Bijlage 6 Aanvraagformulier subsidies 2022

Subsidieaanvraag voor 2022 in het kader van de subsidieregeling ………………………………… Uiterste indieningsdatum: 1 juli 2021 Indienen bij: Gemeente Rhenen, Postbus 201, 3910 AE RHENEN Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren die uiterlijk 1 juli 2021 zijn ontvangen, worden in behandeling genomen. __________________________________________________________________________ A. Gegevens rechtspersoon (vereniging, stichting, etc) Naam

:

Postadres

:

Postcode

:

Plaats

:

Telefoon

:

e-mail

:

website

:

IBAN-nummer

:

Kamer van Koophandelnummer

:

Datum oprichting Stichting

:

Ten name van

:

Contactpersoon tevens aanspreekpunt voor de gemeente: Naam

:

Voorletters

:

Functie

:

e-mail

:

Telefoonnummer

:

Telefonisch bereikbaar van …

m/v

uur tot ….

uur op de volgende dagen:

B. Activiteit 1. Algemeen NB: Bij meerdere activiteiten mag gebruik gemaakt worden van de bijgevoegde bijlage. Titel van de activiteit: Startdatum: Einddatum:

2. Omschrijving van de activiteit Geef een beschrijving van de inhoud van de activiteit.

Wat is/zijn de doelstelling(en) en resultaat van de activiteit? Indien van toepassing: hoeveel bijeenkomsten gaat u organiseren?

3. Doelgroep Wie is de doelgroep en wat is de omvang van de doelgroep? Is de doelgroep woonachtig in de gemeente Rhenen? Op welke wijze wordt de doelgroep actief bij de activiteiten betrokken/ hoe wordt de doelgroep bereikt?

4. Samenwerking Wordt er samengewerkt met andere organisaties of instellingen? Zo ja, welke is/zijn dat. Wat is hun taak in de realisatie van de activiteit?

5. Publiciteit Op welke wijze en wanneer wordt er publiciteit aan de activiteit gegeven?

C. Financiële gegevens Begroting Hoogte subsidieaanvraag € ……………………. Voeg een begroting van de activiteiten bij.

Ter informatie: Geef op een aparte bijlage een zo gedetailleerd mogelijke begroting (een overzicht van alle kosten van het project en de te verwachten inkomsten). Geef gespecificeerd aan op welke wijze (door wie) de kosten gedekt worden.

Begroting, vul in: Onderstaande begroting is een voorbeeld; niet alle posten zullen op elk project van toepassing zijn. Als onderdelen uitgesplitst dienen te worden (bijvoorbeeld personeelskosten) kan een gespecificeerde begroting worden bijgevoegd. UITGAVEN Specificatie

Kosten

personeelskosten

€

huur materiaal

€

aanschaf materiaal

€

workshops

€

huur ruimtes

€

beveiliging

€

vergunningen

€

horeca

€

anders, nl

€

anders, nl

€

publiciteit

€

TOTAAL UITGAVEN

€

INKOMSTEN subsidies:

€

aangevraagd / ontvangen

€

sponsorbijdragen

€

entreegelden

€

bijdrage derden (bv.

€

horecaopbrengsten)

€

anders, nl

€

TOTAAL INKOMSTEN

€

Totale kosten Totale inkomsten Gevraagde subsidie

Bedrag € € €

N.B. Bij de afrekening kunt u bovenstaande overzichten weer benutten.

Invullen Voor het indienen van uw subsidieaanvraag gebruikt u dit aanvraagformulier. Let op: Om uw aanvraag te kunnen beoordelen hebben wij alle gegevens nodig die in dit formulier gevraagd worden. Als u het aanvraagformulier of onderdelen daarvan niet of onvoldoende invult, kunnen wij uw aanvraag niet goed beoordelen. U loopt het risico dat uw aanvraag niet in behandeling wordt genomen.

Ondertekening

Het bestuur verklaart bekend te zijn met de Algemene Subsidieverordening Rhenen 2019. Tevens verklaart het bestuur de gegevens in dit formulier alsmede in de overgelegde bescheiden naar waarheid te hebben ingevuld. Naam vereniging: Naam: Functie: Datum:

Plaats:

Handtekening:

Noodzakelijk bij te voegen stukken De statuten van de vereniging**, oprichtingsakte, jaarverslag* en jaarrekening met balans voorgaande jaar*. *indien beschikbaar **slechts indien voor de eerste keer subsidie wordt aangevraagd

Aanvraagformulieren waarbij de bijlagen ontbreken worden niet in behandeling genomen.