. Dit is ook het geval bij personenvervoer over water. Bij het betalen voor vervoer mag van de aanbieder verwacht worden dat deze binnen de redelijkheid de veiligheid van de passagiers waarborgt. In Nederland moeten passagiers hierop kunnen vertrouwen. Vanwege de ernst van het voorval, de potentie van een dodelijke afloop en de afhankelijkheid van de passagiers, heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzoek gedaan om lessen en aanbevelingen te formuleren om de veiligheid tijdens het vervoer van personen over de Nieuwe Maas te bevorderen.

1

Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid, Hoofdstuk 5, Paragraaf 5 Verhouding tot andere procedures, Artikel 69.

-7-

1.3

Doel- en vraagstelling

Het hoofddoel van het onderzoek was te komen tot lessen ter bevordering van de veiligheid bij vervoer van personen over de Nieuwe Maas. Hiervoor was het nodig om eerst te begrijpen hoe deze aanvaring kon plaatsvinden en welke factoren hieraan bijdroegen. Hierbij is niet enkel gekeken naar de aanvaring zelf, maar ook naar de omstandigheden waaronder het vervoer van personen over de Nieuwe Maas in Rotterdam op het moment van de aanvaring plaatsvond. De hoofdvragen van het onderzoek naar de aanvaring en omstandigheden op de Nieuwe Maas luiden: 1. Welke factoren hebben een rol gespeeld bij deze aanvaring? 2. Welke lessen en aanbevelingen zijn naar aanleiding van dit voorval te formuleren ter bevordering van de veiligheid tijdens het bedrijfsmatig vervoer van personen over de Nieuwe Maas?

1.4

Focus, scope en afbakening

De focus van het onderzoek ligt op het begrijpen van de manoeuvres van beide schepen en de handelingen van beide schippers vanaf kort voorafgaand aan de aanvaring tot de aanvaring zelf. Het onderzoek richt zich op een aantal aspecten, waarbinnen (achterliggende) factoren onderzocht zijn. Deze factoren zijn: • De vaarweg met aandacht voor: • het ontwerp en de inrichting; • het gebruik; • de verkeerssituatie inclusief de drukte (met de verschillende vaarweggebruikers, diversiteit in massa, snelheid en de voorspelbaarheid van de uit te voeren vaarbewegingen). • Human Factors2 tijdens de taakuitvoering op het water, met aandacht voor: • de taakbelasting van de watertaxi-schipper specifiek tijdens de relatief korte vaartochten tussen de diverse aanlegplaatsen op de Nieuwe Maas; • de taakbelasting van de gezagvoerder van de Spido havenrondvaartboten, specifiek in de periode rond vertrek en aankomst bij de Spido-aanlegsteiger; • de verwachtingspatronen tijdens het varen. • het afwijken van wet- en regelgeving, en instructies. • De eisen aan de schippers en hun vaartuig vanuit de wet- en regelgeving.

2

Met human factors worden factoren bedoeld die betrekking hebben op omgevings-, organisatie- en functiefactoren en algemene menselijke en individuele eigenschappen die het gedrag op het werk beïnvloeden op een manier die invloed kan hebben op gezondheid en veiligheid.

-8-

Een technische oorzaak voor het ontstaan van het voorval (bijvoorbeeld het falen van een roer of de motor van een van de schepen) is na het vooronderzoek uitgesloten. Aanvullend technisch onderzoek is daarom niet uitgevoerd. De weersomstandigheden op het moment van de aanvaring hebben geen rol gespeeld. De windrichting was zuidwest en de maximale windsnelheid die dag was 12 meter per seconde. Wel regende het licht. De betrokken schipper en gezagvoerder hebben in hun verklaringen aangegeven dat het weer geen invloed heeft gehad op het voorval. De reddingsoperatie valt buiten de scope van dit onderzoek. Gegeven de omstandigheden is deze met succes uitgevoerd. Wel wordt aandacht gegeven aan de weerbaarheid van de bemanning en passagiers van een watertaxi bij een aanvaring. Op dit laatste punt gaat hoofdstuk 3 kort in.

1.5

Onderzoeksaanpak

Er is een twintigtal interviews en (groeps)gesprekken gehouden met personen werkzaam bij partijen die een formele betrokkenheid hebben bij het voorval. Het betreft partijen als Watertaxi Rotterdam, de Schippers Centrale Rotterdam, Koninklijke Rederij Spido, Divisie Havenmeester van het Havenbedrijf Rotterdam, de Gemeente Rotterdam (afdeling Stadsontwikkeling), het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat (IenW), inclusief de afdelingen Rijkswaterstaat (RWS) en de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) en met een deel van de passagiers van de MSTX 21. Observaties zijn verricht bij de Verkeerscentrale (VTS) Rotterdam (sector Maasbruggen), het Havencoördinatiecentrum (HCC), afmeerlocaties van zowel Rederij Spido als Watertaxi Rotterdam, aan boord van enkele vaartuigen die op de Nieuwe Maas varen en andere locaties bij de Nieuwe Maas in Rotterdam. Relevante documentatie is opgevraagd bij betrokken partijen en het Openbaar Ministerie. De Onderzoeksraad heeft ook beeldmateriaal, radardata en AIS-data3 van de aanvaring verzameld. Daarnaast heeft de Onderzoeksraad twee observatiedagen gehad in het voorjaar van 2023 en beeldmateriaal, radardata en AIS-data verzameld van de Nieuwe Maas in Rotterdam.

Ter onderbouwing van de eigen bevindingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid is een opdracht verstrekt aan een gespecialiseerde partij voor onderzoek naar de omstandigheden waaronder een schipper van een watertaxi en een schipper van Rederij Spido (hierna te noemen gezagvoerder) zijn/haar vaartaak moet vervullen.4 Hierbij is gekeken naar de vaarweg, vaartaak en human factors aspecten aan boord van de vaartuigen.

3 4

AIS: Automatic Indentification System. Afgaande op het BPR Art. 1.02 zijn beiden schipper. Om verwarring in deze rapportage te voorkomen wordt de schipper van de havenrondvaartboot ‘gezagvoerder’ genoemd.

-9-

Deze partij, Intergo5 in Amersfoort, heeft zelfstandig gegevens verzameld en zelfstandig analyses uitgevoerd volgens onderstaande aanpak: • Bestudering van door de Onderzoeksraad ter beschikking gestelde informatie ter voorbereiding van de analyses in het veld. Documentatie betrof transcripties van interviews met de schippers die bij het incident betrokken waren, documentatie over functiebeschrijvingen, procedures, instructies en gebruiksaanwijzingen. • Analyses van de werkzaamheden in de praktijk volgens de human factors toetsmethodiek,6 om risico’s in de vaartaak en op de vaarweg te identificeren op het stuk Nieuwe Maas tussen de aanlegsteigers Erasmusbrug en de Leuvehaven. De analyses richtten zich op de vaartaak in relatie tot de vaarwegomgeving, de vaarweginrichting en het vaarwegontwerp. Met observaties en interviews tijdens de taakuitvoering zijn antwoorden verzameld op de onderzoeksvragen. Aanvullend zijn tijdens een aantal vaarten met de watertaxi indicatief eye-tracking metingen bij een schipper verricht.

De onderzoeksvragen waren: • Wat zijn de omstandigheden die van invloed zijn op de vaartaak van de schipper van een watertaxi? • Wat zijn de omstandigheden die van invloed zijn op de vaartaak van de gezagvoerder van een havenrondvaartboot? • Welke veiligheidsrisico’s met betrekking tot schip-schip-aanvaringen zijn er op het stuk vaarweg van de Nieuwe Maas rondom de Erasmusbrug? • Wat is de invloed van de VTS-sector Botlek (Verkeerscentrale Rotterdam, Haven Rotterdam) als contextfactor voor veiligheidsrisico’s van schip-schipaanvaringen tussen de watertaxi, de havenrondvaartboot en de overige vaarweggebruiker, gericht op advies en uitluisteren van het marifoonkanaal? De analyses vonden plaats in mei 2023 bij: • Watertaxi Rotterdam (tijdens dagelijkse bedrijfsvoering met observaties en een bezoek tijdens individuele ritten zonder passagiers op meerdere watertaxi’s met interviews van de ervaren schippers); • Koninklijke Rederij Spido (op twee schepen, met observaties en interviews van de ervaren schippers en enkele andere bemanningsleden); • Verkeerscentrale Rotterdam, sector Maasbruggen (met observaties en interviews van drie ervaren verkeersleiders). De door deze partij verzamelde gegevens en bevindingen zijn verstrekt aan de Onderzoeksraad.

De bevindingen van Intergo zijn vergeleken met de eigen bevindingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en vervolgens verwerkt in deze onderzoeks­ rapportage.

5 6

Intergo, International Center for Safety, Ergonomics & Human Factors (www.intergo.nl). Platform WOW, Human factors toetsmethodiek beweegbare objecten, 2020.

- 10 -

Daarnaast heeft de Onderzoeksraad kennis genomen van het in opdracht van het Havenbedrijf Rotterdam in 2022/2023 door MARIN uitgevoerde onderzoek naar de veiligheid van passagiersschepen in de haven van Rotterdam (Ref 34274). Op vrijdagochtend 21 oktober 2022 vond tussen Harlingen en Terschelling een aanvaring plaats tussen het snelle schip Tiger en de snelle motorboot (watertaxi) Stormloper. Daarbij kwamen drie passagiers om het leven en één passagier wordt nog vermist. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft naar aanleiding van dit voorval het onderzoek ‘Aanvaring in het Schuitengat’7 uitgevoerd. Bij beide voorvallen was een watertaxi betrokken. De bevindingen uit dit onderzoek hebben deels raakvlakken met het onderzoek ‘Aanvaring van een watertaxi met een havenrondvaartboot’.

7

https://onderzoeksraad.nl/onderzoek/aanvaring-schuitengat

- 11 -

2

TOEDRACHT EN RELEVANTE INFORMATIE

2.1

Direct betrokken partijen 8

2.1.1 Koninklijke Rederij Spido Rederij Spido organiseert sinds 1919 rondvaarten in voornamelijk de Rotterdamse haven. Spido heeft een aanlegplaats aan het Willemsplein, vlak naast de Erasmusbrug in Rotterdam. Daar staat ook het kantoor van Spido. Op dit moment bestaat de vloot uit zes rondvaartschepen, waaronder de Marco Polo. De schepen aan het Willemsplein liggen op vaste ligplaatsen aan twee afmeerpontons. Alle schepen van rederij Spido zijn geschikt voor het vervoer van meer dan 12 personen en zijn toegelaten op de Nederlandse binnenwateren conform de hiervoor geldende wet- en regelgeving (zie paragraaf 2.3). Rederij Spido heeft een door de gemeente Rotterdam afgegeven exploitatievergunning. De havenrondvaartboot Marco Polo (ENI 02322114) is een 44 meter lang passagiersschip met capaciteit van 500 personen (zie Figuur 1). Het schip is gebouwd in 1995. De maximale snelheid is 21 km/u (ongeveer 11 knopen). Het stuurhuis bevindt zich iets voor het midden van het schip, op ongeveer 8 meter hoog. De bemanning aan boord verantwoordelijk voor het nautische deel van de operaties bestaat uit een schipper (gezagvoerder), een stuurman en een volmatroos. Aan boord is ook horecapersoneel aanwezig, onder leiding van de hofmeester. De Marco Polo wordt voornamelijk gebruikt voor korte havenrondvaarten, grotendeels in het gebied ten westen van de Erasmusbrug.

De korte rondvaart duurt ongeveer 75 minuten. De Marco Polo vaart maximaal 5 rondvaarten per schip per dag. Daarnaast wordt het schip verhuurd voor events en ingezet voor cruises en pendeldiensten buiten deze tijden.

8

Voor meer uitgebreide informatie over de direct en indirect betrokken partijen zie Bijlage A.

- 12 -

Figuur 1: De havenrondvaartboot Marco Polo bij het aanmeerponton aan het Willemsplein.

2.1.2 Watertaxi Rotterdam Watertaxi Rotterdam is een organisatie die met een gemeenschappelijk verleende exploitatievergunning van de gemeente Rotterdam, het Havenbedrijf Rotterdam en de Metropoolregio Rotterdam Den Haag (MRDH) personenvervoer over het water aanbiedt. Hoofdzakelijk via de watertaxi’s, maar ook via vaste veerdiensten.9 Bij Watertaxi Rotterdam kunnen passagiers vooraf een rit reserveren of ter plekke opstappen, waarna ze naar hun bestemming worden gebracht. Het bedrijf heeft een vloot van ruim twintig boten, waaronder vijftien snelle watertaxi’s. De snelle watertaxi’s hebben een maximumsnelheid van ongeveer 50 km/u. Watertaxi Rotterdam maakt gebruik van vijftig steigers die in beheer van de gemeente Rotterdam zijn, waarop passagiers kunnen open afstappen. Naast de snelle watertaxi’s werden ten tijde van de aanvaring ook twee langzaam varende schepen gebruikt, waaronder de verongelukte hybride watertaxi MSTX 21 (zie Figuur 2) en een watertaxi die vaart op waterstof (MSTX 22). Deze watertaxi’s kunnen varen met een snelheid van ruim 20 km/u en zijn daarom geclassificeerd10 als een snelle motorboot. De MSTX 21 is 8,82 meter lang en 2,79 meter breed. Met deze watertaxi’s mogen maximaal 12 passagiers vervoerd worden.

Vanwege de lagere snelheid in vergelijking met de snellere watertaxi’s werden deze bijna uitsluitend ingezet in het centrum, rondom de Erasmusbrug, omdat ze kortere afstanden hoefden te overbruggen.

9

10

Het vervoer op afroep en de veerdiensten worden uitgevoerd overeenkomstig een gemeenschappelijk door de gemeente Rotterdam, het Havenbedrijf Rotterdam en de MRDH verleende vervoersconcessie. Voor de veerdiensten worden grotere schepen gebruikt die meer dan 12 personen mogen vervoeren. Dit zijn andere schepen dan de schepen die in deze onderzoeksrapportage als watertaxi worden aangemerkt. Volgens het Binnenvaartpolitiereglement.

- 13 -

De organisatie Watertaxi Rotterdam heeft zelf geen schippers in dienst. Watertaxi Rotterdam huurt schippers in via de VOF Schippers Centrale Rotterdam. Dit is een vennootschap onder firma (VOF) waar de schippers die varen op de watertaxi vennoot van zijn als ZZP’er. De Schippers Centrale levert vervolgens schippers aan Watertaxi Rotterdam op basis van het gewenste vaarrooster. De diensten van een schipper zijn gemiddeld 8 uur en bij drukte maximaal 10 uur. Watertaxi Rotterdam zet een schipper maximaal 32 uur per week in.

Figuur 2: Watertaxi MSTX 21 op de Nieuwe Maas. Op deze foto mist de markering ‘8-YF-785’ die bevestigt dat er sprake is van een snelle motorboot. Op de dag van de aanvaring was deze markering wel aangebracht. Zie bijlage A voor een verdere toelichting. (Bron: Peter Heiden)

2.1.3 Havenbedrijf Rotterdam De Divisie Havenmeester van Havenbedrijf Rotterdam voert het nautisch en commerciële beheer over het Rotterdamse haven- en industriegebied. De (Rijks-)Havenmeester van Rotterdam, werkzaam bij Havenbedrijf Rotterdam NV, is verantwoordelijk voor de veilige, duurzame en weerbare afwikkeling van de scheepvaart in de haven van Rotterdam. Voor gedeelten van de hoofdvaarwegen de Nieuwe Waterweg en de Nieuwe/Oude Maas is het nautisch vaarwegbeheer door de Minister van Infrastructuur en Waterstaat (Rijkswaterstaat) gemandateerd aan de Havenmeester Rotterdam. Voor de havenbekkens is het nautische beheer door de gemeente Rotterdam gemandateerd aan de (Rijks-) Havenmeester Rotterdam. Middels het Havenmeester-convenant Rotterdam zijn een aantal publieke taken gedelegeerd aan de (Rijks-)Havenmeester Rotterdam. Deze publieke taken worden uitgevoerd door onder meer het Haven Coördinatiecentrum (HCC) en de Verkeerscentrales Rotterdam en Hoek van Holland. Handhavingstaken worden binnen het havengebied Rotterdam uitgevoerd door zowel de Divisie Havenmeester Rotterdam als de Zeehaven-politie en voor wat betreft de kwaliteit van het oppervlaktewater ook door Rijkswaterstaat.

- 14 -

2.1.4 Gemeente Rotterdam Het gebied Nieuwe Maas en de hierop aangesloten binnenhavens vallen bestuurlijk gezien onder de verantwoordelijkheid van het College van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Rotterdam. De gemeente Rotterdam maakt een ontwikkeling door waarin de stad zich in toenemende mate wil gaan richten op het gebruik van de Nieuwe Maas voor recreatieve doeleinden. De gemeente ontwikkelt een ruimtelijk kader voor de functies op het water en streeft ernaar om in de periode tot 2035 de Nieuwe Maas te transformeren tot de centrale openbare ruimte van waterstad Rotterdam. Het gebruik van de rivier als doorgang voor de scheepvaart met een goed functionerende haven, moet samengaan met recreatie en natuur. 2.1.5 Overige betrokken partijen Naast de watertaxi’s en de Spido-havenrondvaarten, is er nog een groot aantal andere vaarweggebruikers actief op de Nieuwe Maas (zie Figuur 3): • Voor de binnenvaart is de Nieuwe Maas het hele jaar door een belangrijke vervoersstroom voor bestemmingen binnen Nederland en van en naar Duitsland en verder. Voor de binnenvaart geldt op de Nieuwe Maas een dynamische maximum­ snelheid van 13 km/u ten opzichte van het water (de daadwerkelijke maximumsnelheid is afhankelijk van de stroomsnelheid van het water). Dit om milieuredenen.

• De kleinere zeescheepvaart gebruikt het gebied rond de Parkkade het hele jaar door als vaste aanmeerlocatie.11 • Meerdere dagen per week doen grote zeevarende cruiseschepen de aanmeer locatie aan de Wilhelminakade aan. • De Waterbus is een vorm van openbaar vervoer, een lijndienst op het water, met op dit moment vier lijnen12 binnen een door de provincie Zuid-Holland afgegeven vervoers-concessie. Voor dit onderzoek is de halte bij de Erasmusbrug relevant, omdat deze direct naast de aanlegsteiger van rederij Spido ligt. • De Nieuwe Maas wordt gebruikt voor commercieel personenvervoer zoals rondvaarten, excursies en andere water-belevenissen. Voorbeelden hiervan zijn: Splashbus (amfibiebus), Pannenkoekenboot, Borrelboot, snelle motorboten (RHIB’s).13 • Ook de pleziervaart en andere vormen van waterrecreatie maken in de zomermaanden veel gebruik van de Nieuwe Maas. Hieronder vallen niet alleen zeiljachten en motorboten, maar ook bijvoorbeeld kano’s en waterscooters. De minister van IenW heeft de taak van waterwegbeheerder op de hoofdvaarwegen grotendeels gemandateerd aan de afdeling Asset Management van het Havenbedrijf Rotterdam en de taak van het nautisch vaarwegbeheer aan de Divisie Havenmeester Rotterdam. Dit met uitzondering van de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van het oppervlaktewater.

11 12 13

In oktober 2023 is de aanmeerlokatie Parkkade tijdelijk gesloten geweest i.v.m. International Ship and Port Facility Security (ISPS) aanpassingen. Dit betreft twee lijnen binnen de gemeente Rotterdam en 2 lijnen binnen de gemeente Drechtsteden. RHIB: Rigid Hulled Inflatable Boats. Deze snelle motorboten kunnen met een snelheid van maximaal 100 km/u over de Nieuwe Maas varen.

- 15 -

De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) voert handhavingstaken uit binnen het havengebied Rotterdam conform het mandaat waaronder de inspectie werkt. Hieronder valt niet het toezicht op personenvervoer over water op vaartuigen geschikt voor 12 personen of minder. Naast ILT voeren ook de Divisie Havenmeester en de politie een aantal handhavingstaken uit.

Figuur 3: Overzicht Nieuwe Maas bij Erasmusbrug.

2.2

Het voorval

De havenrondvaartboot Marco Polo (hierna te noemen de havenrondvaartboot) begon op 21 juli 2022 om 10.15 uur aan de eerste rondvaart van die dag. De tweede rondvaart begon om 11.45 uur en duurde tot 13.00 uur. Daarna werd ontscheept en maakte de bemanning het schip klaar voor de derde rondvaart van die dag die om 13.15 uur zou moeten vertrekken. De schipper van de watertaxi MSTX 21 (hierna te noemen de watertaxi) begon diezelfde dag om 11.00 uur met varen. Tijdens zijn dienst vertrok hij om 13.09 uur met vier passagiers van de aanlegsteiger van halte Hotel New York. De eerstvolgende bestemming was de Veerhaven, waar twee van de vier passagiers uitstapten (zie Figuur 4). De overige twee passagiers hadden de halte Mainport (Leuvehaven) als eindbestemming.

- 16 -

Figuur 4: Route van MSTX 21 van halte Hotel New York naar halte Veerhaven.

Bij de opstapplaats aan de Veerhaven stonden drie mensen te wachten, twee volwassenen en een kind. Zij hadden zich niet vooraf digitaal aangemeld en vroegen de schipper van de watertaxi of zij mee konden varen naar Hotel New York. De schipper overlegde met de centrale en de passagiers konden aan boord. Toen zij aan boord gingen, registreerde de schipper zoals gebruikelijk de drie nieuwe passagiers op zijn ritregistratiesysteem (tablet), maar gaf daarop nog niet aan dat hun rit gestart was. Dat zou hen, naar zijn idee, kosten besparen, daar zij anders voor twee ritten (de eerste van de Veerhaven naar de Leuvehaven en de tweede van de Leuvehaven naar Hotel New York) moesten betalen.14 Nadat de watertaxi om 13.16 uur uit de Veerhaven was vertrokken en op de Nieuwe Maas voer richting Leuvehaven, deed de schipper zoals gebruikelijk het dakluik en het schuifraam dicht, waar doorheen de passagiers aan boord waren gekomen. De schipper zette de ruitenwissers aan, omdat het regende. De watertaxi voer met de schipper en vijf passagiers stroomopwaarts in noordoostelijke richting over de Nieuwe Maas, waar het een afvarend binnenvaartschip bakboord-bakboord passeerde. Kort daarna, om 13.18 uur, vlak voordat de watertaxi onder de Erasmusbrug doorvoer, passeerde de watertaxi het afvarende passagiersschip Liza eveneens bakboord-bakboord.

Iets daarvoor, om 13.17 uur, vertrok de havenrondvaartboot met 84 passagiers vanaf het Spido afmeerponton, ongeveer 100 meter van de Erasmusbrug. De havenrondvaartboot voer eerst een halve meter achteruit vanaf het aanmeerponton. De gezagvoerder gaf aan dat hij daarna met halve kracht vooruit voer, zoals gebruikelijk.15 De havenrondvaartboot voer net als de watertaxi stroomopwaarts in noordoostelijke richting onder de Erasmusbrug door. De havenrondvaartboot voer aan de rechterzijde16 van de Nieuwe Maas. MSTX 21. Zie Figuur 5, 6, 7 en 8 voor de gevaren routes.

14 15 16

Feitelijk gezien is de veronderstelling van de schipper over dubbele ritkosten niet correct (Bron: Watertaxi Rotterdam). De exacte snelheid is in het onderzoek niet vastgesteld. De rechteroever van een rivier is de oever die zich aan de rechterkant bevindt wanneer men stroomafwaarts kijkt.

- 17 -

Figuur 5 a/b: De gevaren routes. In het blauw de Marco Polo, in geel de route van de MSTX 21 van de Veerhaven tot aan de aanvaring. In het groen een afvarend passagiersschip dat tussen de MSTX 21 en de Marco Polo doorvaart.

- 18 -

Figuur 6 a/b: De posities van de Marco Polo (blauw), MSTX 21 (geel) en het passerende passagiersschip (groen) op het moment dat het passerende schip tussen de Marco Polo en de MSTX 21 ligt om 13.18:54 uur.

- 19 -

Figuur 7 a/b: De posities van de Marco Polo (blauw), MSTX 21 (geel) en het passerende passagiersschip (groen) op het moment dat het passerende passagiersschip niet meer tussen de Marco Polo en de MSTX 21 vaart op 13.18:59 uur.

De schipper van de watertaxi wilde om ongeveer 13.19 uur, direct na het onderdoor varen van de Erasmusbrug, vanuit de Nieuwe Maas de Leuvehaven invaren. De watertaxi zette hiervoor vlak voor het onder de Erasmusbrug doorvaren een flauwe bocht in noordelijke richting in naar de ingang van de Leuvehaven. Toen de gezagvoerder van de havenrondvaartboot de watertaxi opmerkte en een aanvaring voorzag, maakte hij een noodstop. Kort daarna raakten de havenrondvaartboot (met stuurboordzijde) en de watertaxi (met bakboordzijde) elkaar. Door de aanvaring sloeg de watertaxi om en kwam ondersteboven in het water te liggen.

- 20 -

Figuur 8 a/b: Het moment van de aanvaring op 13.19:10 uur.

Een luchtbel in de watertaxi zorgde ervoor dat de vijf passagiers en de schipper konden blijven ademen, al was de watertaxi grotendeels vol water gelopen. De schipper probeerde de schuifdeur onder water te openen, maar dit lukte niet. Hij kon ook geen andere uitweg vinden. De gezagvoerder van de havenrondvaartboot meldde de aanvaring via kanaal 81 bij VHF Sector Maasbruggen. Ook riep de gezagvoerder een nabijgelegen politieschip op. Op dat moment was er een reünie aan boord van dat politieschip, die daarom niet operationeel inzetbaar was. Hier was enige tijd verwarring over.17 Doordat de havenrondvaartboot vrij hoog was, zag de gezagvoerder van de havenrondvaartboot geen mogelijkheid om de inzittenden van de omgeslagen watertaxi vanaf zijn schip te helpen.

17

De gezagvoerder van de politieboot is kort daarna wel overgestapt op een langszij gekomen watertaxi en heeft deelgenomen aan de reddingsoperatie.

- 21 -

Andere schepen, waaronder één watertaxi, schoten direct te hulp. Vanaf het kantoor van Watertaxi Rotterdam bij Hotel New York stapte een medewerker van de technische dienst aan boord van een watertaxi. Ter plaatse slaagde hij erin om een touw aan de omgeslagen watertaxi te binden, en daarmee de watertaxi half om te draaien. De passagiers en de schipper in de omgeslagen watertaxi slaagden vervolgens erin om via de achterzijde uit de watertaxi te komen. Ongeveer negen minuten nadat de watertaxi in aanvaring kwam met de havenrondvaartboot werden alle opvarenden uit het water gered. Gedurende de reddingsoperatie was er onduidelijkheid over het juiste aantal inzittenden van de watertaxi. De opvarenden zijn vervolgens met ambulances naar het ziekenhuis gebracht. Bij één van de passagiers werd een gebroken arm geconstateerd, bij een ander gekneusde ribben. Alle opvarenden mochten in de avond het ziekenhuis weer verlaten.

2.3

Wet- en regelgeving

Er zijn verschillende soorten wet- en regelgeving die relevant zijn voor het varen op de Nieuwe Maas als VTS-gebied met een watertaxi zoals de MSTX 21 en een havenrondvaartboot zoals de Marco Polo: • Scheepvaartverkeerswet, met Binnenvaartpolitiereglement; • Binnenvaartwet, met Binnenvaartbesluit en Binnenvaartregeling; • Regeling snelle motorboten Rijkswateren 1995; • Havenverordening Rotterdam 2020; • Verkeersbesluit Nieuwe Maas 2014. De wetgeving ziet vooral toe op de technische eisen aan de schepen, vaarregels en competenties. De Scheepvaartverkeerswet is de basis voor alle verkeersregels van de scheepvaart. In de Scheepvaartverkeerswet staan algemene regels voor het veilige en vlotte verloop van het scheepvaartverkeer. Deze regels zijn verder uitgewerkt in zes scheepvaartreglementen voor de binnenwateren en een voor de kustwateren. Voor de Nieuwe Maas geldt het Binnenvaartpolitiereglement (BPR). De Binnenvaartwet stelt (technische) eisen aan de bemanning en de exploitatie van de schepen in het algemeen. Daarnaast worden eisen gesteld aan de overige bemanningsleden en de ondernemers van de schepen die zich bezighouden met het bedrijfsmatige vervoer over de binnenwateren.

Het Binnenvaartbesluit geeft uitwerking aan de Binnenvaartwet en regelt de toegang tot de markt van het bedrijfsmatig vervoer per binnenschip, de technische eisen voor binnenschepen, de bemanningsvoorschriften, de vaarbewijsplicht en de scheepsnummering.

- 22 -

Voor het Binnenvaartbesluit valt de watertaxi binnen de definitie van een veerpont: een schip voor het bedrijfsmatig vervoer van een of meer passagiers en dat een openbaar vervoersdienst onderhoudt.18 De watertaxi valt vanuit het perspectief van het Binnenvaartbesluit niet onder de definitie van passagiersschip omdat het 12 of minder passagiers vervoert. De havenrondvaartboot valt onder de definitie passagiersschip. Een Certificaat van Onderzoek is verplicht voor binnenschepen (onder de definitie van de Binnenvaartwet) met een lengte van 20 meter of meer, en/of waarbij het product van de lengte, breedte en diepgang 100 m3 of meer is en/of die meer dan twaalf personen vervoeren.19 De watertaxi’s vallen onder geen van deze vereisten, wat betekent dat er vanuit het Binnenvaartbesluit geen technische eisen gelden voor de watertaxi’s. De havenrondvaartboot is als passagiersschip verplicht een Certificaat van Onderzoek te hebben, en daarmee te voldoen aan de daaruit volgende eisen.

Een groot vaarbewijs is verplicht voor schippers van veerponten met een lengte van 20 meter of meer, en/of die met een snelheid van meer dan 30 km/u kunnen varen en/of die meer dan twaalf passagiers vervoeren.20 Voor de snelle watertaxi’s geldt dat de schipper een groot vaarbewijs moet hebben, omdat ze sneller kunnen varen dan 30 km/u.21 De schipper van de watertaxi ten tijde van het ongeval was in het bezit van een groot vaarbewijs. Ook de schipper van de havenrondvaartboot is verplicht een groot vaarbewijs te hebben, en bezat deze ook. Het Binnenvaartpolitiereglement (BPR) bevat de verkeersregels voor de Nederlandse binnenwateren. Zo staan hierin de borden en overige verkeerstekens vermeld, de te voeren verlichting, tekens en geluidsseinen voor vaartuigen en de voorrangs- en uitwijkregels op het water. Het BPR werd vastgesteld op 26 oktober 1983 en vormt de opvolger van het vaarreglement (1965-1984). Het BPR is voor het laatst op 23 augustus 2016 grondig gewijzigd; de laatste herziening dateert van 1 januari 2017. Het BPR geldt voor iedereen en voor elk vaartuig, zowel voor de beroepsvaart als voor de recreatievaart (inclusief roeiboten en surfplanken). Een aantal regels geldt alleen voor specifieke typen vaartuigen. Zo stelt het BPR verplicht dat sommige typen schepen een AIS-signaal uitzenden. Deze verplichting geldt voor de havenrondvaartboten.

De watertaxi’s zijn vanuit het BPR niet verplicht een AIS-signaal uit te zenden, maar zijn daar wel voor uitgerust vanwege een verplichting vanuit de Havenverordening van Rotterdam (verklaring van deugdelijkheid). Daarnaast bevat het BPR voorschriften voor het naar alle zijden hebben van voldoende vrij direct of indirect uitzicht. Een schip mag alleen varen als de persoon die het stuurt een vrij uitzicht heeft of over een optisch hulpmiddel beschikt om duidelijke en onvertekende informatie te ontvangen en te verstrekken.22

18 19 20 21 22

Artikel 1 Binnenvaartbesluit. Artikel 6 Binnenvaartbesluit. Artikelen 14, 15 en 16 Binnenvaartbesluit. Ook de schipper van een langzamere watertaxi moet een groot vaarbewijs hebben, maar dan vanuit de Havenverordening. Artikel 1.09 lid 4 Binnenvaartpolitiereglement.

- 23 -

Het Binnenvaartpolitiereglement (BPR) heeft een net iets andere definitie van veerpont dan de Binnenvaartwet, omdat een schip ook door de bevoegde autoriteit als veerpont aangemerkt moet zijn. De Rotterdamse watertaxi’s (zowel de snelle als langzamere) vallen voor het BPR daarom onder de definitie van snelle motorboot (klein schip dat, bij gebruikmaking van zijn mechanische middelen tot voortbeweging, sneller dan 20 km/u ten opzichte van het water kan varen). Voor snelle motorboten gelden een aantal eisen aan de inrichting van het schip, waaronder een deugdelijke en doelmatige stuurinrichting en dat een reddingsvest onder handbereik voor iedere opvarende aan boord is (deze waren aanwezig in de watertaxi, maar zijn niet gebruikt).23 Snelle motorboten mogen niet sneller dan 20 km/u varen ten opzichte van het water, tenzij hier een uitzondering op is gemaakt.

Dit is het geval op de Nieuwe Maas.24 Een klein schip moet volgens het BPR verder zoveel mogelijk stuurboordwal aanhouden.25 Indien de koersen van een groot schip en een klein schip elkaar zodanig kruisen, dat gevaar voor aanvaring bestaat, moet, ingeval geen der schepen de stuurboordszijde van het vaarwater volgt, het kleine schip voorrang verlenen aan het grote schip.26 In de Havenverordening van Rotterdam staat dat schepen voor personenvervoer van 12 of minder passagiers een Certificaat van Onderzoek of een verklaring van deugdelijkheid moeten hebben. De watertaxi’s hebben een verklaring van deugdelijkheid. Paragraaf 12 van de Havenverordening geeft aan waaraan de watertaxi moet voldoen om de verklaring van deugdelijkheid te ontvangen. Daarnaast stelt de Havenverordening dat schippers van de watertaxi’s een groot vaarbewijs moeten bezitten.27 Aanvullend geldt voor binnenvaartschepen bestemd voor goederenvervoer volgens het verkeersbesluit Nieuwe Maas (2014) op dit stuk vaarweg een tijdelijke snelheids­ beperking van maximaal 13 km/u ten opzichte van het water, tenzij de windkracht 6 Bft of hoger is. Deze snelheidsbeperking geldt niet voor andere vaartuigen, zoals de watertaxi, de Spido-rondvaartboten of de pleziervaart.

De uiterste einddatum van snelheids­ beperking is 1 januari 2025 en is bedoeld voor verbetering van de luchtkwaliteit.28 De Regeling snelle motorboten Rijkswateren 1995 geeft aan dat op de Nieuwe Maas overdag gevaren mag worden met een snelheid van meer dan 20 km/u. Daarnaast geeft het Besluit snelle motorboten Haven van Rotterdam aan dat in de buitendijkse havens van Rotterdam ten westen van de Erasmusbrug, met uitzondering van de petroleumhavens, sneller gevaren mag worden dan 20 km/u door snelle motorboten.

23 24 25 26 27 28

Artikel 8.03 Binnenvaartpolitiereglement. Regeling snelle motorboten Rijkswateren 1995 en Besluit snelle motorboten Haven van Rotterdam. Artikel 9.04 lid 2 Binnenvaartpolitiereglement. Artikel 6.16 lid 3 Binnenvaartpolitiereglement. Paragraaf 11.1.3 Havenverordening Rotterdam 2020. Verkeersbesluit 2014/24077 (Nieuwe Maas).

- 24 -

3

ANALYSE

De analyse van dit voorval richt zich op de directe oorzaak van de aanvaring tussen de watertaxi (MSTX 21) en de havenrondvaartboot (Marco Polo) en de achterliggende factoren die tot het ongeval hebben geleid. In dit hoofdstuk wordt achtereenvolgens gekeken naar de regelgeving, visuele waarneming, waarneming op systemen, verwachtingspatroon, taakbelasting, opleiding en vorming, het afwijken van interne instructies, de invloed van locatie en vaarroute, de rol van de verkeersbegeleiding en de drukte op de Nieuwe Maas. Tenslotte wordt nog kort ingegaan op de weerbaarheid van de inzittenden van een watertaxi.

3.1

De regelgeving

Het wettelijk kader voor personenvervoer over water in vaartuigen voor 12 of minder personen en voor snelle motorboten is beperkt, wat wordt onderkend door het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. Binnen het wettelijk kader maakt het niet uit of een schipper op een snelle motorboot alleen vaart, of daarnaast ook verantwoordelijk is voor 12 of minder passagiers. Er zijn op dit moment voor watertaxi’s geen aanvullende bepalingen rond het ontwerp, de vereiste competenties van het nautisch personeel en de te hanteren vaarregels. Dit geldt zowel op nationaal niveau, maar ook vanuit EUbepalingen. Door het ontbreken van een landelijk wettelijk kader is er de mogelijkheid voor Rijkswaterstaat, de betrokken Provincies of gemeenten om plaatselijke regelgeving in te voeren. In het geval van Rotterdam heeft dit plaatsgevonden middels het opnemen van passages in de Havenverordening. In Rotterdam moet een schipper van een watertaxi in het bezit zijn van een groot vaarbewijs, vanuit de Havenverordening. Elders geldt deze regel weer niet of wordt deze anders toegepast. De verplichting tot het hebben van een aanvullende passagierscompetentie zou voor de hand liggen. Zo ook voor de eisen die aan de vaartuigen en veiligheidsmiddelen gesteld worden.

- 25 -

Het begrip watertaxi is een verzamelnaam geworden voor verschillende soorten vaartuigen geschikt voor personenvervoer. In Rotterdam wordt de term watertaxi gebruikt voor snelle motorboten geschikt voor 12 of minder personen. Een landelijk of Europees wettelijk kader voor vaartuigen gebruikt voor bedrijfsmatig personenvervoer van 12 of minder personen ontbreekt. Wel is er sprake van plaatselijke bepalingen. In deze plaatselijke bepalingen zitten verschillen in de wijze van exploitatie, de hantering van verkeersregels, de bevoegdheden van de schipper en het hebben van veiligheidsmiddelen. De Onderzoeksraad voor Veiligheid vindt het opvallend dat er ten opzichte van snelle motorboten met alleen een schipper aan boord, geen aanvullende eisen zijn voor een snelle motorboot met 12 of minder passagiers aan boord.

3.2

Visuele waarneming

Zowel de gezagvoerder van de havenrondvaartboot als de schipper van de watertaxi verklaarden dat zij elkaar niet, of niet op tijd, hadden gezien om de aanvaring te voorkomen. De watertaxi kwam vanuit de Veerhaven en voer stroomopwaarts naar het midden van de Nieuwe Maas. Op dat moment lag de havenrondvaartboot nog stil aan de aanlegsteiger. Toen de watertaxi ter hoogte van de havenrondvaartboot voer, vertrok de havenrond-vaartboot stroomopwaarts vanaf de rechteroever. Er was op dat moment een directe zichtlijn tussen beide schepen (zie Figuur 9a). De havenrondvaartboot is groot en wit van kleur en daardoor goed waarneembaar ten opzichte van de omgeving. Het bovenwaterschip van de watertaxi is zwart en de dakopbouw is geel: vanaf een hoge positie is het gele dak van het schip goed waarneembaar ten opzichte van het donkere vaarwater; vanaf een tegemoetkomende positie is de watertaxi minder goed waarneembaar ten opzichte van het donkere vaarwater. In de afvaart voer vervolgens een ander passagiersschip dat zich ongeveer 15 seconden na het vertrek van de havenrondvaartboot direct tussen de havenrondvaartboot en de watertaxi bevond (zie Figuur 9b). Hierdoor konden de watertaxi en de havenrondvaartboot elkaar niet, of in ieder geval niet goed, meer zien.

Er is een mogelijkheid dat de schipper van de watertaxi door de ramen van het andere passerende passagiersschip zicht had kunnen hebben op de havenrondvaartboot. De Onderzoeksraad heeft dit niet verder onderzocht. Voor de schipper van de watertaxi was de monding van de Leuvehaven de eerste bestemming. De schipper verklaarde dat hij zijn aandacht had bij de vraag of er voor zijn watertaxi nog een ander afvarend schip aan zou komen, en of er nog een schip vanuit de Leuvehaven richting Nieuwe Maas kwam. Dit omdat hij hiermee rekening moest houden als hij zelf vanuit de Nieuwe Maas de Leuvehaven in zou gaan varen.

- 26 -

Nadat het andere passagiersschip was gepasseerd, resteerden er nog ongeveer 12 seconden tot aan de aanvaring. In die 12 seconden was er weer een directe zichtlijn tussen de havenrondvaartboot en de watertaxi (zie Figuur 9c). Er was voldoende tijd voor de schipper om de havenrondvaartboot alsnog te zien. In die tijd heeft de schipper van de watertaxi het afvarende passagiersschip niet waargenomen. Een passagier aan boord van de watertaxi zag de havenrondvaartboot wel en waarschuwde de schipper. Het is niet duidelijk geworden of de schipper deze waarschuwing mee heeft gekregen. De gezagvoerder van de havenrondvaartboot zag de watertaxi toen het schip uit de dode hoek vanuit het stuurhuis tevoorschijn kwam. Direct zicht vanuit het stuurhuis en camerabeelden op de gangboorden en directe omgeving van het schip leveren voor de gezagvoerder/stuurman een dode hoek op in de zone waar de watertaxi zich bevond. De gezagvoerder kon niet meer op tijd reageren om de aanvaring te voorkomen op het moment dat hij de watertaxi wel kon waarnemen.

- 27 -

Figuur 9 a/b/c/d: Watertaxi (MSTX 21) in geel, havenrondvaartboot (Marco Polo) in blauw en het andere passagiersschip in groen. Achtereenvolgens het moment waarop de havenrondvaartboot vertrekt; het moment waarop het andere passagiersschip tussen de watertaxi en de havenrondvaartboot vaart; het moment waarop het passagiersschip er niet meer tussen vaart; en het moment van de aanvaring. (Bron: YouTube “Rotterdam Make It Happen Live”, Live Stream - Erasmusbrug, Rotterdam - KPN LED Wall)

De Onderzoeksraad heeft de exacte snelheid van de havenrondvaartboot niet kunnen vaststellen, maar heeft wel onderzocht of de snelheid van het wegvaren bij de steiger van het schip anders was dan gebruikelijk. Hiervoor zijn meerdere vertrekmomenten op de observatiedagen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid geanalyseerd en vergeleken met de camerabeelden van de aanvaring. De vertreksnelheid van de havenrondvaartboot op 21 juli 2022 was niet afwijkend van de overige geanalyseerde vertrekmomenten. Watertaxi Rotterdam geeft als interne instructie aan de watertaxischippers dat langzamere watertaxi’s, zoals betrokken bij de aanvaring, altijd stuurboordwal moeten houden (zoals volgens het BPR altijd geldt voor kleine schepen). Op die manier is er goed overzicht op de omringende scheepvaart. Een reis vanuit de Veerhaven (gelegen aan de rechter wal) naar de Leuvehaven (eveneens gelegen aan de rechter wal) houdt daarom in dat de schipper de Nieuwe Maas tweemaal haaks moet oversteken: vertrekkend vanuit de Veerhaven en bij de ingang naar de Leuvehaven. Het goed ‘open varen’ van de haveningang zorgt voor optimaal zicht op de haven en de omringende scheepvaart.

- 28 -

Voorafgaand aan de aanvaring werd het zicht tussen de opvarende watertaxi en de opvarende havenrondvaartboot belemmerd door een ander afvarend passagiers­ schip. Kort voor de aanvaring konden de havenrondvaartboot en de watertaxi elkaar in theorie weer waarnemen. De schipper van de watertaxi heeft voor en tijdens het inzetten van de bocht naar de Leuvehaven eventueel opvarend verkeer aan de rechter wal niet bewust waargenomen. De zichtbaarheid van de watertaxi vanaf de havenrondvaartboot door de gezagvoerder was door de dode hoek pas kort voor de aanvaring weer mogelijk. Vastgesteld is dat de schipper van de watertaxi minder goed zicht had op het omringende scheepvaartverkeer. Dat kwam doordat de schipper van de (langzamere) watertaxi in de nadering van de Leuvehaven niet geheel stuurboordwal voer, zoals in de interne instructies is voorgeschreven. Uit het onderzoek is gebleken dat dit in de praktijk voorkomt.

3.3

Waarneming op radar of AIS29

De watertaxi heeft een AIS-systeem aan boord dat een AIS-signaal uitzendt, zoals verplicht vanuit de verklaring van deugdelijkheid. De schipper van de watertaxi beschikt enkel over een klein display waarop een lijst wordt weergegeven met AIS-signalen van schepen die in de buurt varen. Hierop zijn niet de posities van de schepen in de buurt te zien. Deze lijst draagt daarom niet bij aan het situationeel bewustzijn van de schipper (zie Figuur 10) en is bovendien zodanig gepositioneerd dat vlotte en foutloze waarneming van de informatie op het display onmogelijk is. Niet alle omringende scheepvaart, bijvoorbeeld pleziervaart, zendt AIS-signalen uit. De watertaxi beschikt niet over radar, zoals ook niet is vereist voor dit type schepen.

29

AIS: Automatic Identification System. AIS-apparaten zenden met regelmatige tussenpozen radiogolven uit. Deze radiogolven geven informatie over de positie, snelheid en scheepsgegevens.

- 29 -

Figuur 10: AIS-systeem aan boord van de MSTX 6, vergelijkbaar met die van de MSTX 21.

De AIS aan boord van de havenrondvaartboot was ingeschakeld. Op de ECDIS30 worden de AIS-signalen van schepen in de omgeving weergegeven. Hierop zijn ook de watertaxi’s zichtbaar. In de AIS-weergave zit echter een vertraging van een aantal seconden. Tijdens het onderzoek is waargenomen dat deze vertraging ter hoogte van de Erasmusbrug regelmatig oploopt tot 10-20 seconden. De AIS-signalen geven mede in relatie tot de normaliter hoge snelheid van de watertaxi’s daarom geen actueel beeld. Aan boord van de havenrondvaartboot is een radar. Deze stond echter op het moment van de aanvaring niet aan, zoals in de binnenvaart en bij de havenrondvaartboten gebruikelijk is in situaties overdag met goed zicht. De radarbeelden op de Nieuwe Maas rondom de Erasmusbrug zijn daarnaast gevoelig voor enkele seconden vertraging en voor ‘ruis’. Radarbeelden kunnen de koers van de kleine en snelle watertaxi’s enkel in fragmenten tonen en slechts als enkele pixels die moeilijk opvallen in de rest van het verkeersbeeld, ondanks de aanwezige radarreflectoren op de watertaxi’s. Langzaam varende watertaxi’s zijn op radar beter waarneembaar dan snel varende watertaxi’s, maar nog steeds onderhevig aan vertraging en getoond ter grootte van enkele pixels.

Radar- en AIS-signalen waren niet (goed) beschikbaar voor de schipper van de watertaxi en de gezagvoerder van de havenrondvaartboot. Vastgesteld is dat AIS en radar in de omgeving van de Erasmusbrug enigszins vertraagd is en dat de watertaxi’s lastig te zien zijn op radar.

30

ECDIS: Electronic Chart Display and Information System.

- 30 -

3.4

Verwachtingspatroon

In paragraaf 3.2 is geconstateerd dat de schipper van de watertaxi en de gezagvoerder van de havenrondvaartboot elkaar niet hebben waargenomen en is een eerste verklaring gegeven voor hoe de omstandigheden van dat moment hieraan bijgedragen kunnen hebben. In deze paragraaf wordt vanuit het verwachtingspatroon toegelicht waardoor het kan gebeuren dat de schipper en de gezagvoerder elkaar niet opmerkten. Het ‘verwachtingspatroon’ is wat vaarweggebruikers verwachten van hoe andere schepen zich gedragen, gebaseerd op ervaring, training en afspraken, zoals wet- en regelgeving. 3.4.1 Verwachtingspatroon schipper watertaxi De schipper van de watertaxi passeerde de havenrondvaartboot ongeveer op het moment dat deze vertrok. De schipper gaf aan dat hij dacht dat de havenrondvaartboot nog stil lag aan de kade. Hierdoor dacht hij dat er geen dreiging was van kruisend vaarverkeer. Een schipper heeft veel informatie te verwerken op dit stuk van de vaarweg. De Nieuwe Maas is een locatie waarbij er veel verschillende vaarroutes mogelijk zijn. Schepen kunnen van stroomopwaarts en stroomafwaarts komen en ook uit de verschillende havens, zoals de Leuvehaven en Rijnhaven. Daarnaast zijn er in een klein gebied meerdere aanlegplaatsen waar schepen kunnen liggen, zoals de aanlegsteigers van Rederij Spido, Waterbus en Watertaxi Rotterdam.

Dit maakt dat je als schipper continu een inschatting moet maken welke schepen een mede vaarweggebruiker zijn of op korte termijn kunnen worden. In dit geval lag de havenrondvaartboot nog aan de kade en heeft de schipper van de watertaxi het schip in de opvaart stil zien liggen. Op basis daarvan heeft hij ingeschat dat de havenrondvaartboot geen deelnemer aan het verkeer was. Ook bleef de voor de havenrondvaartboot vereiste en gebruikelijke vertrekmelding over de marifoon (kanaal 81 Sector Maasbruggen)31 uit. Uit het interview met de betrokken schipper en gesprekken met andere schippers van watertaxi’s is gebleken dat het plaatsen van een vertrekmelding over de marifoon van een havenrondvaartboot zeker door hen opgemerkt wordt. Het is aannemelijk dat mede door het uitblijven van de vertrekmelding de schipper van de watertaxi niet meer oplette wat de havenrondvaartboot deed en daardoor niet opmerkte dat het schip vertrekkende was. De regel dat vertrekkende havenrondvaartboten van Spido zich via marifoonkanaal 81 melden werd in dit geval door de gezagvoerder van de havenrondvaartboot niet uitgevoerd. De gezagvoerder verklaarde aan de Onderzoeksraad voor Veiligheid dat hij dit niet standaard deed, omdat de vertrekprocedure vanaf de Spido-aanlegsteiger veel aandacht vraagt, omdat het een druk gebied is, en omdat in het hoogseizoen het marifoonkanaal regelmatig drukbezet is.

Ten tijden van het ongeval was het marifoon­ kanaal rustig en was er ruimte voor de melding.

31

Vaarverkeer over de Nieuwe Maas, met uitzondering van watertaxi’s en patrouillevaartuigen, dient via kanaal 81 ‘Sector Maasbruggen’ de betreffende VTS-operator en het overige vaarverkeer op de hoogte te houden van voorgenomen vaarbewegingen. Wel zijn alle vaarweggebruikers verplicht het marifoonverkeer uit te luisteren.

- 31 -

Tegemoetkomend scheepvaartverkeer vroeg de aandacht van de schipper van de watertaxi. Zoals hij zelf aangaf kon er sprake zijn van nog ander verkeer dat van achter het andere afvarende passagiersschip kon verschijnen, waar hij dan meteen op moest anticiperen. Het is aannemelijk dat in een dergelijke situatie een schipper zijn aandacht richt op de situatie recht vooruit en daardoor niet doorheeft dat ondertussen de havenrondvaartboot vanaf de Spido-steiger vertrekt.

Vastgesteld is dat diverse factoren een rol spelen bij het bepalen van het verwachtingspatroon van de schipper van de watertaxi. Deze hebben uiteindelijk geleid tot het missen van het vertrekmoment van de havenrondvaartboot vanaf de Spido-aanlegsteiger. De schipper van de watertaxi hield het afvarende verkeer en eventueel uit de Leuvehaven komend verkeer in de gaten. De laatste keer dat hij naar de havenrondvaartboot had gekeken, lag deze nog stil. De gezagvoerder van de havenrondvaartboot had geen vertrekmelding over de marifoon gedaan.

3.4.2 Verwachtingspatroon gezagvoerder havenrondvaartboot Ook bij de gezagvoerder van de havenrondvaartboot kunnen factoren in het verwachtingspatroon hebben meegespeeld die bijdroegen aan het niet opmerken van de watertaxi. Uit meerdere interviews heeft de Onderzoeksraad geleerd dat veel regelmatige vaarweggebruikers op de Nieuwe Maas ervan uitgaan dat de schippers van de (snelle) watertaxi’s zelf rekening houden met het overige vaarverkeer. Zij verwachten dit omdat de watertaxi’s onvoorspelbare en niet altijd zichtbare deelnemers aan het scheepvaartverkeer zijn op de Nieuwe Maas en omdat de regelgeving vereist dat kleine schepen zich aanpassen aan grotere schepen. De watertaxi’s hoeven zich bij vertrek en aankomst op de vaarweg niet op het marifoonkanaal te melden en doen dat ook niet. De koers van watertaxi’s is voor omringende scheepvaart onvoorspelbaar door de per rit wisselende bestemmingen voor een watertaxi, die niet herleidbaar zijn en ook niet aangekondigd hoeven worden. Ook varen ze vaak snel en zijn wendbaar. Observaties op de Nieuwe Maas leren dat de watertaxi’s niet onder alle omstandigheden goed waarneembaar zijn met direct zicht. Dit is bijvoorbeeld wanneer omringende schepen groter zijn en hoger in het water liggen.

Dan is er sprake van dode hoeken rond het schip, en kunnen de kleurcombinaties van de schepen niet goed afsteken tegen het donkere vaarwater of de heldere lucht. Daardoor is het voor de overige vaarweggebruikers, die zwaarder en minder wendbaar zijn, onmogelijk om tijdig te anticiperen op wat een naderende watertaxi precies gaat doen. De instructies van Watertaxi Rotterdam voor hun schippers om de stuurboordzijde van de vaarweg aan te houden en haaks het vaarwater over te steken, worden in de praktijk niet altijd nageleefd. Dit vermindert de voorspelbaarheid van de vaarroute van watertaxi’s voor andere vaarweggebruikers, waaronder de havenrondvaartboot, en maakt het voor hen lastig anticiperen.

- 32 -

Het komt voor dat een watertaxi op de Nieuwe Maas parallel aan bijvoorbeeld een havenrondvaartboot van Spido vaart, wat een normale en veilige situatie is. Ook als de gezagvoerder de watertaxi had opgemerkt, was het voor hem geen bijzondere situatie, tot het moment waarop de watertaxi de bocht inzette om de Leuvehaven in te varen. Op dat moment had de gezagvoerder van de havenrondvaartboot geen mogelijkheid meer om de aanvaring te voorkomen.

Kleine schepen, zoals de watertaxi’s, moeten volgende uit het Binnenvaartpolitiereglement voorrang verlenen aan grote schepen. De watertaxi’s zijn ook snel, wendbaar en de vaarroute is voor overige verkeersdeelnemers niet altijd goed te voorspellen. Door de overige verkeersdeelnemers op de Nieuwe Maas, waaronder de gezagvoerder van de havenrondvaartboot, worden de schippers van de watertaxi daarom gezien als de aangewezen partij om te anticiperen op het overige scheepvaartverkeer. De instructies van Watertaxi Rotterdam voor hun schippers om de juiste zijde van de vaarweg aan te houden en haaks het vaarwater over te steken worden in de praktijk niet altijd nageleefd. Dit vermindert de voorspelbaarheid van de vaarroute van watertaxi’s voor andere vaarweggebruikers, waaronder de havenrondvaartboot, en maakt het voor hen lastig anticiperen.

3.5

Taakbelasting

Naast verwachtingspatronen, speelt ook de taakbelasting van de betrokken vaarweggebruikers een rol32 De taakbelasting wordt niet alleen bepaald door uitvoering van nautische taken zoals navigeren, maar ook nevenactiviteiten zoals gesprekken met passagiers, collega’s of bemanningsleden. 3.5.1 Taakbelasting en verstorende invloeden schipper watertaxi Op basis van de observaties in mei 2023 en interviews met schippers blijkt dat een schipper van een watertaxi een takenpakket heeft dat voor een deel vaartaak gerelateerd is en voor een deel niet vaartaak gerelateerd. Voor het uitvoeren van zijn vaartaak heeft hij geen digitale hulpmiddelen, dit doet een schipper op basis van het zicht dat hij vanaf zijn zitplaats heeft en de informatie die hij ontvangt bij het uitluisteren van de marifoon. Takenpakket schipper watertaxi Op basis van de observaties in mei 2023 en interviews met schippers blijkt dat een schipper van de watertaxi op het onderzochte stuk Nieuwe Maas ongeveer 70% van de tijd bezig is met navigatie; dit is de beheersing van het vaartuig en verplaatsen naar verschillende locaties. Hieronder valt ook het uitluisteren van het marifoonverkeer.