C10.1 Aanvraagformulier + pbo-ledenlijst__1002654__ (geredigeerd).pdf
Tekst van het document
Bezoek Post
Hoge Naarderweg
Postbus 1426
1200
«
78
«
BK
Hilversum
1217
AH
@Ocvdam nia 0853770
Hilversum
a Commissariaat de Media K D /
=e
voor
Aanvraagformulier 1.
lokale
publieke media-instelling
Vul de onderstaande tabel in
Gegevens Statutaire
aanvrager naam
Station-call
(handelsnaam)
Stichting
Lokale
Midland
FM
Omroep
Oudewater
Correspondentieadres
(geanonimiseerd) Oudewater (geanonimiseerd) EN.
Studioadres
(geanonimiseerd) woerden (geanonimiseerd) NN EN,
Telefoonnummer
(geanonimiseerd) 0348-MN
(geanonimiseerd) Website
www.midlandfm.net
Gegevens contactpersoon
aanvrager
Voor-
(geanonimiseerd) |
en
achternaam
Aanhef
(geanonimiseerd) |
Functie
Voorzitter
(ai)
(geanonimiseerd) (geanonimiseerd) on
Telefoonnummer
Geef
op welke gemeente(n) de aanvraag het gaat. Kijk eventueel op onze website voor aan
Het betreft een aanvraag voor de gemeente(n)
Oudewater
Nieuwe aanvraag
wf Hernieuwde aanvraag
betrekking meer
heeft
informatie
en
om
wat voor
soort aanvraag
☐ Aanvraag gebiedsuitbreiding ☐ Aanvraag na een gemeentelijke herindeling ☐ Aanvraag i. v. m. voorgenomen fusie
3.
Geef aan op welke kanalen of platformen u media-aanbod wilt gaan uitzenden
☐ Televisie ☐ Radio ☐ Internet Simulcast via internet ☐ Anders:
4.
Geef aan welke documenten u met deze aanvraag meestuurt. Meer informatie hierover vindt u op onze website
Verplicht in te dienen:
☐ Notarieel vastgestelde statuten ☐ Samenstelling programmabeleidbepalend orgaan (zie bijlage A bij dit formulier)
Optioneel in te dienen (aanbevolen): ☐ Beleidsplan ☐ Uittreksel van Kamer van Koophandel ☐ Redactiestatuten ☐ Huishoudelijk reglement ☐ (Samenwerkings)overeenkomsten
☐ Anders:
5.
Ondertekening aanvraagformulier
Datum Naam
11-04-25 voorzitter omroep
Handtekening omroep
voorzitter
(geanonimiseerd)
(geanonimiseerd)
Bijlage A
Overzicht
—
programmabeleidbepalend
orgaan
(pbo)
Vul hier de gegevens in van het pbo, te weten de verschillende stromingen en de gegevens van de leden van het pbo. Voor voorbeelden van stromingen die binnen een gemeente aanwezig kunnen zijn en de voorwaarden waaraan een pbo moet voldoen, kunt u kijken op website. Als leden op
eigen titel onderdeel uitmaken van het pbo (pbo-leden die geen stroming vertegenwoordigen) kunt u het vak ‘naam stroming’ wijzigen in ‘lid op persoonlijke titel’. Vul daaronder de gegevens van het betreffende pbo-lid in. Let op! U dient op de laatste pagina van deze bijlage het blokje met de verklaring over onverenigbare nevenfuncties onze
aan
te kruisen
en
het overzicht te ondertekenen.
Voorzitter pbo Voor-
en
achternaam
(geanonimiseerd)
Woonplaats
Oudewater
Functie
Voorzitter
E-mailadres
(geanonimiseerd) mm eoutiook.com
Telefoonnummer
(geanonimiseerd) ossen
Pbo-leden Naam
stroming
Voor-
en
Maatschappelijke
achternaam
zorg &
(geanonimiseerd)
Woonplaats
Oudewater
E-mailadres
(geanonimiseerd) mMonetnet.nl
Naam
Stichting Seniorenzorg
organisatie
Vestigingsplaats organisatie
Oudewater
Functie binnen
Bestuurlijk
organisatie
welzijn
Oudewater
Naam
stroming
Voor-
en
Cultuur & Kunst
achternaam
(geanonimiseerd)
Woonplaats
(geanonimiseerd)
E-mailadres
(geanonimiseerd) etn
Naam
Geschiedkundige Vereniging
organisatie
Vestigingsplaats organisatie
Oudewater
Functie binnen
Lid
organisatie
Oud PBO-Lid
Bovenstaande vacant.
Naam
stroming
Kerkgenootschappen
Voor-
en
achternaam
(geanonimiseerd)
Woonplaats
(geanonimiseerd)
E-mailadres
(geanonimiseerd)
Naam
Interkerkelijk
organisatie
Vestigingsplaats organisatie
Oudewater
Functie binnen
Bestuurlijk
Naam
stroming
Voor-
en
organisatie
Vacant.
(i.v.m. overlijden)
Woonplaats
Oudewater
E-mailadres
n.v.t.
Naam
FNV
organisatie
Bondgenoten
Vestigingsplaats organisatie
Utrecht
Functie binnen
Lid
Naam
stroming
Voor-
en
organisatie
achternaam
Woonplaats
Contact Oudewater
Werknemers
achternaam
Oudewater
Onderwijs
& Educatie
(geanonimiseerd) (geanonimiseerd)
E-mailadres
(geanonimiseerd) epianet.nl
Naam
(geanonimiseerd) |
organisatie
Vestigingsplaats organisatie
(geanonimiseerd) |
Functie binnen
Leerkracht
Naam
stroming
Voor-
en
organisatie
Sport
achternaam
& Recreatie
(geanonimiseerd) |
Woonplaats
(geanonimiseerd) |
E-mailadres
n.v.t
Naam
FC
organisatie
(Gep)
Oudewater
Vestigingsplaats organisatie
Oudewater
Functie binnen
Teammanager
organisatie
Oud PBO-Lid
Bovenstaande vacant.
Naam
stroming
Argrarische
Voor-
en
achternaam
Vacant.
Woonplaats
Oudewater
E-mailadres
n.v.t.
Naam
GLTO
organisatie
Vestigingsplaats organisatie
Utrecht
Functie binnen
n.n.b.
Naam
stroming
Voor-
en
organisatie
achternaam
sector
Lid op
persoonlijke
titel
(geanonimiseerd) |
Woonplaats
(geanonimiseerd) mn
E-mailadres
(geanonimiseerd) eoutiook.com B
Naam
n.v.t.
organisatie
Vestigingsplaats
Oudewater
organisatie Functie binnen
Naam
stroming
Voor-
en
organisatie
__n.v.t.
achternaam
Woonplaats E-mailadres Naam
organisatie
Vestigingsplaats organisatie Functie binnen
Naam
stroming
Voor-
en
organisatie
achternaam
Woonplaats E-mailadres Naam
organisatie
Vestigingsplaats organisatie Functie binnen
organisatie
Verklaring onverenigbare
Yu
verklaar
hebben Voor
nevenfuncties
hierbij dat de leden van het programmabeleidbepalend orgaan geen onafhankelijkheid van het media-aanbod kunnen beïnvloeden. informatie hierover kunt u kijken op onze website,
die de
meer
Ondertekening
overzicht
pbo
Datum Naam
11-04-24
voorzitteromroep
(geanonimiseerd)
nevenfunctie
Handtekening omroep
voorzitter
(geanonimiseerd)