Bijlage 2 het ondertekende aanvraagformulier van RTV Papendrecht (deel 1).pdf
Tekst van het document
Aanvraagformulier lokale publieke media-instelling 1. Vul de onderstaande tabel in Gegevens aanvrager Statutaire naam
STICHTING RTV PAPENDRECHT
Station-call (handelsnaam)
Papendrecht FM
Correspondentieadres
Telefoonnummer
Standerdmolen 33 3352 CH Papendrecht Kattestaart 4 3355 PP Papendrecht 078-7112080
E-mailadres
hans.hulswit@rtvpapendrecht.nl
Studioadres
into@rtvpapendrecht.nl Website
www.rtvpapendrecht.nl
Gegevens contactpersoon aanvrager Voor- en achternaam
Hans Hulswit (drs. J.G.Hulswit)
Aanhef
De heer
Functie
Voorzitter
E-mailadres
hans.hulswit@rtvpapendrecht.nl
Telefoonnummer
06-55555983
2. Geef aan op welke gemeente(n) de aanvraag betrekking heeft en om wat voor soort aanvraag het gaat. Kijk eventueel op onze website voor meer informatie Het betreft een aanvraag voor de gemeente(n)
Papendrecht
☐ Nieuwe aanvraag ☒ Hernieuwde aanvraag ☐ Aanvraag gebiedsuitbreiding ☐ Aanvraag na een gemeentelijke herindeling ☐ Aanvraag i.v.m. voorgenomen fusie
3. Geef aan op welke kanalen of platformen u media-aanbod wilt gaan uitzenden ☒ Televisie ☒ Radio ☒ Internet ☐ Anders:
4. Geef aan welke documenten u met deze aanvraag meestuurt. Meer informatie hierover vindt u op onze website Verplicht in te dienen: ☒ Notarieel vastgestelde statuten ☒ Samenstelling programmabeleidbepalend orgaan (zie bijlage A bij dit formulier)
Optioneel in te dienen (aanbevolen): ☐ Beleidsplan ☒ Uittreksel van Kamer van Koophandel ☐ Redactiestatuten ☐ Huishoudelijk reglement ☐ (Samenwerkings)overeenkomsten ☐ Anders:
5. Ondertekening aanvraagformulier
Datum Naam voorzitter omroep
Drs. J.G. Hulswit
Handtekening voorzitter omroep
Bijlage A – Overzicht programmabeleidbepalend orgaan (pbo) Vul hier de gegevens in van het pbo, te weten de verschillende stromingen en de gegevens van de leden van het pbo. Voor voorbeelden van stromingen die binnen een gemeente aanwezig kunnen zijn en de voorwaarden waaraan een pbo moet voldoen, kunt u kijken op onze website. Als leden op eigen titel onderdeel uitmaken van het pbo (pbo-leden die geen stroming vertegenwoordigen) kunt u het vak ‘naam stroming’ wijzigen in ‘lid op persoonlijke titel’. Vul daaronder de gegevens van het betreffende pbo-lid in. Let op! U dient op de laatste pagina van deze bijlage het blokje met de verklaring over onverenigbare nevenfuncties aan te kruisen en het overzicht te ondertekenen.
Voorzitter pbo Voor- en achternaam
Leen den Ouden
Woonplaats
Papendrecht
Functie
Voorzitter
E-mailadres
Ouden.l@chello.nl
Telefoonnummer
078-6153280
Pbo-leden Naam stroming
Kerk en Politiek
Voor- en achternaam
Heine Tillema
Woonplaats
Papendrecht
E-mailadres
heine.tillema@online.nl
Naam organisatie
Samenwerkende Kerken Papendrecht
Vestigingsplaats organisatie
Papendrecht
Functie binnen organisatie
Lid
Naam stroming
Sport
Voor- en achternaam
Theo Wolters
Woonplaats
Papendrecht
E-mailadres
twolters@xs4all.nl
Naam organisatie
Voetbalvereniging Papendrecht
Vestigingsplaats organisatie
Papendrecht
Functie binnen organisatie
Lid
Naam stroming
Cultuur
Voor- en achternaam
Bas den Hartog
Woonplaats
Papendrecht
E-mailadres
bas_den_hartog@hotmail.com
Naam organisatie
Beeldenpark Drechtsteden
Vestigingsplaats organisatie
Papendrecht
Functie binnen organisatie
Voorzitter
Naam stroming
Minderheden
Voor- en achternaam
Hawar Mouhidinne
Woonplaats
Papendrecht
E-mailadres
hawarmm@hotmail.com
Naam organisatie
Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Naam stroming
Adviseur / voorzitter RTV Papendrechy
Voor- en achternaam
Hans Hulswit
Woonplaats
Papendrecht
E-mailadres
hans.hulswit@rtvpapendrecht.nl
Naam organisatie
RTV Papendrecht
Vestigingsplaats organisatie
Papendrecht
Functie binnen organisatie
voorzitter
Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats
E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie Verklaring onverenigbare nevenfuncties ☒ Ik verklaar hierbij dat de leden van het programmabeleidbepalend orgaan geen nevenfunctie hebben die de onafhankelijkheid van het media-aanbod kunnen beïnvloeden. Voor meer informatie hierover kunt u kijken op onze website. Ondertekening overzicht pbo Datum Naam voorzitter omroep Handtekening voorzitter omroep
Drs. J.G. Hulswit