RIB 24 014 a Bijlage onderzoeksrapport Grip Sturing op de Jeugdhulpkosten

Gemeente Rijswijk

Grip en sturing op de Jeugdhulpkosten Onderzoek naar de stijging van de kosten voor Jeugdhulp in Rijswijk in 2023

5-3-2024

Inhoudsopgave Inleiding ...................................................................................................................................................2 Lange en korte termijn beeld . .................................................................................................................2 Lange termijn beeld .................................................................................................................................3 Vergelijking met de regio .....................................................................................................................5 Aantallen cliënten en kostenontwikkeling per client ............................................................................5 Conclusie lange termijn beeld .............................................................................................................6 Korte termijn beeld ..................................................................................................................................6 Dagbehandeling ..................................................................................................................................7 Verblijf inclusief behandeling ...............................................................................................................8 Jeugdhulp ambulant

............................................................................................................................8 Jeugd GGZ ..........................................................................................................................................8 Kostenopbouw 2023: 17,4 mln (100%) ...............................................................................................9 Conclusie korte termijn beeld ..............................................................................................................9 Duiding ..................................................................................................................................................10 Beheersmaatregelen en acties ..............................................................................................................11 Actielijn 1: Sturen op kostenbewustzijn en data gedreven werken....................................................11 Actielijn 2: Versterken van kostenbewust handelen in de toegang ...................................................11 Actielijn 3: Preventie en afschalen.

....................................................................................................12 Actielijn 4: Sturen op aanbiederniveau ..............................................................................................13 Actielijn 5: Bestuursopdracht .............................................................................................................13 Actielijn 6: Landelijke maatregelen, de hervormingsagenda. ............................................................14 Conclusie ...............................................................................................................................................14

1

Inleiding Voor u ligt het onderzoeksrapport “Grip en sturing op de Jeugdhulpkosten”. In dit rapport worden de kosten van 2015 tot en met 2023 inzichtelijk gemaakt en geanalyseerd. Dit gebeurt aan de hand van zowel een lange termijn beeld als een korte termijn beeld, waarbij ingezoomd wordt op de verschillen tussen 2022 en 2023. De conclusies die hieruit volgen, worden vertaald naar concrete maatregelen en acties om meer grip en zicht te krijgen op de kostenontwikkeling van jeugdhulp in Rijswijk. Doel hiervan is het creëren van een duurzaam financieel stelsel betreffende jeugdzorg. De aanleiding voor dit rapport is de grotere stijging van de jeugdhulpkosten in Rijswijk ten opzichte van de regiogemeenten. De jeugdhulpkosten binnen de regio Haaglanden zijn in 2023 met 15,1% gestegen ten opzichte van 2022, maar in Rijswijk is sprake van een toename van 23%. De groei van deze kosten zet de jeugdhulpverlening onder druk. Om ook in de toekomst passende zorg te kunnen bieden aan de jeugd van Rijswijk is het van belang inzicht te hebben in de groei van deze kosten. Door dit inzicht kunnen namelijk maatregelen getroffen worden om grip te krijgen op de kosten en daarop te kunnen sturen. Op deze wijze blijft het jeugdzorgstelsel betaalbaar en kan de jeugd ondersteuning en zorg krijgen wanneer deze nodig is. De ontwikkelingen in de jeugdzorg baren landelijk en regionaal tot zorgen.

Regionaal werken we in H9 verband samen om de ontwikkeling van toenemende vraag naar- en verzwaring van jeugdzorg te beheersen. Eind 2023 hebben de gezamenlijke portefeuillehouders jeugd vanuit de volgende bestuurlijke opdracht gegeven: Kom binnen de vastgestelde kaders en uitgangspunten van de Regiovisie en de Hervormingsagenda voor 31 maart 2024 tot een samenhangend voorstel gericht op kostenbeheersing met behoud of vergroten van kwaliteit. Met advies over de te maken keuzes, zoals in de toegang en het voorliggend veld. De landelijke aandacht voor dit onderwerp heeft geresulteerd in een Landelijke Hervormingsagenda Het doel van deze hervormingsagenda is de jeugdhulp betaalbaar houden. In deze hervormingsagenda zijn diverse beleidsmaatregelen opgenomen voor de periode 2023 – 2028 die meegenomen worden in de lokale aanpak van Rijswijk om de kosten van jeugdzorg te beheersen. De Jeugdwet heeft een open karakter en fungeert als een vangnet. Het inzetten van jeugdhulp is vanuit de wet nadrukkelijk niet het doel maar een instrument om kinderen en jongeren gezond en veilig te laten opgroeien en mee te laten doen in de maatschappij. In het kader van normaliseren is het uitgangspunt in Rijswijk dat jeugdhulp pas wordt ingezet als het voor de jeugdige, het gezin of het sociaal netwerk niet lukt om zelf de problemen op te lossen.

Als blijkt dat jeugdhulp ingezet moet worden, wordt er eerst gekeken of er mogelijkheden zijn vanuit voorliggende maatschappelijke voorzieningen, preventieve interventies of hulp in combinatie met andere wetgeving, voordat specialistische jeugdhulp wordt ingezet. Deze visie op normaliseren vormt de basis bij te nemen maatregelen om de kosten beheersbaar te maken.

Lange en korte termijn beeld Bij het opstellen van zowel het lange als het korte termijn beeld is gebruik gemaakt van meerdere data die voorhanden is: cijfers van het CBS en dan met name de inwonersgegevens, de eigen registraties van medewerkers van de gemeente en de toewijzings- en declaratie-regels uit de systemen van de gemeente en de regio. Op basis van deze beschikbare cijfers is een voornamelijk kwantitatieve analyse uitgevoerd. Deze cijfers zijn geanalyseerd op basis van diverse criteria, zoals de aard en duur van de zorg, het aantal cliënten, de verhouding tussen de maximale verplichting en de daadwerkelijk gedeclareerde zorg en de gemiddelde kosten per client per kalenderjaar. 2

Daarnaast is kwalitatieve informatie verkregen door gesprekken met medewerkers van het Servicebureau Jeugd Haaglanden en de gemeente Rijswijk. Deze gesprekken leverden verduidelijking, achtergrondinformatie en mogelijke oorzaken van veranderingen op.

Lange termijn beeld Voor het lange termijn beeld zijn cijfers bekeken van 2015, het jaar dat de jeugdwet is ingegaan, tot en met 2023. Hierbij valt in de eerste plaats op dat zowel de kosten voor jeugdhulp als het aantal cliënten in jeugdhulp in Rijswijk zijn toegenomen. In deze trend zijn op de financiële lijn (zie linker-grafiek hieronder) vier opvallende jaren te identificeren. In zowel 2020 als 2021 is er een piek zichtbaar. Daarentegen vertoont 2022 een opvallende daling. In 2023 zien we opnieuw een aanzienlijke toename, maar deze lijkt in lijn te liggen met de meerjarige trend die sinds 2015 is ingezet.

1.0.1 Ontwikkeling uitgaven Rijswijk naar betrekkingsjaar €20M

€17M▲18,8%

€16M ▲4,0%

€18M

€15M ▼8,6%

€15M ▲27,4%

€16M

€12M ▲16,2%

€14M

€10M ▲12,4% €9M ▲12,4%% €8M ▲16,8%

€12M €10M

€7M

€8M €6M €4M €2M €0M

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

1.0.2 Ontwikkeling uniek aantal clienten 1800 1600 1300 ▲1,1% 1200 ▲17,5%

1400

1500 ▲7,3%

1700 ▲4,8%

1100 ▲17,8%

1200 1000

1400 ▲8,2% 1400 ▲5,1%

1600 ▲3,7%

900

800 600 400 200 0

2015

2016

2017

2018

Figuur 1 Trend kosten en aantallen jeugdigen per jaar

3

2019

2020

2021

2022

2023

Groei aantal jeugdigen met jeugdzorg De rechtergrafiek laat zien dat het aantal jeugdigen in zorg toeneemt. Dit is verklaarbaar vanuit twee trends. Ten eerste is het aantal inwoners sinds 2015 in Rijswijk toegenomen met 20%. Het aantal jeugdigen (onder de 20 jaar) neemt nog sterker toe, namelijk met 41% sinds 2015. Vertaald naar aantallen betekent dit van 9.047 jeugdigen in 2015 naar 12.797 jeugdigen in 2023. Ten tweede blijkt uit CBS gegevens dat het aandeel jeugdigen dat jeugdhulp ontvangt in Rijswijk is toegenomen. In 2015 ontving één op de tien jeugdigen jeugdhulp. Momenteel is dit één op de acht jeugdigen. Er zijn dus niet alleen meer jeugdigen in Rijswijk, deze jeugdigen ontvangen ook vaker jeugdhulp dan in 2015. Tariefstijging Een niet te beïnvloeden trend is de stijging van de tarieven door jaarlijkse indexatie. Hiermee worden ontwikkelingen in de prijzen en lonen gecompenseerd voor de jeugdhulpaanbieders. Ten opzichte van het prijspeil in 2015 zijn de tarieven door indexatie met bijna 21% gestegen (prijspeil 2023). Een uur behandeling die bijvoorbeeld in 2015 €100,- kostte, kostte in 2023 door indexatie € 121,-. In deze context is de stijging van de uitgaven in 2023 op zichzelf genomen fors ten opzichte van 2022, maar voorspelbaar in de meerjarige trend. De afwijking ten opzichte van de meerjarige trend zit eigenlijk in het jaar 2022.

Dat jaar manifesteert zich als een jaar met een opvallend lagere uitgave. Het is dus interessant waarom de kosten in 2022 opmerkelijk lager waren. Analyse kostendaling 2022 De lagere uitgave in 2022 is opvallend omdat het aantal cliënten in jeugdhulp groeit. Er zijn meer jeugdigen die relatief vaker jeugdhulp ontvangen. Daarnaast stijgen de prijzen voor jeugdhulp door een jaarlijkse prijsindexatie. Dit tezamen had logischerwijs moeten leiden tot een hogere uitgave. In plaats van een hogere uitgave constateren we nu juist een lagere uitgave. Dit betekent dat de gemiddelde kosten per jeugdige in zorg in 2022 zijn afgenomen. Onderstaande grafiek bevestigt dit.

1.2.1 Ontwikkeling uitgaven per client €12.000

€10.830 ▲21,4% €10.489 ▼3,1%

€10.000

€9.260 ▼11,7%

€8.924 ▲7,5% €7.941

€8.000

€10.487 ▲13,3%

€8.300 ▲9,6% €7.975 ▲0,4% €7.575 ▼5,0%

€6.000

€4.000

€2.000

€0

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

Figuur 2; kosten per jeugdige per jaar in Rijswijk In 2022 waren de kosten per jeugdige dus lager, ondanks de stijgende zorgprijzen als gevolg van indexatie en de toename van het aantal jeugdigen die jeugdhulp ontvingen. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn dat er minder zorg is geleverd, dus minder uren of dagdelen zorg per jeugdige, of dat er goedkopere zorg is geleverd, wat wijst op een verschuiving van zwaardere naar lichtere zorg. Bijvoorbeeld het vaker inzetten van dagbesteding licht in plaats van dagbesteding zwaar. Bij dagbesteding licht zijn de groepen 4

jeugdigen groter en kan men volstaan met minder specialistische medewerkers dan bij dagbesteding zwaar. Grotere groepen en anders geschoold personeel zorgen ervoor dat de kosten bij lichte zorg lager zijn. Bovenstaande analyse vertaalt zich in het volgende vraagstuk: ‘hoe heeft Rijswijk de kostendaling in 2022 bewerkstelligd en waarom is dit effect niet meer zichtbaar in de cijfers van 2023?’. Voordat we hier dieper op ingaan is het voor het complete beeld goed om eerst een regionale vergelijking te maken.

Vergelijking met de regio Voor een zuivere vergelijking met de regio maken we onderscheid tussen beïnvloedbare en nietbeïnvloedbare trends. Een trend die we niet kunnen beïnvloeden is het aantal jeugdigen in Rijswijk. Zoals eerder beschreven nam het aantal jeugdigen onder de twintig jaar toe met 41%. Regionaal betrof dit een groei van 4%. In dit opzicht is het verklaarbaar waarom het aantal cliënten in zorg in Rijswijk sneller stijgt dan in de rest van de regio. Een trend die wel in enige mate beïnvloedbaar is, is het aandeel jeugdigen in zorg en de gemiddelde kosten per jaar per jeugdige in zorg.

Aantallen cliënten en kostenontwikkeling per client Landelijk is het aantal jeugdigen dat jeugdhulp ontvangt gestegen van 1 op 27 (medio 2009) naar 1 op 7 in 2023. We definiëren dat als het aandeel jeugdigen dat jeugdhulp ontvangt ten opzichte van het totaal aantal jeugdigen in de gemeente. Regionaal zien we deze toename van gebruik van jeugdhulp ook. Regionaal ontvingen in 2015 1 op de 11 jeugdigen (8,6%) jeugdhulp en in 2023 is deze verhouding 1 op 8 (12,2%). Met betrekking tot het aandeel cliënten in zorg ligt Rijswijk redelijk in lijn met de regio. In Rijswijk had in 2015 1 op de 10 jeugdigen (9,9%) jeugdhulp en in 2023 is dat 1 op de 8 (13%). Men kan stellen dat het aandeel in Rijswijk ten opzichte van de regio hoger ligt, maar dat het aandeel in de regio sneller groeit dan in Rijswijk. Als we de gemiddelde kosten per jaar per jeugdige in zorg van Rijswijk met de regio vergelijken dan zijn er grote verschillen. Allereerst valt op dat deze kosten in Rijswijk sterker fluctueren dan in de regio, Dit wordt veroorzaakt door het feit dat in de regio veel meer cliënten zitten (meer dan 30.000) waardoor de invloeden van individuele uitschieters meer genivelleerd zijn terwijl hun effect in Rijswijk (minder dan 1700 cliënten) groter kan zijn. Rijswijk behoort tot de vier gemeenten in de regio met de hoogste kosten per jeugdige in zorg per jaar.

Naast Rijswijk zijn dat Den Haag, Delft en Zoetermeer. Dit zijn ook de dichtst bevolkte gebieden van de regio Haaglanden. Dichtbevolkte gebieden (in CBS-termen ‘zeer sterk stedelijk’) hebben over het algemeen hogere kosten per jeugdige waarmee deze kosten per jeugdige deels niet-beïnvloedbaar lijkt.

Kosten per jeugdige per jaar €12.000

€10.830

€10.000 €7.941

€7.975

2015

2016

€8.000

€7.575

€8.300

€10.489

€9.260

€10.489

€8.924

€6.000 €4.000 €2.000 €0

2017

Gemiddelde Regio

2018

2019

2020

2022

Gemiddelde Rijswijk (uitgedrukt in gegevenstabel)

Figuur 3; vergelijking kosten per jeugdige in zorg per jaar Rijswijk vs Regio

5

2021

2023

In figuur 3 hierboven is zichtbaar dat Rijswijk tot 2019 ongeveer in de pas loopt met de regio en in 2020 significant duurder wordt. De gemeenteraad is daar destijds over ingelicht en als gevolg daarvan zijn maatregelen getroffen om kosten te besparen. In de trendlijn is een daling van de kosten te zien vanaf 2020, waardoor het aannemelijk is te stellen dat de getroffen maatregelen hun vruchten hebben afgeworpen. Zoals eerder aangegeven is dit effect niet meer zichtbaar en 2023 en rest de vraag ‘waarom niet?’.

Conclusie lange termijn beeld 1. Stijgende Kosten en Cliëntenaantallen: •

Zowel de kosten voor jeugdhulp als het aantal cliënten in jeugdhulp zijn sinds 2015 toegenomen in Rijswijk.

•

Op de financiële lijn zijn drie opvallende jaren geïdentificeerd: een piek in 2020, een opvallende daling in 2022 en een aanzienlijke toename in 2023.

2. Toename Jeugdigen in Zorg: Het aantal jeugdigen in zorg neemt toe, verklaard door twee trends: - een groeiende bevolking in Rijswijk, vooral onder de 20 jaar, - een stijgend aandeel jeugdigen dat jeugdhulp ontvangt. 3. Kostenanalyse 2022: •

Ondanks groeiende cliëntenaantallen en stijgende prijzen voor jeugdhulp, tonen de gegevens dat de gemiddelde kosten per jeugdige in zorg in 2022 sterk zijn afgenomen.

•

Deze daling kan veroorzaakt zijn door het afschalen naar goedkopere eenheden zorg of het minder leveren van zorg per jeugdige.

4. Regionale Vergelijking: •

In vergelijking met de regio is Rijswijk redelijk in lijn met het stijgende aandeel cliënten in zorg, maar de gemiddelde kosten per jeugdige zijn hoger en fluctueren sterker.

•

Rijswijk behoort al sinds 2015 tot de vier duurste gemeenten in de regio voor wat betreft kosten per jeugdige in zorg per jaar, samen met Den Haag, Delft en Zoetermeer.

5. Invloed Bevolkingsdichtheid: •

Hoge kosten per jeugdige in stedelijke gebieden, waaronder Rijswijk, lijken deels nietbeïnvloedbaar en zijn in lijn met landelijke trends.

6. Opmerkelijke Ontwikkeling 2020-2022: •

In 2020 worden significante kostenstijgingen waargenomen in Rijswijk, gevolgd door een daling van de kosten in 2021 en 2022. Het lijkt aannemelijk dat de getroffen maatregelen naar aanleiding van de kostenstijging in 2020 effectief waren.

Korte termijn beeld Tijdens de analyse van het langere termijn beeld hebben we geconstateerd dat de jaren 2020 tot en met 2023 een diepgaandere evaluatie behoeven vanwege de kostendaling vanaf 2021 en de kostenstijging vanaf 2023. Het achterhalen van de oorzaak hiervan kan bijdragen aan het vinden van een oplossing om een duurzaam financieel stelsel betreffende jeugdzorg te bewerkstelligen. Voor het achterhalen van de oorzaak maken we gebruik van een overzicht van de som aan goedgekeurde declaraties in die jaren, uitgesplitst per soort geleverde jeugdzorg(hierna: productcategorie). 6

Kosten per jaar per jeugdhulpcategorie in Rijswijk €6.000.000,00 €5.000.000,00 €4.000.000,00 €3.000.000,00 €2.000.000,00 €1.000.000,00 €€(1.000.000,00)

32

40

41

43

44

45

2021

46 2022

47

48

49

50

52

53

54

55

2023

Figuur 4; Kosten per jaar per jeugdhulpcategorie in Rijswijk

In bovenstaande diagram zien we in 2023 een stijging aan kosten in de volgende categorieën: -

-

-

-

Dagbehandeling (41): zorg die groepsgewijs wordt geleverd. Het gaat meestal om jeugdigen met een licht verstandelijke beperking, soms in combinatie met andere beperkingen. Voorbeelden van dit soort zorg zijn dagbesteding en/of dagbehandeling voor bijvoorbeeld meervoudig beperkte jeugdigen in kinderdagcentra of school vervangende dagbehandeling voorbereidend op een plaatsing in bijzonder onderwijs. Verblijf inclusief behandeling (43): zwaardere verblijfszorg waarbij jeugdigen wonen in een zorginstelling en daar tevens behandeling ontvangen. Het staat tegenover lichte verblijfszorg zoals gezinshuizen of pleegzorg. Jeugdhulp ambulant (45): zorg die jeugdigen en/of ouders thuis of op locatie van de aanbieder ontvangen. Het betreft een breed scala aan zorg van lichte opvoedvragen tot zware Multi problematiek, zoals behandeling, begeleiding, therapie, gezinsbegeleiding en begeleiding op school. In voorkomende gevallen wordt deze vorm van jeugdhulp ook verleend aan jeugdigen die verblijf ontvangen. Jeugd-GGZ (54): alle Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) van basis GGZ of dyslexiebehandeling tot hoog specialistische GGZ waarbij eventueel zelfs opname in een kliniek onderdeel van de zorg is.

Bovenstaande productcategorieën zijn de grootste clusters in jeugdhulp. Door de combinatie van meeste cliënten en relatief duurdere producten, bevatten deze productcategorieën de hoogte kosten. Bovenstaande grafiek laat zien dat het verschil tussen 2022 en 2023 nagenoeg volledig te vinden is in deze categorieën. Hieronder gaan we daar per categorie nader op in.

Dagbehandeling De groei van de kosten in deze categorie wordt voor meer dan de helft veroorzaakt door instroom van jeugdigen in een dagbehandelingsgroep voor jeugdigen met een verstandelijke beperking. Er is weinig ruimte voor het bijsturen van deze kosten omdat het jeugdigen betreft met een verstandelijke beperking die hiermee geboren zijn. Zij zijn aangewezen op deze voorzieningen. De andere twee producten met significante stijging binnen deze categorie zijn de producten ‘begeleiding groep zwaar’ en ‘overige dagbehandelingen’. De groei in beide producten is waarschijnlijk veroorzaakt door instroom van jeugdigen die al enige tijd op een wachtlijst stonden. Er is sprake van grotere instroom van jeugdigen vanuit Rijswijk, ten opzichte van instroom uit de Regio, in verband met regionale wachtlijsten. Voor het bijsturen van de stijging van deze kosten is wat meer ruimte, die we onder andere kunnen vinden in vroeg signalering en preventieve voorzieningen. Het heeft wel tijd nodig voor effecten van dergelijke voorzieningen te zien zijn.

7

Verblijf inclusief behandeling In deze categorie is de stijging te herleiden naar behandelgroepen en de zwaardere verblijfsvormen met behandelsetting. Zo is bijvoorbeeld behandelgroep gezinshuis zwaar gegroeid terwijl behandelgroep gezinshuis licht gekrompen is. Ook is er een verschuiving waarneembaar van verblijf conform de oude zorg-zwaarte pakketten naar zwaardere verblijfsvormen. De trend is kortom dat de zorg verschuift naar zwaardere vormen. Dit is een trend die zowel regionaal als bovenregionaal opgemerkt wordt.

Jeugdhulp ambulant Zoals eerder opgemerkt gaat het in deze zorgcategorie om een brede verzameling zorgsoorten met veel verschillende producten. Hieronder vallen begeleiding, behandeling, functiegerichte inzet, groepsinzet, gezinsgerichte inzet en individuele inzet. Dit is zo divers dat het lastig is om een algemene oorzaak van de stijging van de kosten aan te wijzen. Wat niettemin opgemerkt kan worden is het volgende: •

• •

De individuele begeleiding is op de zwaarteniveaus licht en midden gestegen. De stijging was in absolute zin het grootst in de midden-vorm (+ 265.000 euro) maar relatief het grootst in de lichtste vorm (+80%), terwijl de inzet van ‘individuele begeleiding zwaar’ juist in 2022 en 2023 laag blijft. Begeleiding op school is twee jaar redelijk stabiel gebleven maar in 2023 met 50% gestegen ten opzichte van 2022 (= 90.000 euro). Dit is ook regionaal een groeiproduct. Bij de functiegerichte uurtarieven lijkt de inzet van de HBO geschoolde medewerkers te groeien (+ 200.000 euro, dit is een stijging van meer dan 25%)

Bijsturing in deze categorie kan mogelijk door afschaling of andere vormen van aanbod, waardoor de kosten kunnen dalen.

Jeugd GGZ Binnen de categorie Jeugd GGZ zien we in 2023 een opvallende kostenstijging die terug te voeren is op plaatsing van Rijswijkse jeugdigen in een GGZ kliniek omwille van de behandelsetting. Over het algemeen maken maar weinig jeugdigen gebruik van deze zorg, omdat deze zorg alleen geïndiceerd wordt bij zeer ernstige problematiek. Voorbeelden hiervan zijn suïcidaliteit, eetstoornissen en ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Hieronder een tabel met aantallen cliënten en hun kosten per jaar betreffende Rijswijkse jeugdigen die behandeling ontvingen in een GGZ kliniek.

Kalenderjaar Aantal clienten Deelprestatie verblijf GGZ Behandeling Gemiddeld per jeugdige 2021 17 € 279.375 € 462.501 € 43.640 2022 19 € 183.759 € 523.032 € 37.200 2023 19 € 805.878 € 683.775 € 78.403 Bovenstaande tabel laat zien dat niet zozeer het aantal cliënten toeneemt, maar de gemiddelde kosten per cliënt meer dan verdubbeld zijn in 2023. Cliënten verblijven dus langer in de kliniek dan voorheen, waardoor GGZ aanbieders meer eenheden (uren of dagdelen) per cliënt declareerden dan voorgaande jaren. Hier kunnen meerdere oorzaken aan ten grondslag liggen. Zo kan de problematiek zwaarder en/of complexer zijn, maar kan het ook zijn dat behandelmethoden veranderd zijn en daar meer tijd voor nodig is. Voor 19 jeugdigen met indicatie Jeugd-GGZ in combinatie met deelprestatie verblijf betaalde de gemeente in 2023 bijna anderhalf miljoen euro. De gemiddelde kosten per jeugdige zijn ongeveer 80% hoger in 2023 ten opzichte van de twee voorgaande jaren. Bijsturing specifiek op Jeugd-GGZ in combinatie met verblijf is lastig, omdat dit noodzakelijke zorg betreft voor ernstige problematiek. Echter door investeringen in bijvoorbeeld het voorveld is het mogelijk om op de lange termijn een lagere instroom te bewerkstelligen en daarmee de kosten te verlagen.

8

Kostenopbouw 2023: 17,4 mln (100%) In onderstaand figuur worden de stijgingen van de kosten van bovenstaande categorieën schematisch weergegeven.

J&O: Jeugd en Opvoedhulp LVB: Licht verstandelijke beperking GGZ: Geestelijke gezondheidszorg GI: Gecertificeerd Instelling LTA: Landelijke Transitie Arrangement

Figuur 5: opbouw kosten 2023 & Stijging tov 2022 in % Mate van invloed gemeente Uit onderzoek van de Jeugd Autoriteit blijkt dat gemeenten in de praktijk moeite hebben met het sturen van de jeugdhulp. De impact van de gemeente is beperkt tot invloed in de lokale toegang en indirect via contractmanagement. Sturing op de jeugdhulpverlening na verwijzing door een wettelijke verwijzer is voor gemeenten mogelijk binnen strikte grenzen, omdat de professional in de zorg de triage en het hulpverleningstraject uiteindelijk uitvoert. Een gemeente heeft geen invloed op de instroom naar een gecertificeerde instelling of jeugdreclassering. Evenmin heeft de gemeente invloed op de wijze waarop de zorg door de gecertificeerde instelling wordt uitgevoerd en welke jeugdhulp wordt verleend. Hoewel we lokaal ons best doen om te sturen en op onderdelen best onze invloed kunnen uitoefenen, is er tegelijk sprake van een beperkte mate van beleidsvrijheid en het kaders stellen in de jeugdhulp. Dit komt in de basis door het open karakter van de jeugdwet en de plichten die daaruit voor ons als gemeente uit voortvloeien. Op basis van het bovenstaande illustreert onderstaand figuur de mate van invloed van de gemeente ten opzichte van regionaal en bovenregionaal.

9

Conclusie korte termijn beeld 1. Belangrijkste categorieën met kostenstijging: • Dagbehandeling, verblijf inclusief behandeling, jeugdhulp ambulant, en jeugd-GGZ vormen zowel de grootste als duurste clusters in de jeugdhulp. 2. Stijging van kosten in specifieke categorieën in 2023: • Dagbehandeling (41): meer dan de helft van de groei komt door instroom van jeugdigen met een verstandelijke beperking, soms in combinatie met andere beperkingen. Andere stijgingen waarschijnlijk door instroom van jeugdigen van wachtlijsten. • Verblijf inclusief behandeling (43): groei van behandelgroepen en zwaardere verblijfsvormen. • Jeugdhulp ambulant (45): groei individuele begeleiding op midden- en licht zwaarteniveau, begeleiding op school en meer inzet van HBO geschoolde medewerkers, die beter gekwalificeerd zijn en daarom duurder. • Jeugd-GGZ (54): kostenstijging voornamelijk veroorzaakt door langere opnames in kliniek. 3. Beïnvloedbaarheid van kostenontwikkelingen: • Het bijsturen van kostenontwikkeling is complex en vraagt om meerdere invalshoeken en lange termijn denken.

Duiding Een eerste oorzaak van genoemde ontwikkelingen kan mogelijk gevonden worden in het nasleep-effect van de coronapandemie. Jeugdigen en gezinnen hebben gedurende deze periode gedwongen thuis gezeten, wat heeft geleid tot een achterstand in de benodigde behandeling en begeleiding. Tevens heeft het verplicht thuis zitten van jeugdigen een negatief effect gehad op de ontwikkeling en mentale gezondheid van jeugdigen, waardoor er een nieuwe doelgroep bijgekomen is. Dit tezamen heeft in 2023 geresulteerd in een grotere zorgvraag. Ook lijkt er een ontwikkeling te zijn qua toename in de duur van behandelingen. Een voorbeeld hiervan is te zien bij negentien jeugdigen die in 2023 GGZ-behandeling met verblijf kregen, waarbij deze jeugdigen langere zorg kregen dan evenveel jeugdigen in 2022. Een vergelijkbare trend is ook waargenomen, zij het in mindere mate, in de categorie jeugdhulp ambulant. Het aantal cliënten bleef nagenoeg constant in de jaren 2021, 2022 en 2023, maar de kosten zijn behoorlijk gestegen. Daarnaast is in de productcategorie ‘verblijf inclusief behandeling’ een verschuiving naar intensieve zorgvormen te zien. Deze ontwikkelingen kunnen te maken hebben met verergering van problematiek doordat zorg en behandeling uitgesteld werden in coronatijd waardoor een grotere zorgvraag is ontstaan.

Naast bovenstaande duiding betreffende verklaringen voor kostenstijging in 2023 is het ook van belang om in te zoomen op de kostendaling in 2021 en 2022. Rijswijk is er in die jaren in geslaagd om de kosten effectief terug te brengen. Om dit te bewerkstelligen zijn diverse beheersmaatregelen doorgevoerd. Gezien de kostendaling lijkt dit succesvol te zijn geweest. In diezelfde periode had Nederland echter ook te maken met maatregelen vanwege de coronapandemie waardoor er zorg is uitgesteld en er ook alternatieve vormen van zorg zijn geleverd. Om daadwerkelijk te kunnen zeggen dat de genomen maatregelen van effect waren op de daling van de kosten is dan ook een evaluatie nodig. Door ontwikkelingen in de regio, waaronder het Haags toekomstperspectief is regionaal het bewustzijn van de opnieuw stijgende kosten pas later in beeld gekomen. Het gevolg is dat de kosten per cliënt per jaar in Rijswijk in dezelfde mate gestegen zijn als in de gehele regio, namelijk met 11%. Enige nuancering is hier op zijn plaats. Ruim de helft van deze stijging (5,85%) wordt namelijk veroorzaakt door prijsindexatie. Sinds 2022 loopt Rijswijk wat betreft kosten per cliënt per jaar in lijn met de regio.

De aanzienlijk sterkere stijging in 2023 van de totale kosten in Rijswijk ten opzichte van de regio, kan daardoor grotendeels worden toegeschreven aan de eerder genoemde substantiële groei van het aantal cliënten in zorg.

10

Beheersmaatregelen en acties Om een duurzaam financieel stelsel betreffende jeugdzorg te creëren en te borgen is het nodig om opnieuw actie te ondernemen en beheersmaatregelen op te stellen. Van belang hierbij is dat het geen eenmalige acties betreft, maar er met een voortdurende cyclus gewerkt moet worden om zo nodig tijdig te kunnen bijsturen. Aangezien de gemeente op een deel van de kosten weinig invloed heeft en hier dus nauwelijks op kan sturen, dient het zwaartepunt van de te nemen beheersmaatregelen te liggen bij thema’s en producten waar de gemeente wel invloed heeft. De gemeente kan op onderdelen sturen op een ontwikkeling van het aandeel cliënten in zorg en de kosten per cliënt. Dit rapport geeft een zestal actielijnen, inclusief maatregelen en bijbehorende acties die op korte en middellange termijn kunnen leiden tot een afbuiging van de kosten in Rijswijk. Door in de uitwerking de uitkomsten van dit rapport te combineren met de hervormingsagenda jeugd en regionale samenwerking, kan de basis gelegd worden voor een toekomstbestendig systeem. We beperken ons daarbij tot maatregelen die gericht zijn op de beïnvloedbare kosten en dus niet over de stijging van de absolute aantallen jeugdigen in Rijswijk en de jaarlijkse prijsindicatie.

Actielijn 1: Sturen op kostenbewustzijn en data gedreven werken Het is van belang dat medewerkers van de gemeente actief de cijfers monitoren en hiervoor toegang hebben tot regionale dashboards. Op deze manier kan de gemeente proactief handelen. Bovendien kunnen trends en ontwikkelingen eerder worden opgemerkt, waardoor tijdig passende maatregelen genomen kunnen worden. Dit gebeurt al enigszins maar is voor verbetering vatbaar, waardoor er meer resultaat vanuit de monitoring gegenereerd kan worden. In het kader van deze monitoring zijn er verschillende middelen beschikbaar, zoals het regionale dashboard in Tableau en het contractmanagement-overleg in de regio. Naast genoemde dashboards zijn er regionaal hulpmiddelen ontwikkeld om gemeenten te ondersteunen bij het beheersen van kosten, zoals het richtinggevend kader (RGK). Er is nog niet geanalyseerd in welke mate de toekenningen van zorg aan jeugdigen van de gemeente Rijswijk binnen dit richtinggevend kader vallen. Het kan wel zinvol zijn dit alsnog te doen. Dit kader is namelijk vastgesteld met als doel dat 70% van alle trajecten van een jeugdhulpaanbieder binnen het standaard vastgestelde volume van het RGK voor die aanbieder zouden moeten vallen. Daarmee vallen nog altijd 30% van alle trajecten buiten het RGK wat hogere kosten met zich meebrengt, maar het zou niet veel meer dan 30% moeten zijn.

Indien uit onderzoek blijkt dat het percentage in Rijswijk veel hoger dan 30% is, kan er bijgestuurd worden, zodat kosten kunnen dalen. Blijvend monitoren en in gesprek blijven met de betreffende aanbieders zijn noodzakelijk om op juiste wijze te kunnen bijsturen. Samenvattend is het sterk aan te raden om gebruik te maken van bestaande en/of beschikbare middelen om een effectieve monitoring en beheersing van kosten en trends te bewerkstelligen, waarbij de volgende acties ingebed moeten worden: -

toegang hebben tot de regionale dashboards en gebruik maken van instrumenten zoals het Richtinggevend Kader analyseren van het gebruik van het richtinggevend kader in Rijswijk per 2024 een kwartaal-analyse op de uitgaven in de jeugdhulp

Beoogd resultaat van deze acties is het verhogen van kostenbewustzijn, van kennisniveau op het gebied van data gedreven werken en cijfermatig inzicht waardoor er tijdig gestuurd kan worden op de kosten.

Actielijn 2: Versterken van kostenbewust handelen in de toegang Deze actielijn is een vervolg op actielijn 1. De gemeentelijke toegang vervult een voorname rol namens de gemeente bij het aangaan van verplichtingen, in dit kader is dat de maximaal te leveren zorg aan een jeugdige. In 2021 is als onderdeel van de kostenbeheersingsmaatregelen de gemeentelijke toegang versterkt met een toetsingsmedewerker die dit kostenbewust handelen in de dagelijkse operatie van de toegang vertegenwoordigt, waarbij er actief wordt gestuurd op inzet, resultaten en afschalen van de zorg. Een dergelijke functie kan zorgen voor een omslag bij het 11

toekennen en op- en afschalen van zorg. Op basis van deze resultaten kan de gemeente in samenhang met actielijn 1 monitoren en evalueren of de ingezette zorg het beoogde effect sorteert. Daarnaast is het raadzaam om de toegang uit te rusten met kennis van de Wet Langdurige Zorg (hierna: WLZ) en dan met name wanneer het in het belang is van jeugdigen om overgedragen te worden aan de WLZ. Door deze overdracht kan een jeugdige beter passende zorg ontvangen en kunnen de kosten voor de gemeente dalen, omdat de zorg vanuit een andere bron gefinancierd wordt. Ook kan er onderzoek gedaan worden of er bij de huidige jeugdigen die zorg ontvangen aanleiding is om een overdracht naar de WLZ in gang te zetten. Qua context is het belangrijk om te weten dat de WLZ bedoeld is voor mensen die blijvend intensieve zorg en/of toezicht nodig hebben. Bij jeugdigen is dat gezien hun ontwikkeling vaak lastig vast te stellen. Een ander voorbeeld van datagedreven werken in combinatie met kostenbewust handelen in de toegang is het doen van een betere diagnose van jeugdigen die ambulante of groepshulp ontvangt. In deze groep zit een deel jeugdigen die ‘WLZ indiceerbaar’ is. Als de diagnose bij deze groep naar WLZ gaat, kunnen zij overdragen worden aan de Wet Landurige Zorg als voorliggende voorziening.

Hiermee vindt een besparing plaats van €50.000.Samenvattend is het dus van belang dat de toegang meegenomen wordt in de geldende kaders en hoe deze toe te passen, zodat er een kostendaling kan plaatsvinden. Hierbij valt te denken aan de volgende acties: -

bijhouden van resultaten door een toetsingsmedewerker het Richtinggevend Kader blijvend gebruiken het bijhouden en verhogen van het kennisniveau toetsingsmedewerker door casusoverleg, begeleiding en intervisie de toegang uitrusten met kennis van de WLZ zodat wanneer wenselijk een jeugdige overgedragen kan worden onderzoek naar WLZ-indiceerbare jeugdigen

Beoogd resultaat van deze acties is het verhogen van kosten efficiënt handelen in de toegang, waardoor de gemeente lagere totale verplichtingen aangaat. Juiste passende en werkende zorg voor jeugdigen blijft het leidend principe bij het kosten efficiënt handelen.

Actielijn 3: Preventie en afschalen. Bij het zoeken naar mogelijkheden voor kostenbesparing wordt vaak gekeken naar de duurste vormen van jeugdhulp. Echter, het kan zijn dat hoewel ongeveer 50% van het budget gaat naar slechts 10% van de jeugdigen, de mogelijkheden voor besparing op deze groep minimaal zijn. De groei van de jeugdhulp zit ook in de lichtere vormen van ondersteuning. Wanneer effectieve interventies worden toegepast op deze groep, kan de gemeente aanzienlijke besparingen realiseren. Zowel de zwaardere als lichtere vormen van zorg zullen dan ook bekeken moeten worden voor mogelijke kostenbesparing. Statistisch gezien worden landelijk de lichtste verwijzingen naar jeugdhulp gestuurd door de huisartsen. Het gaat dan om gezinnen die met relatief kleine hulpvragen bij de huisartsen terecht komen en daar worden doorverwezen naar jeugdhulpaanbieders. Het is belangrijk om bij een interventie voor deze verwijzingen van gedachte te wisselen met de huisartsen, zodat de gemeente hier indirect toch invloed op kan uitoefenen. De gemeente heeft hier al stappen ingezet door in overleg met de huisartsen praktijkondersteuners te plaatsen bij verschillende huisartsenpraktijken. Een andere uitdaging ligt in het vaststellen van waar de grootste vraag naar lichte jeugdhulp ligt en vandaan komt, dit is een landelijk maatschappelijk vraagstuk.

Op basis hiervan kan de gemeente goedkopere alternatieven ontwikkelen die tegemoetkomen aan de behoeften van de gezinnen zonder dat daarvoor een verwijzing naar een jeugdhulpaanbieder voor nodig is. Het is vervolgens van belang om ervoor te zorgen dat dit aanbod in lijn blijft met de vraag. Tevens is het van belang om aandacht te hebben voor de preventieve kant. Preventieve middelen kunnen de instroom naar jeugdzorg verlagen en/of in een aantal gevallen voorkomen dat zwaardere zorg nodig is. 12

Samenvattend liggen er kansen in kostenbeheersing door alternatieven te ontwikkelen voor sommige vormen van zorg die geboden wordt door zorgaanbieders. De volgende acties kunnen hierbij helpend zijn: -

identificeren waar kansen liggen voor effectieve preventieve inzet van aanbod ter preventie van jeugdhulp verstevigen van preventieve inzet en goedkopere vormen van lichte jeugdhulp uitvoering geven aan de vastgestelde visie op normaliseren en de reikwijdte van de jeugdwet

Het beoogd resultaat van deze acties is de druk op jeugdhulp verminderen door onder andere de instroom te beperken.

Actielijn 4: Sturen op aanbiederniveau Het principe van marktwerking in de zorg trekt ook ondernemers aan die de sector als een markt beschouwen, waarin zij aanzienlijke winsten kunnen behalen. Gemeenten kunnen hierop inspelen door deze aanbieders te identificeren en proactief met hen in gesprek te gaan om te waarborgen dat zij minder ruimte krijgen. Recentelijk is er een rapport gepubliceerd door Ernst & Young waarin een onderzoek naar niet-integere bedrijfsvoering in de jeugdhulp is uitgewerkt. Hierin wordt een methode beschreven waarbij gebruik wordt gemaakt van grenswaarden; indien een aanbieder deze overschrijdt, wordt dit beschouwd als een 'rode vlag'. Wanneer een aanbieder een aantal van deze rode vlaggen vertoont, kan dit aanleiding zijn om deze te bestempelen als niet integer en kunnen gemeenten besluiten deze aanbieders kritischer te volgen. Gemeenten kunnen zo op aanbiederniveau sturen op productie en groei en er kan een weloverwogen keuze worden gemaakt om al dan niet samen te werken met bepaalde zorgaanbieders. Op deze manier kunnen de partijen die louter uit zijn op winstmaximalisatie worden geïdentificeerd en geweerd. Samenvattend is het van belang om samen met het Servicebureau Jeugd Haaglanden een plan te maken voor het aansturen van zorgaanbieders om ook op deze wijze een kostenbesparing te realiseren. De volgende acties zouden hierbij een optie zijn: -

systematische monitoring op organisatiegedrag van aanbieders t.b.v. tussentijdse sturing bij ongewenst organisatiegedrag onderzoek naar de toepasbaarheid van de methodiek van Ernst en Young in samenwerking met de regio

Beoogd resultaat is het krijgen van meer grip op zorgaanbieders en het terugdringen van partijen die uit zijn op winstmaximalisatie om zo een kostenbesparing te realiseren.

Actielijn 5: Bestuursopdracht Omdat jeugdzorg gezamenlijk wordt ingekocht met de regio zal sturen op aanbiedersniveau ook gezamenlijk dienen te gebeuren. De bestuurders van de regio Haaglanden hebben afgesproken zich gezamenlijk in te zetten om de kostenstijging regionaal te keren. Dit is vastgelegd in een bestuurlijke opdracht. De opdracht is om voor 31 maart 2024 een voorstel te doen gericht op kostenbeheersing met behoud van of een hogere kwaliteit van de zorg binnen de vastgestelde kaders en uitgangspunten van de Regiovisie Jeugdhulp Haaglanden en de Hervormingsagenda. Samenvattend kunnen een aantal maatregelen die zullen volgen uit de bestuursopdracht als aanvullend gezien worden op actielijn 4. De bestuursopdracht is echter breder van aard en zal daarom meer omvattende maatregelen bevatten dan enkel aanbieder gestuurde maatregelen. Regionale acties waar bijvoorbeeld aan gedacht kan worden zijn: -

-

13

het versterken van de samenwerking tussen de gemeente en het Servicebureau Jeugd Haaglanden op onder andere het strategisch contractmanagement waarmee beoogd wordt de werkzaamheden complementair aan elkaar te laten zijn. Monitoring en interventies op verwijsgedrag van gecertificeerde instellingen met als doel het aanscherpen van de samenwerkingsafspraken en kostenbewustzijn bij deze gecertificeerde instellingen.

Beoogd resultaat is het regionaal keren van de huidige kostenontwikkeling.

Actielijn 6: Landelijke maatregelen, de hervormingsagenda. De Hervormingsagenda Jeugd 2023 - 2028 heeft twee belangrijke doelen: 1. Aanpak van knelpunten in de jeugdzorg: deze agenda is gericht op het structureel aanpakken van problemen in de jeugdzorg. Het doel is om de kwaliteit en effectiviteit van jeugdhulp te verbeteren. 2. Financiële duurzaamheid van het jeugdzorgstelsel: het jeugdzorgstelsel financieel houdbaar maken voor de toekomst. Dit omvat een oplopende besparing tot € 1 miljard euro vanaf 2027. Ongeveer € 650 miljoen van deze besparing is haalbaar geacht door overeenstemming tussen het rijk en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG). De rest van de besparingen is nog met onzekerheden omgeven. Deze besparingen zijn door het rijk grotendeels (0,5 miljard) ook als bezuiniging ingeboekt. De maatregelen waarmee de hervormingsagenda deze besparingen tracht te realiseren zijn divers. De belangrijkste zijn: -

inperken van de reikwijdte van de jeugdhulp. Hiermee wordt o.a. een rem gezet op de lichtste vormen van jeugdhulp door middel van normaliseren en inzetten van eigen kracht en verantwoordelijkheid. Deze maatregel zou landelijk garant moeten staan voor 9% van de besparingen die haalbaar zijn geacht en 71% van de onzekere besparingen.

-

standaardisatie in de uitvoering en inkoopprocessen waardoor minder verlies geleden wordt met administratieve taken en miscommunicatie. De verwachting is dat dit 45% oplevert van de besparing die haalbaar wordt geacht.

-

Brede invoering van jeugdconsulenten bij de huisarts (praktijkondersteuners). Dit moet 13% van de haalbare besparing opleveren.

Samenvattend is er ook op landelijk niveau aandacht voor kostenbeheersing. Te ondernemen actie: -

het integreren van de landelijke maatregelen in de lokale aanpak van Rijswijk

Beoogd resultaat is een totaal pakket aan maatregelen waarbij Rijswijk de regie heeft over het totaal aan maatregelen (lokaal, regionaal en landelijk) binnen haar gemeente.

Conclusie Door het in kaart brengen van zowel het lange als korte termijn beeld en dit te analyseren is helder geworden op welke aspecten kostenbesparing gerealiseerd kan worden. Voor effectief kostenbeheer wordt geadviseerd om de zes actielijnen die in het vorige hoofdstuk zijn genoemd te benutten en te implementeren. Door de actielijnen wordt richting gegeven aan de mogelijkheden die er zijn. In het vervolg zullen we ons richten op het implementeren van een cyclisch stuurmechanisme, waardoor een duurzaam financieel systeem voor de jeugdzorg wordt gewaarborgd.

14