Voorbij het ergste scenario Leerevaluatie VRZL publieksversie

Voorbij het ergste scenario Leerevaluatie hoogwater Veiligheidsregio Zuid-Limburg Publieksversie

Evaluatie hoogwaterramp Veiligheidsregio Zuid1

Inleiding In juli 2021 heeft Limburg een week te maken met extreme regen en met hoogwater als gevolg. De overstromingen leidden tot zeer veel schade en verlies bij bewoners. Een half jaar later heeft ZuidLimburg nog steeds te maken met de gevolgen van de ramp. Ruim een week werkte de brandweer, politie, Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR, onderdeel van GGD Zuid Limburg), Defensie, de reddingsbrigade, het Waterschap en Rijkswaterstaat met man en macht om zoveel mogelijk schade aan mens en dier te voorkomen. De Veiligheidsregio Zuid-Limburg (hierna: VRZL) is verantwoordelijk voor de coördinatie van het bestrijden van de ramp en wil graag leren van deze hoogwaterramp om nog beter voorbereid te zijn in de toekomst. Zij hebben het COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement gevraagd om de inzet te evalueren.

Wat doet de Veiligheidsregio Zuid-Limburg? De veiligheidsregio is er voor jouw veiligheid. Die veiligheid beschermt de regio door risico’s in kaart te brengen en zich aan de hand daarvan voor te bereiden op mogelijke rampen en crises. Dat doen zij door samen te werken met partners. De regio heeft zich ook voorbereid op hoogwater. De extreme regenval in juli 2021 en het snel stijgende water overviel iedereen, ook de hulpdiensten. Alle veiligheidsregio’s in Nederland werken tijdens een ramp op dezelfde manier met de zogenaamde GRIP-structuur. Waarbij GRIP-1 het laagste niveau is en GRIP-5 het hoogste. Hoe hoger de GRIP hoe groter het rampgebied en hoe meer coördinatie er nodig is.

Over dit rapport Dit document is een publieksversie van het rapport ‘Voorbij het ergste scenario’. We nemen u graag mee in een kort overzicht van wat er gebeurde in juli 2021. Daarna gaan we in op de lessen en aanbevelingen die wij hebben gedaan voor de toekomst. Het rapport is tot stand komen dankzij de openheid van alle betrokkenen. Het doel van dit rapport is leren van de Afbeelding 1 Gemeenten Veiligheidsregio Zuid-Limburg gebeurtenissen die plaatsvonden sinds de code geel afgegeven werd door het KNMI op 12 juli 2021. De focus van de evaluatie lag bij de opgave en uitdagingen waar hulpverleners mee te maken kregen. Het onderzoek bestond uit een analyse van beschikbare documenten, van informatie uit openbare bronnen (bijvoorbeeld nieuwssites), 48 interviews en 5 leertafels waar we in gesprek zijn gegaan met teams die betrokken waren bij de hulpverlening rond de hoogwaterramp. Het zou onvoldoende recht doen aan de enorme inzet van hulpdiensten, vrijwilligers en betrokkenen en de schade die geleden is om het beeld neer te zetten dat een ramp van deze omvang samen te vatten is in een rapportage als deze.

2

Gebeurtenissen in een notendop Bewoners van Parkstad krijgen op 13 juli als eerste te maken met extreem veel regen en wateroverlast. De Geul en de Gulp treden daar buiten hun oevers en campings in het gebied moeten worden ontruimd. Het water stijgt snel waardoor ook de Jeker en de Voer overstromen. Bewoners van Gulpen-Wittem worden overvallen door het snel stijgende water en hebben nauwelijks tijd om maatregelen te nemen. In de avond van 14 juli en daarop volgende nacht stijgt het water in Valkenburg aan de Geul snel. Er wordt besloten om het verpleeghuis Valkenheim en verpleeghuis en hospice te evacueren. Het hospice is al snel niet meer bereikbaar voor Defensie. Verschillende bewoners zitten vast in hun woning en kunnen niet meer weg. Rond 23.30 uur is sprake van stroomuitval waardoor bijna 750 huishoudens zonder stroom zitten. Het zorgt voor spannende uren in de nacht waarbij het uiterste gevraagd wordt van hulpdiensten. Tijdens de nacht wordt besloten om de acties te beëindigen vanwege de gevaarlijke situatie. Zo ontstaat door de druk van het water een sinkhole waar een medewerker van de GHOR in valt. Ook valt rond die tijd de stroom uit, de aanwezige hulpverleners hebben hierdoor geen goed overzicht meer waar ze veilig kunnen lopen. Vanwege de veiligheid van de hulpverleners en de bewoners van de zorginstelling wordt de evacuatie de volgende ochtend afgerond.

In de vroege ochtend van donderdag 15 juli blijkt ook dat in Mechelen een aantal huishoudens zonder gas zit, onbekend is hoe lang dit duurt. De wateroverlast verplaatst zich ondertussen Afbeelding 2 Sinkhole en schade ook naar de gemeente Meerssen. Inmiddels is de Nationale Reddingsvloot met een twaalftal boten onderweg naar Zuid-Limburg. Om 06.00 uur in de ochtend stijgt het water in de Geul bij Valkenburg aan de Geul, Bunde, Meerssen, Rothem. De piek van het water bevindt zich tussen Wijlre en Schin op Geul. Ook in Meerssen ontstaan grote problemen, een NL-Alert roept bewoners op om hun huis te verlaten. Het water in de Maas stijgt en een NL-Alert roept inwoners van de wijken Heugem en Randwyck (gemeente Maastricht) op hun huis te verlaten. De verwachting was dat de wijken die nacht onder water zouden lopen.

Afbeelding 3 Werkzaamheden in Meerssen

Op vrijdag 16 juli krijgen inwoners van Bunde te maken met een mogelijke dijkdoorbraak in Voulwames (Julianakanaal). Deze zorgt ervoor dat inwoners van Bunde tijdelijk hun huis moeten verlaten. Via de sirene en een NL-Alert wordt geprobeerd bewoners te waarschuwen. De dijk blijft stabiel en na een paar uur hebben experts duidelijk waar de dreiging vandaan kwam.

Op zaterdag 17 juli wordt gedurende de dag door de veiligheidsregio gecommuniceerd in welke gebieden de bewoners weer terug kunnen naar hun woning. Het advies voor evacuatie voor onder meer Valkenburg aan de Geul, Geulle en Bunde wordt opgeheven.

3

Conclusie In korte tijd is veel bereikt: verschillende ingewikkelde evacuaties, het waarschuwen van bewoners, het plaatsen van zandzakken en later het plaatsen van containers voor grofvuil. Wat overheerst is een groot gevoel van trots onder alle betrokken hulpverleners en de crisisorganisatie van de veiligheidsregio. Het belangrijkste gezamenlijk doel was het voorkomen van dodelijke slachtoffers als direct gevolg van het hoogwater. Dit is gelukt. Van elke crisis valt iets te leren. Ook in deze ramp zitten enkele leer- en aandachtspunten. Terugkijkend spreken we van een buitengewone inzet van een ongekende omvang. Alle betrokkenen zijn overvallen door de omvang van de ramp en de snelheid waarmee het water steeg. Er is met de beste intenties en vol overgave samengewerkt.

Wat viel op tijdens de evaluatie? Wat kunnen we hier van leren? En hoe kunnen we verbeteren? Wat als eerste opviel is dat er veel goed is gegaan. Het is belangrijk om deze punten vast te houden voor toekomstige incidenten en crises: • Schaal flexibel op en zet de structuur van de crisisorganisatie flexibel in wanneer de inzet daarom vraagt; • Durf om hulp te vragen binnen de crisisorganisatie en bij partners die bijstand kunnen verlenen; • Heb vertrouwen in elkaars kwaliteiten en vaardigheden; • Wees voortvarend en niet terughoudend in het opschalen van teams en processen (zoals meerdere CoPI’s, informatiemanagers, ondersteuners); • Sta voor elkaar klaar in de nafase. We bespreken nu op thema wat ons verder is opgevallen tijdens deze evaluatie en hoe dit relevant is voor de VRZL. We beschrijven het thema en noemen de aanbevelingen. Structuur – Op dinsdag 13 juli 2021 schaalt VRZL op naar GRIP-2. Dit betekent dat de hulpdiensten in de regio gecoördineerd gaan samenwerken. Het maakt de inzet van de hulpdiensten overzichtelijk. Het blijft regenen en het water stijgt razendsnel; daarom schaalt de regio op woensdag 14 juli verder op naar GRIP-4. Dit is het op één na hoogste niveau en betekent dat naast de gecoördineerde operationele samenwerking ook de burgemeesters nauw gaan samenwerken. Tot zaterdag 17 juli is binnen de regio in GRIP4 gewerkt.

Op het moment dat het waterpeil zakte is de samenwerking via GRIP-2 en GRIP-1 uiteindelijk op dinsdagochtend 20 juli afgeschaald naar GRIP-0. De plannen en voorbereiding die er zijn rond het hoogwater van de Maas gaven geen handvatten hoe de regio het beste om kon gaan met de extreme regen en snelle stijging van het waterpeil. De regio schaalde op en af op basis van informatie uit de verschillende teams. Operationeel waren dit de zogenaamde Afbeelding 4 Werkzaamheden in Valkenburg Commando Plaats Incident (CoPI’s); de teams op locatie. Het tactische team: het zogenaamde Regionaal Operationeel Team (ROT) en het bestuurlijke team: het Regionaal Beleids Team (RBT) waar de burgemeesters in samenwerken. Op enig moment waren tijdens deze ramp op drie plekken (in Valkenburg, Meerssen en Maastricht) CoPI’s actief. In de standaard GRIP-structuur is altijd sprake van één CoPI. Vanuit Maastricht werkte het ROT en het RBT. De crisisstructuren zijn op een ramp zoals deze beperkt voorbereid. Het was moeilijk om alle informatie over wat er in de regio gebeurde goed met elkaar te bespreken. Eigenlijk

4

was er sprake van meer verschillende crises op meerdere locaties, ook de vele verschillende teams maakte het lastig om overzicht te houden. Daarnaast veranderde de situatie snel. Wat opviel is dat de plannen die er lagen (bijvoorbeeld over hoogwater van de Maas) niet pasten bij de situatie van juli 2021. Er gebeurde veel tegelijk en de problemen waren zo verschillend dat er gekozen is om niet te strak vast te houden aan de GRIP-structuur. Aanbeveling: Plannen waren gericht op hoogwater van de Maas en minder op omliggende wateren; dit verdient aandacht. In bredere context is het zinvol om multidisciplinair na te denken over crisis en rampscenario’s die te maken hebben met extreme weersomstandigheden. Flexibiliteit - De flexibiliteit van functionarissen en teams en hun creativiteit was erg belangrijk. De ervaring die zij tijdens deze crisis hebben opgedaan draagt bij aan het versterken van de organisatie richting de toekomst. Het faciliteren en ondersteunen van effectieve flexibiliteit zal hierbij een belangrijke rol gaan spelen. De flexibiliteit had tot gevolg dat het ROT de geijkte structuur deels los liet, waardoor de CoPI’s meer vrijheid, verantwoordelijkheid en mandaat kregen. Dit bracht naast voordelen ook een aantal beperkingen met zich mee. Teams hebben tot de dag van vandaag beperkt zicht op elkaars werkzaamheden gekregen.

De afweging van het ROT is goed te begrijpen en past bij de omvang van de crisis. Het is belangrijk om het besluit om af te wijken van de GRIP-4-structuur (waarin de Afbeelding 5 Initiatieven rondom evacuatie lokale CoPI’s meer eigen vrijheid en verantwoordelijkheid krijgen) duidelijk te maken aan alle teams. Op het gebied van ondersteuning liepen de behoeften bij burgemeesters uiteen. In specifieke gevallen als deze heeft een burgemeester ook altijd een lokale verantwoordelijkheid, het is belangrijk desgewenst te kunnen handelen. Aanbeveling: In afwijkende en bijzondere situaties zoals tijdens de hoogwaterramp is het essentieel om de voorbereide structuur te kunnen loslaten. Maak het wel expliciet als afgeweken wordt van de standaard samenwerkingsstructuren en geef duidelijk aan wat er verandert in de verantwoordelijkheden en mandaten van de verschillende gremia. Hierbij is het van belang om de uitgangspunten vanuit de veiligheidsregio expliciet uit te spreken, zodat in de verantwoording ook duidelijker kan worden aangegeven waarom van de GRIP-structuur is afgeweken en van de afgesproken mandaten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de lokale verantwoordelijkheid van een burgemeester versus die van de voorzitter veiligheidsregio. Kwetsbare crisisorganisatie – Terugkijkend op deze ramp zagen wij een kwetsbare crisisorganisatie. Ten eerste vanwege de schaarste van personeel.

Hierbij speelt mee dat de crisisorganisatie van VRZL voor het overgrote deel bestaat uit functionarissen vanuit dezelfde kolom: de brandweer. Binnen de brandweer hebben daarnaast ook veel functionarissen meerdere rollen in die crisisorganisatie, zij kunnen dus meerdere petten opzetten. Ten tweede blijkt het een uitdaging voor de teams om op de juiste momenten met elkaar in contact te treden en de koppelvlakken waarop samengewerkt moet helder te hebben. De inzet rond deze ramp was ongeëvenaard en past niet binnen de kaders waarop de crisisorganisatie is voorbereid. Aanbevelingen: Uitbreiding crisisorganisatie: In de regio Zuid-Limburg zijn alle functies ingevuld vanuit de brandweer. Met name in een ramp van dit type en deze omvang, waarbij kennis en ervaring van het

5

brandweerproces ook op andere fronten hard nodig was, is het advies om te kijken naar uitbreiding van capaciteit specifiek op deze rollen. Zicht op ondersteuning: De behoefte aan ondersteuning was groot. Enerzijds zijn functionarissen die geen rol in de crisisorganisatie hebben niet ingezet terwijl daar veel welwillendheid was. Anderzijds is het aanbod vanuit andere delen van het land gekomen. Het bij elkaar brengen van vraag en aanbod is dan belangrijk. Denk hier in de voorbereiding over na en onderzoek binnen welke functie dit belegd kan worden in de warme fase. Beeldvorming (wat speelt waar)- Het was een grote uitdaging om voortdurend tot een actueel situationeel beeld te komen en te voldoen aan de informatiebehoefte. De veelheid aan informatie en de dynamiek in de crisis maakten het ingewikkeld om te weten welke informatie het meest recent was en om de informatie te verifiëren. De lastigheid rond beeldvorming had direct effect op de secties bevolkingszorg en crisiscommunicatie die afhankelijk zijn van deze informatie. De verschillende handelingsperspectieven zijn een direct gevolg hiervan. Aanbeveling: Wees scherp op het voorkomen van tegenstrijdige handelingsperspectieven op het moment dat bewoners en ondernemers gealarmeerd worden. Elkaar via een vaste lijn goed op de hoogte brengen van communicatieboodschappen is belangrijk.

Daarom is betrokkenheid van communicatie in de verschillende teams essentieel. Stakeholders (Met wie lossen we het op?) - Tijdens de ramp is in alle teams intensief samengewerkt met het Waterschap Limburg, Rijkswaterstaat, de Nationale Reddingsvloot, Defensie, Enexis en het Rode Kruis. Een vanzelfsprekend gevolg van de gevolgde structuur is dat afstemming met en coördinatie richting partners ingewikkeld was. Dit vergt kennis en inzicht in elkaars processen. Voor de bijstand uit andere regio’s en partners was het lastiger om te weten wie ze konden bereiken, ook omdat tijdens de ramp veel via informele lijnen is georganiseerd. Ondanks alle uitdagingen kijken stakeholders terug op een prettige samenwerking en bestaat onderling veel begrip.

Afbeelding 6 Ondersteuning van de Reddingsvloot

Aanbevelingen: Benut bestaande overleggen: Veel betrokken partijen hebben al regelmatig overleg om na te denken over de risico’s rondom water. Ga na welke overleggen er zijn en hoe de samenwerking versterkt kan worden. Onderdeel hiervan is onder andere het beter leren spreken van elkaars taal en meer inzicht krijgen in elkaars werkwijzen, rollen, verantwoordelijkheden en informatiebehoefte. Dit kan bijvoorbeeld door middel van gezamenlijk oefenen en trainen, het geven van een presentatie of workshop over interne processen en werkwijzen, het uitwisselen van ervaringen en organiseren van wederzijdse werkbezoeken. Lokale bekendheid: Bij een crisis als deze is het belangrijk om te zorgen voor lokale bekendheid in de verschillende teams. Denk hierover na in de voorbereiding zodat snel overzichtelijk kan worden gemaakt welke rollen eventueel vanuit bijstand kunnen worden ingevuld. Houd hier rekening mee, bijvoorbeeld bij het opstellen van het rooster en bij het samenstellen van teams of groepen functionarissen die moeten samenwerken. Houd daarnaast oog voor de informele lijnen. Het bleek regelmatig effectiever om een informele lijn te volgen. Hier speelt de onbekendheid van functionarissen zowel met het gebied, de specifieke werkwijze maar ook de contacten binnen de regio.

6

Communicatie - De sectie crisiscommunicatie stond net als de crisisorganisatie voor een grote uitdaging. Communiceren over één incident is ‘relatief’ eenvoudig. Deze ramp was veelzijdigheid; het verschil in snelheid en dynamiek maakte communiceren ingewikkelder. In de ene gemeente steeg het water, terwijl op het zelfde moment in een andere gemeente het water daalde en bewoners aan het puinruimen waren. Ook de vele verschillende doelgroepen maakte het lastig. Direct getroffenen, indirect getroffenen, betrokken medewerkers enz; allemaal hebben zij een andere informatiebehoefte. Binnen deze dynamiek is door de sectie gedurende de hele crisis actief gecommuniceerd. Aanbevelingen: Bekijk met elkaar de inzet van de sirene (WAS-paal) in combinatie met NL-Alerts: zodat een combinatie van alarmeren en informeren (wanneer een combinatie wordt gebruikt van WAS-paal en NL-Alert) geen tegenstrijdige handelingsperspectieven aan de burger geeft. Controleer of de relevante plannen voldoende handvatten bieden om deze combinatie in te zetten en aansluiten bij de praktijk. Inzet van de rampenzender: Kijk samen met L1 (de aangewezen rampenzender) terug op de inzet tijdens het hoogwater. En maak waar nodig nieuwe afspraken, bijvoorbeeld over de frequentie van updates tijdens een langdurige crisis.

Afschaling, nafase - Op het moment van afschalen bleken verschillende gemeenten nog onvoldoende voorbereid op het inrichten van de nafase-organisatie. Hieruit blijkt het belang van een afschaling waarin vanuit de veiligheidsregio wordt nagegaan of de ontvangende gemeentelijke organisatie klaar is om het nafase-traject op te pakken en eventueel bijstand nodig heeft. De maatschappelijke impact van het hoogwater zal nog lang blijven. Het proces om de nafase structuur te geven is een verantwoordelijkheid voor de verschillende gemeenten. Aanbeveling - Zorg ervoor dat, wanneer de crisisorganisatie wordt afgeschaald, er voldoende aandacht is voor de overdracht naar de gemeentelijke organisatie. Ga via de reguliere lijn binnen de gemeentelijke organisatie na of er voldoende capaciteit is (zowel qua kwaliteit als kwantiteit). Zorg voor een warme overdracht. Organiseer indien nodig regionale samenwerking. Dit kan bijvoorbeeld door de VNG als een steunpunt (als een soort LOCC) te laten fungeren om landelijke bijstand te kunnen halen in de nafase. Maak hierover afspraken met de VNG in de koude fase. Maak daarnaast afspraken over het contact ook na afschaling. De nafase bij een dergelijke complexe en omvangrijke ramp is veelzijdig: enerzijds gaat het om renovatie en wederopbouw, anderzijds om persoonlijk leed.

Het proces om die nafase structuur te geven is een verantwoordelijkheid voor de verschillende gemeenten, wel is het van belang vanuit de VRZL te kijken wat ter ondersteuning nodig is. Het aanstellen van een centrale regisseur nafase vanuit de veiligheidsregio kan een rol spelen in het beter stroomlijnen van de nafasen in de afzonderlijke gemeenten bij een ramp van deze omvang.

Evacuatie - Duizenden mensen moesten hun huis onverwacht verlaten, ook ondernemers werden dringend geadviseerd hun bedrijf achter te laten. Er is constructief samengewerkt met de reddingsbrigade, BOA’s, Defensie en verschillende verzorgingstehuizen om iedereen in veiligheid te brengen. De VRZL heeft geen regionaal evacuatieplan. Aanbeveling: Tijdens de ramp was het binnen verschillende gemeenten noodzakelijk om bewoners te evacueren; een regionaal plan van aanpak ter ondersteuning van de evacuatie kan hieraan bijdragen.

7

Afbeelding 7 Bijstand Defensie

Nazorg - De vorm en mate van nazorg is een aandachtspunt. Een aantal functionarissen is voldoende in de gelegenheid gesteld om na te praten. Anderen zijn niet benaderd of hebben beperkt de ruimte gekregen om van nazorg gebruik te maken. Bij het inzetten van bijstand uit andere regio’s of vanuit andere partners is het eveneens belangrijk aandacht te hebben voor nazorg.

Afbeelding 8 Valkenburg aan de Geul

8

Aanbeveling: Nazorg is een blijvend punt van aandacht. Ontwikkel een vast proces en bijpassende structuur voor het inrichten van het nazorgtraject. Maak nazorg hiermee een vast en terugkerend onderdeel na een dergelijke inzet. Heb hierbij aandacht voor het delen van emoties maar ook het leren van ervaringen van anderen. Daarbij kan de behoefte aan nazorg per betrokken functionaris verschillen. Het is daarom belangrijk om maatwerk toe te passen en nazorg zo aan te bieden dat deze voor betrokkenen proportioneel en passend is. Emoties van betrokkenen in de dagen van de ramp, de intensiteit van de crisis, de dagenlange inzet, het gevaar bij de inzet en maar ook de persoonlijke betrokkenheid doordat functionarissen zelf in het gebied wonen of familie er woont spelen allemaal, in meer of mindere mate een rol. Het is belangrijk om voor al deze verschillende kanten aandacht te hebben en te houden.

Het COT is een gespecialiseerd bureau op het gebied van veiligheids- en crisismanagement. Ons werkterrein strekt zich uit van vraagstukken over de vormgeving van veiligheidsbeleid tot de voorbereiding op crisissituaties. Met onze kennis en kunde helpen we opdrachtgevers in complexe situaties waarbij grote risico’s worden gelopen, strategische belangen op het spel staan en vaak vele stakeholders zijn betrokken. Advies, onderzoek, en training en oefening vormen de basis van onze dienstverlening. Het COT is een volledige dochteronderneming van Aon Nederland. Meer informatie: www.cot.nl of cot@cot.nl.

Disclaimer leerevaluatie Deze leerevaluatie is gebaseerd op informatie die ter beschikking is gesteld, en verkregen, tijdens de periode waarin de evaluatie is uitgevoerd. Nieuwe of aanvullende informatie kan van invloed zijn op de inhoud en de geformuleerde conclusies en aanbevelingen. Het COT beschikt alleen over informatie waar het rechtswege toegang tot heeft. Het gebruikte beeldmateriaal is van de VRZL. © 2022 COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement

9