Bijlage 2 Aanvraagformulier nadeelcompensatie gemeente Oss 2025

Aanvraagformulier nadeelcompensatie gemeente Oss Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen om vergoeding van schade, die is veroorzaakt door bijvoorbeeld een handeling of besluit van de gemeente Oss. De schadevergoeding wordt ook wel nadeelcompensatie genoemd. Regels over nadeelcompensatie door de gemeente Oss en de aanvraagprocedure staan in de Verordening nadeelcompensatie gemeente Oss 2025. De bedoeling van dit formulier is om de procedure zo snel mogelijk te laten verlopen. Wij vragen u om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen en alle benodigde bijlagen mee te sturen. Het is mogelijk dat de behandelaar van deze aanvraag vervolgens contact met u opneemt voor aanvullende informatie. Voor het in behandeling nemen van de aanvraag brengt de gemeente een bedrag van € 500,- bij u in rekening. Dit bedrag krijgt u terug als u een vergoeding krijgt. Indien uw aanvraag wordt afgewezen krijgt u dit bedrag niet terug. U kunt aan dit formulier geen rechten ontlenen. Uw persoons- en bedrijfsgegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en alleen voor het bovenstaande doel worden gebruikt. Vergeet niet om het formulier te ondertekenen.

Persoonlijke gegevens Naam : …………………………………………………………………………………………………………………… … Voornamen (voluit) : ………………………………………………………………………………………………. Huisadres : ………………………………………………………………………………………………………………. Postcode en woonplaats : ……………………………………………………………………………………….. Schadeadres (indien dit adres afwijkt van huisadres) : ………………………………………… Telefoonnummer : ………………………………………………………………………………………………….. Emailadres : ……………………………………………………………………………………………………………… Bankrekeningnummer/IBAN (geen spaarrekening) : ……………………………………………… Bedrijfsgegevens (indien van toepassing) Bedrijfsgegevens (eventueel) : …………………………………………………………………………………………………………. KvK-nummer (eventueel): ……………………………………………………………………………………………………………… Stuur een kopie van een recent uittreksel van de Kamer van Koophandel mee met dit formulier. Bedrijfsadres (eventueel) : …………………………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer (zakelijk) : ……………………………………………………………………………………………………………….. Eventuele gemachtigde Als u een andere persoon gemachtigd heeft om deze aanvraag namens u in te dienen, verzoeken wij u om: - de gegevens van deze persoon hieronder in te vullen. - als bijlage bij dit aanvraagformulier een document toe te voegen waaruit blijkt dat deze gemachtigd is om deze aanvraag in te dienen. Naam en voorletters : ………………………………………………………………………………………………. Adres : …………………………………………………………………………………………………………………… …..

Aanvraagformulier nadeelcompensatie gemeente Oss

2/10

Postcode en plaatsnaam : …………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer : …………………………………………………………………………………………………….. Bedrijfsgegevens (eventueel) : …………………………………………………………………………………………………………. KvK-nummer (eventueel): ……………………………………………………………………………………………………………… Bedrijfsadres (eventueel) : …………………………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer (zakelijk) : ……………………………………………………………………………………………………………….. Oorzaak van de schade 1a. Wat is volgens u de oorzaak van de schade? Als u weet door welk besluit, regel of handeling van de gemeente de schade precies is veroorzaakt, verzoeken wij u om dat (ook) op te schrijven. Daarnaast verzoeken wij u om, indien mogelijk, een kopie van het besluit als bijlage bij dit aanvraagformulier te voegen. ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… 1b. Bestaat de schade volgens u uit waardevermindering van uw eigendom of uit inkomstenderving? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Omschrijving van de schade 2. Welke schadelijke gevolgen / nadeel ondervindt u of verwacht u te ondervinden? Wij verzoeken u om de schade hieronder zo volledig en concreet mogelijk te omschrijven.

Aanvullende informatie, zoals foto’s, kunt u toevoegen als bijlage bij dit aanvraagformulier. Mocht er sprake zijn van waardevermindering van uw woning of perceel, dan verzoeken wij om vraag 11 e.v. ook in te vullen.

Aanvraagformulier nadeelcompensatie gemeente Oss

3/10

….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… In onderstaande gevallen verzoeken wij u om aanvullende documenten toe te voegen als bijlagen bij dit aanvraagformulier. - Als het schade betreft wegens winst- of inkomstenderving: jaarrekening(en) over het jaar waarin schade is geleden, inclusief de maandomzetcijfers van alle maanden van het jaar waarin de schade is geleden (januari t/m december), en voor zover van toepassing de drie daaraan voorafgaande jaren en de aanslagen vennootschapsbelasting of inkomstenbelasting. - Als het schade betreft wegens gederfde huurinkomsten: een afschrift van de huurovereenkomst of gebruiksovereenkomst en een eigendomsakte.

3a. Wanneer is de schade ontstaan? ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………….………… ……………………………………………

3b. Is de schade beëindigd? � Ja � Nee

3c. Zo ja, wanneer is de schade beëindigd? ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… 4a. Op welk bedrag schat u de schade? € ………………………………………………………………………… 4b. Hoe bent u op dit bedrag gekomen? Met deze vraag verzoeken wij u om een motivering (onderbouwing) van het geschatte bedrag te geven. Dat kan hieronder of in een apart document, dat u als bijlage bij dit aanvraagformulier kan toevoegen. Probeert u dit zo precies mogelijk te onderbouwen. U kunt hiervoor ook een deskundige raadplegen.

Aanvraagformulier nadeelcompensatie gemeente Oss

4/10

….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… 5a. Zijn er voor zover u weet andere personen of bedrijven die schade hebben geleden door dezelfde oorzaak? � Ja � Nee

5b. Zo ja, is uw schade hetzelfde of anders dan die van anderen? En op welke manier? ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… 6a. Heeft u zelf kosten gemaakt om de schade te voorkomen en/of te beperken? � Ja � Nee

6b. Zo ja, welke maatregelen heeft u getroffen? ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… 6c. Op welk bedrag schat u de kosten die u heeft gemaakt bij het nemen van deze maatregelen? € …………………………………………………………………………

7a. Heeft u naast nadelen ook voordeel gehad van de schadeoorzaak? � Ja � Nee

Aanvraagformulier nadeelcompensatie gemeente Oss

5/10

7b. Zo ja, welk voordeel of welke voordelen heeft u ervaren? ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… 8a. Heeft u ook bij een andere instantie verzocht om vergoeding van de schade? � Ja � Nee

8b. Zo ja, welke instantie is dit? ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………….………… ……………………………………………

9a. Heeft u al eerder een aanvraag om nadeelcompensatie ingediend voor het onder vraag 1 bedoelde besluit? � Ja � Nee 9b. Zo ja, wanneer? ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………….………… ……………………………………………

Overig 10. Wanneer u nog andere opmerkingen of informatie heeft die u met ons wilt delen, dan kunt u deze hieronder of in een aparte bijlage bij dit formulier vermelden. ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………….………… ……………………………………………

Aanvraagformulier nadeelcompensatie gemeente Oss

6/10

Wanneer u bij vraag 2 heeft aangegeven dat sprake is van waardevermindering van uw woning of perceel, verzoeken wij u om ook de vragen hieronder te beantwoorden. Is geen sprake van waardevermindering van uw woning of perceel, dan hoeft u de vragen hieronder niet te beantwoorden. Gegevens woning/perceel 11. Wat zijn de kadastrale gegevens van uw woning/perceel? Als er sprake is van meerdere woningen of percelen, dan kunt u dat hieronder aangeven door alle kadastrale nummers te vermelden. Gemeente : …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Sectie : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Perceelnummer : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 12. Graag aankruisen wat van toepassing is. De woning/het perceel is � in eigendom � in huur � in pacht � anders, namelijk …………………………………………………………. (bijvoorbeeld vruchtgebruik) Wanneer de woning/het perceel in eigendom is, verzoeken wij u vraag 13 tot en met 15 te beantwoorden. Heeft u een van de andere opties aangekruist, dan verzoeken wij u vraag 16 t/m 18 te beantwoorden.

Woning/perceel in eigendom 13. Wanneer heeft u de woning/het perceel gekocht?

Datum aankoop : ….…………………………………………………………………………………………………….………… ……………… Datum notariële akte : …………………………………………………………………………………………………………………… …….

Aanvraagformulier nadeelcompensatie gemeente Oss

7/10

Wij verzoeken u om het eigendomsbewijs en de koopovereenkomst mee te sturen

14. Heeft u in de afgelopen [periode] een taxatierapport laten opstellen voor de woning/het perceel? � Ja � Nee Als u Ja heeft aangekruist, verzoeken wij u om een kopie van het taxatierapport als bijlage toe te voegen aan dit formulier.

15a. Bent u op dit moment eigenaar van de woning/het perceel? � Ja � Nee

15b. Zo nee, wat is de datum waarop u de woning/het perceel heeft verkocht? Datum verkoop : ….…………………………………………………………………………………………………….………… ……………… Datum notariële akte : …………………………………………………………………………………………………………………… ……. Woning/perceel in huur/pacht/anders 16. Wat zijn de gegevens van de verhuurder/verpachter/eigenaar van de woning/het perceel? Naam : ………………………………………………………… Adres : ………………………………………………………… Postcode en woonplaats : ……………………………………. Telefoonnummer : ……………………………………………… 17. Wat is de ingangsdatum van de huur/pacht/het gebruik? ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… Wij verzoeken u om een kopie van de huur-, pacht- of gebruiksovereenkomst als bijlage toe te voegen aan dit aanvraagformulier.

Aanvraagformulier nadeelcompensatie gemeente Oss

8/10

18a. Is de huur/pacht/het gebruik inmiddels beëindigd? � Ja � Nee

18b. Zo ja, wat is de einddatum van de huur/pacht/het gebruik? ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………… Ondertekening Ondergetekende verzoekt het bevoegd bestuursorgaan van de gemeente Oss een vergoeding toe te kennen van de in dit aanvraagformulier omschreven schade. Ondergetekende gaat door ondertekening van dit formulier akkoord met het voldoen van het recht van € 500,-, zoals bedoeld in Verordening nadeelcompensatie gemeente Oss 2025 binnen 14 dagen na het ontvangen van een betaalverzoek van de gemeente. Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats :……………………………………………………………………….. Datum :………………………………………………………………………..

Handtekening van de aanvrager:

Handtekening van eventuele gemachtigde:

Aanvraagformulier nadeelcompensatie gemeente Oss

9/10

Bijlagen Wij verzoeken u om de volgende bijlagen – voor zover van toepassing – toe te voegen aan dit aanvraagformulier: o o o o

o

o

Een document waaruit blijkt dat u een ander persoon gemachtigd heeft om namens u deze aanvraag in te dienen. Een kopie van het besluit van de gemeente dat de schade volgens u heeft veroorzaakt. Een of meer document(en) met aanvullende informatie over de schade, zoals foto’s. Een of meer document(en) waarin de hoogte van de schade wordt onderbouwd. o In het geval van winst- of inkomstenderving: jaarrekeningen over het jaar waarin schade is geleden, inclusief de maandomzetcijfers van alle maanden van het jaar waarin de schade is geleden (januari t/m december), en voor zover van toepassing de drie daaraan voorafgaande jaren en de aanslagen vennootschapsbelasting of inkomstenbelasting. o In het geval van gederfde huurinkomsten: een afschrift van de huurovereenkomst of gebruiksovereenkomst en een eigendomsakte. In het geval van waardevermindering aan een woning/een perceel: o Een kopie van een taxatierapport van de woning/het perceel. o Een kopie van de huur-, pacht- of gebruiksovereenkomst van de woning/het perceel. o Een kopie van het eigendomsbewijs en de koopovereenkomst. Andere documenten, als u denkt dat deze van pas komen bij de behandeling van uw aanvraag om nadeelcompensatie.

Aanvraagformulier nadeelcompensatie gemeente Oss

10/10