21bb658 Bijlage 4 behorende bij 21bb655 over Aanvraagformulier voor noodsteun

Manifestatie

Dit aanvraagformulier dient volledig ingevuld toegezonden te worden aan: Gemeente Rotterdam T.a.v. Directie Middelen en Control / Concernfinanciën Postbus 70012 3000 KP Rotterdam

1.1 Aanvraagformulier voor noodsteun als bedoeld in de Tijdelijke Verordening Corona noodsteun dierentuinen en dierenparken Rotterdam 2021

1 Persoonsgegevens aanvrager

Niet in te vullen door de aanvrager: Ontvangst datum div: Ontvangst datum behandelende subsidieuitvoerder: Behandelend ambtenaar: Functie:

Gegevens aanvrager naam aanvrager bezoekadres postcode en plaats postadres postcode en plaats telefoonnummer

faxnummer

e-mail

website

2 alleen in te vullen als dit afwijkt van het adres onder vraag 1

Contactpersoon / correspondentieadres naam adres postcode en plaats telefoonnummer

e-mail Kopie van paspoort of rijbewijs bijvoegen. Indien van toepassing de machtiging van het bestuur bijvoegen.

3

Financiële gegevens rekeningnummer

4

Rechtsvorm Vereniging Stichting NV BV opgericht in

blad 1/3

t.n.v.

inschrijving K.v.K. te

nummer:

natuurlijk persoon

5

De bestuurssamenstelling en samenstelling Raad van Toezicht (RvT) en Raad van Commissarissen (RvC) (indien van toepassing) Bestuur voorzitter naam adres postcode + woonplaats telefoon e-mail in functie Nr. paspoort of rijbewijs

secretaris

penningmeester

in functie sedert

Nr. identiteitbewijs

in functie sedert

Nr. identiteitbewijs

Kopieën van paspoort of rijbewijs bijvoegen.

RvT voorzitter lid lid lid

naam

Kopieën van paspoort of rijbewijs bijvoegen.

RvC voorzitter lid lid lid

naam

Kopieën van paspoort of rijbewijs bijvoegen.

6

Algemene gegevens betreffende de aanvraag noodsteun doel van de aanvraag noodsteun (omschrijving) datum/periode betreffende de aanvraag noodsteun totale kosten Bedrag lening

Deel 2: Specifieke gegevens Onverminderd de in artikel 4, tweede lid van de Verordening leningverstrekking en garantieverlening Rotterdam 2014 genoemde gegevens gaat de aanvraag in ieder geval vergezeld van:  Dierentuinvergunning van het Rijk;  Bewijs lidmaatschap van de Nederlandse Vereniging van Dierentuinen (NVD);  Overzicht bezoekersaantallen in de drie jaren voorafgaand aan 2020;  Een prognose van de inkomstenderving tot en met ten minste 1 juli 2021 als gevolg overheidsmaatregelen ter voorkoming van verdere verspreiding van het coronavirus;  Indien van toepassing, een overzicht van reeds ontvangen steunmaatregelen;  Een overzicht van getroffen maatregelen om de continuïteitspositie te verbeteren;  De jaarrekeningen inclusief jaarverslagen over de afgelopen drie jaren en andere financiële gegevens die de aanvraag kunnen onderbouwen;  Een onderbouwde liquiditeitsprognose van de aanvrager tot en met ten minste 1 juli 2021.  Onderbouwing financieringsbehoefte; 



blad 2/3

 

Deel 3: Verklaring / Ondertekening Hierbij verklaart ondergetekende, daartoe gemachtigd namens het bestuur van de aanvrager, dit formulier naar waarheid en zonder voorbehoud te hebben ingevuld. naam: functie: plaats

datum

handtekening

Opsturen Het geheel ingevulde en ondertekende formulier, voorzien van alle benodigde bijlagen in een voldoende gefrankeerde envelop, dient u op te sturen zoals op het voorblad van dit aanvraagformulier is aangegeven.

blad 3/3