Bijlage 3- Onderzoek P7 zelf inkopen van ambulante jeugdhulp

Zelf inkopen ambulante jeugdhulp? Inleiding Onderdeel van het Interventieplan ‘Grip op het sociaal domein is de maatregel P7: lokaal inkopen ambulante jeugdhulp. De directe aanleiding voor deze maatregel is de noodzaak tot kostenbeheersing en de stijgende kostenontwikkeling. We kopen nu de jeugdhulp regionaal in. Met de maatregel willen we onderzoeken of lokaal inkopen leidt tot meer lokale sturingsmogelijkheden (om de gewenste transformatie beter te kunnen realiseren), het vergroten van de doelmatigheid van de jeugdhulp en de kosten te beperken. In het interventieplan is met deze maatregel een besparing geraamd van 10% op ambulante jeugdhulp (€ 500.000 voor 2022 e.v.) Onderzocht is in hoeverre lokaal inkopen van ambulante jeugdhulp haalbaar en realistisch is. Immers, in 2020 is de jeugdhulp in de regio Haaglanden opnieuw ingekocht. Vanaf 2021 is er, naast een regionale ontwikkelovereenkomst met alle gecontracteerde aanbieders, een resultaatovereenkomst per gemeente. Dit zou een mogelijk alternatief zijn voor zelf inkopen door optimaal gebruik te maken van de sturingsmogelijkheden die de nieuwe inkoop en de lokale resultaatovereenkomst biedt. Daarom is ook deze optie verkend, alsmede het overgaan op subsidie in plaats van inkopen. Het onderzoek heeft zich beperkt tot de ambulante hulp. Lokale inkoop van jeugdhulp met verblijf wordt niet gewenst en haalbaar geacht.

Ook wordt landelijk gewerkt aan nadere regelgeving die verplicht tot regionale inkoop van hoog specialistische hulp. Aan ambulante jeugdhulp gaven we in 2019 ongeveer 6,7 miljoen euro uit.

Samenvatting en conclusies 1. Uitvoering van de opdracht. Aan de opdracht is uitvoering gegeven door: • Gesprek met vijf gemeenten die (een deel van) de ambulante hulp zelf inkopen en bestudering van inkoopdocumenten van deze gemeenten en andere gemeenten die lokaal inkopen. Te weten Brunssum, Capelle aan den IJssel, Heerlen, Lansingerland en Zaltbommel; • Bestudering literatuur over inkoop, met de focus op de relatie tot kostenbeheersing; • Bestudering inkoopdocumenten en overeenkomsten regionale inkoop 2021 en regionale afspraken bestedingsruimte; • Verkenning mogelijkheden subsidie als alternatief voor inkoop intern en in literatuur. 2. Manieren van lokale inkoop. Voor lokaal inkopen zijn de volgende varianten gevonden: • Open inschrijving via Open House of ‘bestuurlijk aanbesteden’. • Selectief inkopen via het beperken van het aantal aanbieders of via het inkopen van één samenwerkingsverband/consortium van aanbieders; • Het uitbesteden van de inkoop/contractering aan een aparte lokale (toegangs)organisatie.

Rapport Lokaal inkopen? januari 2021, Beatrijs Jansen

1

3. Conclusies over lokale inkoop. • Open inschrijving is hoe nu regionaal is ingekocht, via een Open House procedure. Het onderzoek levert geen aanknopingspunten op dat dit lokaal overdoen meerwaarde heeft. • Met selectief inkopen is nog maar beperkte ervaring. Hoewel selectief inkopen in theorie tot kostenbesparing, kwaliteitsverbetering en transformatie zou kunnen leiden, is dit in de praktijk (nog) niet aangetoond. Ook bij zorgverzekeraars heeft het meer dan 10 jaar geduurd voordat selectieve inkoop van de grond kwam en dan nog voor beperkte onderdelen van de zorg. Tegelijk zou veel energie in zelf inkopen moeten worden gestoken, die ten koste zal gaan van andere activiteiten. Ook vraagt het een eenmalige investering voor inhuur van expertise. Het risico is dat inkoop een doel wordt in plaats van een middel. • Het laten contracteren door een lokale (toegangs-)organisatie valt ook af. Voor het laten inkopen van aanbieders door een aparte (toegangs-) organisatie is nodig dat de toegang uit huis wordt geplaatst. Per juli 2019 zijn de kernteammedewerkers in dienst van de gemeente gekomen, om zo meer te kunnen sturen en integraliteit binnen het sociaal domein makkelijker te maken. Het onderbrengen in een aparte organisatie is een (vooralsnog) ongewenste trendbreuk met ons beleid de toegang in eigen hand te houden en er is geen aanleiding om dit te veranderen.

Ook zouden hier de nodige transactiekosten mee gemoeid gaan. 4. Conclusies over subsidie als alternatief voor lokale inkoop. • Subsidie is geen alternatief, omdat levering van hulp niet kan worden afgedwongen en jeugdhulp een overheidsdienst is. 5. Conclusies over de lokale resultaatovereenkomst als alternatief voor lokale inkoop. • De lokale resultaatovereenkomst biedt nieuwe mogelijkheden voor sturing op kosten en kostenbeheersing, vooral door het instrument van bestedingsruimte en lokale maatwerkafspraken. Voor het maken van lokale afspraken kan geleerd worden van zorgverzekeraars en de gemeente Capelle aan den IJssel. • Risico’s van de bestedingsruimte is dat aanbieders de bestedingsruimte overschrijden of koersen op maximaal uitnutten van de bestedingsruimte. • Belangrijke maatregelen om dit te voorkomen zijn het proactief volgen van het uitnutten van de bestedingsruimte en actief contractmanagement. Dit staat op het netvlies van het Servicebureau en onze afdeling Sociaal Domein. 6. Advies op basis van dit onderzoek. • Niet overgaan tot lokale inkoop. • Zo optimaal mogelijk gebruik maken van de (nieuwe) lokale resultaatovereenkomst binnen het kader van de regionale inkoop. 7. Alternatieven voor kostenbeheersing. • Het lokaal inkopen zou moeten leiden tot een besparing van 5 ton. Dit valt weg.

• Compensatie zit in de bestedingsruimte als nieuwe maatregel, die nog niet was opgenomen in het interventieplan. • Het onderzoek biedt daarnaast onderbouwing voor de maatregel om meer zelf hulp door de kernteams te laten uitvoeren, vooral begeleiding. Hier zou meer mee kunnen worden bezuinigd dan de 22.000 euro die is geraamd (P6). Rapport Lokaal inkopen? januari 2021, Beatrijs Jansen

2

•

• •

Meer zelf hulp bieden zal alleen voldoende opleveren als een aantal voorwaarden is voldaan. Er moet voldoende capaciteit zijn in de kernteams om te voorkomen dat kinderen alsnog worden doorverwezen omdat er een wachtlijst is. Het aantrekken van extra mensen moet leiden tot voldoende competenties en diversiteit in het team zijn om de juiste hulp te kunnen verlenen en te kunnen normaliseren. Er moeten goede lijntjes zijn met de basisstructuur, om die waar nodig en mogelijk in te zetten en vraag en aanbod goed op elkaar af te stemmen. Tenslotte moet de inzet en ervaringen goed gemonitord worden, zodat hiervan kan worden geleerd en tijdig kan worden bijgesteld indien nodig (Aef, 2020). Meer principiële vraag is of de gemeente als overheidsorganisatie meer hulp zelf wil gaan verlenen. Meer praktische vraag is hoeveel verschillende kostenbeheersmaatregelen tegelijk kunnen worden uitgevoerd.

Dit advies wordt in de bijlage nader onderbouwd. Achtereenvolgens komt aan bod: • • •

De manier waarop lokaal kan worden ingekocht en de redenen; De ervaringen met lokale inkoop; De ruimte en sturingsmogelijkheden die de nieuwe regionale inkoop biedt;

Een beschrijving per onderzochte gemeente is op verzoek beschikbaar.

1.1.

Varianten van lokale inkoop.

Van de ongeveer 45 jeugdhulpregio’s wordt er in 8 lokaal ingekocht. In twee regio’s (Rijnmond en Flevoland) is regionaal afgesproken dat alle afzonderlijke gemeenten (een deel van) de ambulante jeugdhulp zelf inkopen. In de andere regio’s hebben een of meerdere gemeenten besloten zelf te gaan inkopen. De redenen hiervoor zijn divers: kostenbeheersing, meer (lokale) sturing op transformatie en/of het niet op één lijn komen binnen de regio. Gemeenten die zelf inkopen doen dat op verschillende manieren, met als hoofdvarianten: • Open inschrijving. Alle aanbieders die aan de criteria voldoen krijgen een contract. Per jaar zijn er een of meer inschrijvingsmomenten waar nieuwe aanbieders zich kunnen inschrijven. Dit gebeurt via een Open House procedure of ‘bestuurlijk aanbesteden’ Voorbeelden zijn Lelystad (Open House, alle ambulante hulp), Urk (bestuurlijk aanbesteden) en Lansingerland (Open House, alleen begeleiding). • Selectief inkopen gericht op beperking van het aantal aanbieders. Het aantal aanbieders per soort hulp wordt beperkt tot een maximum. Voorbeelden zijn Brunssum, Dronten, Lansingerland en Venlo. Lansingerland koopt alleen de basis ggz selectief in. De andere drie gemeenten alle ambulante hulp. • Selectief inkopen gericht op het contracteren van één samenwerkingsverband. Er wordt één samenwerkingsverband gecontracteerd dat verantwoordelijk is voor alle hulp.

Voorbeelden zijn Heerlen, Alphen aan den Rijn en Utrecht (de stad is een regio). Heerlen koopt alle ambulante hulp lokaal in. Alphen en Utrecht ook jeugdhulp met verblijf, met uitzondering van gesloten jeugdhulp en in Utrecht valt ook niet de top specialistische jeugdhulp onder de lokale inkoop.. • Gemeenten besteden de inkoop of contractering uit aan een andere organisatie, die niet onder de gemeente valt en ook verantwoordelijk is voor de toegang tot specialistische jeugdhulp. Voorbeelden zijn Capelle aan den IJssel en Hollands Kroon.

Rapport Lokaal inkopen? januari 2021, Beatrijs Jansen

3

1.2.

Projectaanpak

Van elke inkoopvariant is een gemeente benaderd (hierboven vet gedrukt). Omdat Lansingerland twee vormen van inkoop kent, is naar de ervaringen met beiden gevraagd. Daarnaast is een gesprek geweest met Zaltbommel, omdat zij vanaf 2015 al lokaal inkoop. Indertijd heeft zij met de aanbieders die in Zaltbommel al hulp verleenden contracten afgesloten. Ook zijn inkoop- en raadsdocumenten bestudeerd. Voor zover bekend werkt er maar een andere regio met lokale overeenkomsten: Zuid- Drenthe. Met deze regio is contact opgenomen, waaruit bleek dat er geen specifieke lokale afspraken worden gemaakt. Prioriteit ligt daar bij het maken en uitwerken van regionale afspraken maken met grote aanbieders. Verder zijn diverse rapporten gebruikt over inkoop en kostenbeheersing. Een belangrijke is een recent onderzoek van AEF, dat in december 2020 is verschenen. In opdracht van het ministerie van het Rijk en de VNG heeft AEF onderzocht wat structureel het benodigde budget voor jeugdhulp is. Als onderdeel van dit onderzoek zijn kostenbeheersingsmaatregelen onder de loep genomen, waaronder selectief inkopen.

1.3.

De ervaringen met lokale inkoop

Hieronder zijn de ervaringen met lokale inkoop naar de soort procedure beschreven.

1.3.1. Open House. In Haaglanden hebben wij de jeugdhulp regionaal met een Open House procedure ingekocht. Dit lokaal opnieuw te gaan doen, lijkt niet voor de hand liggend. Daarom is het onderzoek gericht geweest op argumenten om dit eventueel toch te doen. Lansingerland koopt alleen begeleiding voor kinderen met een lichte verstandelijke beperking via een Open House procedure in. In 2016 is hiervoor gekozen, omdat er witte vlekken in het aanbod zaten. Lansingerland is momenteel een nieuwe inkoop aan het voorbereiden en zal niet opnieuw kiezen voor Open House. De ervaringen met selectieve inkoop voor de basis ggz zijn beter. Voor begeleiding zijn de kosten sterk gestegen. Lansingerland wijt dit deels aan teveel aanbieders en teveel ‘wildgroei’ in soort producten. Ook Zaltbommel noemt zijn manier van contracteren een soort Open House. In 2014 is met 30 tot 40 aanbieders een contract gesloten. Daarna zijn nog met 30 tot 40 aanbieders gecontracteerd, omdat er regelmatig een beroep op werd gedaan. Zaltbommel is een van de weinige gemeenten met een klein tekort op jeugdhulp. Dit lijkt echter vooral te wijten aan hun visie, die vanaf 2014 consequent wordt uitgevoerd en waar veel vertrouwen in professionals, een sterke focus op de rol van professionals en sterke lokale toegang onderdeel van is (213a onderzoek).

Het aantal kinderen met hulp is toegenomen, maar de kosten per kind verlaagd als ook jeugdhulp met verblijf. De toegang is in 2014 belegd bij Buurtzorg Jong. Van begin af aan is ingezet op een samenwerkingsrelatie tussen professionals van Buurtzorg Jong en van de aanbieders en voert Buurtzorg Jong procesregie. Ook levert Buurtzorg Jong zelf hulp. Ruim 1/3e van de ambulante hulp, vooral begeleiding, wordt door Buurtzorg Jong geleverd. Ook AEF ziet potentie in meer hulp door het lokale team, met als voorwaarde dat het lokale team voldoende competenties in huis heeft. Zaltbommel is bezig met een nieuwe inkoop. Ze heeft daarin nog geen keuzes gemaakt, maar wil het huidige beleid zoveel mogelijk voortzetten. Wel is ze kritisch naar de toename van het aantal aanbieders. In Capelle aan den IJssel heeft het CJG via een Open House procedure de basis ggz en begeleiding ingekocht. Zij heeft hier goede ervaringen mee (zie paragraaf 1.3.3.).

Rapport Lokaal inkopen? januari 2021, Beatrijs Jansen

4

1.3.2. Selectief inkopen De gedachte achter selectief inkopen is dat de beste en meest doelmatige aanbieders (verhouding kosten/kwaliteit) overblijven en dat gemeenten door een overzichtelijker zorglandschap meer grip op de jeugdhulp hebben. Gemeenten kopen op twee manieren selectief in: via beperking van het aantal aanbieders of via één samenwerkingsverband dat alle hulp verleent. Selectieve inkoop vormt een grote minderheid. Van de gemeenten die in 2019 hebben ingekocht heeft 5% dat selectief gedaan (PPRC, 2020). Hieronder wordt op beide vormen en de ervaringen ingegaan en wat er komt kijken bij selectief inkopen. Beperking van het aantal aanbieders Brunssum heeft in 2016 en 2020 selectief ingekocht om met een beperkt aantal aanbieders een toekomstgericht jeugdstelsel te ontwikkelen. Ze acht dit niet mogelijk met veel aanbieders. Door te werken met meerdere, kleinere percelen is er ook voor kleinere aanbieders. Hoewel de gemeente nog weinig effect zag op kostenbeheersing en transformatie, was ze wel zo tevreden dat ze in 2020 opnieuw voor selectieve inkoop heeft gekozen. Onder andere omdat er korte lijnen zijn met de toegang en ze potentie ziet in selectieve inkoop, die door gebrek aan ervaring en te weinig sturing nog niet tot wasdom zou zijn gekomen.

In Brunssum is een fors tekort op de jeugdhulp, maar volgens de gemeente is niet te zeggen of dit wellicht (nog) hoger was geweest bij een andere manier van inkopen. Met de nieuwe inkoop is het de bedoeling om meer gezamenlijke verantwoordelijkheid voor kosten te krijgen met de aanbieders. Aanbieders waar de gemeente niet zo tevreden over was zijn niet door de nieuwe selectie gekomen. In totaal zijn er 21 aanbieders geselecteerd, die pxq worden betaald. De eerste inkoopperiode bleek dat er nog veel onderaannemers werden ingezet, ongeveer 50-60. Het inzetten van onderaannemers is met de nieuwe inkoop in principe niet meer mogelijk. Om meer te kunnen sturen op transformatie is met de nieuwe inkoop aanbieders gevraagd met innovatieve voorstellen te komen, die de gemeente in 2021 samen met de aanbieders wil gaan uitwerken en uitvoeren. Hoe dit gaat uitpakken is nog ongewis. Lansingerland heeft voor de basis ggz gekozen voor selectieve inkoop, omdat het in tegenstelling tot begeleiding een standaardproduct is en er veel aanbieders waren. Ook in Lansingerland heeft selectieve inkoop van basis ggz (nog) niet geleid tot vernieuwing. De ervaring is dat samenwerking met een beperkte groep aanbieders makkelijker is dan met de Open House constructie voor begeleiding.

Wel vraagt de gemeente zich af of het mogelijk is tot een echt gezamenlijk verantwoordelijk voor onder andere kostenbeheersing te komen gezien de (tegengestelde) belangen Verder zijn er aanbieders bij die meer werken zoals de gemeente graag ziet, maar ook een paar die dat niet doen. Doordat er genoeg zijn is dit geen probleem volgens Lansingerland. De kosten voor basis ggz, die pxq wordt betaald zijn beheerst, maar die van specialistische ggz, die regionaal onder andere voorwaarden wordt ingekocht sterk gestegen. Er lijkt sprake van een waterbedeffect. Omdat het om basisproducten gaat, is ondernemerschap niet aan de orde. Brunssum en Lansingerland hebben de aanbieders geselecteerd op basis van een schriftelijke offerte en plan. In beide gemeenten waren er voldoende inschrijvingen om te kunnen selecteren. Sommige gemeenten voeren ook een gesprek. Het beoordelen van de kwaliteit van een aanbieder op basis van een papier of gesprek lastig. Het risico is dat een aanbieder wordt ingekocht die in de praktijk niet de gewenste kwaliteit biedt (oa Cutler, 1998). Ook AEF concludeert dat er nog weinig aanwijzingen dat beperking van het aantal aanbieders effect heeft voor zowel kostenbeheersing als transformatie. Sterker partnerschap en daardoor meer gezamenlijke doelen over bijvoorbeeld in- en uitstroom en afschalen is er niet per definitie vinden de benaderde gemeenten en aanbieders.

Meer afstemming tussen aanbieders is er vooral op bestuurlijk, maar niet op uitvoerend niveau. Door de inzet van onderaannemers is er niet meer beheersing op groei en gemeenten zijn niet per definitie gericht op beter resultaat. Andersom Rapport Lokaal inkopen? januari 2021, Beatrijs Jansen

5

redeneert KMPG, op basis van een niet representatief onderzoek, dat Open House heeft geleid tot veel aanbieders, wat de monitoring en contractmanagementmogelijkheden beperkt en minder efficiënt is (KPMG, 2020). In eerder onderzoek kon Significant geen causale relatie leggen tussen de manier van inkoop en uitgaven, maar had ze wel de indruk dat veel aanbieders niet hielp om de kosten te beheersen (2019). Wil selectief inkopen zinvol zijn, dan is volgens AEF onder meer nodig dat de gemeente professioneel contractmanagement heeft en een goede selectie doet. In dat laatste zit de crux. De ervaring uit de zorgverzekeringswereld leert dat (ook) hier pas vier jaar na invoering van de Zorgverzekeringswet de eerste schreden werden gezet naar selectieve inkoop. Anno 2020 wordt het op beperkte schaal toegepast, voor een beperkt aantal behandelingen zoals bijvoorbeeld borstkanker (Inkoopplannen zorgverzekeraars). Het heeft jaren geduurd voordat verzekeraars voldoende zicht hadden op de kwaliteit van hulp, de juiste selectie/kwaliteitscriteria en er voldoende transparantie van de kwaliteit van aanbieders op deze beperkte set behandelingen was. Dit zijn de randvoorwaarden voor selectieve inkoop (KPMG, 2014).

Verzekerden vinden het goed dat zorgverzekeraars geen contracten sluiten met zorgaanbieders die slechte kwaliteit leveren of te duur zijn, maar ze willen niet dat hun keuzevrijheid wordt beperkt (NIVEL, 2014). In de langdurige zorg wordt niet selectief ingekocht (Inkoopbeleid diverse zorgkantoren, 2021). Een deel van de zorgkantoren en zorgverzekeraars kiezen als alternatief voor selectieve inkoop voor een opslag op het tarief als aanbieders aan bepaalde kwaliteitscriteria of speerpunten voldoen.

Eén samenwerkingsverband Heerlen heeft in 2018 lokaal alle ambulante hulp ingekocht, samen met 2 andere gemeenten. Elke gemeente heeft zijn eigen contract. Preventie en ambulante hulp is in één procedure is aanbesteed. Heerlen zit in de verbinding met preventie meer mogelijkheden tot transformatie. Het idee is dat één samenwerkingsverband, die binnen een duidelijke opdracht en met een lumpsum budget maximale ruimte en verantwoordelijkheid heeft de meeste optimale omstandigheden biedt voor transformatie en kostenbeheersing. Heerlen heeft de best value methode/concurrentiegerichte dialoog gekozen. Dat houdt in dat inschrijvers zelf duidelijk maken welke oplossing zich het beste leent voor de geformuleerde doelstellingen en resultaten. Er worden geen voorzieningen of producten voorgeschreven. De procedure bestond uit twee fasen: een beoordelingsfase waarin de inschrijvingen beoordeeld worden en voorlopig de beste wordt geselecteerd en een concretiseringsfase waarin het voorstel in nauw overleg met de gemeente uitgewerkt en geconcretiseerd is. Met deze procedure wil de gemeente het onderscheidend vermogen van inschrijvers aanspreken en een andere invulling geven aan de samenwerking met aanbieders met zo min mogelijk risico’s en zo maximale benutting van kansen. In Utrecht is een soortgelijke proces doorlopen.

Daarbij was een belangrijke selectie- eis dat er een kwartiermaker was, omdat volgens de gemeente leiderschap nodig is voor transformatie. De beoordeling bestond deels uit het beoordelen van de kwartiermaker. Met deze selectieprocedure proberen de gemeenten het risico om geen goed samenwerkingsverband te selecteren te voorkomen. In Heerlen wordt in 2021 ook de gemeentelijke toegangsfunctie ondergebracht bij het samenwerkingsverband. Dit is in Alphen, waar ook één consortium is, ook gebeurd. Reden is dat het consortium zo meer invloed kan uitoefenen op de vraag en om doelmatiger te werken. In Utrecht zijn er wel aparte wijkteams. Het is echter niet de bedoeling dat die formeel verwijzen, maar het consortium betrekken als specialistische jeugdhulp nodig is. Een formele verwijzing is ook niet nodig Rapport Lokaal inkopen? januari 2021, Beatrijs Jansen

6

door de lumpsumfinanciering. Beiden kiezen er ook voor dat de consortia een klein deel van de omzet voor kleine aanbieders moet reserveren, in verband met keuzevrijheid en het behoud van kleine, niche aanbieders. Zowel Heerlen als Alphen hebben ervaren dat het opstarten van een nieuwe organisatie als samenwerkingsverband van jeugdhulpaanbieders is onderschat. Bij beiden worden (nog) veel onderaannemers ingeschakeld, omdat de moederorganisaties niet alle hulp niet kunnen leveren. In het eerste jaar in verband met overgangscliënten die bij hun eigen aanbieder hun hulpverleningstraject afmaken. Heerlen ervaart dat het consortium vanaf dag 1 anders werkt en transformatie oppakt. Het consortium werkt wijkgericht, heeft ambulante teams gevormd met verschillende professionals en 30% van de ambulante hulp wordt nu in de wijken gegeven. Ook wordt een deel van de begeleiding in gewone voorzieningen geleverd. In Heerlen heeft de gemeente in 2019 en 2020 bijgelegd op het lumpsum bedrag voor het consortium. Ze heeft niet alle verliezen gedekt, omdat dit in principe een verantwoordelijkheid is van de moederorganisaties en dit mag van de aanbestedingsregels. Het tekort is deels ontstaan omdat het budgetplafond gebaseerd was op de uitgaven tot en met 2017 en deze in 2018 nog flink waren gestegen.

De kosten van het consortium zijn niet hoger dan van de gemeente aan jeugdhulp heeft uitgegeven in 2018. In Alphen is het consortium in financiële problemen gekomen en heeft de gemeente medio 2020 besloten om 2 miljoen op een budget van ongeveer 20 miljoen bij te leggen. De gemeente wijdt het tekort vooral aan externe oorzaken, zoals de toename van de vraag vanuit het onderwijs. Door de tekorten is ook de transformatie vertraagd (Collegebesluit, mei 2020). Aef én anderen noemen als risico’s van één consortium dat de gemeente afhankelijk wordt van één (combinatie van) aanbieder(s) en verschraling van het zorgaanbod. Als het consortium niet goed functioneert is er geen alternatief. AEF ziet tegelijk ook potentieel door de ruimte voor innovatie en leren en partnerschap tussen gemeente en consortium. Cliënten zouden moeite hebben met een selectieve inkoop, omdat het hun keuze kan beperken en er al met argusogen naar inkopers wordt gekeken op wordt gekeken Wat vraagt selectief inkopen van de gemeente? Een selectief inkoopproces vraagt veel inzet van de gemeente, zowel in de voorbereiding als de uitvoering. Lansingerland houdt, naast de ambtelijke inzet, voor de voorbereiding van de inkoop rekening met ongeveer 1 ton aan kosten voor inhuur. In Brunssum hebben hebben totaal 79 aanbieders ingeschreven, veel meer dan de eerste inkoop in 2016.

Alle voorstellen zijn door een team van 5 beoordelaren beoordeeld. De inzet zou nog groter zijn geweest als met aanbieders die in aanmerking kwamen een gesprek was geweest. In Heerlen zijn met het inkoopproces 5 mensen meer dan een jaar voor een groot deel van hun tijd bezig geweest. Vooral ook met concretiseren van de opdracht. Daarnaast is een paar maanden externe inhuur geweest. Na afronding van het contract leidt selectief inkopen (op korte termijn) niet tot tijdsbesparing. De inzet van Heerlen is niet gestopt na het inkoopproces. Nu bijna 2 jaar later is een contractmanager fulltime en een strategisch adviseur 80% van de tijd met het consortium bezig. Ook de teamleider toegang de afgelopen periode vanwege de overdracht naar Jens. De wethouder is er zeker een paar uur per week mee bezig. De grote inzet komt vooral door de nauwe betrokkenheid bij de inhoudelijke ontwikkeling van het consortium, de benodigde interne afstemming en de afstemming met de raad. Ook blijft inzet nodig voor regionale samenwerking, omdat de jeugdhulp met verblijf regionaal is ingekocht (Heerlen) of over bijvoorbeeld jeugdbescherming. Ook Alphen heeft deze ervaring. Volgens AEF leidt een beperking van het aantal aanbieders niet tot minder inzet van de gemeente omdat het contact per aanbieder veel intensiever is (AEF, 2020). Zowel de gemeenten Rapport Lokaal inkopen? januari 2021, Beatrijs Jansen

7

waar mee gesproken is als AEF concluderen dat professioneel contractmanagement een belangrijke voorwaarde is om zowel het partner- als opdrachtgeverschap goed in te vullen. Een heel ander punt is dat bij het bij selectieve inkoop lastig is om wezenlijke wijzigingen in het contract door te voeren, omdat aanbieders die buiten de boot zijn gevallen anders in beroep kunnen gaan. Vooral bij de selectie van 1 consortium is dit een risico. Tegelijk is het lastig om alles te voorzien.

1.3.3. Inkoop/contractering door aparte (toegangs)organisatie Deze vorm is in twee gemeenten aangetroffen: Capelle aan den IJssel en Hollands Kroon. De invulling verschilt sterk, daarom worden ze hieronder kort beschreven. Met Capelle is apart gesproken. De informatie over Hollands Kroon berust op documenten. Contractering door CJG In Capelle aan de IJssel is de gemeente sinds 2016 verantwoordelijk voor de inkoop voor basis-ggz, dyslexiezorg en begeleiding. De rest van de specialistische jeugdhulp wordt regionaal ingekocht. De toegangsfunctie is ondergebracht bij het CJG, die zelf ook hulp verleend. De lokale inkoop (basis-ggz, dyslexiezorg en begeleiding) is door de gemeente uitbesteed aan het CJG, die dit samen met de gemeente Krimpen aan den IJssel heeft gedaan. De gemeente heeft een dienstverleningsovereenkomst met het CJG en maakt afspraken met het CJG. Bijvoorbeeld dat minder regionale hulp wordt ingezet. Het CJG fungeert ook als backoffice voor de regionaal ingekochte zorg. Het zelf hulp verlenen door het CJG is geleidelijk aan uitgebreid. Het CJG biedt inmiddels ook specialistisch ambulante hulp. Ruim 25% van alle kinderen die ambulante jeugdhulp nodig hebben krijgen dit vanuit het CJG. Het CJG ziet mogelijkheden om nog meer hulp zelf te gaan verlenen of bij lokale aanbieders te beleggen., bijvoorbeeld complexere traumabehandeling.

Vanaf 2018 heeft het CJG te maken met wachtlijsten, waardoor het idee van meer zelf doen deels teniet wordt gedaan. Het uitgangspunt van de gemeente Capelle is vanaf het begin van de decentralisatie om zoveel mogelijk lokaal te werken/zelf te doen en zoveel mogelijk hulp te bieden binnen de gemeentegrenzen. De lokale inkoop is op verschillende manier gegaan. In 2016 is de dyslexiezorg selectief ingekocht en het aantal aanbieders gehalveerd van 8 naar 4. In 2019 is de basis ggz en begeleiding opnieuw ingekocht via een Open House procedure. Alle aanbieders die aan de (kwaliteits)voorwaarden voldeden een contract krijgen. Gewerkt wordt met raamcontracten zonder omzetgarantie. Met ongeveer 20-25 aanbieders is er een contract basis ggz. Bekostiging gebeurt via trajectfinanciering. Er is trajectprijs voor basis ggz en voor basis ggz +. In de praktijk wordt 80% van de basis ggz wordt geleverd 4 preferente aanbieders. Het zijn kleine aanbieders, die in Capelle zijn gevestigd. Zowel CJG als huisartsen verwijzen hier bij voorkeur naar. Er zijn korte lijntjes met deze aanbieders en vertrouwen over en weer. Capelle wil ook meer specialistische ggz zelf gaan inkopen. Hiervoor heeft ze overleg met de preferente aanbieders over wat zij zouden kunnen en willen. In de inkoop van 2019 is al basis ggz + opgenomen. Mogelijk kan dit nog verder worden uitgebreid.

Voor begeleiding zijn er niet echt preferente aanbieders en wordt gewerkt met pxq financiering. Er zijn wel 6 aanbieders die veel cliënten hebben en ongeveer 10-15 aanbieders met weinig kinderen. In begeleiding is er meer diversiteit, zowel in vraag als in aanbod dan bij basis ggz. Het werken met preferente partners ligt daarom minder voor de hand. Aanbieders moesten bij de inschrijving een plan van aanpak indienen, waarin ze kort beschrijven hoe ze reisafstand voor de cliënt beperken, wat hun visie op zorg, wat hun kwaliteit en innovatief vermogen is en hoe ze optimaal Rapport Lokaal inkopen? januari 2021, Beatrijs Jansen

8

samenwerken, ook met ouders. Dit plan kan worden gebruikt om een goede keuze tussen aanbieders te maken voor een cliënt. Het uitgangspunt van de gemeente Capelle is dat zo min mogelijk kinderen de gemeente uit moeten voor hulp. Individuele begeleiding wordt vooral thuis geboden. Voor groepsbegeleiding heeft het CJG onderzocht of en voor welke vragen er voldoende massa was om dit lokaal aan te bieden en heeft vervolgens met twee aanbieders afspraken gemaakt een locatie in Capelle te gebruiken. Alleen voor heel specifieke vragen gaan kinderen buiten de gemeentengrenzen voor groepsbegeleiding. Dagbesteding vindt vooral lokaal plaats. Meer hulp zelf bieden als CJG en de lokale inkoop heeft geleid tot een verschuiving van regionaal ingekochte hulp naar lokale hulp. Tot en met 2018 was er een dalende trend in de totale uitgaven aan jeugdhulp. In 2019 is dit gekeerd. De uitgaven zijn gestegen, maar nog niet tot het niveau van 2015. In 2020 is een verder kostenstijging te zien. Vooral de gemiddelde kosten per kind zijn toegenomen. Voor de lokale kosten wordt dit vooral verweten aan de toegenomen complexiteit van de hulpvragen en voor de regionale kosten aan de ingevoerde arrangementensystematiek. De beheersing van kosten zit volgens Capelle vooral in meer zelf doen als CJG, waardoor de inzet van specialistische jeugdhulp is afgenomen, en door casusregie door de toegang.

Het CJG ervaart ook kwaliteitswinst. Zeker de preferente aanbieders kijken ook breder bij intake en stemmen af met CJG als er ook andere vraagstukken leven. Dit leidt soms tot een duotraject. Vernieuwing van het (lokale) aanbod komt vooral vanuit het CJG. Als voordeel van de OH inkoop wordt ervaren dat er wel alternatieven zijn, zodat er maatwerk mogelijk is als dat nodig is en dat de procedure relatief simpel is. Ook als er leemten in het aanbod blijken kan dat makkelijk worden gecontracteerd.

De uitvoering van het sociaal domein (exclusief participatie) in één hand Hollands Kroon heeft de uitvoering van alle taken en functies van het voorliggend veld, de (toegang tot de) Wmo en jeugdwet, via een aanbesteding, ondergebracht bij één organisatie (Incluzio). Incluzio krijgt hiervoor een lumpsumbedrag/budget. Incluzio werkt met wijkteams en levert ongeveer aan 1/3e van de kinderen die jeugdhulp nodig hebben de jeugdhulp zelf. Vooral begeleiding. Ongeveer 75% wordt door het wijkteam geleverd. Ze contracteert aanbieders voor de hulp die ze zelf niet kan bieden. Omdat ze geen overheidsorganisatie is, is ze hiervoor niet aanbestedingsplichtig. Er zijn overeenkomsten met minstens 30 zorgaanbieders. Uit rekenkameronderzoek blijkt dat de kosten per jeugdige lager zijn dan in referentiegemeenten en dat transformatie heeft plaatsgevonden binnen de 0e en 1e lijn. De kosten blijven binnen het rijksbudget en de begroting, maar dat komt vooral door meevallers op participatie. Het budget is in drie jaar tijd fors opgehoogd en er zijn kostenbeheersingsacties gestart. Van transformatie van de specialistische jeugdhulp is nog geen sprake. Verklaringen die hiervoor worden gegeven zijn dat Inizio hier maar beperkt invloed op heeft, ze de specialistische jeugdhulp beter moest leren kennen en Inizio weinig invloed heeft op andere verwijzers (I&O Research, 2020).

Incluzio lijkt in bepaalde opzichten op het construct van selectieve inkoop van één consortium. Het verschil is dat er bewust voor is gekozen dat Incluzio jeugdhulpaanbieders contracteert, waar dat voor consortia eerder de uitzondering zou moeten zijn. In de praktijk is dat laatste (nog) niet het geval.

Rapport Lokaal inkopen? januari 2021, Beatrijs Jansen

9

1.4.

Subsidie als alternatief?

Subsidie als alternatief voor inkoop wordt van diverse kanten afgeraden (Pianoo, Rebel groep, NJI). De belangrijkste reden is dat bij subsidie de levering van de dienst niet afgedwongen kan worden, in tegenstelling tot inkoop. Daarnaast kunnen minder eisen worden gesteld. In de MvT bij de Jeugdwet wordt er van uitgegaan dat Jeugdhulp aanbestedingsplichtig is. Ook volgens ons eigen checklist subsidie of inkoop valt jeugdhulp onder inkoop: ‘het bestuursorgaan betaalt voor een activiteit waarvoor de gemeente verantwoordelijk is en die tot het takenpakket van de gemeente behoort’. Sommige regio’s subsidiëren wel de GI. Omdat GI’s al wettelijk verplicht zijn hun diensten te leveren, geldt de aanbestedingsplicht niet.

1.5.

De nieuwe inkoop en resultaatovereenkomst als alternatief?

Vanaf januari 2021 kennen we voor de jeugdhulp twee overeenkomsten: de ontwikkelovereenkomst en de resultaatovereenkomst. De ontwikkelovereenkomst is regionaal aangegaan en regelt dat een aanbieder hulp mag leveren. De ontwikkelovereenkomst regelt verder de leer- en ontwikkeltafels. In de resultaatovereenkomst zijn de voorwaarden waaronder jeugdhulpaanbieders hulp verlenen: de dienstverlening en kwaliteit, de bekostiging en tarieven en de monitoring en verantwoording. In hiërarchie staat de ontwikkelbijeenkomst bovenaan, gevolgd door de resultaatovereenkomst. Onderliggend zijn o.a. het handboek (inclusief programma van eisen), administratieprotocol, meten/duiden en de inkoopleidraad. Het handboek vormt een soort programma van eisen. Om in aanmerking te komen voor een resultaatovereenkomst, moet een aanbieder een ontwikkelovereenkomst hebben. De resultaatovereenkomst wordt per gemeente aangegaan.

1.5.1. Sturingsmogelijkheden nieuwe inkoop Zowel op regionaal als lokaal biedt de nieuwe inkoop een aantal sturingsmogelijkheden. Hieronder worden ze per stuk toegelicht: werken met bestedingsruimte, aanvullende lokale afspraken, verplichte afstemming met de kernteams bij hoog complexe zorg, en beperking van het aantal aanbieders, het opzeggen van de overeenkomst en een wezenlijke wijziging van de overeenkomst. Bestedingsruimte Vanaf 2021 krijgt elke aanbieder een bestedingsruimte per gemeente. De regionale beleidslijn was dat de omzet van aanbieders uit 2019 leidend was. Gemeenten konden hiervan afwijken. Wij hebben dat gedaan en bewust gekozen om hier bij een aantal aanbieders van af te wijken en de totale bestedingsruimte naar beneden te brengen. Onder andere vanwege de inzet van de Praktijk Ondersteuners Jeugdhulp, waarvan het effect in 2019 nog maar beperkt zichtbaar kon zijn of dat we bewust minder kinderen naar een bepaalde aanbieder willen verwijzen. Voor aanbieders die in 2020 geen omzet hebben gemaakt hebben we de bestedingsruimte op 0 gezet. In totaal is de bestedingsruimte ruim 10 miljoen. Dit zit ruim 6 ton onder het oorspronkelijke bestedingsvoorstel van het Servicebureau en past binnen de begroting 2021.

De bestedingsruimte is inclusief ramingen voor de Gecertificeerde Instellingen (jeugdbescherming) en Gesloten Jeugdhulp, waar geen bestedingsruimte bestaat omdat die anders zijn ingekocht. Volgens AEF is niet aangetoond dat budgetplafonds werken, omdat het budget vaak opgehoogd wordt als dat nodig blijkt en het niet leidt tot scherpere keuzes bij aanbieders over instroom, uitstroom en afschaling. AEF zegt niet dat het instrument niet kan werken, maar stelt hieraan wel een aantal voorwaarden. Dat wachtlijsten (tot op zekere hoogte) worden geaccepteerd, de bestedingsruimte beleidsmatig wordt bepaald, de uitnutting goed wordt gemonitord, er actief Rapport Lokaal inkopen? januari 2021, Beatrijs Jansen

10

contractmanagement is, er politiek draagvlak is en de politiek de rug recht houdt (bv als er wachtlijsten ontstaan of aanbieders aandringen op meer budget) en dat er lokaal voldoende basisvoorzieningen moeten zijn als alternatief voor hulp (AEF, Stelsel in Groei, december 2020). Zorgverzekeraars en zorgkantoren werken al langer met budgetplafonds. Evaluaties zijn niet bekend. Wel wordt ook hier bij aangetekend dat de werking er mede van afhangt hoe makkelijk van het plafond wordt afgeweken (Stadhouders, 2018). Deze voorwaarden nemen we ons ter harte. Risico;s van een maximale bestedingsruimte is dat aanbieders deze overschrijden of koersen op een volledige uitnutting. Het proactief monitoren van de uitnutting en het contractmanagement zijn maatregelen die deze risico’s zoveel moeten mitigeren. Ook kunnen we door onze verwijzingen sturen op het gebruik van de bestedingsruimte. Overigens is de bestedingsruimte geen hard budgetplafond, om te voorkomen dat de bestedingsruimte een papieren tijger wordt waarbij voor iedere overschrijding van de budgettaire ruimte per cliënt toestemming moet worden gevraagd. Aanvullende lokale afspraken De resultaatovereenkomst biedt de mogelijkheid voor aanvullende afspraken per aanbieder, die als addendum aan de overeenkomst kunnen worden toegevoegd. Hier ligt een link met maatregel T8 en T9 uit het Interventieplan Sociaal Domein.

Als risico van T8 en T9 is opgenomen dat aanbieders te weinig belang hebben bij het maken van afspraken (over kostenbeheersing) of dat er vanuit regionale afspraken al een groot beroep wordt gedaan op kostenbeheersing. Dit risico willen we zoveel mogelijk wegnemen door het contractmanagement ook te richten op versterking van de samenwerking en het vergroten van het belang voor aanbieders. Hierbij kan worden geleerd van de zorgverzekeraars die, in het kader van inkoop, steeds meer maatwerkafspraken gaan maken met aanbieders gericht op verbeteren van kwaliteit in combinatie met kostenbeheersing. De focus zal moeten liggen op een beperkt aantal aanbieders, die van ons strategisch van belang zijn. Dat is ook de inzet van ons Interventieplan. Aanbieders zullen hiertoe alleen bereid zijn als ze er belang bij hebben of er iets tegenover staat. Dat dit kan werken blijkt uit de ervaringen van Capelle aan den IJssel, die informele afspraken met een aantal preferente aanbieders heeft. Verplichte afstemming hoog complexe zorg Een van de nieuwe eisen per 2021 is dat aanbieders bij hoog complexe casussen moeten afstemmen met het kernteam. Naast kwaliteitsverbetering kan dit ook leiden tot kostenbesparing, door bijvoorbeeld afspraken over afschaling van hulp. Het opzeggen van de resultaatovereenkomst De resultaatovereenkomst is voor 2 jaar aangegaan, met de mogelijkheid tot verlenging.

Als gemeente kunnen we beslissen een resultaatovereenkomst niet te verlengen, ook als er regionaal wel een verlenging van de ontwikkelovereenkomst sprake is. Niet verlengen kan ‘om wat dan reden ook’. Dit zouden we bijvoorbeeld kunnen doen als we vinden dat de aanbieder relatief duur is ten opzichte van andere aanbieders die een vergelijkbaar product leveren. De ontwikkelovereenkomst kan worden opgezegd als een aanbieder in 2021 minder dan 1 ton omzet maakt. We moeten het dan wel eens zijn als regio. Beperking van het aantal aanbieders Het idee is dat door minder aanbieders we meer zicht hebben op wat aanbieders doen en daardoor meer in control kunnen zijn. In totaal hebben 183 huidige aanbieders zich gemeld voor een contract en 30 nieuwe. Eind oktober 2020 leverden ongeveer 105 huidige aanbieders jeugdhulp in PijnackerNootdorp. Daarvan hebben er 77 bestedingsruimte voor 2021 gekregen. Deels omdat ze zich niet op tijd hebben ingeschreven (12), deels omdat ze geen bestedingsruimte hebben gekregen. Regionaal is afgesproken dat de 30 nieuwe aanbieders een bestedingsruimte van 25.000 euro (voor ons is dat 998 per aanbieder). Het is afwachten of zij ook omzet gaan maken en deels is hier op te sturen Rapport Lokaal inkopen? januari 2021, Beatrijs Jansen

11

(eigen verwijzingen). De beperking van het aantal aanbieders is met de nieuwe inkoop dus in gang gezet. Verder beperking is mogelijk door het opzeggen van de resultaatovereenkomst (zie hierboven). Wezenlijke wijzigingen in de contractvoorwaarden Een keer per jaar kunnen wezenlijke wijzingen in beiden contracten worden gedaan en 2x per jaar een niet wezenlijke wijziging. Dit kan al dan het gevolg zijn van leer- en ontwikkeltafels. Een wezenlijke wijziging heeft betrekking op een verandering van de kring van gegadigden, tarieven of tariefstructuur of aanmerkelijk effect op de werkwijze of bedrijfsvoering van aanbieders. Bij wezenlijke wijzigingen moeten alle aanbieders heel concreet worden geïnformeerd, hebben zij tijd bezwaar aan te tekenen en is beroep mogelijk en kunnen nieuwe aanbieders zich melden voor een contract.

Rapport Lokaal inkopen? januari 2021, Beatrijs Jansen

12

Gebruikte literatuur AEF (december 2020). Stelsel in groei. Een onderzoek naar financiële tekorten in de jeugdzorg. Beleidsplannen en Inkoopdocumenten Capelle, Brunssum, Heerlen, Lansingerland, Utrecht, Zaltbommel. De Visser advies (2017). Van goed naar beter. Evaluatie functioneren lokaal jeugdhulpstelsel en Stichting CJG Capelle aan den IJssel. I&O Research (oktober 2020). Wmo en Jeugdhulp in Hollands Kroon. In opdracht van lokale rekenkamer. KPMG Health (januari 2020). Inzicht in de besteding van jeugdhulpmiddelen. KPMG & Plexus (2014). Evaluatie Zorgverzekeringswet. NIVEL (2014). Selectief contracteren? Prima, maar beperk mijn keuzevrijheid niet. Nza. Marktscans diverse sectoren en jaren. PPRC (2020). Monitor gemeentelijke zorginkoop 2019. Raadsdocumenten Alphen aan den Rijn, Brunssum, Capelle aan den IJssel, Heerlen, Zaltbommel. RVS (2017). Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop. RVS (2017). Zorgrelatie centraal. Partnerschap leidend voor zorginkoop. SeinstraVanDeLaar (2019). Rapport 213a onderzoek sociaal domein Zaltbommel. Significant (2019). Benchmarkanalyse uitgaven jeugdhulp in 26 gemeenten. Stadhouders, Niek e.a. (2018). Effective healthcare cost-containment policies: A systematic review.

Rapport Lokaal inkopen? januari 2021, Beatrijs Jansen

13