bijlage 6 evaluatie i&o research

Lokale zorgaanbieders niet gecontracteerd, zorgt soms voor problemen Zoals bij het resultaatgebied dekkend zorglandschap ook al naar voren komt, zorgen minder (hoofd)aanbieders en het niet mogen in zetten van parallelle indicaties ervoor dat er door consulenten constructies moeten worden bedacht om toch het benodigde maatwerk te kunnen leveren. Dit is ook zo omdat de onderaannemers van de hoofdaannemers niet altijd even goed in beeld zijn aan de kant van de gemeente. Dit wordt het beste geïllustreerd aan de hand van de volgende quotes: • Consulent: “Eerste ervaringen zijn wisselend. Het is mooi dat er een aantal hoofdaanbieders zijn. Het aanbod is geslonken, daardoor is het idee dat er meer toezicht op de aanbieders is. En dat we

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

41 van 57

•

•

meer controle uitoefenen. In de praktijk vind ik dat daar nog niet veel van te zien is. Het is een beetje een chaos. Zorgaanbieders weten niet goed wat de bedoeling is van de nieuwe inkoop. Het aanbod is geslonken, veel kleine aanbieders kwijt, de complexe groep kunnen we moeilijk kwijt.” Consulent: “Je kijkt of iemand in de toekomst dagbesteding nodig heeft, maar dan heb je maar een beperkt aantal aanbieders die zowel begeleiding als dagbesteding bieden. Daar let je dan op. Want anders wordt het later lastig als blijkt dat iemand nog wel dagbesteding nodig heeft maar dat dit niet bij dezelfde aanbieder kan. Als dat opgelost kan worden, bijvoorbeeld dat we nog wel dubbele indicaties kunnen hebben ben ik al stuk blijer.” Groepsgesprek beleidsmedewerkers: “Je hebt geen idee van wie onderaannemers zijn. Afgelopen jaren is er zo veel veranderd. Andere aanbieders, op inhoud. Dat leidt tot allerlei vragen en zoektochten.”

5.4

Financiële doelen

De financiële doelen op de lange termijn zijn voor Sociaal Domein Achterhoek het beheersbaar houden van oplopende zorgkosten met een besparingsdoelstelling over meerdere jaren. Het onderzoek van PPRC is al in meer detail ingegaan op de financiële ontwikkelingen en in hoeverre de tarieven gehanteerd door zorgaanbieders reëel zijn. Hieruit kwam naar voren dat de werkelijke stijging van de kosten in de Achterhoek over het afgelopen jaar vergelijkbaar is met het landelijke beeld, vooral omdat er in het eerste jaar onjuiste aannames zijn gedaan door zorgaanbieders, mede door de complexiteit van de plekprijs en onduidelijkheden in de aanbesteding. In dit blok gaan wij in op ervaringen met de nieuwe bekostigingssystematiek. Met name op het gebied van de administratieve lasten komt naar voren dat gemeenten de administratieve last veelal bij zorgaanbieders hebben gelegd. Zorgaanbieders rekenen dit door naar gemeenten. Tegelijk hebben door de nieuwe af- en verrekening de financiële afdelingen en de backoffice de moeite om het overzicht te behouden.

Belangrijkste zorgen rond prikkels bij de bekostiging •

•

Er is een prikkel om alleen de makkelijke(re) cliënten aan te nemen. Het werken met een gemiddelde plekprijs werkt niet goed als de zorgzwaarte van cliënten een zeer grote range kent. Zorgaanbieders kunnen niet sturen op wat voor type cliënten zij binnen krijgen van de gemeenten. Wanneer de zorgzwaarte van cliënten dan anders is dan van te voren verwacht, bijvoorbeeld omdat men altijd cliënten had met een lage zorgzwaarte, dan zorgt dit voor financiële problemen. In gesprekken zijn voorbeelden aangehaald waar een zorgaanbieder meerdere cliënten kreeg die wel 10 keer meer kostten dan de gemiddelde aangeboden plekprijs. Zij voelden zich daarna min of meer gedwongen om de ondersteuning alsnog te leveren. Dit zet de bedrijfsvoering van deze organisaties onder druk. Er is een andere zorgaanbieder gesproken die in een gesprek aangaf dat zij haarzelf al meer dan een half jaar geen salaris meer had uitbetaald gedurende de eerste lumpsumperiode. Dit leidt tot de beweging dat sommige zorgaanbieders de zwaardere cliënten niet meer aannemen en deze nog maar lastig weg te zetten zijn. Een zorgaanbieder licht toe: “Je kan dit systeem uitmelken. De moeilijke gevallen hou je buiten de deur en de makkelijke haal ik binnen. Je kan onderbouwen dat je een cliënt niet wil, bijv. 9 uur in de week voor deze cliënt ga ik niet redden. Dan weiger ik die.

Dat gesprek met de gemeente kan wel gevoerd worden. Ze hebben wel gezegd dat je moet accepteren. Maar ik denk ja ik dat kan niet.” Er is geen prikkel om de ondersteuning zo snel mogelijk af te ronden, de prikkel is eerder andersom. Zorgaanbieders krijgen per dag afgerekend. Daarbij is het startbericht en het stopbericht leidend. Er is geen incentive om de zorg sneller af te ronden dan nodig is. Dit gaat

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

42 van 57

tegen de gedachte van lumpsum in. Er zijn signalen vanuit de gemeente dat de zorg nog niet gestart is maar er al wel een startbericht wordt verzonden. Die wordt bijvoorbeeld verzonden bij aanmelding terwijl de intake dan nog een aantal weken op zich laat wachten. Ook zijn er zorgaanbieders die hebben aangegeven dat het aantrekkelijk is om de zorg in mindere intensiteit nog even door te laten lopen. Een medewerker van de gemeente: “Ik heb er een aantal gecontroleerd dit jaar en bij 3 klopte het niet. Daar betaalden we 5000 euro meer omdat de indicaties langer dan nodig doorliepen. Ik kon het controleren bij 3 aanbieders, maar bij veel aanbieders weet je het ook niet.”

•

•

•

Een andere medewerker: “Ik vraag me ook wel eens af hoe het zit met de startberichten. Soms begeleid ik het hele proces naar het startgesprek. Dan zet ik de startdatum op de dag dat het startgesprek is. Maar soms begeleid ik dat proces niet en geef ik direct een beschikking. Soms hebben ze dan al 3 weken een beschikking lopen terwijl ze nog helemaal niet zijn begonnen. Voorheen gingen aanbieders pas facturen als ze wat hadden gedaan. Nu is het gewoon de startdatum die wij erop zetten. En is dat niet gunstig voor hen? En moeten we daar niet iets mee?” De voordelen van de lumpsum zijn volgens aanbieders vooral vanuit het oogpunt van gemeenten beredeneerd. Zonder daarbij rekening te houden met het aanvullende risico dat zorgaanbieders lopen en de extra verantwoordelijkheden die zij er bij hebben gekregen. Een voorbeeld van een zorgaanbieder: “Als we meer zorg leveren krijgen we er niet voor betaald door de bandbreedte en bij minder houden we geld over. SDA zegt: dat kun je tegen elkaar wegstrepen. Dat is niet waar, dat is vanuit de gemeentefinanciën geredeneerd. Plus je hebt prikkels, als je maar voor 100 bent gecontracteerd en je hebt 96 cliënten, dan ga je niet je best doen voor meer. Bij 4 cliënten te veel op 100 ben je je hele rendement al kwijt. Marges zijn te klein” Jaarlijkse indexatie geeft onvoldoende handvaten om grip te houden op kosten.

Zorgaanbieders mogen jaarlijks de prijzen indexeren. In de contracten is niet duidelijk vastgelegd hoe deze indexatie plaatsvindt. Hierdoor is het een jaarlijkse onderhandeling tussen zorgaanbieders en SDA. Dit zorgt naast spanningen over en weer ook voor onvoorspelbaarheid in de kosten op langere termijn. Onvoldoende prikkels om zorg snel af te ronden en herijking plekprijzen zorgen voor toenemende zorgkosten. In plaats van afnemende zorgkosten en het behalen van een besparingsdoelstelling over meerdere jaren, lopen de zorgkosten op door onvoldoende prikkels om zorg snel af te ronden en de herijking van de plekprijzen die afgelopen juli is doorgevoerd.

5.5

Inhoudelijke transformatie en kwaliteitsverbetering

De twee laatste resultaatgebieden zijn inhoudelijk van aard. Vanuit de visie van de SDA volgt dat de lumpsumbekostiging meer ruimte overlaat om het gesprek op inhoud te voeren, de verbinding tussen zorgaanbieders te zoeken en meer aandacht te schenken aan preventie en innovatie.

Weinig tot geen aandacht geweest voor innovatie Op het moment van schrijven is op dit gebied nog weinig tot geen resultaat geboekt door de gemeenten en de zorgaanbieders, maar zijn er door de nieuwe werkwijze wel een aantal positieve ontwikkelen opgemerkt bij zorgaanbieders. Zoals in het rapport tot nu toe te lezen valt is er in het afgelopen jaar veel discussie gevoerd over financiën en waren er diverse zorgaanbieders die niet uit konden met de tarieven die ze hebben aangeboden. Door de financiële perikelen en zorgen om de financiële stabiliteit geven aanbieders aan dat op innovatie, preventie en samenwerking het eerst wordt bezuinigd: “Misschien vindt dat met de grote zorgaanbieders wel plaats, maar bij mij

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

43 van 57

komt dat niet voor, [die overleggen]. Zou het heel graag willen, heb er ideeën over. Maar dat moet je uit je eigen goodwill doen en eigen tijd. Daar krijg je niet voor betaald, dus hoe zou ik dat moeten doen? Ik zou het wel willen.” Aandacht vanuit zorgaanbieders voor innovatie is er dan ook niet tot nauwelijks geweest. Samenwerking komt iets meer van de grond, maar gaat niet zonder slag of stoot. Een zorgaanbieder geeft aan: “Dat samenwerken had ik wel hoop op maar doordat alle gemeenten het ook weer anders doen, een andere naam geven aan de toegangsmedewerkers, andere experimenten doen, andere overlegvormen creëren, gaat het gewoon niet zo snel.” Tegelijk is men in de uitvoering zoekende (of lang zoekende geweest) naar hoe de nieuwe werkwijze in de praktijk uitgevoerd moet worden. Daarbij zijn er niet alleen maar knelpunten naar voren gekomen. Doordat er niet meer standaard onderhandeld hoeft te worden over extra uren ondersteuning, is het voor zorgaanbieders bij sommige cliënten eenvoudiger geworden om de benodigde ondersteuning aan te passen naar wat zij denken dat het beste is voor de cliënt. Dat de zorgaanbieder meer voor het ‘hoe’ verantwoordelijk is, levert zorgaanbieders ook slagkracht op in een grijs gebied (waarbij in de vorige werkwijze vooral onderhandeld zou moeten worden over het aantal uren).

Zorgaanbieders nog niet ingericht op contact zoeken met voorliggend veld Zorgaanbieders zeggen dat het contact met het voorliggend veld en preventie ook lastig gaat. Zij staan er vaak ook redelijk ver vanaf. “Als zorgaanbieder heb ik geprobeerd een voorliggend veld te creëren, maar de molens malen traag. Wel contact in het dorp, maar wij zien maar heel zelden dat dit werkt. Kan ook buiten ons blikveld plaatsvinden, geen idee of consulenten meer naar voorliggend wel sturen. Onze doelgroep heeft ook een progressief ziektebeeld, dus kunnen niet echt afgeschaald worden naar voorliggend”. De connectie met het voorliggende veld lijkt ook sterker afhankelijk van de lokale kennis die een consulent of lokale zorgaanbieder heeft, waar vervolgens aansluiting bij gevonden kan worden. Hier zijn zorgaanbieders, met name grotere die regionaal of landelijk opereren, nog niet op ingericht. Zij weten niet wat er in ieder dorp en buurtschap voorhanden is aan preventieve of voorliggende activiteiten. Een (grotere) zorgaanbieder voor complexere hulpvragen zegt: “Vanuit de transformatiegedachte snap ik het wel. Maar we weten het niet. Ik niet en mijn medewerkers niet. Je moet wel weten wat er voorliggend is, bijv. qua buurthuizen of sportclubs. Ik kan niet met 20 ambulante medewerkers in zulke enorme gemeenten uit gaan zoeken wat wanneer waar georganiseerd wordt. Allemaal prachtige initiatieven.

Het zijn er heel erg veel. Maar hoe komt het dan bij de medewerkers terecht? Dat vind ik heel moeilijk. Er ontbreekt een soort tussenstap.” Voor consulenten is deze werkwijze niet veel anders dan voorheen, zij hadden ook in de oude werkwijze al de opdracht om waar mogelijk af te schalen naar het voorliggend veld. Een knelpunt dat consulenten zien is dat, omdat er veel lokale zorgaanbieders niet meer zijn gecontracteerd, dat het contact met deze partijen en het voorliggend veld een knauw heeft gekregen. Lokale partijen zijn volgens hen van oudsher meer gericht op het inzetten van de lokale voorzieningen.

Geen inzicht in mogelijke kwaliteitsverbetering Door resultaatgericht indiceren zou een kwaliteitsverbetering tot stand moeten komen. De ervaringen met resultaatgericht indiceren zijn vanuit het perspectief van de consulenten positief.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

44 van 57

Er wordt niet meer gevraagd om extra indicaties. Wel is de vraag of er anders gewerkt wordt door zorgaanbieders. Bij een deel van de aanbieders zien gemeentelijke medewerkers daar nog weinig van. Zorgaanbieders zelf geven aan dat zij niets hebben aangepast omdat zij altijd al zo werkten of dat structuren niet worden aangepast omdat ze ook in andere regio’s of landelijke werken. Over het effect van langere contracten op de kwaliteitsverbetering kan vanwege de korte looptijd tot nu toe nog niets gezegd worden. In de documenten is niet beschreven waarop verbeterd moeten worden. Er zijn (nog) geen kpi’s opgesteld waaraan de kwaliteitsverbetering kan worden vastgesteld. Ook vindt er (nog) geen monitoring plaats en vinden in slechts één gemeente de evaluatiegesprekken plaats via het gestructureerde formulier. Hierdoor is er geen informatie beschikbaar waardoor uitspraken over kwaliteitsverbetering kunnen worden gedaan. Er zijn wel signalen dat de kwaliteit van zorg in sommige gevallen onder druk staat omdat maatwerk en inzet van specialistische zorg moeilijk lijkt door de wens van één indicatie per cliënt. Daarnaast wordt het plaatsen van complexe cliënten als moeizaam ervaren door consulenten. En tenslotte zijn er aanbieder die aangeven dat zij niet altijd de zorg kunnen geven die nodig is omdat het in hun ogen financieel niet uit kan.

5.6

Belangrijkste bevindingen

Op het moment van schrijven is het resultaat dat bereikt is met de nieuwe werkwijze beperkt. Uit dit hoofdstuk blijkt dat er nog voldoende verbeterpunten zijn ten aanzien van de nieuwe werkwijze. Zo is er nog niet altijd sprake van een dekkend zorglandschap, is er sprake van lange(re) reistijden voor cliënten omdat bepaalde zorgaanbieders niet zijn gecontracteerd of omdat parallelle indicaties niet gewenst zijn en zijn er financiële prikkels voor overproductie van zorg. De oplopende zorgkosten zorgen er niet alleen voor dat kwaliteitsverbetering en innovatie onvoldoende van de grond komt, maar in vorige hoofdstukken is ook al gezien dat deze zorgen voor onvrede. Met name op bestuurlijk en management niveau, wat wantrouwen tussen gemeenten en zorgaanbieders in de hand werkt. Wel is er vanuit beide ‘kampen’ een bereidheid om de discussie op de inhoud te gaan voeren, in plaats van enkel een financiële discussie. Het volgende hoofdstuk gaat hier nader op in en geeft een samenvatting van de doelbereiking tot nu toe, enkele succesfactoren en (oplossingen voor) de belangrijkste knelpunten.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

45 van 57

6

Conclusies en oplossen van knelpunten

In de vorige hoofdstukken zijn de ervaringen van gemeentelijke medewerkers, consulenten en zorgaanbieders met de nieuwe werkwijze van de SDA weergegeven. In dit hoofdstuk volgen de conclusies en belangrijkste oplossingsrichtingen uit de bevindingen. Tot slot is er aandacht voor de governance van de SDA. Hoewel dit geen onderdeel is van de evaluatie, kan aandacht hiervoor wel bijdragen aan het sneller vinden van oplossingen voor knelpunten.

6.1

Conclusies

In deze paragraaf gaan we in op de beantwoording van de vraag of de resultaten van de werkwijze sinds 1 juli 2022 (inhoudelijk, financieel) voor Wmo en Jeugdhulp in de acht Achterhoekse gemeenten voldoende aanknopingspunten biedt om de contracten na 1 juli 2025 te verlengen. De behaalde resultaten van de nieuwe werkwijze zijn op moment van schrijven nog zeer beperkt. Er is wel draagvlak voor de nieuwe werkwijze, mits een aantal knelpunten wordt opgelost. Deze knelpunten worden besproken in paragraaf 6.3. Een groot deel van de ervaren knelpunten is contractueel van aard. Of de oplossing daarvoor juridisch haalbaar is binnen de huidige contracten, is in een ander onderzoek onderzocht. De aanbeveling uit dit onderzoek ten aanzien van het verlengen van de contract is dat de genoemde knelpunten eerst moeten worden opgelost voordat overgegaan kan worden op verlenging van de contracten.

Visie De visie wordt gedragen en er wordt door alle partijen ingezien dat er iets moet veranderen om de alsmaar oplopende kosten in het sociaal domein te beperken. Een belangrijk element uit de visie is het resultaatgericht indiceren. De vraag is of dit juridisch houdbaar is. Dit is een van de punten die wordt meegenomen in het andere lopende onderzoek. Een punt van aandacht is de uitwerking van de visie naar de praktijk. Hierin is er sprake van interpretatieverschillen tussen de verschillende stakeholders over hoe de visie uiteindelijk bereikt moet worden.

Sturing en monitoring Vanuit de gemeente vindt nauwelijks sturing en monitoring plaats. Er wordt geen monitoringsinformatie bijgehouden waarop gestuurd kan worden en ook voor zorgaanbieders is niet duidelijk op basis van welke kpi’s wordt bepaald of de gewenste doelen worden bereikt. Er is wel een bouwgroep voor monitoringsinformatie waar de gesprokenen positief over zijn, maar hier zijn nog geen resultaten van opgeleverd op basis waarvan gestuurd kan worden. Er vinden wel (contract)gesprekken plaats tussen CLM en zorgaanbieders waar de voortgang besproken wordt. Dit contact wordt gewaardeerd, maar CLM heeft niet altijd het mandaat om geconstateerde knelpunten op te lossen.

Samenwerking De samenwerking op uitvoerend niveau wordt als goed ervaren. Er zijn prettige contacten en wordt constructief samengewerkt aan oplossingen voor cliënten. Op management en bestuurlijk niveau staat de samenwerking onder druk vanwege onderhandelingen over financiën en een gebrek aan vertrouwen aan beide kanten. Hoewel in deze evaluatie het inkoopproces niet is meegenomen zijn er signalen dat dit wantrouwen mede is voortgekomen uit het complexe aanbestedingsproces. Zorgaanbieders hebben daardoor fouten gemaakt, waar ze financiële

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

46 van 57

gevolgen van ondervinden en ook de communicatie vanuit de gemeente in dit proces heeft niet bijgedragen aan het vertrouwen over en weer.

Doelen Er zijn een aantal doelen geformuleerd die behaald moeten worden met de nieuwe werkwijze. Hier gaan we hieronder op in. 1. Dekkend zorglandschap Op papier is er een dekkend zorglandschap maar in de praktijk niet. Met name in OostAchterhoek wordt ervaren dat door lange reistijden of niet de zorg kunnen ontvangen van de partij waarvan je dit graag wilt een dekkend zorglandschap ontbreekt. Daarnaast wordt aangegeven dat er ook specifieke zorg ontbreekt, het gaat dan om: verslavingszorg, zorg voor mensen met een andere culturele achtergrond en dementiezorg. Dekkend zorglandschap gaat echter ook om voldoende zorgcapaciteit. Er lijkt met name bij wonen dat, door de beperkte doorstroom en de wijze waarop plekken zijn opgegeven in de aanbesteding, er (te) weinig plekken zijn. Waardoor het voor consulenten moeilijk is cliënten te plaatsen. 2. Clientperspectief Vanwege de beperkte doorlooptijd van het onderzoek kunnen we de vraag over het cliëntperspectief alleen beantwoorden vanuit het perspectief van consulenten en zorgaanbieders. Het doel bij cliëntperspectief is dat de vraag van de cliënt meer centraal staat en de cliënt meer betrokken wordt bij het bepalen hoe ondersteuning er uit komt te zien. Er zijn verschillende ervaringen. Dit is vooral afhankelijk van het ‘type’ cliënt, geven met name consulenten aan.

Mensen die al een indicatie hadden en waarbij er geen verandering is in zorg die geboden wordt hebben waarschijnlijk weinig gemerkt. Mensen met een complexe zorgvraag die het afgelopen jaar een aanvraag hebben gedaan hebben mogelijk gemerkt dat zij lang moeten wachten op de juiste plek. Ook hebben zij niet altijd de juiste zorg kunnen krijgen omdat er maar één indicatie per cliënt mogelijk is (bijvoorbeeld wanneer specifieke combinaties van zorg nodig zijn). Ook cliënten waarbij zorg is afgeschaald omdat de zorgaanbieder anders financieel niet uitkwam hebben gemerkt dat zij minder zorg krijgen. Tenslotte zijn cliënten altijd aanwezig bij het gesprek welke ondersteuning nodig is. Er is een groep cliënten die precies weet wat ze wil maar dit is niet altijd mogelijk, bv. omdat er geen contracten met die zorgaanbieder zijn of er geen plek is. En er is een groep cliënten die beperkt in staat is om te bepalen wat ze willen of overzicht heeft over wat nodig is. Zij varen op het advies van de consulent. Dit laatste is niet verandert met de nieuwe werkwijze. 3. Inhoudelijke transformatie Er is in de inhoudelijke transformatie geen gemeenschappelijk beeld wat met preventie en samenwerking met het voorliggend veld wordt bedoeld. Deze begrippen zijn voor meerdere uitleggen vatbaar.

Dit brengt met zich mee dat de ene partij kan denken dat hij hier mee bezig is, terwijl de andere partij het gevoel heeft dat er niets gebeurd. Doordat de discussie de afgelopen periode over de financiën is gegaan, is er nauwelijks aandacht besteed aan de inhoud. Niet vanuit gemeenten en niet vanuit zorgaanbieders. De bal lag bij zorgaanbieders maar daar zit voor een deel ook weerstand, vanwege de geschiedenis van de afgelopen tijd. Ook lijkt een deel van de aanbieders niet te begrijpen wat van hen verwacht wordt.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

47 van 57

Tot slot is een deel van de partijen die van nature meer met het voorliggend veld deed, vooral de kleine lokale partij, nu niet meer gecontracteerd en is het voor grote aanbieders die niet lokaal werken tijdsintensief om die verbinding te leggen. In de aanbesteding zijn hier echter wel plannen voor ingediend waar (nog) niet op is gestuurd. 4. Kwaliteitsverbetering Met resultaatgericht indiceren, wat tot kwaliteitsverbetering, moet leiden zijn er op zich goede ervaringen vanuit zorgaanbieder en consulenten. Consulenten denken beter na over wat zorg op moet leveren. In het begin was het wel aftasten en nog is het soms zoeken waar het ‘wat’ stopt en het ‘hoe’ begint. Ook regievoering in complexe casussen, wanneer de gemeentelijke toegang niet over het ‘hoe’ gaat, vinden niet alle consulenten even makkelijk uit te voeren. Het niet kunnen afgeven van parallelle indicaties zorgt voor 1) minder maatwerkmogelijkheden en 2) niet altijd kunnen inzetten van de juiste zorg, aldus consulenten. Zorgaanbieders ondervinden de nodige obstakels bij het uitvoeren van niet meer dan één indicatie per cliënt. De werkwijze van veel aanbieders lijkt beperkt veranderd. Enerzijds omdat zij aangeven dat ze altijd al resultaatgericht werken en anderzijds omdat structuren niet worden aangepast op de regio waarin gewerkt wordt.

Er zijn echter ook aanbieders die nieuwe samenwerkingen hebben opgezet en elkaar weten te vinden om de juiste zorg in te zetten. 5. Minder aanbieders Er zijn minder aanbieders waar de gemeente contact mee heeft. Er vindt echter op dit moment niet meer sturing op kwaliteit en innovatie plaats, omdat sturingsinformatie ontbreekt en er veel tijd is gaan zitten in een financiële discussie en het oplossen van allerlei zaken uit de aanbesteding in de implementatie. 6. Financiële doelen De herijking van de plekprijzen en mogelijk ook de prikkel om zorg langer door te laten lopen, zorgen op dit moment voor oplopende zorgkosten in plaats van afnemende zorgkosten. Daarnaast heeft de prijsindexactie geleid tot veel discussie waardoor het vertrouwen geschaad. Daarnaast zorgt de bekostigingssystematiek voor toegenomen administratieve lasten bij backoffice, financials en zorgaanbieders. Dit zijn kosten die ook weer een wissel trekken op de budgetten.

6.2

Succesfactoren

Er zijn een aantal positieve punten die de nieuwe werkwijze heeft opgeleverd. Dit zijn:

Minder discussie over extra (of uitbreiding van) indicaties Een duidelijk positief punt wat uit de scheiding tussen ‘wat’ en ‘hoe’ naar voren komt is dat er minder tijd verloren gaat aan discussies over in te zetten zorg tussen de consulent en de zorgaanbieder. Zowel consulenten als zorgaanbieders geven aan dat zij minder discussies hebben over toekenning van extra uren, verlengen van beschikkingen, zware of lichte ondersteuning. Het doel dat zorgaanbieders meer over makkelijker ondersteuning kunnen inzetten op het moment dat dit nodig is, lijkt dus voorzichtig van de grond te komen. Kanttekening hierbij is wel dat dit alleen opgaat voor vormen van ondersteuning waarbij alle ondersteuning door de gecontracteerde zorgaanbieder geboden kan worden. Wanneer andere vormen van

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

48 van 57

ondersteuning ingezet moeten worden waarvoor de aanbieder niet is gecontracteerd, komen de knelpunten rond parallelle indicaties weer naar voren.

Meer uitstroom naar Wlz Een andere positieve ontwikkeling is dat zorgaanbieders eerder kijken of cliënten met chronische of progressieve ziektebeelden niet beter kunnen uitstromen naar de Wlz. Dit zijn cliënten die vaak langere tijd constante zorg en aandacht nodig hebben. Omdat zorgaanbieders de vergoeding hoger, maar ook zeker de administratieve lasten bij de Wlz lager, inschatten zetten zorgaanbieders in op uitstroom naar de Wlz. Dit scheelt de gemeenten hoge kosten.

Consulenten denken beter na over wat zorg moet opleveren Hoewel het niet gelijk duidelijk was voor consulenten wat van hen verwacht werd in de nieuwe werkwijze geven zij aan er nu voorzichtig wel een omslag is in denken ten opzichte van de vorige werkwijze. Ze denken beter na over wat de zorg moet opleveren. Een consulent licht toe: “Er wordt meer nagedacht over resultaat en wat je vooraf inzet. Eerst was het meer: ‘we beginnen gewoon en we kijken wel hoe het loopt’. Dat is dus een positief punt.”

Eerste aanzet tot onderlinge samenwerking van zorgaanbieders Zorgaanbieders die zich verenigd hebben in coöperaties waarbij meerdere vormen van ondersteuning zijn verenigd, zetten voorzichtig stappen richting de samenwerking zoals deze in de visie voor ogen is tussen zorgaanbieders. Hoewel het voor de aanbieders in deze coöperaties intern soms nog zoeken is hoe de administratie geregeld moet worden, wordt de samenwerking wel meer opgezocht. Er zijn voorbeelden gegeven waar samenwerking (voorzichtig) wordt opgezocht en al tot resultaten leidt. Zorgaanbieders zelf geven ook aan dat het contact tussen hen onderling ook goed is, al is de aanleiding daarvoor in grote mate de onduidelijkheden die na de aanbestedingsfase bleven bestaan en gedurende het eerste lumpsumjaar liepen.

6.3

Knelpunten en oplossingen

In deze paragraaf gaan wij in op de knelpunten en de mogelijke oplossingen.

1. Herijking plekprijzen Knelpunt: In de contracten is opgenomen dat er jaarlijks een herijking van de plekprijzen plaatsvindt. Deze indexatie laat echter veel ruimte voor de zorgaanbieder. Met als gevolg dat er vanuit de gemeente onderhandelingen moeten plaatsvinden over de nieuwe prijzen. Dit kost veel tijd en leidt ook tot discussies tussen gemeenten en zorgaanbieders, met in het achterhoofd dat in het afgelopen jaar het onderling vertrouwen is beschadigd. Oplossing: Het verdient aanbeveling om vaste afspraken te maken met welk percentage plekprijzen geïndexeerd mogen worden, waarbij ook rekening wordt gehouden met de andere parameters (doorlooptijd en intensiteit). Indexen van prijzen kan bijvoorbeeld aan de hand van een indexcijfer van het CBS.

2. Prikkel om zorg langer door te laten lopen Knelpunt: In de huidige bekostigingssystematiek zit een prikkel om een traject langer door te laten lopen dan noodzakelijk. Door het ontbreken van sturingsinformatie op dit vlak is het moeilijk om hierover in gesprek te gaan met zorgaanbieders en wordt mogelijk meer betaald voor zorg dan nodig.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

49 van 57

Oplossing: De oplossing kan gezocht worden in het beschikbaar maken van sturingsinformatie. Door bijvoorbeeld doorlooptijden te monitoren en startberichten naast de datum van het intakegesprek van consulenten te leggen. Daarnaast zorgen gestructureerde evaluatiegesprekken met cliënten over het behalen van resultaten na het ontvangen van een stopbericht voor waardevolle informatie over het einde van het traject.

3. Niet meer dan één indicatie per cliënt Knelpunt: Consulenten ervaren het niet kunnen afgeven van meer dan één indicatie per cliënt als een groot knelpunt. Het leidt tot minder maatwerkmogelijkheden voor cliënten. Zorgaanbieders ervaren praktische problemen in de uitvoering. Oplossing: Het laten vervallen van niet meer dan één indicatie per cliënt. Eventueel kan het laten vervallen alleen voor een specifieke groep cliënten. Bijvoorbeeld jongeren met complexe problematiek. Om tot een afbakening te komen adviseren wij in overleg te gaan met consulenten en zorgaanbieders te consulteren over praktische problemen.

4. Ontbreken van specifieke zorg(aanbieders) Knelpunt: Er ontbreken een aantal zorgaanbieders die specifieke zorg bieden en ook de nabijheid van zorgaanbieders wordt in een aantal delen van de Achterhoek gemist. Oplossing: Het toevoegen van zorgaanbieders die deze specifieke zorg bieden aan het contract. Of het maken van een individuele overeenkomst met deze aanbieders.

5. Een grote range aan zorgzwaarte in hetzelfde segment Knelpunt: De grote range aan zorgzwaarte in hetzelfde segment zorgt er voor bij zorgaanbieders dat het moeilijk is om een gemiddelde plekprijs te bepalen. Daarom kan het voorkomen dat aanbieders in voorkomende gevallen verlies gaan leiden en gaan snijden in de benodigde zorg. Dit leidt niet tot optimale zorg. Dit lijkt niet meer te kunnen worden opgelost. De plekprijzen zijn al bepaald.

6. Moeilijker sturen op cliënt niveau bij complexe cliënten Knelpunt: Consulenten ervaren dat zij onvoldoende inzicht hebben of de juiste zorg wordt geleverd bij complexe patiënten, met name wanneer er ook een veiligheidsrisico is. Daarbij zijn zij wel verantwoordelijk voor de veiligheid. Oplossing: Het gaat om specifieke groep cliënten waarvoor dit geldt. In deze gevallen is verstandig aparte afspraken te maken met de zorgaanbieder, met daarbij ook de reden waarom.

7. Gebrek aan eenduidige werkwijze Knelpunt: Er is op dit moment veel afstemming nodig, er zijn veel werkgroepen en er zijn extra administratieve lasten omdat niet iedere gemeente dezelfde werkwijze hanteert. En het niet hanteren van een eenduidige werkwijze zorgt in de uitvoering en bij zorgaanbieder voor onduidelijkheid. Daarbij moet worden opgemerkt dat men bestuurlijk hecht aan autonomie en het kunnen afstemmen op de lokale situatie.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

50 van 57

Oplossing: Streef naar een zo eenduidig mogelijke werkwijze, ook waar er mogelijk concessies moeten worden gedaan aan een lokale invulling.

8. Gebrek aan onderling vertrouwen op bestuurlijk en management niveau Knelpunt: Door het gebrek aan onderling vertrouwen komt de gewenste samenwerking niet van de grond en ook de gewenste transformatie niet. Zorgaanbieders laten weten dat zij van mening zijn dat medewerkers van gemeenten onvoldoende weten hoe de bedrijfsvoering van een zorgorganisatie werkt en dat een winstrisico noodzakelijk is om te kunnen blijven innoveren, samen te werken en het voorliggend veld te betrekken. Medewerkers van gemeenten geven aan dat zorgaanbieders vooral kijken naar de eigen organisatie, maar dat een besef dat er gezamenlijk naar een oplossing moet worden gezocht soms ontbreekt. Oplossing: Werken aan het herstel van de verstandhouding tussen beide partijen is in de komende jaren noodzakelijk, omdat bij een deel van de zorgaanbieders expliciet is uitgesproken dat veel vertrouwen is geschonden dan wel verloren is gegaan. Hiervoor is wel bereidheid gevonden bij beide partijen, ook omdat verwacht wordt dat de nieuwe plekprijzen een gesprek over de inhoud beter mogelijk maken. Belangrijk voor zorgaanbieders is het besef bij gemeenten dat zij uiteindelijk ook verantwoordelijk blijven voor de zorg aan inwoners, door het ‘afkopen’ van deze verantwoordelijkheid en risico’s mogen deze volgens zorgaanbieders niet enkel bij hen komen te liggen.

Het herstel van vertrouwen zal investering kosten in tijd van zowel bestuurders als management van gemeenten als van zorgaanbieders. Open staan voor elkaars standpunten, luisteren naar elkaar en het begrip van elkaars situatie zijn nodig om verder te kunnen gaan.

6.4

Governance SDA

Hoewel de governancestructuur van de SDA officieel geen onderdeel is van deze evaluatie kwam er bij meerdere groepsgesprekken en interviews naar voren dat de wijze waarop de samenwerking tussen gemeenten binnen de SDA is geregeld niet altijd bijdraagt aan een snelle en besluitvaardige oplossing bij voorkomende problemen. De structuur van de SDA wekt de indruk van bureaucratie en stroperigheid. Problemen worden onvoldoende opgepakt, het duurt lang voordat vragen beantwoord worden, er wordt veel overlegd zonder resultaat en er kan op regioniveau bestuurlijk moeilijk een besluit worden genomen wanneer er een besluit moet worden genomen. Zowel zorgaanbieders, consulenten als gemeentelijke medewerkers hebben dit benoemd. Hieronder volgen enkele citaten met voorbeelden waar deze medewerkers tegenaan liepen: • Uit het groepsgesprek: “De trein reed en moest doorrijden. Kinderziektes werden wel benoemd, maar niet opgepakt en dat wreekt zich later. Er is geen mandaat over besluiten. Na maanden kom je er achter dat een probleem op allerlei plekken besproken is, maar zonder gevolg. Dan wordt het weer per gemeente lokaal ingevuld omdat het zo lang duurt.” • Uit een groepsgesprek: “Er is inkoop nodig bij SDA. Strategisch en tactisch. Niet omdat we al genoeg mensen hebben. Maar ook omdat je een plan moet hebben. We hollen van het ene traject naar de andere.

Het ontbreekt aan visie over organisatie, mandaat, uitvoering.” • Een zorgaanbieder: “Slagkracht in de regio is te klein. De besluitvorming is heel weinig op inhoud gebaseerd. Als we meer naar de inhoud gaan kijken dan volgen de financiën wel. Dat is volgens mij de juiste redeneringswijze, de verkeerde is eerst financiën en dan inhoud. Er moet regie vanuit SDA komen om met z’n allen om als collectief naar de doelen gaan kijken. Strakkere implementatie, meer follow ups.”

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

51 van 57

•

•

Een consulent: “Ik heb gezegd: vraag me niet meer voor een werkgroep. Het is roeptoeteren. Ik voelde me een roepende in een woestijn. Leverde alleen maar frustratie op. […] zij gaan toch hun eigen gang.” Uit een groepsgesprek: “De verbinding tussen de functies is problematisch. Er is geen centrale aansturing. Daar waar het meer gezamenlijk is georganiseerd, bijv. bij CLM, daar zijn ze dagelijks bezig met brandjes blussen.”

Omdat de governance veelal informeel is opgezet, waarbij bij grote besluiten de colleges en raden van de individuele gemeenten betrokken worden in de besluitvorming is het logisch dat 1) besluitvorming langer op zich laat wachten en 2) dat het voorkomt dat gemeenten niet altijd op één lijn liggen in de regio. Deze evaluatie doet geen verdere uitspraken over de governancestructuur van de SDA en de samenwerking tussen gemeenten in de Achterhoek. Tegelijk kan een deel van de onvrede die leeft over het niet voldoende oppakken van knelpunten hier wel door verklaard worden.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

52 van 57

Bijlagen

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

53 van 57

A

Overzicht onderzoeksvragen en methoden

A.1

Deelvragen onderzoek

Perspectief gemeenten • Is de visie vanuit de regio actueel? • Hoe sturen de gemeenten en Sociaal Domein Achterhoek op de doelen, taken en activiteiten van zorgaanbieders? • Hoe ervaren de acht Achterhoekse gemeenten de huidige wijze van samenwerken met, en sturing op, zorgaanbieders? • Hoe wordt de transformatie vormgegeven en tot welke resultaten leidt dit? Welke kansen en belemmeringen liggen hier nog? • In hoeverre worden de gestelde doelen tot nu toe behaald? Wat is de verwachting ten aanzien van te bereiken inhoudelijke én financiële doelen tot 1 juli 2025? Perspectief zorgaanbieders • Hoe werkt de constructie met hoofd- en onderaannemers door in de praktijk? • Hoe ver zijn zorgaanbieders met de implementatie van de nieuwe werkwijze? • Zijn hoofdaannemers in staat om samen met onderaannemers een goede kwaliteit van zorg te bieden en meer te innoveren? • Hoe ervaren zorgaanbieders de samenwerking met de Achterhoekse gemeenten? • Hoe geven zij de transformatie vorm en welke kansen en belemmeringen zien zorgaanbieders? • Welke verbeteringen zijn mogelijk in de taakuitvoering door zorgaanbieders en het realiseren van effecten van activiteiten? Perspectief gemeentelijke toegang / inwoners • Wordt met de gekozen uitgangspunten voldoende rekening gehouden met de wensen en behoeften van de Achterhoekse inwoners met een ondersteuningsvraag? • Lukt het om plannen van aanpak op te

stellen die aansluiten bij de behoeften van inwoners? • Is er sprake van een dekkend, overzichtelijk en helder zorg- en ondersteuningsaanbod? • In hoeverre maken inwoners gebruik van integrale ondersteuning? Is hier voldoende aanbod voor? Verwachting over te behalen resultaten • Welke resultaten zijn te koppelen aan de wijze van inkopen, contracteren en bekostigen? • Welke externe factoren en recente ontwikkelingen hebben invloed op het leveren van zorg en ondersteuning en hoe beïnvloeden deze de kosten en beoogde effecten? • Wat zijn de belangrijkste succes- en faalfactoren van de nieuwe werkwijze? • Welke knelpunten kunnen op korte termijn (< 1 jaar) worden opgelost? Welke op de middellange termijn (1 – 3 jaar)? En op de lange termijn (> 3 jaar)? Wat is daarvoor nodig?

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

54 van 57

A.2

Interviews en groepsgesprekken

Nummer

Groepsgesprekken gemeentelijke medewerkers

Datum

1

CLM

07-09-2023

2

MOSD

07-09-2023

3

Financials

14-09-2023

4

Beleidsmedewerkers Wmo

14-09-2023

5

Backoffice

19-09-2023

6

PoHo

21-09-2023

7

Beleidsmedewerkers Jeugd

26-09-2023

8

Inkoop

05-10-2023

Nummer

Interviews zorgaanbieders

Datum

1

SA-Net

13-9-2023

2

Zorg-erf D’n Aoverstep

15-9-2023

3

I-NOVA Zorg

18-9-2023

4

Zozijn

20-09-2023

5

Stichting Kind aan Huis (Dushi Huis)

21—09-2023

6

Zelf-ver-standig

22-09-2023

7

Karakter

27-09-2023

8

Passie voor Jeugd en Gezin (PJG)

27-09-2023

9

Boer en Zorg

28-09-2023

10

HV Reïntegratie & Zorg

29-09-2023

11

Azora

02-10-2023

12

’s Heerenloo

04-10-2023

13

Zorgsaam8RHK

04-10-2023

Nummer

Deelnemers online vragenlijst

1

Autimaat

2

Azora

3

Bij Ben dagbesteding & zorgondersteuning

4

Curess

5

Dagverzorging Mena

6

Driestroom

7

Entrea Lindenhout

8

Estinea

9

OpWeg Coaching BV

10

Philadelphia Zorg

11

Praktijk Denktank B.V.

12

Praktijk Zij aan Zij

13

Scheiden en Mediation B.V.

14

Sensire

15

St. Jeugdggz

16

Stichting Mini Manna

17

Stichting Pluryn

18

Stichting Siza

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

55 van 57

19

Stichting Urtica

20

William Schrikker Gezinsvormen

21

Woonzorgnet

Nummer

Duo-interviews consulenten toegang

Datum

1

Consulenten gemeente Winterswijk

25-09-2023

2

Consulenten Voormekaar gemeente Berkelland

26-09-2023

3

Consulenten Buurtplein gemeente Doetinchem

28-09-2023

4

Consulenten gemeente Oost Gelre

05-10-2023

5

Consulenten gemeente Montferland

10-10-2023

6

Consulenten gemeente Bronckhorst

11-10-2023

7

Consulenten gemeente Aalten

12-10-2023

A.3 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Geraadpleegde documenten

Beleidskaders volksgezondheid 2017-2020 Regiogemeenten Achterhoek “Positieve gezondheid en preventie”, SDA, GGD Noord- en Oost Gelderland. Beleidsregel handhaving en naleving kwaliteit Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en Jeugdwet. Bevindingen Quick Scan Totstandkoming plekprijzen en lumpsum budgetten Wmo-Jeugd Achterhoek 2023 (23 augustus 2023), PPRC. Collegevoorstel voornemen aanbesteding Dyslexiezorg 2021 (24 november 2021), SDA. Golfbewegingen en voortdurende dynamiek (december 2020), PPRC. Informatieplaat 1 t/m 4 (5-11-2020), SDA. Kwaliteitskader Sociaal Domein Achterhoek Jeugdwet- Wmo 2015 (23 maart 2021), SDA. Lijst met hoofd- en onderaannemers per 1 juli 2022 (5 juni 2023), SDA. Minder aanbieder verlaagt zorgkosten Jeugdzorg niet (april 2023), PPRC en Universiteit Twente. Notitie uitgangspunten regionale inkoop Jeugdhulp, Wmo begeleiding en Beschermd Wonen 1 januari 2022 (24 november 2020), SDA. Notitie vervolguitwerking regionale inkoop Jeugdhulp, Wmo en Beschermd Wonen per 1 januari 2022 (9 februari 2021), SDA. Notitie ‘laatste uitwerking regionale inkoop Jeugdhulp, Wmo en Beschermd Wonen per 1 januari 2022 (26 maart 2021), SDA. Selectieleidraad Gezins- en Woonvormen (GWV) 2022 (1 april 2021), SDA. Selectieleidraad Wmo Integrale Ondersteuning 2022 (1 april 2021), SDA. Selectieleidraad Integrale Ambulante Jeugdhulp 2022 (1 april 2021), SDA.

Selectieleidraad Wmo Wonen 2022 (1 april 2021), SDA. Transformatieplan Jeugdzorgregio Achterhoek 2018 - 2022 (25 september 2018), SDA. Vertrouwelijke notitie financiële berekening en governance regionale inkoop 2022 (2 maart 2021), SDA. Visie op het sociaal domein en op de samenwerking binnen de Achterhoek, “Samenwerken om elkaar te versterken” (24 augustus 2017), SDA. Visie inkoop sociaal domein vanaf 2021 (5 juni 2018), SDA.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

56 van 57

Contactgegevens I&O Research Enschede Zuiderval 70 Postbus 563 7500 AN Enschede 053 - 200 52 00 KVK-nummer 08198802 info@ioresearch.nl www.ioresearch.nl

I&O Research Amsterdam Piet Heinkade 55 1019 GM Amsterdam 020 – 308 48 00 info@ioresearch.nl www.ioresearch.nl

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

57 van 57