Bijlage aangifteformulier 2024

AANGIFTEFORMULIER RIOOLHEFFING GEMEENTE OOSTSTELLINGWERF BELASTINGJAAR 2024 Datum van uitreiking: <datum> 1. Naam hoofdgebruiker Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer

Na invulling en ondertekening terugzenden vóór: <datum>

: : : : :

2. Adres van het op de riolering aangesloten eigendom: 3. Wat is de aard van bovenvermeld eigendom? (bijvoorbeeld agrarisch, industrie enz.) 4. Op basis van de afrekening van Vitens die u in het jaar 2023 heeft ontvangen, is de hiernaast vermelde hoeveelheid afgenomen water over 2022 berekend (naar herleid jaarverbruik).

m3

5. Is er een eigen watervoorzieninginstallatie aanwezig? Zo ja, hoeveel water is er betrokken via de eigen watervoorzieninginstallatie?

JA / NEE

6. Wordt de hoeveelheid water vermeld onder punt 4 en 5 geheel op de riolering geloosd?

Punt 4: JA / NEE Punt 5: JA / NEE

Zo nee, a. hoeveel water wordt (bij benadering) wel op de riolering geloosd? b. heeft de hoeveelheid onder a. alleen betrekking op het huishouden? c. ingeval, er sprake is van een agrarisch object, wordt het afvalwater voor het schoonmaken van melktanks e.d. op de riolering geloosd? Zo ja, wat is de geschatte hoeveelheid? Is deze hoeveelheid begrepen in de hoeveelheden vermeld onder punt 6a?

m3

m3 JA / NEE JA / NEE m3 JA / NEE

7. Opmerkingen / toelichting:

Ondergetekende verklaart dat hij/zij de gevraagde gegevens naar waarheid en zonder voorbehoud heeft ingevuld.

(Plaats)

(Datum)

(Handtekening)

Postbus 38, 8430 AA Oosterwolde, bezoekadres: ‘t Oost 11, telefoon 14 0516, Gemeente@Ooststellingwerf.nl