Bijlage 2 : Rapport Haute Equipe

Hierin wordt ook een subsidietender als kans benoemd.

21

Concept rapportage Roerdalen mogelijkheden financiering

3. Advies optimalisering bestaande situatie Hieronder staan de opties om de huidige situatie te verbeteren en vervolgens staan er tussen de overige bevindingen ook nog optimalisatie mogelijkheden (POH, meer capaciteit bij CJG voor lichte begeleiding). Uit de gesprekken komt naar voren dat de gemeente Roerdalen tot voor kort beperkt inzicht had in wat er gebeurt lokaal en in het specialistische veld; er is minder focus op het regionale stuk en lokaal beperkte slagkracht ervaren. Dat maakt dat er beperkt grip was op de dienstverlening en de kosten. Ook zijn er veel hoge indicaties en een heel lage verzilvering. Dat wil zeggen dat de aanbieders meer uren mogen declareren dan ze nu doen. De inschatting van de indicaties voor het benodigde aantal behandeluren wordt structureel hoger ingeschat dan daadwerkelijk nodig voor de cliënten. Niet alle grote aanbieders hebben zich ingeschreven en zijn gecontracteerd voor alle producten; ze hebben een beperkt productaanbod. Dat maakt op- en afschaling binnen sommige organisaties lastiger. Het CJG verzorgt in de huidige situatie al lichte begeleiding. Deze vorm van basishulp is dus reeds ook lokaal belegd. Er wordt aangegeven dat het CJG te weinig tijd heeft om deze vorm van hulp, maar ook casusregie, goed in te vullen voor alle cliënten. Er is behoefte aan een betere en integrale samenwerking binnen het Sociaal Team.

Ook wordt een betere samenwerking, op- en afschaling tussen de regionale zorgaanbieders en het Sociaal Team gewenst. Hieronder wordt weergegeven welke mogelijkheden er zijn om de huidige situatie te optimaliseren in plaats van het oprichten van een coöperatie.

3.1 Kansen voor verbeteringen Naast de juridische afwegingen zijn er ook met betrekking tot de verwerving (on)mogelijkheden andere opties verkend. Hiervoor zijn naast alle relevante documenten ook diverse gesprekken gevoerd met de belangrijkste betrokkenen bij de gemeente Roerdalen en de regionale projectleider inkoop. Hieronder vindt u de bevindingen in beknopte vorm: •

Onbekendheid bij de medewerkers van Roerdalen over de aanbestedingsregels. Er is veel expertise bij de regionale projectleider, dus vroegtijdig betrekken en vertalen van beleidswensen naar inkoopmogelijkheden geeft meer ruimte voor transformatie. Een inkooptraject an sich vraagt veel aan zowel aanbieders als gemeenten, helemaal in het geval er een verandering beoogd is. Het tijdig lokaal aansluiten en tijdig lokaal en regionaal besluiten nemen over de inkoopstrategie en het kader, laat dan ruimte voor inkooptraject en vervolgens voldoende tijd voor implementatie van nieuwe contracten, aanbieders en werkwijzen.

•

De MER-medewerkers zitten fysiek niet op dezelfde locatie als het Sociaal Team of het CJGML, dit is lastig voor de onderlinge samenwerking. Integraal werken is makkelijk als je bij elkaar zit.

•

Er bestond binnen de gemeente Roerdalen een goed beeld van wat men wil bereiken; meer regie op instroom (CJG en huisarts), regie op aanbieders (doorstroom) en grip op kosten. Zoals in de inleiding is aangegeven, worden er naast dit onderzoek diverse andere deelprojecten uitgevoerd om te achterhalen wat het beste scenario is om meer grip te krijgen en passende hulp te kunnen bieden. Het loont om bevindingen die daar zijn gedaan serieus te wegen.

•

De gemeente Roerdalen staat op afstand van het huidige regionaal contractmanagement. De gemeente Roerdalen wil meer grip op de kwaliteit van de geleverde dienstverlening en meer grip op de kosten. De gemeente Roerdalen kan voor de aanbieders met grote impact zelf actief vragen, zorgen en gewenste verbeteringen in dienstverlening aandragen zodat deze kunnen 22

Concept rapportage Roerdalen mogelijkheden financiering

worden meegenomen in contractmanagement (opvolging en focus op aanbieders met grootste impact). •

Er is een structureel tekort van circa 1,5 miljoen. Daarbij drukt een specifieke aanbieder van alle Wmo- en jeugdhulpaanbieders veruit het zwaarst op de gemeentelijke begroting met een in 2019 gefactureerd bedrag van circa €1.297.679,Uit gesprekken met verschillende betrokkenen blijkt dat de grip en sturing op kosten en kwaliteit van de ingekochte producten en diensten nu lastig is. Naast de bovenstaande manieren om meer grip op kosten en kwaliteit te krijgen, zijn er nog een aantal andere mogelijkheden om binnen de bestaande regionaal en lokaal georganiseerde zorg meer grip te krijgen. Deze mogelijkheden worden hieronder kort beschreven. Opvallend zijn de lage verzilveringspercentages, er worden door het CJG meer uren toegekend dan gefactureerd. Er worden dus meer uren toegekend aan de aanbieder dan noodzakelijk. Als verklaring hiervoor is aangegeven dat CJG-medewerkers graag veilig hoog inzetten zodat het kind goed wordt geholpen. Een andere verklaring die wordt gegeven, is dat er hoog wordt geïndiceerd om de extra handelingen die bij een extra (vervolg) indicatie nodig zijn, te voorkomen. Het vraagt meer extra administratieve handelingen van CJG-medewerkers om een tweede indicatie af te geven voor meer uren. Door ruim te (over) indiceren heeft de gemeente minder grip op de dienstverlening en de aanbieders hebben geen prikkel om de zorg op het juiste moment af te schalen.

Dit is een groot aandachtspunt voor de gemeente Roerdalen. Zeker omdat uit gesprekken met “CJG-medewerkers naar voren komt dat het afschalen van hulp weleens problemen oplevert. De medewerker is dan van mening dat (een gedeelte van) de doelen behaald is/zijn, maar de aanbieder wil/kan/durft niet terug te schroeven in volume”. Een verbinding tussen CJG-medewerker en behandelaar bij aanbieder is belangrijk om voor de jeugdige client de juist hulp te krijgen. Dat kan een basis vormen om de zorg tijdig op- en af te kunnen schalen, zodat de zorg niet onnodig lang blijft doorlopen met oplopende kosten voor de gemeente.

•

Heel vaak wordt de duurste vorm van zorg ingezet, dit geldt voor zowel begeleiding als behandeling. De aanbieder heeft een financiële prikkel om zware begeleiding of behandeling in te zetten. Het is zaak om indicatiestellers hiervan bewust te maken. Het tarief voor deze producten is hoger. Bij de Wmo bestaat deze prikkel niet omdat er productcodes zijn op doelgroep, binnen de doelgroep middelt het tarief zich uit.

•

Als het CJG een indicatie geeft voor lichte of midden zorgproducten, is er aangegeven dat er soms een discussie kan ontstaan met een zorgaanbieder die een zwaarder product wil inzetten.

•

Uit een analyse van de uitnutting komt dat het product lichte begeleiding jeugd, wat uit de regionale inkoop zou kunnen worden gehaald ten behoeve van toevoeging aan de taken van het Sociaal Team Roerdalen, slechts heel weinig wordt ingezet. De CJG-adviseur gaf het volgende aan: “We herkennen ook het beeld dat er weinig begeleiding licht geïndiceerd wordt. Dat komt omdat deze vorm van begeleiding door ons CJG wordt geboden. Dat is eigenlijk een voorliggende voorziening in Roerdalen.”

Er bestaat dus reeds een overlap tussen een lokale algemene voorziening van de gemeente Roerdalen en maatwerk wat regionaal is ingekocht. Het is daarmee meer een zaak van voldoende capaciteit om die lichte begeleiding lokaal in te bedden. Indien het reeds lokaal goed wordt uitgevoerd door medewerkers van het CJG, dan bestaat er wellicht geen directe noodzaak om deze dienstverlening 23

Concept rapportage Roerdalen mogelijkheden financiering

ook regionaal in te kopen. Wel kan er gekeken worden of er voldoende tijd is om deze basisondersteuning te kunnen bieden. •

Huisartsen hebben geen zicht op de financiële impact van een verwijzing die zij in tien minuten uitschrijven voor een jongere. De huisartsen zien dat steeds meer ouders zelf of vanuit school een gemedicaliseerd beeld hebben van de problematiek van hun kind. Bij dat gemedicaliseerde beeld verwachten ze van de huisarts een verwijzing richting (zware) zorg. Voor huisartsen is het lastig om in de beperkte tijd van het gesprek de verwachting van ouders terug te praten, ook als de huisarts zelf vermoedt dat de oorzaak van het gedrag van het kind wellicht geen medische, maar een sociale oorzaak betreft. 

De huisartsen staan open voor een praktijkondersteuner. Een praktijkondersteuner kan langer in gesprek en daarmee beter achterhalen wat er speelt in een gezin. Inzet van de praktijkondersteuner kan helpen bij de drempel die burgers ervaren om naar het gemeentelijke loket te gaan. Door de inzet van praktijkondersteuning kan de zorgbehoefte beter in beeld komen en wellicht is inzet van de laagdrempelige ondersteuning voldoende of kan door bekendheid van de praktijkondersteuning met de mogelijkheden binnen de sociale basisinfrastructuur, de mate en zwaarte van verwijzingen naar maatwerkvoorzieningen worden verminderd.

Niet alle aanbieders hebben zich ingeschreven voor alle producten. Dat is ook heel logisch, want niet iedere aanbieder heeft de specialisten om zware doelgroepen te helpen. Bij zware zorg zijn er veiligheidsrisico’s voor de client, zijn omgeving of de hulpverlener. De opleidingseisen van de hulpverlener zijn daarom ook hoger voor het product zware behandeling (WO of WOplus) dan behandeling middel (Hbo plus of WO) en behandeling licht (Hbo). Dit rechtvaardigt ook het hogere tarief voor zwaardere zorg. 

Omdat er dus een verschil in dienstverlening tussen aanbieders zit, is het belangrijk om naar de juiste aanbieders te verwijzen. Het is zaak om de verwijzers hierop te wijzen en waar nodig te helpen/trainen met het gericht verwijzen naar de juiste hulp.

De Mutsaersstichting heeft zich niet ingeschreven op alle producten. Ze kunnen daardoor niet altijd afschalen naar lichtere vormen van bijvoorbeeld begeleiding en dienen dan de client terug te begeleiden naar bijvoorbeeld het Sociaal Team. Ook de stichting Rubicon (omzet €576.438) heeft zich bijvoorbeeld enkel ingeschreven voor begeleiding individueel zwaar. Dat maakt het extra lastig om de zorg binnen de organisatie af te schalen. 

Bij het indiceren kan gekeken worden naar aanbieders die wel meerdere producten bieden, dat betreft bijvoorbeeld PGZ en kinderpraktijk Roos. Dat kan in het voordeel zijn van een client aangezien deze bij een vertrouwde aanbieder blijft en wanneer de zorgvraag verandert de client niet naar een andere aanbieder “over” hoeft. Als er wordt geïndiceerd naar aanbieders met beperkte dienstverlening (alleen lichte hulp of juist alleen zwaardere hulp) is de rol van het CJG/ Sociaal Team groter, want zij moeten een vinger aan de pols houden en het kost meer werk om zicht te houden op de client en te zorgen dat deze de juiste zorg blijft krijgen en tijdig overgaat naar andere zorgaanbieder.



Ook in het regionale contractmanagement kan worden gefocust op de groot verbruikers als de Mutsearsgroep.

24

Concept rapportage Roerdalen mogelijkheden financiering

Er wordt over-geïndiceerd, te ruim in uren blijkt uit de lage verzilveringscijfers en waarschijnlijk ook in zware zorg (meeste cliënten). Er wordt aangegeven dat er nu weinig tijd is om casusregie te voeren; de cliënten blijven lang uit het zicht van het CJG en Sociaal Team gedurende de behandeling. Het is van belang om te zorgen dat er ruimte is om daadwerkelijk basishulpverlening te kunnen bieden. De gemeente kan hiervoor extra financiering zoeken om bij huidige aanbieder meer basishulp te financieren (extra geld naar CJG en/of Sociaal Team) of door te kijken of er andere partijen zijn die voor hetzelfde geld meer basishulpverlening lokaal kunnen bieden. Daarvoor is een kostprijsrekening voor een hulpverlener die basishulp geeft van toegevoegde waarde. Daarbij kan je zaken meenemen als CAO-loon, functiemix, vakantie, overheid, directe clienttijd etc. In aanbesteding mag je geen eisen stellen aan de vorm van de inschrijvers (of ze zelfstandig of als combinanten of als hoofdaanbieder met steun van onderaanbieder inschrijven). Echter, door de opdracht breder en integraal te beschrijven, zijn er veel verschillende expertises nodig. In het gebiedsteam gaat het concreet om ervaring op de volgende gebieden bijvoorbeeld: Wmo, jeugd, indicatie, lichte hulp, verstandelijke gehandicapten, preventie-activiteiten, asielzoekers.

Dat maakt het voor een individuele partij lastiger om aan te voldoen, dus zullen ze sneller wel beroep doen op andere partijen om aan de ervaringseisen te voldoen. 

Als de organisaties de expertise bundelen (bijv. in de vorm van een coöperatie of andere samenwerkingsvorm) t.b.v. van de dienstverlening in het Sociaal Team zijn ze hierin vrij. Echter, de gemeente kan niet zo maar enkel gunnen aan specifieke rechtsvorm; er kunnen uitsluitend eisen worden gesteld die niet discriminerend zijn en het voorschrijven van een rechtsvorm van inschrijver lijkt in beginsel discriminerend.

In 2.52 lid 5 staat echter wel dat de aanbestedende dienst na gunning kan vragen aan het samenwerkingsverband om een bepaalde rechtsvorm aan te nemen, zie paragraaf hieronder: “Hoofdstuk 2.3. Regels inzake aankondiging, uitsluiting, selectie en gunning Afdeling 2.3.1. Algemeen § 2.3.1.1. Ondernemers Artikel 2.52 1.Een aanbestedende dienst wijst gegadigden of inschrijvers die krachtens de wetgeving van de lidstaat waarin zij zijn gevestigd, gerechtigd zijn de desbetreffende verrichting uit te voeren, niet af louter op grond van het feit dat zij een natuurlijke persoon of een rechtspersoon zijn. 2. Een aanbestedende dienst kan voor overheidsopdrachten voor diensten, voor overheidsopdrachten voor werken en voor overheidsopdrachten voor leveringen die bijkomende diensten of installatiewerkzaamheden inhouden, van een rechtspersoon verlangen dat deze in de inschrijving of in het verzoek tot deelneming de namen en de beroepskwalificaties vermeldt van de personen die met de uitvoering van de opdracht worden belast. 3. Een samenwerkingsverband van ondernemers kan zich inschrijven of zich als gegadigde opgeven. 4. Een aanbestedende dienst verlangt voor het indienen van een inschrijving of een verzoek tot deelneming van een samenwerkingsverband van ondernemers niet dat het samenwerkingsverband van ondernemers een bepaalde rechtsvorm heeft. 25

Concept rapportage Roerdalen mogelijkheden financiering

5. Een aanbestedende dienst kan van een samenwerkingsverband waaraan de overheidsopdracht wordt gegund, eisen dat het een bepaalde rechtsvorm aanneemt, indien dit voor de goede uitvoering van de overheidsopdracht noodzakelijk is.” Om deze eis te rechtvaardigen, is er in dit geval een nadere en sterkere inhoudelijke onderbouwing nodig. De argumentatie dient voldoende duidelijk te maken waarom een coöperatie noodzakelijk is bij de uitvoering van de taken in het Sociaal Team.

3.2 Subsidie Sociaal Team De gemeente Roerdalen heeft aan Haute Equipe gevraagd om een coöperatie variant nader te onderzoeken. Er zijn hoge verwachtingen van de mogelijkheden van een goed functionerend Sociaal Team; door lichte hulp dichtbij te kunnen bieden is de client geholpen en kan mogelijk zwaardere hulp worden voorkomen. Er is nog een weg te gaan om te komen tot daadwerkelijke verandering van denken vanuit één Sociaal Team, in plaats vanuit de afzonderlijke organisatieperspectieven. Nu is er nog veel begeleiding nodig om de samenwerkende partijen ertoe te bewegen om samen te werken. De gemeente heeft naast een ambtelijk betrokken adviseur ook een externe projectleider Sociaal Team hiervoor bekostigd. Er zijn ook andere manieren (aanbesteding, subsidie) om zonder een coöperatie op te richten (bijvoorbeeld aanbesteding), de zorgaanbieders de gewenste manier van dienstverlening (dichtbij de burger, integraal als één team) te laten uitvoeren. Een van die manieren is het verlenen van een subsidie. Bij het inrichten van een subsidie kan er geen resultaatverplichting worden opgenomen; dan is er sprake van een overheidsopdracht die aanbesteed dient te worden. Een overheidsopdracht is een unierechtelijk begrip en heeft een andere betekenis dan een opdracht naar nationaal recht ex 7:400 BW.

In de praktijk kan de gemeente een subsidieregeling wel verder inrichten zonder daarbij afdwingbare prestaties op te nemen. In dat geval zal er dus geen sprake zijn van een overheidsopdracht en ook geen sprake van een aanbestedingsplicht. Ook voor subsidies geldt nog steeds de mededingingsnorm, die bepaalt dat de overheid mededingingsruimte en een passende mate van transparantie moet creëren bij het verdelen van schaarse subsidiemiddelen. De gemeente Roerdalen kan hieraan invulling geven door een subsidieregeling met subsidieplafond en verdeelcriteria te publiceren. De tendersubsidie schuurt het dichtst aan tegen een overheidsopdracht. Een voorbeeld is hiervan de subsidietender van de gemeente Alphen aan de Rijn, waarbij er vrij veel en specifieke wensen zijn opgenomen over de geleverde dienstverlening. Ook de gemeente Roerdalen heeft hier reeds zelf ervaring mee opgedaan, waarbij met hulp van bureau Vijverberg, een subsidietender voor bibliotheekwerk is doorlopen. Het blijft echter een stimuleringsmaatregel en geen marktconforme levering van goederen of diensten. Naarmate de overeenkomst sterker vastlegt dat er sprake is van afdwingbare prestaties, kan het inderdaad meer gaan naar een overheidsopdracht. Van belang hierbij is of de uitvoering van deze verbintenis in rechte kan worden afgedwongen op de naar nationaal recht bepaalde wijze.

26

Concept rapportage Roerdalen mogelijkheden financiering

Subsidietender voor Sociaal Team De huidige verdeling is op basis van binnenkomst (wie het eerst komt, krijgt de financiering). Door de verdeelcriteria aan te passen, zal er een stimulans komen om zelf tot een goede aanvraag te komen die past bij de wensen van de gemeente Roerdalen. De zorgaanbieders willen immers niet achter het net vissen en de subsidiëring van circa €585.000 verliezen. Het is dan geheel aan de zorgaanbieders met wie ze willen samenwerken en hoe ze de onderlinge samenwerking vormgeven. De gemeente Roerdalen publiceert de uitvraag met hierin de wensen en kan dan de aanvraag selecteren die als beste wordt beoordeeld. Hieronder een voorbeeld van beschrijving van deze wijze van verdeling voor subsidietender12: “Wijze van verdeling 1. De verdelingssystematiek vindt plaats op basis van een subsidietender. Begin september 2020 wordt de subsidie-uitvraag bekend gemaakt. 2. Om in aanmerking te komen voor een subsidie stuurt een subsidieaanvrager een schriftelijke aanvraag aan het college. De subsidieaanvrager gebruikt het beschikbaar gestelde aanvraagformulier. Daarnaast stuurt aanvrager een plan van aanpak mee en een meerjarenbegroting. Hierbij dienen aanvragers aan te geven hoe zij op basis van het beschikbare budget vorm gaan geven aan de activiteiten en taken van de deelsubsidie en hoe zij voldoen aan de subsidievereisten.

De specifieke vereisten voor het plan van aanpak staan in de subsidie-uitvraag. 3. De indiener van het plan van aanpak, dat voldoet aan de eisen uit de betreffende subsidie-uitvraag en als beste wordt beoordeeld, zal het aangevraagde subsidiebedrag ontvangen tot maximaal het subsidieplafond van de betreffende deelsubsidie. 4. Alleen de subsidiepartij aan wie de subsidie wordt verleend kan aanspraak maken op de gelden behorende bij de betreffende deelsubsidie.“ Wanneer een gemeente een subsidietender op deze manier uitschrijft, zullen de bestaande zorgaanbieders zelf aan slag moeten om te komen tot een goede aanvraag die voldoet aan de verwachtingen. Ook kan de gemeente opnieuw kijken naar het beschikbare budget en welke dienstverlening de gemeente hiervoor geborgd wil zien. Daarmee kan het gemeentelijk budget mogelijk leidend zijn en wellicht minder de bestaande dienstverlening of eventuele overheadkosten van zorgpartijen. Immers, de kans bestaat dat de aanvraag niet als beste wordt beoordeeld door de gemeente Roerdalen. Een subsidietender betekent een andere houding, de gemeente zal zich met name richten op het publiceren van een passende subsidieregeling. Daarna is het aan de partijen zelf om te komen tot een subsidieaanvraag die het beste past bij de wensen van de gemeente

12 Gemeente Alphen aan de Rijn, subsidieregeling preventie, via https://zoek.officielebekendmakingen.nl/gmb-

2020-232038.html

27