10.6 CEO Wmo vragenlijst

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo

Deze vragenlijst gaat over u. U kunt hem alleen invullen, of samen met uw naaste (bijvoorbeeld uw partner of mantelzorger). Uw antwoorden zijn anoniem en hebben geen gevolgen voor uw (mogelijke) ondersteuning. U helpt ons door in te vullen wat u van de ondersteuning vindt.

Blok 1 Contact U heeft in het verleden contact opgenomen met [uw gemeente, het Wmo-loket, het buurtteam: formulering lokaal aanpasbaar] met een hulpvraag. De vragen in dit blok gaan over hoe er met uw hulpvraag is omgegaan. Als het contact langer dan een jaar geleden is vult u dan voor de vragen van dit blok “niet van toepassing” in.

1. Ik wist waar ik moest zijn met mijn hulpvraag 2. Ik werd snel geholpen 3. De medewerker nam mij serieus 4. De medewerker en ik hebben in het gesprek samen naar oplossingen gezocht

Helemaal mee eens

Mee eens

Neutraal

Niet mee eens

Helemaal niet mee eens

Geen mening

Niet van toepassing

□ □ □ □

□ □ □ □

□ □ □ □

□ □ □ □

□ □ □ □

□ □ □ □

□ □ □ □

Ja

Nee

□

□

5. Wist u dat u gebruik kon maken van een onafhankelijke cliëntondersteuner? Een cliëntondersteuner is iemand [die u helpt uw weg te vinden naar zorg en ondersteuning: formulering lokaal aanpasbaar/organisatie noemen]

Blok 2 Kwaliteit van de ondersteuning U krijgt een of meer vormen van ondersteuning. Bijvoorbeeld: hulp in het huishouden, begeleiding, taxivervoer, een traplift of bezoek aan een activiteitencentrum of dagopvang [formulering lokaal aanpasbaar]. De vragen in dit blok gaan over wat u van deze ondersteuning vindt. Helemaal mee eens

Mee eens

Neutraal

Niet mee eens

Helemaal niet mee eens

Geen mening

Niet van toepassing

6. Ik vind de kwaliteit van de ondersteuning die ik krijg goed

□

□ □ □

□

□

□

7. De ondersteuning die ik krijg past bij mijn hulpvraag

□

□ □ □

□

□

□

1

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo

Blok 3 Wat levert de ondersteuning mij op De vragen in dit blok gaan over het effect op uw leven van de ondersteuning die u krijgt. Helemaal mee eens

Mee eens

Neutraal

Niet mee eens

Helemaal niet mee eens

Geen mening

Niet van toepassing

8. Door de ondersteuning die ik krijg, kan ik beter de dingen doen die ik wil

□

□ □ □

□

□

□

9. Door de ondersteuning die ik krijg kan ik mij beter redden

□

□ □ □

□

□

□

10. Door de ondersteuning die ik krijg heb ik een betere kwaliteit van leven

□

□ □ □

□

□

□

Heeft u nog opmerkingen over de ondersteuning die u krijgt? Wilt u binnen de lijnen van het vak hieronder schrijven?

Hartelijk dank voor uw medewerking.

2