B -bijlage-aanvraagformulier-subsidie-noodsteun-energie-en-huur-maatschappelijke-organisaties

Maatschappelijk Domein

Aanvraagformulier subsidie ‘Noodsteun energie en huur voor maatschappelijke organisaties Purmerend 2023’ 1584629

Waarom dit formulier? Met behulp van dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een subsidie op basis van de Verordening noodsteun energie en huur voor maatschappelijke organisaties. De subsidieregeling loopt tot 1 oktober 2023. Terugsturen naar Stuur het volledige ingevulde en ondertekende aanvraagformulier inclusief bijhorende stukken bij voorkeur per mail naar subsidie@purmerend.nl Indien dit niet mogelijk is kan dit ook per post naar: Gemeente Purmerend T.a.v. Subsidie Coördinatiepunt Postbus 15 1440 AA Purmerend

1. ALGEMENE INFORMATIE 1.1 Algemene gegevens instelling

Meer informatie? Voor een nadere toelichting op de procedure verwijzen we u naar de verordening die van toepassing is op uw aanvraag: - Algemene subsidieverordening Purmerend 2022’; en - Subsidieverordening sport- en recreatieactiviteiten Purmerend 20217; en - Verordening noodsteun energie en huur voor maatschappelijke organisaties Purmerend 2023’ Deze zijn gepubliceerd op www.overheid.nl. U kunt ook contact opnemen met het Subsidie Coördinatiepunt via 0299-452655 of mailen naar subsidie@purmerend.nl. Wijzigingen op tijd doorgeven Veranderingen, zowel organisatorische als financiële, die leiden tot wijzigingen van de in dit aanvraagformulier verstrekte gegevens, dienen zo spoedig mogelijk schriftelijk te worden doorgegeven aan het Subsidie Coördinatiepunt.

Statutaire naam Bezoekadres Postcode en plaats Postadres Postcode en plaats Kamer van Koophandel nummer IBAN rekeningnummer

T.n.v.

1.2 Gegevens contactpersoon Naam Functie Telefoonnummer Emailadres 2. ONDERTEKENING De ondertekening dient plaats te vinden door een, in de statuten of bij volmacht vastgelegd, tekenbevoegd persoon. Naam Functie Datum Handtekening

1/3 Versie mei 2023

Maatschappelijk Domein

Aanvraagformulier subsidie ‘Noodsteun energie en huur voor maatschappelijke organisaties Purmerend 2023’ 1584629

3. ACTIVITEITENPLAN Een subsidie wordt verstrekt aan maatschappelijke organisaties die een ernstige verslechtering van hun financiële positie hebben door hoge energieprijzen en/of hoge huurprijzen. Onder ernstige verslechtering wordt verstaan dat organisaties worden geconfronteerd met ernstige betalingsproblemen waardoor er binnen zes maanden niet meer kan worden voldaan aan de betalingsverplichtingen en/of dat organisaties binnen één jaar een ontoelaatbare vermindering van het eigen vermogen hebben.

3.1 Activiteiten Voor welke activiteit (subsidiabele omstandigheden) vraagt u subsidie aan?

Heeft u al gebruik gemaakt van de op dit moment van de aanvraag beschikbare regelingen of kunt u aantoonbaar maken dat u hier gebruik van gaat maken? Zie toelichting bij de Verordening.

Bent u bezig of gaat u op korte termijn bezig met energiebesparende maatregelen of heeft u deze al maximaal toegepast?

Kunt u aantonen dat u inspanningen heeft gepleegd om te besparen?

Wilt u nog iets toevoegen wat van belang is bij de beoordeling van uw aanvraag?

2/3 Versie mei 2023

Maatschappelijk Domein

Aanvraagformulier subsidie ‘Noodsteun energie en huur voor maatschappelijke organisaties Purmerend 2023’ 1584629

4. FINANCIЁLE GEGEVENS U dient bij dit aanvraagformulier apart een financiële onderbouwing te overleggen zoals jaarcijfers, begroting, huurcontracten 2019 tot en met 2023 dan wel stukken met betrekking tot de stijging van de huurprijs, en/of de eindafrekeningen energie vanaf 2019 tot en met 2022 of formele stukken met betrekking de energietarieven en verbruik 2023. Indien de gegevens voor 2022 nog niet beschikbaar zijn, dan zoveel mogelijk relevante informatie. Voor de tegemoetkoming worden de werkelijke energie- en/of huurlasten over 2022 en eventuele cijfers voor 2023 vergeleken met de gemiddelde energie- en/of huurlasten van diezelfde periode over de jaren 2019, 2020 en 2021. Maximaal 90% van dit verschil komt voor subsidie in aanmerking.

4.1 Subsidiegegevens Totaal gevraagd subsidiebedrag

Opbouw subsidiebedrag

Tijdvak subsidie

2023

1.2

4.2 Overige subsidieaanvragen Bij welke andere Van toepassing? JA / NEE bestuursorganen of organisaties heeft u aanvragen ingediend Organisatie Status van de aanvraag of gaat u aanvragen indienen t.b.v. dezelfde activiteiten?

Hoogte subsidiebedrag

!!! Let op, u dient het formulier op het voorblad te ondertekenen !!!

3/3 Versie mei 2023