Bijlage 1- Notitie uitbreiding praktijkondersteuners jeugd - P5

Voorstel uitbreiding praktijkondersteuners jeugd bij alle huisartsen in Pijnacker-Nootdorp (P5) Februari 2021

Aanleiding en doel Onze gemeente heeft als ambitie dat onze jeugd gezond, kansrijk en veilig opgroeit. Met ons jeugdbeleid zetten we in op preventie: problemen voorkomen waar dat kan, vroegsignalering om erger te voorkomen en leren omgaan met problemen (normaliseren). In de zorg geldt dat de huisarts vaak het eerste aanspreekpunt is voor ouders en/of kinderen met psychosociale problemen. Binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) heeft de huisarts een sleutelrol: als vertrouwensarts, eerste aanspreekpunt, poortwachter en als behandelaar. Psychische klachten worden daardoor - in de meeste gevallen – als eerste aan de huisarts gepresenteerd. De huisarts maakt vervolgens een inschatting van de aard en ernst van de problematiek van de patiënt. Het is echter niet zo eenvoudig om psychosociale problematiek bij kinderen te signaleren. Problemen van deze aard worden zelden als primaire hulpvraag aan de huisarts voorgelegd. Ouders en/of kinderen uiten hun bezorgdheid over psychosociale problemen vaak op verdekte wijze tegenover de huisarts, bijvoorbeeld door primair hulp te vragen voor somatische klachten. Om psychosociale problemen van kinderen te signaleren, is vaak meer tijd nodig dan de beperkte duur van één consult van tien minuten. Praktijkondersteuners jeugd kunnen de huisarts daarbij ondersteunen.

Successen van de pilot Om die reden is vanaf mei 2019 gestart met de pilot praktijkondersteuners jeugd bij huisartsen bij vier van de totaal twaalf huisartsenpraktijken in onze gemeente. De eindevaluatie liet positieve resultaten zien, zowel inhoudelijk als financieel. Opvallend was dat we vanaf juni 2019 een sterke daling zagen in het aantal verwijzingen bij huisartsen die door een praktijkondersteuner werden ondersteund. Bij deze praktijken is - in vergelijking tot diezelfde periode in 2018 - tussen juni en oktober 2019 gemiddeld 25% minder verwezen naar een zorgaanbieder. Het succes voor huisartsen was dat cliënten, mede dankzij het brede takenpakket van de praktijkondersteuner dichtbij werden geholpen. Niet alleen op de huisartsenpraktijk, maar ook thuis bij de ouders en jeugdigen of op school. Huisartsen waardeerden daarbij de brede vraagverheldering, zodat indien nodig een onderbouwde verwijzing kon plaatsvinden. Het lerende weg opbouwen, direct benaderen van de huisartsen vanuit de gemeente door hen te bezoeken, de korte lijnen en heldere procedures werden genoemd als successen van de pilot. De pilot is inmiddels succesvol afgerond en de werkwijze is structureel voortgezet. Met het nu voorliggende voorstel willen we onderzoeken of wij de inzet van praktijkondersteuners willen uitbreiden naar alle huisartsen in onze gemeente.

Dit draagt namelijk bij aan onze opgaven van kostenbeheersing in het Sociaal Domein (interventieplan).

1

Waar werken praktijkondersteuners jeugd en wat doen ze? Waar werken de praktijkondersteuners jeugd? De praktijkondersteuners zijn in mei 2019 begonnen bij vier huisartsenpraktijken in onze gemeente. Inmiddels werken de praktijkondersteuners in zeven praktijken (23 huisartsen). Totaal kent onze gemeente 33 huisartsen verdeeld over twaalf praktijken12. Dit betekent dat ze bij vijf praktijken (10 huisartsen) nog niet werken. Met de grootste praktijk voeren we in tweede helft van 2021 een gesprek over de samenwerking. Takenpakket van de praktijkondersteuners De praktijkondersteuner is op afgesproken momenten aanwezig in de huisartsenpraktijk en voert daar een diversiteit aan taken uit: • De medewerker is een sparringpartner voor de huisarts en brengt specifieke kennis van jeugd- en gezinsproblematiek in. Daarnaast heeft de medewerker kennis van het beschikbare aanbod. • De medewerker verzorgt de vraagverheldering van ouders en kinderen door het houden van spreekuren in de praktijk van de huisarts. Vervolgens kan de medewerker de huisarts adviseren, dan wel zelf een vervolgtraject inzetten. • De medewerker biedt opvoedingsondersteuning en laagdrempelige advisering, voorlichting, denkt mee over oplossingen en geeft, wanneer mogelijk, kortdurende probleemgerichte begeleiding/ behandeling (tussen 5 en 8 consulten). De medewerker kan zowel jeugdigen als familie en naasten ondersteunen.

• De medewerker zorgt voor gerichte doorverwijzing als dat nodig is. • De medewerker informeert de huisarts over het plan, dan wel de verwijzing. Opdracht en positionering van de praktijkondersteuners De praktijkondersteuners werken aan de volgende doelen: 1. Snelle, toegankelijk en normaliserende begeleiding aan jeugdigen. 2. Verbeterde verbinding en samenwerking tussen huisarts en kernteam en wederzijdse kruisbestuiving 3. Tijdig de juiste zorg op de juiste plek, door de juiste professional. In onze gemeente geldt dat de praktijkondersteuners onder onze juridische verantwoordelijkheid vallen en werken in het eigen gemeentelijke systeem. Competenties van de praktijkondersteuners De minimale opleiding voor de praktijkondersteuner is HBO. Daarnaast is minimaal twee jaar relevante werkervaring, kennis van en netwerk in eerste- en tweedelijns (GGZ)voorzieningen vereist. Vanzelfsprekend zijn sociale vaardigheden (tact, empathie, geduld, motiveren en stimuleren) essentieel. Hetzelfde geldt ook voor het probleemoplossend en (zelf)reflecterend vermogen van de praktijkondersteuner. Het helpt bovendien als de praktijkondersteuner ondernemend, zelfstandig, verbindend, overtuigend en daadkrachtig is en een leergierige houding heeft in begeleiding, scholing en intervisie.

1 Bij de kleinere praktijken wordt gekeken naar potentieel aan afname van verwijzingen jeugdhulp. Sommige praktijken zijn dusdanig klein

of zien naar verhouding weinig kinderen dan loont het niet om hier een poj-er in te zetten. Een praktijkondersteuner jeugd kan dan beschikbaar zijn als het nodig is en niet in de praktijk aanwezig moeten zijn. 2 Met de zes huisartsen buiten de gemeente Pijnacker-Nootdorp, die cliënten bedienen die hier woonachtig zijn, gaan we ook in gesprek. We hebben inmiddels een goede relatie opgebouwd met de meeste huisartsenpraktijken door de inzet van praktijkondersteuners. Dit helpt bij het verkrijgen van de medewerking bij huisartsen waar nog geen praktijkondersteuner is.

2

Inhoudelijke effecten en voortgang Meerwaarde voor de huisartsen De twaalf huisartsen die in de deelnemende praktijken hebben meegedaan aan de pilot, zijn erg tevreden, blijkt uit de eindevaluatie. Een van hen zegt in het rapport: “Fijn dat het kind niet gelijk in een GGZ-traject komt of een diagnose nodig is. Het kan gewoon in de praktijk en hoeft niet op locatie van de GGZ-aanbieder.” De huisartsen zijn vooral blij met het feit dat de praktijkondersteuners jeugd onderdeel van hun eigen praktijkteam zijn geworden. Dat zorgt voor korte lijnen en geeft de mogelijkheid om even snel met elkaar te ‘sparren’. Zowel in 2019 als in 2020 is in het reguliere werkproces aandacht geweest voor de doorlooptijden van de casussen en de werkdruk voor de praktijkondersteuners jeugd. Resultaten inzet van de praktijkondersteuners jeugd Aantal cliënten praktijkondersteuners jeugd 2019 en 2020 mei-december 2019 Aantal aanmeldingen via huisarts bij POJ 133 Afgehandeld door POJ 128 Doorverwijzingen jeugdhulp met 1 beschikking via POJ Doorverwezen kernteam (via POJ) 11

januari-december 2020 146 125 19 2

Resultaten van de inzet van de praktijkondersteuners jeugd 2019 De praktijkondersteuners zagen in de periode van mei tot en met december vorig jaar 133 cliënten, gemiddeld iets meer dan drie nieuwe cliënten per week. Jongens worden het meest aangemeld tussen de 4 en 12 jaar, meisjes doorgaans tussen 12 en 18 jaar. De hulpvragen waren vooral van psychosociale aard, zoals emotionele of gedragsproblemen. In veel gevallen bleken knelpunten in het gezin of vragen rondom de opvoeding op de achtergrond een rol te spelen. Ook gingen de hulpvragen over problemen op school en soms ook over somatische ziekten, klachten met een psychische aanleiding of problemen met zelfverzorging. Van de aangemelde kinderen en jongeren werden er 128 geholpen door de praktijkondersteuners zelf. In elf gevallen werd het kernteam ingeschakeld om ook andere gezinsproblemen te kunnen aanpakken. Slechts één van de aangemelde cliënten werd doorverwezen naar de jeugd-GGZ, omdat de problematiek te zwaar was om zelf te doen. Resultaten van de inzet praktijkondersteuners jeugd 2020 Ondanks corona, zijn in geheel 2020 146 aanmeldingen bij de praktijkondersteuners jeugd gedaan. Hiervan hebben zij 125 cliënten zelf geholpen. Er zijn 19 cliënten door de praktijkondersteuners (via beschikking van het gemeentelijke kernteam) verwezen naar jeugdhulp en twee zijn overgedragen naar het kernteam.

Ook de verbinding met de scholen is georganiseerd. De praktijkondersteuners jeugd werken nauw samen met (voorschoolse)-schoolmaatschappelijk werk in het kernteam. De expertise van beide disciplines zijn bekend, ze versterken elkaar hierin.

3

Verwijsstromen huisartsen 2019 en 2020 Aantal verwijzingen huisartsen naar GGZ met en zonder praktijkondersteuner 2019 en 2020

Opvallende punten: - In 2020 zijn er 272 minder verwijzingen naar GGZ gedaan door de huisartsen dan in 20193. - De afname van het aantal verwijzingen gaat harder bij praktijken met een praktijkondersteuner (242) dan in praktijken zonder praktijkondersteuner (48). We zijn dus aanwezig in de praktijken met het grootst aantal verwijzingen naar GGZ. Aantal verwijzingen huisartsen naar GGZ-producten 2019 en 2020

Opvallende punt: - Bij praktijk met een ondersteuner worden er in 2019 232 jeugdigen en in 2020 120 verwezen naar basis jeugd-GGZ. Voor specialistische jeugd-GGZ is dat 258 in 2019 en 68 in 2020.

3 Voor POJ is alleen uitgegaan van de GGZ-jeugd-producten (54000 t/m 54004).

4

Aantal verwijzingen huisartsen 2019 en 2020 per maand met en zonder praktijkondersteuner

Opvallende punten: - Januari is een atypische maand (2,5 keer zoveel verwijzingen in vergelijking tot andere maanden). In 2019 169 verwijzingen in januari, gemiddeld 65,5 verwijzingen per maand. In 2020 103 verwijzingen in januari, gemiddeld 38,7 verwijzingen per maand. - Over 2019 is het aantal verwijzingen per maand relatief stabiel (afgezien van januari met hoog aantal verwijzingen en juli, augustus en december laag aantal verwijzingen). - Corona effecten zijn er mogelijk geweest. We zien ook een daling bij huisartsen waar geen praktijkondersteuner zit en we zien een daling van het aantal verwijzingen over de hele linie in de maanden april-juni 2020. In februari waren er in 2019 61 verwijzingen en in 2020 27 en in maart 83 in 2019 en 17 in 2020. De daling was al gaande, ook zonder corona. - Praktijkondersteuners houden niet alle verwijzingen tegen, huisartsen blijven verwijzen als zij dat nodig vinden, in de meeste praktijken gebeurt dat in overleg met de praktijkondersteuner.

5

Beoogd financieel effect en voortgang Berekening geschatte besparingspotentieel 2019 volgens eindevaluatie poj (april 2020) 2254 minder verwijzingen op jaarbasis in 2019 geëxtrapoleerd, gemiddelde kosten GGZ-traject €3.8805. Bruto besparing: €437.000 en €873.000 (50% en 100%6 van de gemiddelde kosten GGZtraject). Netto besparing: €252.000 en €688.000 (vermindert met de personeelskosten poj, €185.0007. De hoogste netto besparing is opgenomen in interventieplan8. Berekende besparing 2020 volgens systematiek eindevaluatie 272 minder verwijzingen op jaarbasis in 2020 ten opzichte van 2019, gemiddelde kosten GGZ-traject €3880. Bruto besparing: € 527.680 en €1.055.360 (50% en 100% van de gemiddelde kosten GGZtraject). Netto besparing: €342.680 en €870.360 (vermindert met de personeelskosten poj, €185.000).

4

Het meest opvallende resultaat is dat vanaf juni 2019 een sterke daling is te zien bij de huisartsen die door een praktijkondersteuner wordt ondersteund: 25% minder verwijzingen naar zorgaanbieders tussen juni en oktober 2019 dan in dezelfde periode in 2018, geëxtrapoleerd op jaarbasis zijn dit zo'n 225 minder verwijzingen. Het gaat hierbij vrijwel uitsluitend om minder verwijzingen naar de jeugd GGZ. 5 Volgens de landelijke Maatschappelijke prijslijst kost een jeugd GGZ-traject €3.700. Een analyse van de H10 in het najaar van 2019 suggereert een vergelijkbaar bedrag. In deze analyse werden verwijzingen op een andere wijze gecategoriseerd, namelijk naar profielen (i.p.v. ggz, ambulant, etc.), en verwezen huisartsen in Pijnacker-Nootdorp in 92% van de gevallen naar profiel 5 intensief en profiel 5 perspectief. Deze trajecten kosten gemiddeld €6.700 voor profiel 5 intensief en €1.300 voor profiel 5 perspectief. 6 Aangezien de vermindering van verwijzingen vaker betrekking heeft op reguliere i.p.v. specialistische trajecten, is er uitgegaan van een besparing tussen de 50% en 100% van de kosten van een gemiddeld traject. De besparing komt dan uit tussen de €437.000 en €873.000. 7 Drie praktijkondersteuners werken 2,6 fte. 1 fte is €71.154 (schaal 9). 8

Interventieplan gaat uit van maximale netto besparing van €694.000 zoals in de conceptversie stond van de eindevaluatie. In definitieve eindevaluatie is de maximale netto besparing is €688.000, omdat de personeelskosten iets duurder bleken.

6

Doorontwikkeling Automatische verlengingen De huidige praktijkondersteuners kunnen nieuwe instroom tegengaan, maar niet de automatische verlengingen. De automatische verlengingen gaan buiten de huisartsen om. Momenteel is dit nog een administratieve handeling. Dit willen we veranderen. In 2020 is gestart met het toepassen van het Richtinggevend Kader en gesprekken met aanbieders over bestedingsruimte. Het is recent mogelijk rapportages te genereren om huisartsen inzicht te geven in aantal verwijzingen, kosten en doorlooptijden trajecten nadat zij verwijzen. Door de relatie die is opgebouwd met de praktijken waar een praktijkondersteuner jeugd werkt, staan deze huisartsen open voor de informatie. De wens is deze rapportages in tweede helft van 2021 met de huisartsen te bespreken en te bepalen hoe hier in het vervolg mee om te gaan. Dit betekent extra werk voor de huidige praktijkondersteuners en de gedragswetenschapper van het kernteam. Inzicht in gemiddelde kosten jeugdhulp per praktijk Het afzetten van de gemiddelde kosten jeugdhulp tegen de gemiddelde kosten jeugdhulp bij huisartsenpraktijken (met en zonder praktijkondersteuner) kunnen we niet. Vanaf 2021 is dit mogelijk voor de nieuwe zaken. We gaan dit dan ook monitoren. Inzicht in duurzame passende hulp Gerichtere verwijzingen moeten leiden tot minder stapeling van zorg. Ook dit kunnen we niet uit ons systeem halen.

Hierin is (regionale) doorontwikkeling nodig. Daarbij is ook meer looptijd gewenst, omdat we dan meer weten over de kwaliteit van de verwijzing na jaren. Wanneer deze informatie beschikbaar is, willen we dit delen met de huisartsen.

Conclusie en advies Conclusie De resultaten onderschrijven dat de ingezette daling van het aantal verwijzingen van de huisartsen met hulp van een praktijkondersteuner jeugd werkt bij de praktijken waar een praktijkondersteuner aanwezig is. Zo worden onnodige verwijzingen voorkomen, kunnen kwalitatief betere verwijzingen worden bewerkstelligd en is de relatie en onderlinge samenwerking met de huisartsen versterkt. We hebben praktijkondersteuners ingezet in praktijken die het grootst aantal verwijzingen doen naar GGZ. De overige praktijken zonder praktijkondersteuner verwijzen veel minder naar GGZ, omdat deze praktijken veel kleiner zijn of minder kinderen zien. Dit betekent dat het niet lonend is om voor alle praktijken een praktijkondersteuner in de praktijk aanwezig te laten zijn. Advies Functie praktijkondersteuners versterken en aanvullende taken Het advies is de functie van praktijkondersteuners te versterken bij de praktijken waar de praktijkondersteuners werken en de huisartsenpraktijken zonder praktijkondersteuners alleen daar inzet te laten plegen waar behoefte is. Hiermee kunnen de huidige praktijkondersteuners nieuwe instroom tegengaan, maar niet de automatische verlengingen. De automatische verlenging gaat buiten de huisartsen om en is momenteel nog een administratieve handeling. Om dit te veranderen is uitbreiding van de taken van de praktijkondersteuners nodig.

Zij kunnen dan aan de slag met het toepassen van het Richtinggevend Kader bij de huisartsen en met de automatische verwijzingen. 7

Benodigde fte Volgens de afdeling sociaal domein is 1,4 fte extra nodig om op afroep de praktijken zonder praktijkondersteuner in onze gemeente te bedienen en het meerwerk rondom verwijsstromen, automatische verwijzingen en Richtinggevend kader toe te passen. Dit gaat wel gefaseerd, omdat het moeilijk is om goed personeel te vinden. De verwachting is dat de bezetting eind 2021 is aangevuld tot 4 fte. Nu is 2,6 fte werkzaam (3 poj-ers), die in mei 2019 zijn gestart met vier praktijken (12 huisartsen) en tussentijds zijn gegroeid naar zeven praktijken (23 huisartsen) van de twaalf praktijken (33 huisartsen) in onze gemeente. Realistisch besparingspotentieel 2021 e.v. Het advies is om de ingeschatte besparing realistischer te maken en de bandbreedte los te laten. In de eindevaluatie was het besparingspotentieel geschat op basis van de afname van het aantal verwijzingen bij de huisartsen in een bandbreedte van € 252.000 en € 688.000. Het advies is om nu uit te gaan van het aantal cliënten dat geholpen is door de praktijkondersteuners. In 2020 zijn dat er 125. Per kind is hiermee gemiddeld € 2.400 bespaard. Deze raming is als volgt berekend: 1 traject GGZ kost € 3.880. Begeleiding door de POJ-ers kost € 1.480 per case. Het verschil is € 2.400. Dit levert een totale netto besparing op van 125 x € 2.400 = € 300.000 per jaar.

Met de extra inzet van 1,4 Fte POJ verwachten we 31 cases meer af te vangen dan we nu doen. Hiermee besparen we nog eens extra 31 x € 2.400 = € 75.000. Bij elkaar is met bestaande POJ en de extra POJ dus € 375.000 te besparen. Daarnaast is het voorstel aanvullend te investeren in automatische verwijzingen en het Richtinggevend kader bij de huisartsen. Er wordt in 2021 onderzocht wat hiervan het besparingspotentieel is. Gesprekken DSW Vermeldenswaardig is dat we samen met Delft en Midden-Delfland in gesprek zijn met DSW voor medefinanciering van praktijkondersteuners. Ze zijn enthousiast over het ombuigingspercentage (daling van het aantal verwijzingen) door inzet van praktijkondersteuners. Zij zien dat dit zowel voordelig is voor de kosten vanuit de Jeugdwet als die van de zorgverzekeringswet. Momenteel onderzoekt DSW of en hoeveel zij financieel willen bijdragen.

8

9