7. Bijlage Formulier aanvraag hogere waarden Wet geluidhinder

Bijlage Formulier aanvraag hogere waarde(n) Wet geluidhinder Bij (intentie)overeenkomst behorende bij zaaknummer 792079

1.

Algemene gegevens

Naam aanvrager

Adres

Postcode + plaats

Postbus + postcode

Telefoonnummer

Telefaxnummer

E-mailadres

Uw kenmerk

Datum Ondertekening

Naam

Handtekening

pagina 1 van 5

2.

Procedurele aspecten

2.1.

In welk kader vindt het verzoek om hogere waarde(n) plaats? Vermeld de naam. 0 bestemmingsplan, ……………………………………………….. 0 projectbesluit, ………………………………………………………. 0 anders, ………………………………………………………………….

2.2.

Op grond van welk artikel van de Wet geluidhinder -en voor welk type geluidbron– word(t)en een hogere waarde(n) aangevraagd? Vermeld het corresponderende artikelnummer van de Wet geluidhinder (Wgh) 0 wegverkeer, artikel …………….…….. Wgh 0 railverkeer, artikel …………………….. Wgh 0 industrie, artikel ………………………… Wgh

2.3.

In welke categorie kan (kunnen) de geluidgevoelige bestemming(en), waarop het verzoek om hogere waarde(n) betrekking heeft, worden ingedeeld? 0 bestaand 0 in aanbouw 0 geprojecteerd 0 niet geprojecteerd/nieuw

2.4.

Tot welke categorie behoort de geluidbron binnen wiens geluidzone de betreffende geluidgevoelige bestemming(en) wordt (worden) gesitueerd? 0 aanwezig 0 te reconstrueren 0 in aanleg 0 geprojecteerd 0 niet geprojecteerd/nieuw

2.5.

Is sprake van een binnen- of buitenstedelijke situatie? Zie ook artikel 1 Wgh. 0 binnenstedelijk 0 buitenstedelijk

2.6.

Wat is de wettelijke maximale ontheffingswaarde, en op grond van welk artikel van de Wet geluidhinder/Besluit geluidhinder? Vermeld het corresponderende artikelnummer van de Wgh 0 wegverkeer …………..… dB, artikel …….........Wgh 0 railverkeer……..……..… dB, artikel ..……………Wgh 0 industrie………………..… dB, artikel …..……….. Wgh

2.7.

Is er voor een of meerdere van de betrokken geluidgevoelige bestemmingen al eerder een MTG (Maximaal Toelaatbare Geluidbelasting) en/of hogere waarde vastgesteld? Zo ja, geef dan hierna een overzicht van de betreffende geluidgevoelige bestemmingen met de vastgestelde MTG en/of hogere waarde. 0 nee 0 ja, voor ………………………………………………………………………………….. tot ……………. dB ………………………………………………………………………………….. tot ……………. dB ………………………………………………………………………………….. tot ……………. dB ………………………………………………………………………………….. tot ……………. dB ………………………………………………………………………………….. tot ……………. dB ………………………………………………………………………………….. tot ……………. dB

pagina 2 van 5

3

Technisch-inhoudelijk aspecten

3.1.

Wat is (zijn) de verzochte hogere waarde(n)? Vermeld de hogere waarde per woning -inclusief adressering met plaatsnaam- en per weg. Bij een globaal bouwplan per hogere waarde, verwijzende naar het betreffende rekenpunt van het akoestisch onderzoek, het maximaal aantal geluidgevoelige bestemmingen aangeven.

Naam geluidsgevoelige bestemming

3.2

Aantal woningen

Adres en plaats

Hogere waarden

Naam geluidsbron

Wat is de wettelijke maximaal toegestane snelheid op de betrokken verkeersweg(en), en hoeveel dB is in mindering gebracht op de geprognosticeerde geluidbelasting ingevolge artikel 110g van de Wet geluidhinder?

naam weg

maximum snelheid

mindering in dB

pagina 3 van 5

3.3

Geef een beschrijving van de mogelijkheden om de geluidbelasting van de geluidgevoelige bestemmingen te verminderen door maatregelen aan de bron en/of geluidoverdracht, en geef een schatting van de hieraan verbonden extra kosten. Geef hierbij concreet aan hoeveel geluidreductie per maatregel valt te behalen, en voor hoeveel geluidgevoelige bestemmingen.

Mogelijke maatregel

Extra kosten

Geluidreductie

Hoeveelheid bestemmingen

3.4

Voeg een verklaring toe dat maatregelen als bedoeld in de Wet geluidhinder, zullen worden getroffen.

3.5

Beschrijf, indien de geluidbelasting meer bedraagt dan 53 dB (wegverkeerslawaai) dan wel 55 dB(A) (industrielawaai) dan wel meer dan 58 dB (railverkeerslawaai), op welke wijze invulling wordt gegeven aan een akoestisch gunstige indeling van de verblijfsruimten, dan wel, indien hieraan niet voldaan kan worden de redenen daarvan.

verblijfsruimten

Wijze waarop invulling wordt gegeven aan een akoestisch gunstige indeling

verblijfsruimten

Reden waarom geen akoestisch gunstiger indeling wordt voorgestaan

pagina 4 van 5

3.6

Er dient een beschrijving, schetstekening en uitvoeringsplan te worden toegevoegd van de geluidafschermende voorziening tussen weg en geluidgevoelige bestemmingen, indien deze voorziening vereist is om de in het verzoek begrepen hogere waarde(n) te waarborgen.

3.7

Er dient een akoestisch onderzoek en een situatietekening/plankaart te worden toegevoegd Datum onderzoek Kenmerk onderzoek Kenmerk situatietekening

pagina 5 van 5