Bijlage C Kwalificatieverklaring.PDF

Kwalificatieverklaring Herontwikkeling Raadhuislaan Noord Gemeente Oss

Inhoudsopgave 1

Kwalificatieverklaring

3

2

Gegevens Gegadigde

4

2.1 2.2

Eerste partij (in geval van een Combinatie als penvoerder van de Combinatie) Tweede en verdere partij(en)

4 5

3

Kwalificatie als Combinatie

7

4

Uitsluitingsgronden

9

4.1

Integriteit

9

5

Minimumeisen

12

5.1 5.2

Continuïteit van de onderneming Referenties

12 13

Bijlage 1: Organogram Gegadigde/Combinatie

15

Bijlage 2: Modelverklaring beroep middelen derde(n)

16

Bijlage 3: Model concernverklaring

17

Bijlage 4: [Bewijsmiddelen door Gegadigde]

18

pagina 2 van 18

1

Kwalificatieverklaring

Deze Kwalificatieverklaring dient te worden gebruikt ter Kwalificatie voor de Marktselectie Herontwikkeling Raadhuislaan Noord Gemeente Oss. Alleen Kwalificaties door middel van deze verklaring worden tot de Marktselectieprocedure toegelaten. Het is niet toegestaan tekstuele wijzingen aan te brengen in de verklaringen. Indien dit door de Gemeente wordt geconstateerd, kan de desbetreffende Gegadigde worden uitgesloten van de Marktselectieprocedure. Door middel van het indienen van de volledig ingevulde en rechtsgeldig ondertekende Kwalificatieverklaring inclusief de verplichte bijlagen (bewijsdocumenten) stemt de Gegadigde in met de wijze waarop de Marktselectieprocedure zal worden doorlopen als omschreven in de Marktselectieleidraad. Tevens geeft de Gegadigde daarmee aan te voldoen aan alle eisen gesteld in de Marktselectieleidraad. Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend in het besef dat het verstrekken van onjuiste gegevens, bewust dan wel onbewust, zal leiden tot uitsluiting van de Marktselectieprocedure.

Deze verklaring is naar waarheid ingevuld d.d. Door Gegadigde:

te Firmastempel:

Firma:

Handtekening:

pagina 3 van 18

2

Gegevens Gegadigde

2.1

Eerste partij (in geval van een Combinatie als penvoerder van de Combinatie)

De Gegadigde, zoals hieronder weergegeven, verklaart hierbij dat hij – en in geval van een Combinatie als penvoerder van de Combinatie – wenst deel te nemen aan de Marktselectieprocedure Herontwikkeling Raadhuislaan Noord Gemeente Oss. Naam (officiële firmanaam): Bedrijfsvorm: Beschrijving ondernemingsstructuur, eigendomsverhoudingen, bestuurssituatie (bijvoegen organogram, bijlage 1) Vestigingsplaats: Rechtsgeldige vertegenwoordiger: Functie binnen onderneming: Bezoekadres, postcode, plaats: Postadres, postcode, plaats: Telefoonnummer: Faxnummer: e-mail adres: internetadres: Contactpersoon (gedurende de gehele procedure): De Gegadigde, zoals hiervoor weergegeven, verklaart hierbij dat hij – en in geval van een Combinatie als penvoerder van de Combinatie – wenst deel te nemen aan de Marktselectieprocedure Herontwikkeling Raadhuislaan Noord Gemeente Oss. Naam (officiële firmanaam): Inbreng in de Combinatie: deelname als Combinant / onderaannemer beschrijving van de te verrichten taken:

pagina 4 van 18

2.2

Tweede en verdere partij(en)

Indien sprake is van een Combinatie/onderaanneming, dienen alle tweede en verdere partijen de in dit formulier opgenomen verklaring af te leggen en te ondertekenen. Dit dient te geschieden door per partij deze verklaring in te vullen. De partij, zoals hieronder weergegeven, verklaart hierbij dat hij – en in geval van een Combinatie als penvoerder van de Combinatie – wenst deel te nemen aan de Marktselectieprocedure Herontwikkeling Raadhuislaan Noord Gemeente Oss. Naam (officiële firmanaam): Bedrijfsvorm: Beschrijving ondernemingsstructuur, eigendomsverhoudingen, bestuurssituatie (bijvoegen organogram, bijlage 1) Toelichting samenwerkingsverband: 1.Wat voor soort samenwerkingsverband wordt opgericht; hoofd/onderaannemer of Combinatie; 2. Waarom het samenwerkingsverband wordt gevormd; 3. Op welke wijze de onderlinge coördinatie binnen het samenwerkingsverband tot stand komt; 5. Of het samenwerkingsverband bij verkrijging van de opdracht gezamenlijk opgaat in een gezamenlijk op te richten rechtspersoon. Vestigingsplaats: Rechtsgeldige vertegenwoordiger: Functie binnen onderneming: Bezoekadres, postcode, plaats: Postadres, postcode, plaats: Telefoonnummer: Faxnummer: e-mail adres: internetadres:

pagina 5 van 18

Contactpersoon (gedurende de gehele procedure): De partij, zoals hiervoor weergegeven, verklaart hierbij dat hij – en in geval van een Combinatie als penvoerder van de Combinatie – wenst deel te nemen aan de Marktselectieprocedure Herontwikkeling Raadhuislaan Noord Gemeente Oss. Naam (officiële firmanaam): Inbreng in de Combinatie: deelname als Combinant / onderaannemer beschrijving van de te verrichten taken:

Deze verklaring is naar waarheid ingevuld d.d. Door Gegadigde:

te Firmastempel:

Firma:

Handtekening:

pagina 6 van 18

3

Kwalificatie als Combinatie

Verklaring alleen invullen indien de Kwalificatie geschiedt door een Combinatie. Aanmelding in Combinatie:

(ja/nee)

De onderstaande ondernemers verklaren hierbij zich in een Combinatie te Kwalificeren in het kader van de Marktselectieprocedure Herontwikkeling Raadhuislaan Noord Gemeente Oss. Naam van de Combinatie: Doel van de Combinatie: Rechtsvorm van de Combinatie: Samenstelling van de Combinatie: Eerste partij (penvoerder):

officiële firmanaam : vestigingsplaats : rechtsgeldige vertegenwoordiger : handtekening :

Tweede partij:

officiële firmanaam : vestigingsplaats : rechtsgeldige vertegenwoordiger : handtekening :

Derde partij:

officiële firmanaam : vestigingsplaats : rechtsgeldige vertegenwoordiger : handtekening :

Vierde partij (enzovoorts):

officiële firmanaam : vestigingsplaats : rechtsgeldige vertegenwoordiger : handtekening :

De Combinanten, zoals hiervoor beschreven, verklaren door ondertekening van het formulier “Kwalificatie als Combinatie” dat, indien de onderhavige Combinatie wordt geselecteerd als Ontwikkelaar, zij gezamenlijk en hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de nakoming van de uit de ConceptOntwikkelingsovereenkomst voortvloeiende verplichtingen. Tevens verklaren de Combinanten dat de eerste partij (de penvoerder) gemachtigd is gedurende de Marktselectieprocedure namens de Combinatie op te treden. Alle correspondentie omtrent de onderhavige Marktselectieprocedure zal en dient via de penvoerder te geschieden.

pagina 7 van 18

Deze verklaring is naar waarheid ingevuld d.d. Door penvoerder:

te Firmastempel:

Firma:

Handtekening:

pagina 8 van 18

4

Uitsluitingsgronden

4.1

Integriteit

De Gegadigde of – indien sprake is van een Combinatie – alle Combinanten dient/dienen deze verklaring af te leggen en te ondertekenen. Dit dient te geschieden door per partij deze verklaring in te vullen. Bewijsmiddelen in te dienen als bijlage bij de Kwalificatieverklaring: 1. Uittreksel uit het handelsregister, bij indiening van de Kwalificatie niet ouder dan zes maanden; 2. Verklaring van de Belastingdienst, bij indiening van de Kwalificatie niet ouder dan zes maanden; 3. Gedragsverklaring Aanbesteden (te verstrekken binnen 10 werkdagen na selectie als Gegadigde). Bijgevoegd:

( ja/neen)

Naam bijlage:

De Aanbesteder aanvaardt ook bewijsmiddelen als hiervoor bedoeld uit een andere lidstaat die een gelijkwaardig doel dienen. Het niet (tijdig) indienen van bewijsstukken die de Aanbesteder bij de Gegadigde opvraagt, leidt onherroepelijk tot uitsluiting van de Marktselectieprocedure 1. De Gegadigde verklaart dat hij op het moment van Kwalificatie geen van de volgende misdrijven, overtredingen of gedragingen heeft gepleegd of heeft begaan en op dat moment geen van de onderstaande omstandigheden op hem van toepassing is: a. deelneming aan een criminele organisatie; b. omkoping; c. valsheid in geschrifte; d. ter eigen bevoordeling opzettelijk nalaten gegevens te verstrekken, terwijl daar een wettelijke verplichting toe bestaat; e. misbruik van subsidie; f. heling; g. witwassen; h. schending van ambts-, beroeps- of bedrijfsgeheimen; i. afpersing; j. bedreiging; k. oplichting; l. bedrog; m. milieudelicten, die volgens het Nederlandse recht als misdrijf gelden en milieudelicten, die als overtreding gelden indien een Partij hiervoor meerdere malen veroordeeld is; n. diefstal; o. verduistering; p. delicten die naar hun aard zijn aan te merken als delicten in strijd met de beroepsgedragsregels; q.

het doen van een gift of belofte of het aanbieden van een dienst, indien redelijkerwijs kan worden aangenomen dat daarmee wordt beoogd iemand iets te laten doen wat in strijd is met zijn plicht; r. het verstrekken van onjuiste gegevens of het ten onrechte niet verstrekken van juiste gegevens, indien redelijkerwijs kan worden aangenomen dat daarmee wordt beoogd financieel voordeel te behalen; s. het handelen of nalaten, waardoor de lichamelijke integriteit van werknemers of andere personen ernstig in gevaar wordt gebracht; t. het opgelegd hebben gekregen van een boete of last onder dwangsom als bedoeld in het artikel 56.1 van de Mededingingswet; u. het door een, bij wet met het houden van toezicht op de nakoming van specifieke wetgeving belaste, autoriteit opgelegd hebben gekregen van een boete of last onder dwangsom; v. gefinancierd worden met, uit gepleegde strafbare feiten verkregen of te verkrijgen, op geld waardeerbare voordelen; w. voornemens zijn bij de uitvoering van die opdracht strafbare feiten te plegen;

pagina 9 van 18

x. y. z.

een dagvaarding ontvangen hebben, waarbij een delict, als bedoeld in dit artikel, ten laste wordt gelegd; anderszins dan door het ontvangen van een dagvaarding op de hoogte zijn van het feit dat strafvervolging tegen hem is ingesteld ten aanzien van een delict, als bedoeld in dit artikel; andere delicten en gedragingen of omstandigheden, die naar hun aard zijn aan te merken als ernstige fout in de uitoefening van het beroep.

2. Gedurende de looptijd van Ontwikkelingsovereenkomst is de Gegadigde verplicht om zich integer te gedragen, hetgeen in ieder geval inhoudt dat hij zich onthoudt van gedragingen, als bedoeld in het voorgaande artikel. 3. De Gemeente is, overeenkomstig het gestelde in de Ontwikkelingsovereenkomst, gerechtigd om de uitvoering van elke overeenkomst met de Ontwikkelaar op te schorten of de Ontwikkelingsovereenkomst met onmiddellijke ingang zonder rechterlijke tussenkomst te ontbinden, zonder daarbij gehouden te zijn om eventuele schade van de Ontwikkelaar te vergoeden, indien: a. een of meerdere van de feiten of omstandigheden, als bedoeld in artikel 1, op de Ontwikkelaar van toepassing zijn; b. de Ontwikkelaar ten tijde van het sluiten van de Ontwikkelingsovereenkomst niet overeenkomstig de waarheid verklaard heeft ten aanzien van de feiten/omstandigheden, als bedoeld in de artikelen 1 en 4. 4. De Ontwikkelaar verklaart geen kennis te hebben van feiten of omstandigheden, als bedoeld in het artikel 1, die van toepassing zijn op aan de Ontwikkelaar gelieerde partijen. Personen of partijen worden in ieder geval geacht gelieerd te zijn aan de Ontwikkelaar, indien zij: a. direct of indirect leiding geven aan de Ontwikkelaar; b. bij de uitvoering van de Ontwikkelingsovereenkomst een belangrijke rol vervullen of hebben vervuld; c. zeggenschap hebben over de Ontwikkelaar; d.

aan de Ontwikkelaar vermogen verschaffen; e. in een zakelijk samenwerkingsverband tot de Ontwikkelaar staan; f. op de Ontwikkelaar anderszins direct of indirect invloed uitoefenen. 5. Indien de Gemeente de Ontwikkelingsovereenkomst op basis van het artikel 3 opzegt of op grond van dwaling de Ontwikkelingsovereenkomst vernietigt, zal de Ontwikkelaar, zonder dat enige verdere actie of formaliteit is vereist, jegens de Gemeente een onmiddellijk opeisbare en verschuldigde boete verbeuren ten bedrage van [invoegen], zonder dat de Gemeente enig verlies of schade behoeft te bewijzen en onverminderd het recht van de Gemeente om aanvullende schadevergoeding te vorderen als daarvoor gronden zijn, behoudens rechterlijke matiging. 6. De Ontwikkelaar vrijwaart de Gemeente van claims van derden als gevolg van een vernietiging, ontbinding of opzegging van de Ontwikkelingsovereenkomst door de Gemeente op grond van de artikelen 1 t/m 8. 7. Indien gedurende de looptijd van de Ontwikkelingsovereenkomst blijkens een rechterlijk vonnis of een beslissing met vergelijkbare werking is komen vast te staan dat de Ontwikkelaar een handeling, als bedoeld in artikel 1, heeft verricht of indien de Ontwikkelaar terzake een dagvaarding heeft ontvangen of hij anderszins op de hoogte is van het feit dat strafvervolging tegen hem is ingesteld, zal de Ontwikkelaar zulks onverwijld aan de Gemeente melden. 8.

Gedurende de looptijd van de Ontwikkelingsovereenkomst heeft de Gemeente de bevoegdheid om de Ontwikkelaar te screenen op het van toepassing zijn van een van de feiten of omstandigheden, als bedoeld in artikel 1. Indien de Gemeente hiertoe de medewerking van de Ontwikkelaar nodig heeft, zal de Ontwikkelaar hier op eerste verzoek aan voldoen.

pagina 10 van 18

Deze verklaring is naar waarheid ingevuld d.d. Door Gegadigde/Combinant:

te Firmastempel:

Firma:

Handtekening:

pagina 11 van 18

5

Minimumeisen

5.1

Continuïteit van de onderneming

De Gegadigde of – indien sprake is van een Combinatie – alle Combinanten dient/dienen deze verklaring af te leggen en te ondertekenen. Dit dient te geschieden door per partij deze verklaring in te vullen. Bewijsmiddelen in te dienen als bijlage bij de Kwalificatieverklaring: de meest recente jaarrekening met bijbehorende accountantsverklaring. De accountantsverklaring dient origineel te zijn. In de verklaring dient te worden verwezen naar de aard en omvang van de opgave. Bijgevoegd:

( ja/neen)

Naam bijlage:

De accountantsverklaring ten aanzien van de meest recente jaarrekening van de Gegadigde en – indien van toepassing – de meest recente jaarrekeningen van de afzonderlijke Combinanten is/zijn positief. Onder een positieve accountantsverklaring verstaat de Aanbesteder dat de verklaring van een controlerend accountant die geen continuïteitsparagraaf bevat (dat wil zeggen een verplichte toelichtende paragraaf in de jaarrekening wegens ernstige onzekerheid betreffende de continuïteit – titel 9 boek 2 BW). Indien de Gegadigde of – indien van toepassing – de afzonderlijke Combinanten niet verplicht is/zijn een accountantscontrole uit te laten voeren, omdat zijn onderneming als ‘kleine rechtspersoon’ in de zin van artikel 296 lid 6 Boek 2 BW 1 wordt aangemerkt, dan geldt het navolgende. Om de financiële en economische draagkracht van de Gegadigde c.q. Combinant die als ‘kleine rechtspersoon’ wordt aangemerkt zo goed mogelijk te kunnen waarborgen is een passende accountantsverklaring vereist, waarin in ieder geval de volgende tekst is opgenomen: “Verklaard wordt dat naar het oordeel van de verstrekker, op grond van de hem bekende financiële gegevens, redelijkerwijs mag worden verwacht dat continuïteit in de uitvoering door de Gegadigde van de voorliggende overeenkomsten voldoende gewaarborgd is.

Hierbij worden toekomstige eventuele buitensporige en onvoorziene financiële omstandigheden buiten beschouwing gelaten.”

Deze verklaring is naar waarheid ingevuld d.d. Door Gegadigde/Combinant:

te Firmastempel:

Firma:

Handtekening:

1 Indien wordt voldaan aan twee van de drie onderstaande voorwaarden, gedurende twee opeenvolgende

balansdata: waarde van de activa op grond van verkrijgingsprijs is niet meer dan € 4,4 miljoen de netto omzet over het boekjaar bedraagt niet meer dan € 8,8 miljoen; het gemiddeld aantal werknemers over het boekjaar bedraagt minder dan 50.

pagina 12 van 18

5.2

Referenties

De Gegadigde dient te voldoen aan de Minimumeisen zoals beschreven in de Marktselectieleidraad en dient onderstaand format voor referentieprojecten volledig in te vullen. Een uitgebreidere beschrijving van werkzaamheden die door de Gegadigde zijn uitgevoerd, kan in een bijlage van maximaal 1 A4 per referentieproject worden weergegeven. Nr.

Referentieproject

Geschiktheidscriterium (of -criteria) Indien de Gegadigde een Combinatie van partijen betreft, geldt deze referentie voor:

Firmanaam:

Aard van het project (omschrijving, minimumeisen) Omvang project (omschrijving, minimumeisen) Omzet (EURO excl. BTW) Aard door gegadigde uitgevoerde werkzaamheden Opdrachtperiode Projectstatus (voortgang, minimumeisen) Opdrachtgever Adresgegevens en tel.nr. opdrachtgever Contactpersoon opdrachtgever Beschrijving projectorganisatie en rol/positie van de gegadigde (minimumeisen) Bijzonderheden Bewijsmiddelen Bijgevoegd:

( ja/neen)

Naam bijlage:

Een referentieproject mag voor meerdere Minimumeisen worden gebruikt. In onderstaande tabel dient de Gegadigde aan te kruisen voor welke Minimumeisen welke referentieprojecten worden opgegeven. Nr. referentieproject:

1

2

Onderdelen van de minimumeisen (2.1.5.2. Marktselectieleidraad)

Bijgevoegd :

( ja/neen)

Naam bijlage

:

pagina 13 van 18

Deze verklaring is naar waarheid ingevuld d.d. Door penvoerder:

te Firmastempel:

Firma:

Handtekening:

pagina 14 van 18

Bijlage 1: Organogram Gegadigde/Combinatie [invoegen door Gegadigde]

pagina 15 van 18

Bijlage 2: Modelverklaring beroep middelen derde(n) Hierbij verklaart de Gegadigde dat hij een beroep doet op de financiële draagkracht en/of de technische bekwaamheid van de hierna genoemde onderaannemer/derde en dat hij volledig aansprakelijk is voor de gestanddoening van de verplichtingen voortvloeiend uit de Kwalificatie en Propositie alsmede de eventuele uitvoering van de Ontwikkelingsovereenkomst. Naam Gegadigde: Naam rechtsgeldige vertegenwoordiger van Gegadigde: Functie: Onderneming: Datum: Handtekening rechtsgeldige vertegenwoordiger van Gegadigde:

Hierbij verklaart hierna genoemde onderaannemer/derde dat zij haar mensen en middelen inzet voor de volledige en juiste uitvoering van de Ontwikkelingsovereenkomst, indien tot sluiting daarvan met de Gegadigde wordt overgegaan. Naam onderaannemer/derde: Naam rechtsgeldige vertegenwoordiger van onderaannemer/derde: Functie: Onderneming: Datum: Handtekening rechtsgeldige vertegenwoordiger van onderaannemer/derde:

pagina 16 van 18

Bijlage 3: Model concernverklaring Hierbij verklaren ondergetekenden dat de hieronder vermelde onderneming zich namens de Gegadigde bij selectie als Ontwikkelaar volledig en onvoorwaardelijk garant stelt voor de nakoming van de verplichtingen die voortvloeien uit de overeenkomsten verband houdend met deze Markselectieprocedure. Ondergetekenden verklaren bovendien dat de hieronder vermelde onderneming zich namens de Gegadigde bij gunning van de opdracht volledig en onvoorwaardelijk garant stelt voor de uit de rechtshandelingen van de Gegadigde voortvloeiende schulden. Namens de onderneming: Naam Onderneming: Naam rechtsgeldig vertegenwoordiger: Functie rechtsgeldig vertegenwoordiger: Datum: Handtekening rechtsgeldig vertegenwoordiger: Namens Gegadigde: Naam Gegadigde: Naam rechtsgeldig vertegenwoordiger Gegadigde: Functie rechtsgeldig vertegenwoordiger Gegadigde: Datum: Handtekening rechtsgeldig vertegenwoordiger Gegadigde:

pagina 17 van 18

Bijlage 4: [Bewijsmiddelen door Gegadigde]

pagina 18 van 18