[23bb005513] Bijlage 4 behorende bij 23bb005509 over Aanvraag bijzondere bijstand

Bijzondere Bijstand

Meer over bijzondere bijstand?

www.rotterdam.nl/bijzonderebijstand

Hulp bij invullen

Bel 14 010 (telefoonnummer van de gemeente)

Over dit formulier

Verplichte vakken hebben een *

Met dit formulier kunt u voor meerdere mensen uit uw gezin een aanvraag doen. Een aanvraag voor een kind kan alleen als u ook kinderbijslag voor dit kind krijgt.

Uw gegevens *Achternaam

*Voorletter(s)

*Burgerservicenummer

Telefoonnummer

E-mailadres

Stuur een kopie mee van uw paspoort of de voorkant en achterkant van uw ID-kaart. De kopie wordt door de gemeente vernietigd. Ontvangt u een (aanvullende) bijstandsuitkering van de gemeente, dan hoeft u geen kopie op te sturen.

Uw leefsituatie Bent u getrouwd of woont u samen? Nee

Ja, vul de gegevens van uw partner in

Stuur een kopie mee van het paspoort of de voorkant en achterkant van het ID-kaart van uw partner. De kopie wordt door de gemeente vernietigd. Ontvangt uw partner een (aanvullende) bijstandsuitkering van de gemeente, dan hoeft u geen kopie op te sturen. *Achternaam

012-03503

*Burgerservicenummer

blad 1/9

*Voorletter(s)

Uw woonsituatie Wie wonen er nog meer bij u? Voorletter(s) en achternaam

Geboortedatum (dag/maand/jaar)

Voor wie worden de kosten gemaakt Voor mij Voor iemand anders Achternaam

Woont u in een instelling? Ja Nee Indien van toepassing

Wat is uw WLZ-bijdrage? Bedrag

Stuur een kopie mee van de beschikking van het CAK.

blad 2/9

Geboortedatum

Wie is dit? (kind/familie/vriend)

Waarvoor vraagt u bijzondere bijstand aan? U kunt bijzondere bijstand aanvragen voor verschillende kosten. Deze kosten hebben nummers van 1 tot en met 6. Kruis het vakje aan van de kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt. Dit vakje staat voor elke soort kosten. 1. Extra kosten door ziekte of beperking Heeft u extra kosten door medische klachten? Ja, voor Wasgoed

Kleding

Beddengoed

Verwarming

Soort kosten

Aangepaste schoenen

Bedrag

Nee, dan heeft u geen recht op bijzondere bijstand Vraagt u bijstand voor extra kosten door verwarming? Stuur dan een kopie mee van de laatste eindafrekening of jaarafrekening van uw energiebedrijf. Heeft u stadsverwarming of blokverwarming? Stuur een kopie mee van de laatste eindafrekening of jaarrekening van uw energiebedrijf Èn de afrekening van uw servicekosten. Deze afrekening krijgt u van de wooncorporatie. Na ontvangst van uw aanvraag kunt u een oproep van de GGD verwachten voor een medisch onderzoek. Het is belangrijk dat u naar deze afspraak gaat, zodat wij uw aanvraag kunnen beoordelen. Leg in dit vak uit wat uw situatie is

2. Kosten voor verhuizen, inrichten en stofferen Kopie meesturen van: - een urgentieverklaring (indien van toepassing) - nieuw huurcontract - rekening van de eerste huur als uw aanvraag gaat over kosten van eerste huur of dubbele huur - opsomming van de kosten die u maakt. Bijvoorbeeld voor meubels en vloerbedekking. - overzicht van alle betaalrekeningen en spaarrekeningen van de afgelopen 3 maanden. Op naam van u, uw partner en uw kinderen jonger dan 18 jaar. Op deze afschriften moet ook het saldo staan. Soort kosten

Bedrag

Voor kosten voor verhuizen, inrichten en stofferen moet u normaal gesproken sparen. Ook als u een uitkering ontvangt. In bijzondere situaties is dat niet altijd mogelijk. Bijvoorbeeld door een scheiding. De gemeente zoekt contact met u voor meer informatie over uw situatie. De kosten voor inrichten worden vaak als lening gegeven.

blad 3/9

Leg in dit vak uit wat uw situatie is

3. Woonkostentoeslag Als u uw woonkosten niet kunt betalen en geen huurtoeslag krijgt, dan kunt u deze toeslag aanvragen. Ik woon in een huurwoning

Ik heb een koopwoning

Uw woonkosten voor een huurwoning Stuur een kopie mee van: - huurspecificatie en de huurovereenkomst - brief huurverhoging - brief afwijzing aanvraag huurtoeslag Belastingdienst (indien van toepassing)

Huur

Onderhuur

Bedrag per maand

Krijgt u huurtoeslag? Ja

Nee

Uw woonkosten voor een koopwoning U hoeft geen bedragen in te vullen. Stuur alleen een kopie van bewijsstukken mee. Stuur een kopie mee van: - jaaroverzicht van de hypotheek - bankafschrift met de afschrijving van de VVE (indien van toepassing) - aanslag Waterschapsbelasting - polis premie opstalverzekering - polis premie levensverzekering - voorlopige teruggaaf inkomstenbelasting - erfpachtcanon (indien van toepassing) - hypotheekakte - koopakte - WOZ- beschikking

4. Kosten bewindvoering, onder curatelestelling en mentorschap Kopie meesturen van: - beschikking van de kantonrechter - afschriften beheer- en leefgeldrekening - factuur van de bewindvoerder - rekening van het Landelijk Dienstencentrum voor de Rechtspraak (bij griffiekosten) Soort kosten

blad 4/9

Bedrag

5. Eigen bijdrage rechtshulp Kopie meesturen van: - toevoeging van de Raad voor Rechtsbijstand - rekeningnummer van de advocaat - factuur van de advocaat - rekening van het Landelijk Dienstencentrum voor de Rechtspraak (bij griffiekosten) Soort kosten

Bedrag

6. Overige noodzakelijke kosten De gemeente zoekt altijd contact met u om meer te weten over uw situatie. Soort kosten

Bedrag

Leg in dit vak uit wat uw situatie is

Heeft u of uw partner te maken met een van de volgende situaties? U of uw partner ontvangt een (aanvullende) bijstandsuitkering. U of uw partner heeft in de afgelopen 12 maanden bijzondere bijstand gekregen. U of uw partner ontvangt een AIO-aanvulling op de AOW. U of uw partner heeft een inkomen waar de deurwaarder beslag op heeft gelegd. U of uw partner heeft een schuldregeling. Is deze regeling niet bij de gemeente? Stuur dan een kopie mee van de toekenning van de schuldregeling. Ja, ga door naar ‘Uw rekening’ later in dit formulier

blad 5/9

Nee, ga verder met ‘Uw inkomen’

Inkomen Kruis aan wat het inkomen is van u en uw eventuele partner. Ook inkomen en pensioen uit het buitenland tellen mee. Stuur van elk inkomen dat u krijgt bewijzen mee. Uzelf Loon Stuur een kopie mee van loonstroken van de laatste 3 maanden.

Uitkeringen zoals bijstand, AOW, WW, WAO, WIA en Wajong en buitenlandse uitkeringen Stuur een kopie mee van uw uitkeringsoverzicht van de laatste 3 maanden.

Pensioen, afkoopsommen daarvan en buitenlands pensioen Stuur een kopie mee van uw pensioenoverzicht van de laatste 3 maanden.

Ontvangen kinderalimentatie Stuur een kopie mee van uw bankafschrift met de alimentatie van de laatste 3 maanden.

Ontvangen partneralimentatie Stuur een kopie mee van uw bankafschrift met de alimentatie van de laatste 3 maanden.

Ontvangen onderhuur Stuur een kopie mee van het bewijsstuk met de onderhuur van de laatste 3 maanden.

Ontvangen kostgeld Stuur een kopie mee van het bewijsstuk met het kostgeld van de laatste 3 maanden.

Ontvangen persoonsgebonden budget Stuur een kopie mee van het bewijsstuk met het persoonsgebonden budget.

Studiefinanciering Stuur het laatste overzicht van DUO mee.

Inkomsten uit eigen onderneming Stuur een kopie mee van definitieve aanslag Inkomstenbelasting van de afgelopen 2 jaar.

Maandelijkse voorlopige teruggave Inkomstenbelasting (rond de 15e van de maand) Stuur een kopie van uw bankafschrift mee van de laatste 3 maanden

Heeft u of uw partner een ander inkomen? Nee

Ja

Stuur een kopie mee van alle bankafschriften van de laatste 3 maanden. Schrijf op de kopie wat dit voor inkomen is.

Heeft u u of uw partner geen inkomen? Stuur een kopie mee van alle bankafschriften van de laatste 3 maanden.

blad 6/9

Uw partner

Bezittingen van u, uw eventuele partner en inwonende kinderen tot 18 jaar Uw woning Heeft u of uw partner een koopwoning? Stuur kopieën mee van de: - hypotheekakte - koopakte - WOZ-beschikking

Ja

Nee

Uw voertuigen Heeft u of uw partner een motorvoertuig? De waarde voor auto’s vindt u op www.anwb.nl/auto/koerslijst/#/kenteken. Vul als waarde de inruilprijs in.

Auto Nee

Ja, met een waarde van

Auto 1

Auto 2

Auto 3

Ja, met een waarde van

Motor 1

Motor 2

Motor 3

Ja, met een waarde van

Scooter 1

Scooter 2

Scooter 3

Motor Nee Scooter Nee

Zijn uw voertuigen onmisbaar? Uw voertuig is onmisbaar door ziekte of beperking van u of één van uw gezinsleden. Uw voertuig kan ook onmisbaar zijn voor uw werk. Bijvoorbeeld voor nachtdiensten of wanneer u niet met het openbaar vervoer op uw werk kunt komen.

Ja, 1 voertuig

Ja, meerdere voertuigen

Nee

Uw voertuigen zijn onmisbaar omdat:

Betaalrekeningen en spaarrekeningen Van u, uw eventuele partner en uw kinderen tot 18 jaar. Stuur kopieën mee van alle bankafschriften van de afgelopen 3 maanden. Ook van een eventuele PayPal-rekening. Op deze afschriften moet het saldo staan.

blad 7/9

Contant geld Heeft u of uw partner contant geld? Nee

Ja, het bedrag is

Waardepapieren Heeft u obligaties, spaarbewijzen, andere aandelen of cryptomunten? Nee

Ja, met een totale waarde van Overige bezittingen Heeft u en/of uw partner nog meer bezittingen? Bijvoorbeeld een caravan, woonschip, woonwagen of stacaravan.

Nee

Ja, een

Heeft u en/of uw partner een tweede koopwoning? Nee

Ja, met een waarde van

Schulden Heeft u of uw partner schulden? Nee

Ja, de schuld is ongeveer

Bankrekening Op welke bankrekening kan het geld worden overgemaakt? Vul duidelijk het nummer in van het soort kosten. U kunt ook voor meerdere kosten een aanvraag doen. Nummer van het soort kosten: 1.

Extra kosten door ziekte of beperking

2. Verhuizen, inrichten en stofferen 3. Woonkostentoeslag 4. Bewindvoering, curatelestelling en mentorschap 5. Eigen bijdrage rechtshulp 6. Overige noodzakelijke kosten Nummer soort kosten (1-6)

IBAN-rekeningnummer

Op naam van

Wat moet u meesturen? • Kopie van uw ID-kaart of paspoort. • Bewijzen van de kosten waarvoor u de aanvraag doet.

blad 8/9

Woonplaats

• Bewijzen van het inkomen. • Bewijzen van het bezit.

Ondertekening Controleer of u alles juist heeft ingevuld en alle bijlagen heeft toegevoegd. Indien van toepassing.

Mijn partner heeft het formulier ook ondertekend. Ik onderteken namens de aanvrager. Het formulier ‘Machtiging aanvraag uitkering’ stuur ik mee.

Datum

* Handtekening van mijzelf/gemachtigde

Indien van toepassing. Datum

* Handtekening van mijn partner/gemachtigde

Hoe verstuurt u het formulier? Heeft u het formulier volledig ingevuld en ondertekend? Dan kunt u het formulier inleveren of opsturen. Inleveren Stadswinkel IJsselmonde, Herenwaard 23 Centraal Onthaal, Binnenrotte 158 Stadswinkel Centrum, Coolsingel 40 Via post Gemeente Rotterdam Postbus 1024 3000 BA Rotterdam Hoe lang duurt het? Binnen 8 weken hoort u of u bijzondere bijstand krijgt. Als de aanvraag niet compleet is, kan deze periode worden verlengd. Is uw aanvraag niet compleet? Dan ontvangt u een brief. Hierin staat welke informatie u nog moet inleveren. Persoonlijke gegevens De gemeente gaat zorgvuldig om met uw gegevens. Meer leest u hierover op www.rotterdam.nl/uw-gegevens-bij-werk-en-inkomen

blad 9/9