N.a.v. beeldvormende vragen PPN: H4 Evaluatie resultaatsturing Wmo - 22 juni 2020

CEO

Evaluatie resultaatsturing Wmo H4 Gemeenten (Delft, Midden-Delfland, Rijswijk, Westland)

22 juni 2020 Eindrapport

DATUM

22 juni 2020

TITEL

Evaluatie resultaatsturing Wmo

OPDRACHTGEVER

H4 Gemeenten (Delft, Midden-Delfland, Rijswijk, Westland)

AUTEUR(S)

Roosje van Leer (Companen) Chantal Tiekstra (Companen)

PROJECTNUMMER

7820.100

STATUS

Eindrapport

Inhoud 1

Inleiding 1.1 Onderzoeksvragen 1.2 Methodiek en reikwijdte van de uitkomsten in relatie tot eerdere onderzoeken 1.3 Leeswijzer

4 4 5 6

2

Managementsamenvatting met conclusies en aanbevelingen 2.1 Inleiding 2.2 Effecten: worden de doelstellingen behaald? 2.3 De ingezette koers en verbeterpunten

7 7 8 12

3

Achtergrond: resultaatgericht werken in de H4 3.1 Achtergronden en doelstelling 3.2 Oude en nieuwe werkwijze

15 15 16

4

Effecten: worden de doelstellingen behaald? 4.1 Bijdrage aan doelstellingen 4.2 Uitvoering binnen financiële kaders, termijnen en procedures 4.3 Neveneffecten

19 19 25 27

5

De ingezette koers en verbeterpunten 5.1 De ingezette koers 5.2 De eerste maanden 5.3 Tussentijdse aanpassingen 5.4 Herindicatieproces Westland 5.5 De nieuwe werkwijze in praktijk

28 28 28 29 31 33

Bijlage 1: Overzicht gevoerde gesprekken

39

Bijlage 2: Achtergrondgegevens en resultaten CEO’s

41

1 Inleiding De gemeenten Delft, Rijswijk, Westland en Midden-Delfland werken sinds 2014 als ‘H4’ samen op het gebied van de Wmo. In de gezamenlijke Inkoopvisie Ondersteuning die in 2018 is vastgesteld hebben de gemeenten bepaald bij de inkoop van begeleiding en huishoudelijke hulp te willen sturen op resultaat, kwaliteit, samenwerking, innovatie en kosten. De gemeenten willen ‘product-denken’ inruilen voor resultaatgericht denken, wat in praktijk betekent dat de inputgestuurde bekostiging (pxq) is ingeruild voor resultaatbekostiging. Gemeenten bepalen daarbij samen met de cliënt het te bereiken resultaat (het wat); de manier waarop dit resultaat wordt bereikt (het hoe: omvang, frequentie en aard van de ondersteuning) is aan de aanbieder en de cliënt. Aanbieders en cliënten hebben dus meer ruimte gekregen om te doen wat nodig is om de gewenste resultaten te realiseren, en cliënten hebben daarmee een centrale en proactieve rol in het opstellen én het uitvoeren van hun zorgplan. De huidige contracten voor Wmo-diensten op basis van resultaatgericht werken lopen af per 1 januari 2021, met optie tot verlenging voor tweemaal een jaar. Voor de H4-gemeenten is dit aanleiding om de nieuwe werkwijze in 2020 tegen het licht te houden, zodat de gemeenten kunnen bepalen of zij al dan niet door willen gaan op de ingeslagen weg.

Voor de gemeente Westland bestaat een extra aanleiding om dit te doen uit de discussies in de gemeenteraad over de nieuwe werkwijze in combinatie met het herindiceren van bestaande cliënten. De gemeenten hebben Companen daarom opdracht gegeven om een onderzoek uit te voeren dat duidelijk maakt in hoeverre de in de inkoopvisie geformuleerde doelen worden behaald en dat aanbevelingen doet over verbetermogelijkheden in de uitvoering van de resultaatsturing. Het onderzoek richt zich op de onderdelen Ondersteuning en Regie bij het Huishouden (ORH) en begeleiding (resultaatgebieden: sociaal persoonlijk functioneren, financiën, daginvulling, huisvesting en gezondheid). Het onderzoek is uitgevoerd in de eerste helft van 2020. Het jaar 2019 was een overgangsjaar, waarin alle nieuwe cliënten een indicatie kregen volgens de nieuwe werkwijze, en gedurende het jaar bestaande cliënten een nieuwe (resultaatgerichte) indicatie hebben gekregen. Aanbieders hebben nog beperkt kunnen ‘draaien’ in de nieuwe werkwijze, en slechts een beperkt aantal cliënten heeft ervaring met het nieuwe systeem. Bij deze evaluatie moet dan ook in het achterhoofd worden gehouden dat de informatie die beschikbaar is voor een evaluatie na één jaar beperkt is. Dit rapport, waarin wij verslag doen van de belangrijkste uitkomsten uit de evaluatie, moet dan ook vooral gezien worden als eerste ‘temperatuurmeting’.

1.1 Onderzoeksvragen De belangrijkste doelstelling voor het onderzoek was te onderzoeken of de gezamenlijke doelen voor resultaatsturing worden gehaald en welke verbeterpunten er zijn voor de uitvoering. Vooraf zijn de onderzoeksvragen als volgt geformuleerd: 1.

In hoeverre draagt de huidige wijze van inkopen met resultaatsturing in de ogen van cliënten, zorgaanbieders en het gemeentelijk apparaat bij aan de doelen zoals geformuleerd in de Inkoopvisie? Oftewel: in hoeverre draagt het bij aan… de zelfredzaamheid van inwoners van de H4-gemeenten? de participatie van inwoners van de H4-gemeenten?

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

4

2.

de mate waarin inwoners regie hebben over het eigen leven? de kwaliteit van dienstverlening (van zowel gemeente als zorgaanbieders)? de samenwerking tussen aanbieders onderling en tussen aanbieders en gemeente? innovatie? uitvoering van de Wmo binnen de gestelde financiële kaders? uitvoering (door de gemeenten) binnen de afgesproken termijnen en procedures? uitvoering (door de zorgaanbieders) binnen de afgesproken termijnen en procedures?

Welke verbeterpunten voor de uitvoering zijn er, vanuit het perspectief van cliënten, zorgaanbieders en gemeente? In hoeverre zou teruggaan naar het oude systeem (pxq) een oplossing kunnen bieden voor eventueel gesignaleerde problemen?

De onderzoeksvragen worden vanuit verschillende perspectieven belicht: vanuit de gemeentelijke organisatie, zorgaanbieders en uiteraard vanuit het perspectief van cliënten zelf.

1.2 Methodiek en reikwijdte van de uitkomsten in relatie tot eerdere onderzoeken Om een antwoord te vinden op de genoemde onderzoeksvragen, zijn (groeps-)gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van de vier gemeenten (wethouders, beleidsmedewerkers, contractteam, Wmoconsulenten en managers), zorgaanbieders op het gebied van Ondersteuning en Regie bij het Huishouden (ORH) en begeleiding (uitvoerend medewerkers en managers), de adviesraden sociaal domein, cliëntenorganisaties en individuele cliënten. In totaal hebben wij 75 professionals en 32 individuele cliënten gesproken. Daarnaast zijn de rapportages van eerdere evaluaties bestudeerd, zijn de resultaten van de kwantitatieve cliëntervaringsonderzoeken Wmo (over 2018 en 20191) meegenomen en is informatie ingewonnen over bezwaarprocedures, indicaties en declaraties in 2019. Deze evaluatie betreft primair een kwalitatief onderzoek: de doelstelling was niet om te achterhalen hoeveel mensen een bepaalde mening zijn toegedaan, maar om een zo breed mogelijk beeld te krijgen van de opvattingen die leven in het veld en de ervaringen die in het eerste jaar zijn opgedaan.

We zijn op zoek gegaan naar ervaringen en signalen vanuit de gemeentelijke organisaties, zorgaanbieders en cliënten en hun vertegenwoordigers, om op basis daarvan te komen tot een antwoord op de vraag in hoeverre – in de ogen van betrokkenen - aan de doelstellingen wordt voldaan en om vanuit het perspectief van belanghebbenden in de praktijk gerichte verbeterpunten en aanbevelingen te kunnen formuleren. Uit de gesprekken is heel veel informatie naar voren gekomen. We verwijzen ter onderbouwing van de conclusies en aanbevelingen regelmatig naar de gesprekken met de verschillende partijen. Daarbij is alle opgehaalde input meegewogen en is een selectie gemaakt van kerninformatie. Dit betekent dat niet alle input één op één terug te lezen is in de rapportage; het heeft echter wel bijgedragen aan de beeldvorming. Voor de interviews is binnen de groep cliënten een onderscheid gemaakt tussen cliënten die in 2019 voor het eerst een indicatie voor Wmo-ondersteuning hebben aangevraagd en cliënten die al langer ondersteuning ontvangen en in 2019 een herindicatie hebben gehad. In verband met de coronacrisis is

1 De cliëntervaringsonderzoeken over 2018 zijn in 2019 verschenen, die over 2019 in 2020. Rapportages over 2019

waren ten tijde van dit onderzoek voor Westland en Delft al wel beschikbaar, maar voor Midden-Delfland en Rijswijk nog niet.

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

5

het grootste deel van de gesprekken met cliënten telefonisch geweest. In de bijlage is een overzicht opgenomen van de gesprekken die zijn gevoerd. Voorafgaand aan dit onderzoek hebben er al enkele evaluerende onderzoeken plaatsgevonden. Waar relevant, worden de conclusies in dit rapport aangehaald. Het gaat om twee interne evaluaties en één evaluatie door een extern bureau: • In het voorjaar van 2019 heeft het Programmateam H4 een interne evaluatie uitgevoerd naar de implementatie van resultaatsturing Wmo in de H4-gemeenten. In deze evaluatie is primair het implementatietraject van de nieuwe werkwijze geëvalueerd (procesevaluatie). • In september 2019 is vanuit de projectgroep Onderzoek effecten resultaatgericht werken een tussenrapportage opgesteld met betrekking tot de effecten van resultaatgericht werken. Dit interne onderzoek is ongeveer een half jaar na de start van de nieuwe werkwijze uitgevoerd, toen in de praktijk bleek dat zorgaanbieders financieel niet goed uitkwamen met de nieuwe indicaties (primair binnen de resultaatgebieden gerelateerd aan begeleiding). Er is een financiële analyse uitgevoerd om te toetsen of er (significant) minder vergoed werd voor dezelfde ondersteuningsbehoeften. Aanbieders hebben toen middels vragenlijsten kunnen toelichten waar knelpunten ervaren werden.

• Naast deze interne evaluaties is er in de gemeente Westland door Radar Advies een evaluatie uitgevoerd naar het Resultaatgericht (her)indiceren van de Hulp bij het Huishouden (HbH). Aanleiding was de ontstane politieke en maatschappelijke onrust rondom de herindicaties in Westland. Radar Advies heeft onderzocht op welke wijze de gemeente de herindicaties heeft uitgevoerd, en heeft aanbevelingen gedaan rondom de toekomstige werkwijze van het resultaatgericht indiceren van Hulp bij het Huishouden binnen de gemeente Westland. Het onderzoek van Radar gaat nadrukkelijk niet in op de andere gemeenten binnen de H4. Wel zijn de aanbevelingen met de H4 gemeenten gedeeld en waar kon ook gezamenlijk opgepakt, waaronder deze evaluatie. In voorliggende rapportage nemen we de uitkomsten uit de voorgaande onderzoeken mee daar waar zij relevant zijn voor het beantwoorden van de onderzoekvragen uit het huidige onderzoek. Dit betekent dat we niet alle punten die in andere onderzoeken reeds aan de orde zijn geweest de revue laten passeren. Het betekent wel dat we in dit onderzoek zijn doorgegaan op uitkomsten van voorgaande onderzoeken als daar aanleiding toe was in relatie tot de vraagstelling. Belangwekkende elementen zijn in de gesprekken en interviews aangehaald en verduidelijkt waar nodig.

De conclusies en aanbevelingen in dit onderzoek zijn dus gebaseerd op de eerder uitgevoerde onderzoeken, de reflecties van gesprekspartners hierop én op nieuwe informatie en ervaringen van betrokkenen.

1.3 Leeswijzer Dit rapport begint in hoofdstuk 2 met een managementsamenvatting met conclusies en aanbevelingen. Deze worden in de volgende hoofdstukken onderbouwd. In hoofdstuk 3 gaan we in op de achtergrond van het resultaatgericht werken en beschrijven we de oude en nieuwe werkwijze. In hoofdstuk 4 gaan we in op de effecten van het resultaatgericht werken en op de vraag in hoeverre de doelen zoals die vooraf werden gesteld, met de nieuwe werkwijze worden behaald. In hoofdstuk 5 gaan we in op (overige) verbeterpunten die uit het onderzoek naar voren komen. In dat hoofdstuk blikken we vanuit het gezichtspunt van verschillende betrokken partijen terug op de voorbereidende fase en de implementatiefase, en gaan we in op de tevredenheid met de gang van zaken zoals die nu is. De opgehaalde informatie en aanbevelingen zijn relevant voor alle opdrachtgevende gemeenten. Indien iets betrekking heeft op één of enkele gemeenten, zullen we dit specifiek benoemen.

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

6

2 Managementsamenvatting met conclusies en aanbevelingen 2.1 Inleiding De gemeenten Delft, Rijswijk, Westland en Midden-Delfland, samen de ‘H4’, werken bij de inkoop van begeleiding en huishoudelijke hulp sinds januari 2019 volgens een systeem van resultaatsturing. Gemeenten bepalen daarbij niet langer het aantal uren of dagdelen aan hulp dat een cliënt krijgt, maar het te bereiken resultaat; de manier waarop dit resultaat wordt bereikt (omvang en aard van de ondersteuning) is aan de aanbieder en de cliënt. Companen heeft in opdracht van de H4-gemeenten in de eerste helft van 2020 onderzoek gedaan om te achterhalen in hoeverre de in de inkoopvisie geformuleerde doelen worden behaald, in de ogen van cliënten, zorgaanbieders en betrokken medewerkers van de 4 betrokken gemeenten. Het onderzoek richt zich op de onderdelen Ondersteuning en Regie bij het Huishouden (ORH) en begeleiding (resultaatgebieden: sociaal persoonlijk functioneren, financiën, daginvulling, huisvesting en gezondheid).

Om een antwoord te vinden op de onderzoeksvragen, zijn (groeps-)gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van de vier gemeenten (wethouders, beleidsmedewerkers, contractteam, Wmoconsulenten en managers), zorgaanbieders op het gebied van Ondersteuning en Regie bij het Huishouden (ORH) en begeleiding (uitvoerend medewerkers en managers), de adviesraden sociaal domein, cliëntenorganisaties en individuele cliënten. In totaal hebben wij 75 professionals en 32 individuele cliënten gesproken. Daarnaast zijn de rapportages van eerdere evaluaties bestudeerd, zijn de resultaten van de cliëntervaringsonderzoeken Wmo meegenomen en is informatie ingewonnen over bezwaarprocedures, indicaties en declaraties in 2019. Deze evaluatie betreft primair een kwalitatief onderzoek: we zijn op zoek gegaan naar ervaringen en signalen vanuit de gemeentelijke organisaties, zorgaanbieders en cliënten en hun vertegenwoordigers, om op basis daarvan te komen tot een antwoord op de vraag in hoeverre – in de ogen van betrokkenen aan de doelstellingen wordt voldaan en om vanuit het perspectief van belanghebbenden in de praktijk gerichte verbeterpunten en aanbevelingen te kunnen formuleren. In dit hoofdstuk zetten wij de belangrijkste conclusies uit dit evaluatieonderzoek op een rij en doen wij een aantal aanbevelingen voor de doorontwikkeling van het resultaatgericht werken.

Uit de interviews is een grote hoeveelheid informatie naar voren gekomen, onder meer over de ervaringen met het nieuwe systeem gedurende de eerste maanden na invoering. Sommige problemen die in die periode werden gesignaleerd, zijn inmiddels opgelost; voor andere zaken geldt dat hier nog steeds aandachtspunten liggen. Wij beperken ons in dit hoofdstuk tot die zaken, die in de huidige situatie nog altijd relevant zijn. De onderbouwing voor de conclusies en aanbevelingen is terug te lezen in de navolgende hoofdstukken. In hoofdstuk 4 gaan we in op de effecten van het resultaatgericht werken en op de vraag in hoeverre de doelen zoals die vooraf werden gesteld, met de nieuwe werkwijze worden behaald. In hoofdstuk 5 gaan we in op (overige) verbeterpunten die uit het onderzoek naar voren komen. De opgehaalde informatie en aanbevelingen zijn relevant voor alle opdrachtgevende gemeenten. Indien iets betrekking heeft op één of enkele gemeenten, zullen we dit specifiek benoemen.

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

7

2.2 Effecten: worden de doelstellingen behaald? De centrale vraag van het onderzoek luidde: in hoeverre draagt de huidige wijze van inkopen met resultaatsturing in de ogen van cliënten, zorgaanbieders en het gemeentelijk apparaat bij aan de doelen zoals geformuleerd in de Inkoopvisie? In deze paragraaf geven we antwoord op deze vraag.

Bijdrage aan doelstellingen 1.

Na één (overgangs-)jaar is het nog te vroeg om vast te stellen in hoeverre alle doelstellingen voor resultaatgericht werken worden behaald. De eerste signalen zijn echter positief.

De algemene indruk is dat het systeem van resultaatgericht werken een positieve bijdrage heeft op het vergroten van zelfredzaamheid en eigen regie. Er is steeds meer bewustwording onder zorgverleners dat ondersteuning/begeleiding gericht moet zijn op het zo zelfredzaam mogelijk maken van mensen. De invloed van de invoering van een nieuwe werkwijze op de kwaliteit van zorg is op dit moment nog niet duidelijk. Daarvoor is de periode waarin volledig met de nieuwe werkwijze is gewerkt nog te kort om de situatie voorafgaand aan en na de invoering goed te kunnen vergelijken. Per doelstelling komt het volgende beeld naar voren: a)

Het nieuwe systeem zorgt voor meer focus op het vergroten dan wel behouden van de zelfredzaamheid

Zowel vanuit de gemeenten als door zorgaanbieders wordt aangegeven dat - doordat in het nieuwe systeem explicieter benoemd moet worden aan welk resultaat wordt gewerkt en het vergroten of ten minste behouden van zelfredzaamheid daar vaak onderdeel van uitmaakt - zowel cliënten als zorgverleners hier meer op gespitst zijn dan vroeger. Het systeem geeft dus de juiste prikkel af. Zorgaanbieders en cliëntenorganisaties geven hierbij wel aan dat het vergroten van zelfredzaamheid niet bij alle cliënten aan de orde is; soms is het behoud van zelfredzaamheid het hoogst haalbare. Of de grotere focus op zelfredzaamheid ook daadwerkelijk leidt tot een grotere zelfredzaamheid bij cliënten is op dit moment nog niet vast te stellen. b) De systematiek heeft nog weinig aanvullend effect op participatie van cliënten Het systeem geeft een prikkel om te focussen op het gewenste resultaat. Uit de gesprekken die wij in het kader van deze evaluatie hebben gevoerd, komt echter naar voren dat partijen niet de indruk hebben dat er in de praktijk nu meer nadruk ligt op de doelstelling ‘participatie’ dan voorheen. Algemeen is de reactie dat de ondersteuning vanuit de Wmo voor veel cliënten zeker een bijdrage levert aan de mate waarin zij kunnen ‘meedoen’; dat doet het echter niet meer of minder dan toe nog gewerkt werd met een inputgericht systeem met pxq-financiering.

Zorgaanbieders zeggen meer dan voorheen mantelzorgers te betrekken bij de invulling van de zorg; zij geven echter ook aan dat hier nog ruimte voor verbetering is. Aanbeveling: 1.1. Betrek mantelzorgers waar mogelijk bij het keukentafelgesprek en het intakegesprek met de zorgaanbieder, zodat de inzet van de mantelzorger een goede plek kan krijgen in het ondersteunings- en zorgplan.

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

8

c)

Het systeem bevordert eigen regie, maar doet hier ook al een groot beroep op

Cliënten bevestigen in de gesprekken dat zij inbreng hebben kunnen leveren in zorgplan en ondersteuningsplan. Dat blijkt ook uit de cliëntervaringsonderzoeken. Vanuit zowel de Wmo-consulenten als zorgaanbieders komt wel het signaal dat niet alle cliënten in staat zijn om hun hulpvraag goed te formuleren en daarmee ook eigen regie te nemen. Volgens aanbieders is dit bij zeker een kwart van de ORH-cliënten en meer dan de helft van de begeleidingscliënten aan de orde. Een enkel keukentafelgesprek is vooral bij cliënten met complexe problematiek soms onvoldoende. Aanbevelingen: 1.2 De eerst aangewezenen om cliënten met minder ‘eigen regie’ te ondersteunen in het indicatieproces, zijn mantelzorgers en onafhankelijk cliëntondersteuners. Benadruk in de communicatie richting cliënten de mogelijkheid om hulp te krijgen van een onafhankelijk cliëntondersteuner. Geef de tip mee om een mantelzorger te vragen om aanwezig te zijn bij het keukentafelgesprek en het intakegesprek met de zorgaanbieder. 1.3 Geef in complexe situaties in eerste instantie een kortdurende indicatie af, zodat de zorgverlener meer tijd heeft om de hulpvraag goed in beeld te krijgen en een passend zorgplan op te stellen.

Een andere mogelijkheid is om de indicatie met terugwerkende kracht in te laten gaan of de inzet van een zorgverlener voor het verhelderen van de hulpvraag te bekostigen vanuit een ‘algemene voorziening’. d) De invloed van de systematiek op de kwaliteit is nog beperkt meetbaar. Uit de gesprekken blijkt dat het nieuwe systeem ‘het in zich heeft’ om de kwaliteit te verbeteren. Dat heeft vooral te maken met de grotere nadruk op het gewenste resultaat. Er is op dit moment nog beperkt informatie beschikbaar over de kwaliteit van dienstverlening: de ‘schouw’ voor ORH moet nog worden opgestart, voor begeleiding is nog geen systematische monitoring ingericht om vast te stellen in hoeverre de resultaten zoals die in het zorgplan staan worden behaald en voor twee van de vier gemeenten geldt dat de resultaten van het cliëntervaringsonderzoek 2019 nog niet beschikbaar zijn.. Uit de gegevens die al wel beschikbaar zijn, blijkt dat de gemiddelde tevredenheid van cliënten ongeveer gelijk gebleven is. Zorgaanbieders en cliëntenorganisaties uiten wel zorg over de beschikbare tijd voor de ‘sociale component’.

Hoewel de signaleringsfunctie onderdeel uitmaakt van de afspraken die zorgaanbieders met de gemeenten hebben gemaakt en uit het traject om te komen tot een onafhankelijk normenkader voor ORH naar voren is gekomen dat hier in principe voldoende tijd voor beschikbaar zou moeten zijn, blijken met name veel uitvoerend medewerkers er moeite mee te hebben dat er minder tijd is voor ‘een praatje’ dan voorheen. Aanbevelingen: 1.4 Gebruik de uitkomsten uit de cliëntervaringsonderzoeken 2019 en 2020 om te toetsen of de tevredenheid van Wmo-cliënten over de hele linie is verbeterd ten opzichte van de situatie vóór het resultaatgericht werken. Maak hierbij bij voorkeur een onderscheid tussen groepen die in een bepaald jaar voor het eerst een indicatie hebben gekregen en cliënten die al langer ondersteuning ontvangen. 1.5 Ontwikkel (in het kader van kwaliteitsborging) een monitoringsinstrument waarmee - samen met cliënten - gestructureerd de voortgang kan worden gemeten van cliënten die begeleiding ontvangen, en gebruik deze gegevens om de voortgang van de totale groep cliënten te monitoren.

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

9

1.6 Ga met zorgaanbieders in gesprek over hoe zij invulling geven aan de ‘signaleringsfunctie’ bij cliënten ORH. Stuur er op aan dat zij verwijzen naar voorliggende voorzieningen als zij vaststellen dat cliënten behoefte hebben aan meer dan een kort ‘praatje’. e) De samenwerking tussen gemeente en aanbieders op casusniveau is goed. Zorgaanbieders willen graag op structurele basis met de gemeenten in gesprek blijven om af te stemmen over communicatie en werkwijze. Aanbeveling: 1.7 Organiseer met vaste regelmaat afstemmingsoverleggen op gemeentelijk niveau tussen consulenten en intakecoördinatoren van zorgaanbieders, om eventuele knelpunten in de uitvoering te bespreken en af te stemmen over de ‘kernboodschap’ die zorgaanbieders én gemeenten richting cliënten uitzenden over het resultaatgericht werken (zie ook aanbeveling 7.1) f) De samenwerking tussen aanbieders is toegenomen. Voor een deel gebeurt dit in onderaannemingsconstructies. Voor enkele aanbieders is dit een noodzakelijke constructie om toch in de H4 te kunnen werken. g) Innovatie komt nog beperkt tot stand. Het onderwerp ‘innovatie’ is in gesprekken met aanbieders in het eerste jaar nog beperkt aan bod gekomen. Binnen ORH wordt de hulp niet anders ingericht dan voorheen.

Bij begeleiding wordt meer gebruik gemaakt van de mogelijkheden die er zijn om de hulp anders dan standaard in te vullen (beeldbellen, groepsgewijze begeleiding, inloopspreekuur et cetera). Sinds de corona-uitbraak is de innovatie op dit punt in een versnelling gekomen. Zorgaanbieders geven aan soms onzeker te zijn over hoe ver zij mogen gaan in het zoeken naar alternatieve vormen: mag individuele begeleiding worden vervangen door een groepsgewijze activiteit zoals samen sporten, of bestaat dan het risico dat er wordt gekort op de financiële bijdrage van de gemeente? Zorgaanbieders gaan hierover nog beperkt het gesprek aan met gemeenten. Aanbeveling: 1.8 Maak innovatie een vast agendapunt in de contractoverleggen. Stimuleer aanbieders om met innovatieve ideeën naar voren te komen en bespreek ook mogelijke obstakels die innovatie in de weg kunnen staan. Maak gebruik van de positieve ervaringen die zijn opgedaan in de periode sinds de corona-uitbraak. Een verdere toelichting op deze punten is te vinden in paragraaf 4.1.

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

10

Uitvoering binnen financiële kaders, termijnen en procedures 2.

Het is nog onduidelijk wat de financiële consequenties van de nieuwe systematiek zijn voor gemeenten en zorgaanbieders. Gemeenten en zorgaanbieders ervaren de wettelijke termijnen als knellend.

Bezuinigingen waren géén doel van de invoering van resultaatsturing. Wel is er altijd de noodzaak, zo blijkt uit gesprekken met vertegenwoordigers van de vier gemeenten, om de kosten binnen de Wmo ook op langere termijn beheersbaar te houden. Het is op dit moment nog te vroeg om vast te stellen in hoeverre de gemeenten hier in slagen. Het jaar 2019 was een overgangsjaar, waarin een deel van de cliënten nog een oude indicatie had, en een ander deel een nieuwe indicatie. Bovendien zijn gedurende het jaar verschillende ‘reparatie-acties’ uitgevoerd, deels met terugwerkende kracht. De effecten hiervan zijn in de financiële cijfers die nu beschikbaar zijn nog beperkt zichtbaar. Volgens de interne Werkgroep Financiën H4 is het daarom pas eind 2020 mogelijk om goede uitspraken te kunnen doen over de kosten van het nieuwe systeem in vergelijking tot het oude systeem. Zorgaanbieders binnen ORH hebben de stellige indruk dat het gemiddelde budget per cliënt is teruggelopen in Rijswijk, Midden-Delfland en Westland. Daarnaast geven zij aan weinig mogelijkheden te hebben om te ‘middelen’, doordat de verschillen tussen de tredes klein zijn en de ondersteuning bij de meeste cliënten al ‘hoog in de trede’ zit. In relatie tot termijnen en procedures blijkt dat de wettelijke termijnen voor het uitwerken van het ondersteuningsplan (4 weken) en het zorgplan (2 weken) als knellend worden ervaren.

Zowel vanuit de gemeenten als vanuit de zorgaanbieders komt naar voren dat de tijd die zij hebben om het zorg- en ondersteuningsplan uit te werken en te laten ondertekenen te krap is. Doordat 2019 een overgangsjaar was waarin veel herindicaties plaats moesten vinden, is er sprake geweest van een piek in de administratieve afhandeling in relatie tot het afgeven van beschikkingen. Nu de herindicaties zijn afgerond zal dit zich normaliseren. Dit zal een gunstig effect hebben op de administratieve afwikkeling binnen de gestelde termijnen. Ook in het verder optimaliseren van procedures kan nog winst behaald worden. Aanbevelingen: 2.1 Monitor de trend van het gemiddelde toegewezen én gedeclareerde bedrag per cliënt in elk van de gemeenten, om te achterhalen wat het financieel effect is voor de gemeenten én de zorgaanbieders. Speciale aandacht hierbij verdient de vraag of de reparatie-actie rondom het mogelijk maken van meer stapeling wel voldoende effect heeft en voor aanbieders voldoende ruimte biedt om de benodigde ondersteuning duurzaam te kunnen leveren. 2.2 Kijk in hoeverre administratieve procedures verder doorontwikkeld en gestandaardiseerd kunnen worden om tijdwinst te realiseren, bijvoorbeeld door standaard formats en werkwijzen. 2.3 Laat een zorg- en/of ondersteuningsplan zo veel mogelijk direct door de cliënt ondertekenen na afloop van een gesprek.

Een verdere toelichting op deze punten is te vinden in paragraaf 4.2.

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

11

2.3 De ingezette koers en verbeterpunten De tweede hoofdvraag van het onderzoek luidde: welke verbeterpunten voor de uitvoering zijn er, vanuit het perspectief van cliënten, zorgaanbieders en gemeente? Aanvullend is de vraag gesteld in hoeverre teruggaan naar het inputgerichte systeem (pxq) een oplossing zou kunnen bieden voor eventueel gesignaleerde problemen. In deze paragraaf geven we antwoord op deze vragen.

De ingezette koers 3.

Deze evaluatie geeft aanleiding om de met de invoering van resultaatgericht werken ingezette koers te vervolgen. Uit het onderzoek komt wel een aantal verbeterpunten naar voren voor de uitvoering, maar die kunnen opgelost worden binnen de gekozen systematiek van resultaatsturing en resultaatgericht indiceren.

Vrijwel alle betrokkenen die we in het kader van deze evaluatie hebben gesproken, geven aan dat zij de gedachte achter resultaatgericht werken kunnen begrijpen en het ook logisch vinden dat de ondersteuning moet bijdragen aan een vooraf besproken resultaat en aan zo veel mogelijk zelfredzaamheid en eigen regie. Wij hebben dan ook weinig mensen gesproken die terug zouden willen naar de ‘pxq-bekostiging’. Zowel binnen de gemeenten als bij zorgaanbieders is er vooral behoefte aan stabiliteit, na een overgangsjaar met herindicaties en tussentijdse aanpassingen. De verwachting is dat een eventuele terugkeer naar het oude systeem juist veel extra werk en onrust met zich meebrengt. Los daarvan geeft deze evaluatie ook geen aanleiding om het systeem radicaal te veranderen of terug te gaan naar de oude systematiek. Wel is in het onderzoek een aantal aandachtspunten voor de uitvoering naar voren gekomen, waar we hierna op in zullen gaan. We houden daarbij een chronologische volgorde aan, startend met de periode van voorbereiding en implementatie van de nieuwe werkwijze.

Het omschakelingsproces en tussentijdse aanpassingen 4.

De nieuwe werkwijze is in korte tijd ingericht en ingevoerd; dit leidde tot een procesvolgorde die niet optimaal was. Mede daardoor was in het eerste jaar op verschillende momenten tussentijdse bijstelling nodig.

Een verdere toelichting hierop is te vinden in paragraaf 5.2. 5.

De problemen in de opstartfase zijn grotendeels opgelost, maar het breder bekend maken van de oplossingen verdient nog aandacht. Rondom stapeling en onderaannemerschap zijn er nog ‘open eindjes’.

In de eerste maanden van 2019 kwam een aantal ‘weeffouten’ aan het licht, die ertoe leidden dat er soms te lage budgetten beschikbaar kwamen voor zorg en ondersteuning. Met aanpassingen in de handleiding voor consulenten en de tariefstructuur voor dagbesteding zijn deze grotendeels opgelost. Dit is gecommuniceerd met alle aanbieders, maar toch lijken niet alle betrokkenen voldoende op de hoogte van deze aanpassingen. Een nog openstaand probleem betreft het feit dat niet alle zorgaanbieders op alle resultaatgebieden zijn gecontracteerd, waardoor indicaties niet altijd ‘gestapeld’ kunnen worden.

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

12

Aanbevelingen: 5.1 Communiceer als gemeenten nogmaals richting zorgpartijen over de tussentijdse wijzigingen die in het eerste jaar zijn doorgevoerd. Neem dit ook mee in de contractgesprekken: is het duidelijk wat er is gewijzigd, en is de informatie hierover voldoende geland in de organisatie? 5.2 Zorg bij de volgende aanbestedingsronde dat het voor aanbieders volledig duidelijk is waar elk van de resultaatgebieden voor staat, zodat zij zich inschrijven op alle percelen waarop zij zorg willen verlenen. Overweeg een flexibeler aanbestedingsvorm, zodat (ook kleinere) aanbieders ook op een later moment nog kunnen inschrijven. 5.3 Ga in de tussentijd tot de volgende aanbesteding met aanbieders in gesprek over praktische oplossingen voor de ‘stapelingsproblematiek’. Specifiek aandachtspunt hierbij zou moeten zijn hoe belemmeringen voor hoofd- en onderaannemerschap weggenomen kunnen worden. Een verdere toelichting op deze punten is te vinden in paragraaf 5.3.

De nieuwe werkwijze in praktijk 6.

Op basis van de gesprekken, de cliëntervaringsonderzoeken en het geringe aantal bezwaren kunnen we stellen dat de Wmo-cliënten over het algemeen tevreden zijn met de hulp die zij krijgen.

Bij een deel van de cliënten die al jarenlang hulp bij het huishouden krijgen en na een herindicatie in 2019 minder uren ondersteuning ontvangen dan voorheen, zorgt het gevoel van ‘achteruitgang’ voor een mindere tevredenheid. Een verdere toelichting hierop is te vinden in paragraaf 5.5.

Uren versus resultaat 7.

Met de invoering van resultaatsturing doen gemeenten in de beschikking geen uitspraak meer over het aantal uren hulp. Zorgaanbieders geven aan ook ‘niet meer in uren te mogen spreken’. Voor veel cliënten is het aantal uur hulp dat zij krijgen echter wel relevant – met name bij ORH en begeleiding voor mensen met autisme. Cliënten willen weten wat zij kunnen verwachten van de zorgaanbieder: hoe vaak en hoe laat komt de ondersteuning, op welke dag(en) en wat komt hij of zij doen? Uitgangspunt bij het resultaatgericht werken is dat gemeenten gaan over het ‘wat’, en de zorgaanbieders samen met de cliënt over het ‘hoe’. Afspraken over de invulling van de hulp dienen dan ook gemaakt te worden tussen de zorgaanbieder en de cliënt, en te worden vastgelegd in het zorgplan. Of hierin al dan niet wordt gesproken in termen van uren, is aan de zorgaanbieder.

Aanbevelingen: 7.1 Zorg ervoor dat gemeenten en zorgaanbieders hetzelfde ‘verhaal’ vertellen aan cliënten: gemeenten spreken niet over uren, zorgaanbieders mogen dat wel. 7.2 Geef als gemeenten zorgaanbieders de ruimte om in die gevallen waar zij dat nuttig achten en wanneer de cliënt daar behoefte aan heeft, afspraken te maken met cliënten over de frequentie en

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

13

duur van de ondersteuning. Maak hierbij duidelijk dat het om een gemiddelde gaat, waarbij er soms meer of minder ondersteuning zal zijn. Het advies is om met name voor begeleiding deze afspraken steeds voor een korte periode (6 à 8 weken) te maken, daarna te evalueren en dan weer afspraken te maken voor de periode erna. Een verdere toelichting hierop is te vinden in paragraaf 5.5.

De aanvraagprocedure 8.

De nieuwe procedure om te komen tot een indicatie en zorgplan is voor cliënten erg ingewikkeld geworden, zo blijkt uit gesprekken met cliënten en cliëntenorganisaties.

Aanbevelingen: 8.1 Onderzoek in welke gevallen het mogelijk is om processtappen te vereenvoudigen of in elkaar te schuiven. Werk waar mogelijk (en waar het toegevoegde waarde heeft) met een driegesprek (cliënt – consulent – zorgaanbieder) in plaats van volgtijdelijke gesprekken. 8.2 Versimpel waar mogelijk de communicatie richting cliënten (aantal brieven, gebruikte terminologie). Een verdere toelichting hierop is te vinden in paragraaf 5.5.

9.

Gemeenten vullen de werkwijze op onderdelen op hun eigen manier in; dat leidt tot verschillende uitgangssituaties voor zorgaanbieders om mee te werken en tot verschillende wijzen van indicatiestelling voor cliënten.

Er zijn verschillen tussen de gemeenten in de uitvoering. Dat gaat soms om praktische verschillen zoals het gebruik van verschillende formats en de mate waarin informatie over cliënten wordt gedeeld met zorgaanbieders. Daarnaast lijken er cultuurverschillen te bestaan tussen de gemeenten, die leiden tot een andere manier van omgaan met het indicatieproces. Aanbevelingen: 9.1 Zorg voor standaardisering waar nodig (de wijze waarop consulenten resultaatgebieden toekennen bij een bepaalde ondersteuningsvraag, de manier waarop consulenten zorgplannen beoordelen, vaste formats voor bijvoorbeeld een ondersteuningsplan) 9.2 Houd ruimte voor verschillen waar dat kan, en leer (op uitvoeringsniveau, beleidsniveau en bestuurlijk niveau) van elkaars ervaringen om te zien welke werkwijzen vanuit de andere gemeenten nuttig zijn om mee te nemen in de eigen werkwijzen en systemen. 9.3 Maak inzichtelijk hoe met het indicatieproces wordt omgegaan in de vier gemeenten en welke leerpunten daaruit komen voor verbetering van de eigen praktijk. Een goede mogelijkheid daarvoor zou kunnen zijn om in een gezamenlijke, periodieke intervisie met (in ieder geval) de consulenten vanuit verschillende gemeenten een serie dossiers te beoordelen en op basis daarvan het indiceringsproces en de monitoring op cliëntniveau onder de loep te nemen. Een verdere toelichting hierop is te vinden in paragraaf 5.5.

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

14

3 Achtergrond: resultaatgericht werken in de H4 In dit hoofdstuk wordt toegelicht welke doelstellingen de gemeenten hadden bij de overgang naar het resultaatgericht werken en hoe de nieuwe werkwijze is vormgegeven.

3.1 Achtergronden en doelstelling In de inkoopvisie is een aantal strategische thema’s verwoord die de kern vormen van de doelstellingen die de gemeenten in de H4 wilden bereiken met de overgang naar het resultaatgericht werken in de Wmo: Inwoner centraal: cliënt en zorgprofessionals meer ruimte geven om de afstand naar zelfredzaamheid zelf te bepalen en te overbruggen; Resultaatsturing: de te behalen resultaten centraal stellen, dus niet de producten. De gemeenten willen daarom gebruik maken van bekostigingsvorm(en) die het behalen van resultaten stimuleren; Sturen op kwaliteit en innovatie Samenwerken in partnerschap: de samenwerking met partners intensiveren en ervoor zorgen dat ketenpartners ook onderling meer samenwerken; Sturen op financiën: zorgen voor een heldere visie en sturing op financiën. Bij deze strategische thema’s is in de gesprekken met beleidsmedewerkers en wethouders binnen de vier gemeenten nadere toelichting gegeven op de redenen om over te gaan op het nieuwe systeem: - Inwoner centraal: de gemeenten hoopten dat cliënten en zorgaanbieders in het nieuwe systeem meer invloed zouden hebben op de invulling van de ondersteuning, in plaats van dat de gemeente voorschrijft wat er moet gebeuren (het ‘hoe’ is aan de aanbieder). Uit voorgesprekken die gemeenten hadden met cliënten voor de invoering van het nieuwe systeem bleek dat zij dat ook belangrijk vinden.

Gemeenten hoopten dat het nieuwe systeem zou leiden tot meer eigen regie: sturen op de resultaten die de cliënt wil behalen, alleen zorg leveren die echt nodig is. Niet iedereen is hetzelfde, dus de ondersteuning moet ook kunnen verschillen per persoon. Via het systeem wilden de gemeenten zorgaanbieders meer stimuleren om te werken aan zelfredzaamheid: als het lukt om hulp in minder tijd te bieden, dan is dat immers ook gunstig voor de aanbieder. - Resultaatsturing: de gemeenten wilden aanbieders kunnen aanspreken op resultaat in plaats van op inzet aan uren. Als je productiegericht financiert (gericht op uren inzet), kun je alleen maar sturen op prijs, en verleid je niet om de zorg anders in te richten en daarmee innovatie, efficiëntie en samenwerking te ontwikkelen. Door het nieuwe systeem wilden de gemeenten een klimaat creëren waarin deze ontwikkelingen meer op gang zouden komen, waardoor een betere prijskwaliteitsverhouding zou ontstaan. - Sturen op kwaliteit en innovatie en samenwerken in partnerschap: de gemeenten hoopten dat zorgaanbieders gestimuleerd zouden worden tot out-of-the-box denken, samenwerking en innovatie. - Sturen op financiën: de mogelijkheid om kosten te beheersen werd beschouwd als een welkome bijvangst, maar was geen hoofddoel bij de overgang naar resultaatgericht werken.

De beschreven doelen zijn vooraf niet specifiek genoeg en voldoende meetbaar geformuleerd. Tijdens het opstellen van de inkoopvisie is nog niet nagedacht over de vraag op welke wijze de te behalen doelstellingen gemeten of gemonitord zouden moeten worden.

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

15

3.2 Oude en nieuwe werkwijze Onderstaande figuur geeft een overzicht van de voormalige werkwijze. Deze was gebaseerd op het leveren van ondersteuning op basis van taken en uren als “producten” die worden geleverd. Aan het begin van de ondersteuning vond een (keukentafel)gesprek plaats om de indicatie op te bepalen. Daar volgde een indicatie en een beschikking voor de te leveren zorg op. De door de gemeente gecontracteerde aanbieder levert conform de afspraken uit de beschikking en wordt beloond naar de afgesproken inzet die zij verantwoordt in uren. Figuur 3.1: Indicatieproces in oude situatie

Indicatie ondersteuning o.b.v. mate van beperking, gebaseerd op “product-denken”

Gesprek tussen Wmo-consulent/Toegang en

Indicatie:

cliënt over mate van beperking en benodigde

Benodigde ondersteuning in taken en uren,

zorg

doelen en resultaten

Beschikking voor te leveren zorg en ondersteuning o.b.v. indicatie: Te leveren ondersteuning in taken en uren

Door gemeente gecontracteerde aanbieder levert conform afspraken (prijs x producteenheid) en wordt beloond naar de afgesproken inzet, die zij ook verantwoordt in uren.

De figuur op de volgende bladzijde geeft een overzicht van de huidige werkwijze op basis van resultaatsturing binnen de Wmo in de H4 gemeenten. Ten opzichte van de oude manier van werken zijn er aanvullende stappen die doorlopen worden. Na het keukentafelgesprek volgt een ondersteuningsplan (indicatie van de benodigde ondersteuning) waarin de hulpvraag vertaald is naar concrete te behalen doelen en resultaten. Hierna volgt een gesprek met de cliënt over de invulling van de zorg en de te behalen resultaten een door de gemeente gecontracteerde zorgaanbieder (naar keuze van de cliënt). Uit dit gesprek volgt een zorgplan dat ondertekend moet worden door de cliënt voordat een beschikking wordt afgegeven. De zorgaanbieder levert conform de beschikking en wordt beloond naar behaalde resultaten (in een all-in tarief per periode van vier weken).

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

16

Figuur 3.2: Indicatieproces in nieuwe situatie (resultaatsturing) Indicatie ondersteuning obv optimaliseren zelfredzaamheid/participatie, gebaseerd op “resultaat-denken”

Op basis van gesprek opstellen ondersteuningsplan (indicatie “Keukentafelgesprek” tussen

van benodigde ondersteuning)

WMO-consulent/Toegang en

met behulp van

cliënt over mate van

resultatenmatrix: hulpvraag

zelfredzaamheid (zelf en met

vertaald naar concrete te

eigen netwerk) en hulpvraag

behalen doelen en resultaten

die daaruit voortkomt (0-

(op één of meer van de 6

meting hulpvraag). Gericht

resultaatgebieden) en vertaling

op de 5 treden van

naar een daarvoor beschikbaar

zelfredzaamheid op

gesteld geldbedrag (o.b.v. all-in

verschillende aandachts-

tarief voor behaalde resultaten

/resultaatsgebieden.

per periode). Ondersteuningsplan gaat over

Door gemeente gecontracteerde zorgaanbieder (naar keuze van cliënt) voert gesprek met cliënt over invulling van de zorg en de te behalen resultaten. Dit wordt verwerkt in een zorgplan (binnen twee weken na ondersteuningsplan). Cliënt moet zorgplan ondertekenen. Zorgplan gaat over “het hoe”.

“het wat”.

Beschikking voor te leveren Gecontracteerde aanbieder levert zorg/resultaat conform afspraken en wordt beloond naar de behaalde resultaten (all-in tarief obv zorgtrede per periode/maand). Dit kan meer flexibiliteit bieden in de invulling van de zorg binnen het beschikbare budget.

zorg en ondersteuning o.b.v. ondersteuningsplan en zorgplan: te leveren ondersteuning door zorgaanbieder in concrete resultaten, bijvoorbeeld “een schoon huis” (niet in taken, uren en kosten). Normenkader voor toetsing resultaten.

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

17

De indicatie door de consulent vindt in de nieuwe werkwijze plaats aan de hand van een resultatenmatrix die uitgaat van verschillende niveaus van zelfredzaamheid (van de cliënt met de mogelijke inzet vanuit het eigen netwerk) op basis waarvan de zwaarte van de inzet in “treden” wordt bepaald in verschillende resultaatsgebieden (bijvoorbeeld begeleiding bij sociaal persoonlijk functioneren of hulp en regie bij de huishouding). In de handleiding resultaatgericht indiceren is uitgewerkt hoe de consulenten indiceren aan de hand van de resultatenmatrix. Een essentieel verschil is dat de beschikking dus niet meer wordt afgegeven op basis van een indicatie in een urenbudget ter ondersteuning, maar op basis van resultaten die behaald moeten worden. Doel is om te werken aan een toenemende zelfredzaamheid. Voor ondersteuning en regie in het huishouden is het kwaliteitskader Schoon en leefbaar huis vastgesteld om het resultaat “een schoon huis” te kunnen toetsen. Het bijbehorende H4 Normenkader Ondersteuning en regie bij huishouden wordt gebruikt bij bezwaar. Tijdens de gesprekken met mensen binnen de gemeentelijke organisaties en de zorgaanbieders is nadere toelichting gegeven op de werkwijze. Daarin komt vanuit de zorgaanbieders naar voren dat de manier waarop de vier gemeenten, en zelfs individuele consulenten binnen een gemeente, de werkwijze invullen verschillend is.

Zo is bijvoorbeeld het keukentafelgesprek soms een “driegesprek” tussen de cliënt, de consulent en de zorgaanbieder. Vooral bij herindicaties komt dat geregeld voor, maar het verschilt per gemeente en/of consulent. Daarnaast sturen sommige gemeenten het hele ondersteuningsplan door naar de geselecteerde zorgaanbieder, terwijl anderen alleen een samenvatting toesturen of alleen relevante delen voor die aanbieder. Ook zijn er verschillende formats voor de ondersteuningsplannen. Vanuit de gemeentelijke organisatie komt in gesprekken met het contractteam, de consulenten en de beleidsmedewerkers naar voren dat de zorg door de vier gemeenten gezamenlijk wordt ingekocht/aanbesteed. Het zijn echter wel vier verschillende gemeenten met ieder hun eigen werkwijzen en systemen. Binnen het systeem van resultaatgericht werken in de Wmo heeft ook ieder zijn eigen werkwijzen ontwikkeld. Er zijn geen gezamenlijke formats en de manier waarop indicaties worden gedaan (procedure en te doorlopen gesprekken, maar ook inhoudelijke beoordeling voor een indicatie) verschilt per gemeente.

In de gemeente Westland worden de regels vanuit de handleiding en de resultatenmatrix bijvoorbeeld strak aangehouden bij het indiceren, terwijl dit in de gemeente Delft niet zo strikt gevolgd wordt maar de indicatie vooral goed onderbouwd moet worden door de consulenten, ook als hij iets afwijkt van de richtlijnen uit de handleiding. Op papier is het systeem binnen de nieuwe werkwijze dus gelijk (conform het plaatje), in de praktijk zijn er wel verschillen in de invulling (zie hiervoor de toelichting bij conclusie 9).

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

18

4 Effecten: worden de doelstellingen behaald? De centrale vraag van het onderzoek luidde: in hoeverre draagt de huidige wijze van inkopen met resultaatsturing in de ogen van cliënten, zorgaanbieders en het gemeentelijk apparaat bij aan de doelen zoals geformuleerd in de Inkoopvisie? In dit hoofdstuk geven we antwoord op deze vraag.

4.1 Bijdrage aan doelstellingen Conclusie 1: Na één (overgangs-)jaar is het nog te vroeg om vast te stellen in hoeverre alle doelstellingen voor resultaatgericht werken worden behaald. De eerste signalen zijn echter positief. In de Inkoopvisie Ondersteuning uit oktober 2017 wordt een aantal ‘strategische thema’s’ benoemd, die in de hierop volgende Inkoopstrategie verder zijn uitgewerkt. Afgaande op beide documenten, willen de H4-gemeenten met resultaatsturing bijdragen aan de volgende doelstellingen: -

de zelfredzaamheid van inwoners van de H4-gemeenten vergroten de participatie van inwoners van de H4-gemeenten vergroten de mate waarin inwoners regie hebben over het eigen leven vergroten de kwaliteit van dienstverlening (van zowel gemeente als zorgaanbieders) vergroten de samenwerking tussen aanbieders onderling en tussen aanbieders en gemeente versterken innovatie versterken

Uit de gesprekken met wethouders en beleidsmedewerkers die voor deze evaluatie zijn gevoerd, blijkt dat de belangrijkste doelstelling eigenlijk was om de prijs-kwaliteitverhouding te verbeteren. Door te focussen op het te bereiken resultaat hoopten de gemeenten dat de middelen doelmatiger zouden worden besteed. Bezuinigen was geen doelstelling, het bereiken van een situatie waarin de Wmo duurzaam betaalbaar zou zijn wel. Bij het bepalen of deze en bovenstaande doelstellingen worden behaald, zijn eigenlijk twee deelvragen aan de orde: -

Levert resultaatsturing een bijdrage aan de doelstellingen (eigen regie, zelfredzaamheid, participatie etc.)? Draagt resultaatsturing méér bij aan de doelstellingen dan het oude systeem?

Voor cliënten is daarbij ook van belang of de ondersteuning nu in hun ervaring: Beter is Net zo goed is Minder goed is In deze paragraaf lopen we de doelstellingen één voor één langs, en brengen we in beeld hoe er vanuit verschillende gezichtspunten geoordeeld wordt over de vraag in hoeverre resultaatsturing het gewenste effect heeft. In veel gesprekken is aangegeven dat het nieuwe systeem nog te kort draait om de effecten al goed te kunnen meten. Maar het is hoe dan ook niet eenvoudig om een oordeel te vellen over de vraag in hoeverre de doelstellingen zijn behaald. De doelstellingen zoals die zijn geformuleerd in de inkoopvisie en inkoopstrategie zijn niet ‘SMART’ geformuleerd en er zijn geen kpi’s vastgesteld. Er is geen ‘nulmeting’ verricht voorafgaande aan de invoering waar de huidige praktijk tegen afgezet kan worden. En cliënten zijn ook niet systematisch gevolgd om te monitoren in hoeverre zij door of tenminste sinds de invoering

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

19

van de nieuwe werkwijze zelfredzamer zijn geworden, meer eigen regie over hun leven hebben gekregen et cetera. Een duidelijk oordeel over de mate waarin doelstellingen worden behaald, is alleen mogelijk als die monitoring op orde is. Wij beperken ons in deze paragraaf dus tot de vraag in hoeverre onze gesprekspartners het gevoel hebben dat de nieuwe werkwijze de voorwaarden in zich heeft om te kunnen bijdragen aan de doelstellingen, en wat zij daar tot nu toe in de praktijk van terugzien. De algemene indruk is dat het systeem van resultaatgericht werken een positieve bijdrage heeft op het vergroten van zelfredzaamheid en eigen regie. Er is steeds meer bewustwording onder zorgverleners dat ondersteuning/begeleiding gericht moet zijn op het zo zelfredzaam mogelijk maken van mensen. De invloed van de invoering van een nieuwe werkwijze op de kwaliteit van zorg is op dit moment nog niet duidelijk. Daarvoor is de periode waarin volledig met de nieuwe werkwijze is gewerkt nog te kort om de situatie voorafgaand aan en na de invoering goed te kunnen vergelijken. Nieuw systeem zorgt voor meer focus op vergroten dan wel behouden van zelfredzaamheid Het vergroten van de zelfredzaamheid van inwoners is niet alleen een doelstelling van het resultaatgericht werken, maar een centraal punt in de hele Wmo2015.

Het is de ondersteuning die mensen ontvangen die hier een bijdrage aan levert, niet zozeer de manier waarop een indicatie wordt gesteld en de inkoop is georganiseerd. Wel wordt, zowel vanuit de gemeenten als door zorgaanbieders, aangegeven dat doordát in het nieuwe systeem explicieter benoemd moet worden aan welk resultaat wordt gewerkt en het vergroten van zelfredzaamheid daar vaak onderdeel van uitmaakt, zowel cliënten als zorgverleners hier meer op gespitst zijn dan vroeger. Dit zou vooral gelden bij cliënten die begeleiding ontvangen. Het systeem geeft dus de juiste prikkel af. Of de grotere focus op zelfredzaamheid ook daadwerkelijk leidt tot een grotere zelfredzaamheid bij cliënten is op dit moment nog niet vast te stellen. De cliënten begeleiding die zowel bekend zijn met de oude als de nieuwe werkwijze gaven in de gesprekken die voor deze evaluatie zijn gevoerd overigens zelf niet aan dat er nu meer dan voorheen wordt gewerkt aan zelfredzaamheid. Zorgaanbieders en cliëntenorganisaties maken wel een belangrijke kanttekening bij het bovenstaande. Zij geven aan dat het vergroten van zelfredzaamheid niet bij alle cliënten aan de orde is; soms is het behoud van zelfredzaamheid het hoogst haalbare. Dat geldt voor een groot deel van de mensen die huishoudelijke ondersteuning ontvangen.

Zij krijgen deze hulp om te compenseren dat ze op dit specifieke domein niet zelfredzaam zijn, terwijl in de meeste gevallen niet verwacht kan worden dat ze dit later wel zullen worden. Bij deze groep gaat het dus vooral om het behoud van zelfredzaamheid, en het inzetten op eigen kracht waar mogelijk. Cliënten ORH gaven in de gesprekken aan het logisch te vinden dat bij de intake wordt gekeken wat zij zelf (nog) kunnen doen. Weinig aanvullend effect systematiek op participatie cliënten Voor de doelstelling ‘participatie vergroten’ geldt min of meer hetzelfde als voor zelfredzaamheid: de ondersteuning vanuit de Wmo kan hier zeker een bijdrage aan leveren, maar volgens de mensen die wij in het kader van deze evaluatie hebben gesproken, doet een systeem dat uitgaat van resultaatsturing dit niet meer of beter dan een systeem waarin gewerkt wordt op basis van pxq. De geïnterviewden hebben niet de indruk dat er in de praktijk nu meer nadruk ligt op de doelstelling ‘participatie’ dan voorheen. A Zorgaanbieders zeggen wel meer dan voorheen mantelzorgers te betrekken bij de invulling van de zorg; zij geven echter ook aan dat hier nog ruimte voor verbetering is.

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

20

Aanbeveling: 1.1. Betrek mantelzorgers waar mogelijk bij het keukentafelgesprek en het intakegesprek met de zorgaanbieder, zodat de inzet van de mantelzorger een goede plek kan krijgen in het ondersteunings- en zorgplan.

Systeem bevordert eigen regie … De nieuwe werkwijze gaat meer dan voorheen uit van eigen regie van cliënten – immers: het is niet meer de gemeente die bepaalt wat er precies moet gebeuren, maar de cliënt in samenspraak met de zorgaanbieder. Cliënten bevestigen in de gesprekken dat zij inbreng hebben kunnen leveren in het ondersteuningsplan en met name het zorgplan. Dat blijkt ook uit de cliëntervaringsonderzoeken. Het gaat dan om praktische zaken als of men liever wil dat het huis iedere week kort wordt schoongemaakt, of eens per twee weken een uitgebreidere beurt krijgt. Cliënten hebben (in ieder geval in theorie) zeggenschap over de formulering van de doelen in het ondersteuningsplan. Cliënten ORH die wij spraken, hadden over het algemeen het gevoel dat zij serieus genomen werden in het keukentafelgesprek en voldoende inbreng konden hebben. Dat beeld wordt bevestigd in de cliëntervaringsonderzoeken. Zorgaanbieders en enkele individuele cliënten begeleiding die wij spraken, vertelden dat zij zich niet helemaal konden herkennen in de formulering van de doelen in het ondersteuningsplan zoals die door de consulent was opgesteld. Zorgaanbieders zeggen dat de doelen soms erg vaag zijn, waardoor het lastig is om hier planmatig aan te werken.

Daarnaast geven zij aan dat voor met name cliënten met autisme het formuleren van doelen eerder demotiverend dan motiverend werkt: zij ervaren stress en een gevoel van falen wanneer zij het gevoel hebben niet alle doelen te kunnen behalen. Wat het zorgplan betreft, zijn met name cliënten die begeleiding krijgen en nieuwe cliënten ORH positief over de inbreng die zij hier zelf in kunnen hebben. Cliënten die al jaren hulp in het huishouden krijgen en nu opnieuw een indicatie hebben gekregen waarbij ze minder ondersteuning krijgen dan voorheen, reageren minder positief. Zij zeggen van hun zorgaanbieder te horen hebben gekregen dat allerlei klussen in huis ‘niet meer mogen van de gemeente’: het gaat dan bijvoorbeeld om het lappen van ramen aan de buitenkant of het schoonhouden van de logeerkamer. Zij hebben daarmee voor hun gevoel nu minder regie over wat er in huis gebeurt dan vroeger. De adviesraden sociaal domein en cliëntorganisaties bevestigen dit beeld. Vanuit beleidsmedewerkers van de gemeente wordt hier tegenin gebracht dat de gemeente niet voorschrijft welke handelingen wel en niet mogen, maar dat zorgaanbieders dit zo doen omdat zij niet meer voor alles betaald krijgen door de gemeente. Voor cliënten is dit echter een nuance die in praktijk niet veel uitmaakt.

… maar doet hier ook al een groot beroep op Vanuit zowel de Wmo-consulenten als zorgaanbieders komt wel het signaal dat niet alle cliënten in staat zijn om hun hulpvraag goed te formuleren en daarmee ook eigen regie te nemen. Dat geldt bijvoorbeeld voor mensen met een lichte verstandelijke beperking (die hun zelfredzaamheid vaak overschatten), maar ook mensen die vanwege psychische problemen begeleiding krijgen hebben soms moeite om precies aan te geven op welke punten zij ondersteuning nodig hebben. Volgens aanbieders geldt voor zeker een kwart van de ORH-cliënten en meer dan de helft van de begeleidingscliënten dat zij moeite hebben om de regie te nemen in het indicatieproces. Cliënten begeleiding hebben vaak moeite met de administratie en het lezen van officiële brieven – dat is vaak juist één van de zaken waar zij ondersteuning bij nodig hebben. Dat betekent dat deze cliënten juist in het

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

21

proces rondom de indicatiestelling ook extra ondersteuning nodig hebben om ervoor te zorgen dat zij de juiste hulp krijgen. Bij cliënten met complexe problematiek volstaat een enkel keukentafelgesprek bovendien vaak niet om de volledige hulpvraag goed in beeld te krijgen. Het risico bestaat dan dat sommige cliënten verkeerd worden ingeschaald. Als na het opstarten van de zorg blijkt dat mensen meer begeleiding nodig hebben dan tijdens het gesprek naar voren is gekomen, wordt de indicatie meestal zonder veel problemen aangepast, zo geven diezelfde zorgaanbieders aan. Uiteindelijk komt het dus meestal goed, maar zorgaanbieders vragen voor dergelijke gevallen wel om meer tijd: als zij het definitieve zorgplan later zouden mogen aanleveren, zouden zij zich eerst een beter beeld kunnen vormen van wat nodig is en zijn herstelacties niet nodig. Cliënten kunnen kiezen door welke gecontracteerde aanbieder zij geholpen willen worden. Dat is niet nieuw, maar wordt wel nadrukkelijker benoemd in het keukentafelgesprek dan voorheen. Uit gesprekken met zowel Wmo-consulenten als cliënten blijkt echter dat niet alle cliënten zelf kunnen en/of willen kiezen. ‘De gemeente heeft daar meer verstand van dan ik’ is een veelgehoorde reactie.

Er is geen keuzegids of ander middel op basis waarvan cliënten aanbieders met elkaar kunnen vergelijken; zij varen dus grotendeels op de informatie die de Wmo-consulent hen geeft. De Seniorenraad pleit er in dit verband voor dat de gemeenten beter inzichtelijk moeten maken wat het onderscheid is tussen zorgaanbieders, zodat de cliënt beter kan kiezen. Aanbevelingen: 1.2 De eerst aangewezenen om cliënten met minder ‘eigen regie’ te ondersteunen in het indicatieproces, zijn mantelzorgers en onafhankelijk cliëntondersteuners. Benadruk in de communicatie richting cliënten de mogelijkheid om hulp te krijgen van een onafhankelijk cliëntondersteuner. Geef de tip mee om een mantelzorger te vragen om aanwezig te zijn bij het keukentafelgesprek en het intakegesprek met de zorgaanbieder. 1.3 Geef in complexe situaties in eerste instantie een kortdurende indicatie af, zodat de zorgverlener meer tijd heeft om de hulpvraag goed in beeld te krijgen en een passend zorgplan op te stellen. Een andere mogelijkheid is om de indicatie met terugwerkende kracht in te laten gaan of de inzet van een zorgverlener voor het verhelderen van de hulpvraag te bekostigen vanuit een ‘algemene voorziening’.

Invloed op kwaliteit nog beperkt meetbaar De invloed van de systematiek op de kwaliteit is nog niet meetbaar, maar uit de gesprekken blijkt dat het nieuwe systeem ‘het in zich heeft’ om de kwaliteit te verbeteren. Dat heeft vooral te maken met de grotere nadruk op het gewenste resultaat. Er is op dit moment nog beperkt informatie beschikbaar over de kwaliteit van dienstverlening. Een objectief beeld van de kwaliteit van dienstverlening binnen ORH moet komen uit de ‘schouw’ die in 2020 voor het eerst uitgevoerd zal worden (op dit moment is, mede vanwege de coronamaatregelen, nog onduidelijk wanneer de huisbezoeken hiervoor kunnen starten). Of de kwaliteit beter is dan voorheen, zal uit deze schouw overigens niet duidelijk worden; onder de oude werkwijze is niet de kwaliteit immers niet op dezelfde manier gemonitord. Voor begeleiding is nog geen systematische monitoring ingericht om vast te stellen in hoeverre de resultaten zoals die in het zorgplan staan worden behaald. In principe ligt het nu bij de Wmo-consulenten om de voortgang te monitoren, maar dat lukt nu nog matig door de hoge werkdruk waar zij mee te maken hebben. De nieuwe werkwijze loopt natuurlijk ook nog maar kort; bij een deel van de cliënten is in die korte tijd nog geen monitoringsgesprek aan de orde geweest. Er worden wel tussentijdse

7820.100 | Evaluatie resultaatsturing Wmo

22

evaluatiegesprekken gevoerd door aanbieders (dat was al de standaard werkwijze). Bij verlenging van een indicatie is dit altijd het geval; de uitkomsten van die gesprekken worden vervolgens door de aanbieder gedeeld met de Wmo-consulent. Soms belt een Wmo-consulent op eigen initiatief met een aanbieder om te horen hoe het gaat met een cliënt, maar vooralsnog gebeurt dat (nog) niet structureel met cliënten. Een andere manier om de kwaliteit te meten, is het jaarlijkse (verplichte) cliëntervaringsonderzoek. Voor twee van de vier gemeenten geldt dat de resultaten van het cliëntervaringsonderzoek 2019 nog niet beschikbaar zijn; hier is dus nog geen vergelijking mogelijk tussen de situatie voor en na invoering van resultaatsturing. Uit de gegevens die al wel beschikbaar zijn, blijkt dat de tevredenheid van cliënten ongeveer gelijk gebleven is. Over de hele linie, zo blijkt uit de beschikbare cliëntervaringsonderzoeken, zijn cliënten tevreden over de hulp die ze krijgen. Dat is ook het beeld dat in de interviews naar voren is gekomen. Het meest recente cliëntervaringsonderzoek in Westland laat zien dat in die gemeente de gemiddelde tevredenheid nu iets hoger is dan vóór de invoering van resultaatsturing; in Delft is de tevredenheid ongeveer gelijk gebleven.