Bijlage feitelijke vragen - Bibob vragenlijst

Wet Bibob en Bouwactiviteiten Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen, inscannen en opsturen. Foto’s van documenten worden niet geaccepteerd.

Dit formulier is een onderdeel van de Bibob-toets van uw aanvraag voor een omgevingsvergunning voor de activiteit bouwen. Voor een goede beoordeling van de aanvraag moeten de bedrijfsstructuur, de omvang en herkomst van de financiering en uw zakenpartners voldoende transparant en inzichtelijk worden gemaakt. Daarvoor dient u vragen te beantwoorden over uw bedrijfsstructuur, de financiering en uw zakenpartners. De gemeente zorgt er zo voor dat alleen vergunningen worden verleend aan (rechts)personen die van onbesproken gedrag zijn. Het ingevulde formulier en de benodigde documenten levert u in bij uw gemeente. Meer informatie over de Wet Bibob vindt u op de website van uw gemeente. Dit formulier is gebaseerd op de ministeriële Regeling Bibob formulieren (31 januari 2024, nr. 3337747). U moet dit formulier volledig en naar waarheid invullen en met de juiste bijlagen (zie tekst in het rood) opsturen. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, heeft dat gevolgen voor uw aanvraag. De gemeente/provincie kan besluiten uw aanvraag niet verder te behandelen. Het verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten en opmaken van informatie (artikelen 225, 227a en 227b, Wetboek van Strafrecht).

De gemeente/ provincie kan u in dat geval de vergunning weigeren of de vergunning intrekken (artikel 3, zesde lid, Wet Bibob) en zal overwegen aangifte te doen.

1. ALGEMEEN Om welke bouwaanvraag gaat het en wat is het (voorlopige) adres van de bouwactiviteit? Dossiernummer. Het dossiernummer kunt u vinden in de brieven die u van de gemeente heeft ontvangen, bij het kenmerk:

Kenmerk bouwaanvraag (OLO-nummer). Het OLO-nummer is het nummer dat u van het Omgevingsloket Online (OLO) heeft ontvangen:

Totale bouwsom:

Adres en geef een omschrijving van de bouwactiviteit:

2. VERGUNNING Welke situatie is op u van toepassing? Nieuwe aanvraag voor een omgevingsvergunning voor de activiteit bouwen Melding dat de omgevingsvergunning voor een ander zal gaan gelden

3.AANVRAGER VERGUNNINGEN Vraagt u de omgevingsvergunning aan/doet u een melding als of namens een particulier of als een onderneming? Als/namens onderneming (ga naar vraag 4A) Als/namens particulier (ga naar vraag 4B) februari 2025 pagina 1

4. GEGEVENS AANVRAGER A. Onderneming Eenmanszaak

Besloten vennootschap

Vennootschap onder firma

Naamloze vennootschap

Commanditaire vennootschap

Vereniging

Maatschap

Stichting

Coöperatie

Anders, namelijk:

Buitenlandse rechtspersoon, namelijk:

Statutaire naam: Handelsnamen: KvK-nummer:

RSIN:

Adres hoofdvestiging: Postcode en plaats:

Land:

Telefoon hoofdvestiging:

Website:

Naam contactpersoon: (t.a.v. de Bibob-procedure)

email*:

Tel:

B. Particulier Achternaam: Voornamen: Geboorte datum:

Plaats:

Adres: Postcode en plaats:

Plaats:

Burgerservicenummer (BSN): Telefoonnummer: Email*: * Hiermee geeft u toestemming dat er via de e-mail met u wordt gecorrespondeerd Altijd aanleveren: • Oprichtings/Vennootschapsakte (bij een VOF, CV, BV, Stichting of Vereniging). • Recent uittreksel van de KvK. • Aandeelhoudersregister (bij een BV). • Organogram van de bedrijfsstructuur met vermelding van de uiteindelijk belanghebbenden (Ultimate Beneficial Owners). • Aangiften- en aanslagen inkomstenbelasting van de aanvrager over de afgelopen drie jaren. • Een meerjarige investerings- en financieringsbegroting. • Een verklaring betalingsgedrag Belastingdienst. Bij een nieuwe onderneming: • Een ondernemingsplan. • Een openingsbalans. Bij een bestaande onderneming: • De jaarrekeningen van de drie boekjaren voorafgaande aan de aanvraag • De kolommenbalans over de periode vanaf de einddatum van de laatste jaarrekening tot het moment dat de aanvraag wordt gedaan. • Aangiften- en aanslagen inkomstenbelasting of vennootschapsbelasting van de aanvrager over de afgelopen drie jaren. • Aangiften omzetbelasting over de afgelopen zes kwartalen. februari 2025 pagina 2

5. GEGEVENS OPDRACHTGEVER Bent u ook de opdrachtgever van de bouwactiviteiten? Ja (ga naar vraag 6) Nee (vul hieronder de gegevens van de opdrachtgever in. Als dit een onderneming is vult u A in, als dit een particulier is vult u B in)

A. Onderneming Eenmanszaak

Besloten vennootschap

Vennootschap onder firma

Naamloze vennootschap

Commanditaire vennootschap

Vereniging

Maatschap

Stichting

Coöperatie

Anders, namelijk:

Buitenlandse rechtspersoon, namelijk:

Statutaire naam: Handelsnamen: KvK-nummer:

RSIN:

Adres hoofdvestiging: Postcode en plaats:

Land:

Telefoon hoofdvestiging:

Website:

Naam contactpersoon: ( t.a.v. de Bibob-procedure)

email*:

Tel:

B. Particulier Achternaam: Voornamen: Geboorte datum:

Plaats:

Adres: Postcode en plaats:

Plaats:

Telefoonnummer: Email*: * Hiermee geeft u toestemming dat er via de e-mail met u wordt gecorrespondeerd

6. SAMENLOOP A. Loopt deze aanvraag samen met een andere vergunningaanvraag of subsidieaanvraag? (Bijv. u vraagt tegelijkertijd ook een exploitatievergunning of een subsidie aan) Nee

Ja, bij afdeling:

Vergunning:

Aanvraagdatum / kenmerk:

Subsidie:

Aanvraagdatum / kenmerk:

februari 2025 pagina 3

B. Is/wordt i.h.k.v dit bouwproject een vastgoedtransactie aangegaan met de gemeente? Nee

Erfpacht (gronduitgifte)

Koop vastgoedobject

Optieovereenkomst

Verhuur vastgoedobject/grond

Huur vastgoedobject/grond

Vestigen zakelijk recht

Huur indeplaatsstelling

Verkoop vastgoedobject/grond

Gebruik vastgoedobject

Erfpacht (wijziging erfpachtrecht)

Anders, namelijk:

7. GEGEVENS BETROKKENEN BIJ UW ONDERNEMING A. Om welke aanbesteding gaat het? • Bestuurder • Aandeelhouder • Vennoot • Gemachtigde • Gevolmachtigde • Maat Vul de gegevens van de huidige bestuurders, aandeelhouders, vennoten, gemachtigden, gevolmachtigden en maten in op de bijlage, tenzij u: in de afgelopen twaalf maanden een Bibob-formulier bij de gemeente heeft ingeleverd en de hierboven genoemde personen en/of rechtsvorm van uw onderneming niet zijn gewijzigd. Geef de afdeling aan waarbij u de afgelopen twaalf maanden een Bibob formulier heeft ingeleverd en geef het adres waarop de aanvraag betrekking heeft: Vergunning bij afdeling:

kenmerk/aanvraagdatum:

Subsidie bij afdeling:

kenmerk/aanvraagdatum:

Gemeentelijke vastgoedtransactie:

kenmerk/aanvraagdatum:

B. Bent u als betrokkene (u of uw onderneming die de aanvraag doet) in de afgelopen vijf jaar in Nederland en/of in het buitenland: • in aanraking geweest met politie/justitie, waaronder tenminste valt: - door een rechter veroordeeld (herroepelijk dan wel onherroepelijk) - een (voorstel tot) schikking ontvangen, zoals een OM-transactie (bijv. een geldboete en/of een werkstraf) - als verdachte aangemerkt (in lopende en/of afgedane strafzaken) • fiscaal beboet (een boete van de Belastingdienst) • bestuurlijk beboet (bijv. een boete van een gemeente, Omgevingsdienst, Nederlandse Arbeidsinspectie, etc.)

Nee

Ja, de volgende (rechts)personen:

1 naam:

Datum:

(Strafbaar) feit:

2 naam:

Datum:

(Strafbaar) feit:

3 naam:

Datum:

(Strafbaar) feit:

4 naam:

Datum:

(Strafbaar) feit:

5 naam:

Datum:

(Strafbaar) feit:

Schikking: Het OM kan voor een aantal veel voorkomende strafbare feiten zelf straffen opleggen. Dit gebeurt in de vorm van een strafbeschikking (deze kan bestaan uit een boete, taakstraf, een maatregel of een aanwijzing of in de vorm van een transactievoorstel. Als de verdachte akkoord gaat met het voorstel, hoeft deze niet meer voor de rechter te verschijnen. Herroepelijk veroordeeld: het vonnis kan nog herroepen worden / er kan nog hoger beroep worden ingesteld /er loopt een hoger beroep. Onherroepelijk veroordeeld: het vonnis staat vast, er kan geen hoger beroep meer worden ingesteld. februari 2025 pagina 4

8. ANDERE BESLUITEN Is in de afgelopen vijf jaar van u c.q. uw onderneming als aanvragende partij, in Nederland en/of in het buitenland: een onderneming/pand/erf op last van op last van een burgemeester gesloten? Nee

Ja, reden:

een handhavingsbesluit opgelegd (besluit van de (gemeentelijke) overheid), bijv. een last onder dwangsom? Nee Ja, reden: Lever een kopie van het betreffende besluit in.

9. FINANCIERING VAN HET BOUWPLAN A. Wordt de bouwactiviteit (mede) gefinancierd met eigen vermogen?

(eigen vermogen is geld dat niet geleend is bij anderen, maar van uzelf is) Nee, ga door naar B

Ja, bedrag in euro’s €:

Geef aan hoe u dit eigen vermogen verkregen heeft:

Overleg bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit vermogen blijkt. Bijvoorbeeld: • loon uit arbeid: jaaropgaven, aanslagen inkomstenbelasting, loonstroken van het afgelopen half jaar. • uit spaartegoeden: aangiften inkomstenbelasting, recent rekeningoverzicht waaruit het saldo blijkt. • winst uit eigen onderneming: de jaarrekeningen van de drie boekjaren voorafgaande aan de aanvraag, kwartaaloverzichten, aanslagen omzetbelasting van het afgelopen jaar, aanslagen inkomstenbelasting van de afgelopen drie jaren. • uit erfenis: notariële akte, rekeningafschriften. • schenking: bewijs Belastingdienst, rekeningafschriften. • cryptovaluta: wanneer giraal geld omgezet is naar cryptovaluta.

B. Wordt de bouwactiviteit (mede) gefinancierd met vreemd vermogen ?

(vreemd vermogen is geld dat u voor een bepaalde periode leent van derden, bijv. familie, vrienden of een bank) Nee

Ja, de volgende (rechts)personen:

1 Naam financier: Adres: 2 Naam financier: Adres: 3 Naam financier: Adres:

KvKnr:

Bedrag €:

Geboortedat. en plaats: KvKnr:

Bedrag €:

Geboortedat. en plaats: KvKnr:

Bedrag €:

Geboortedat. en plaats:

Overleg bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit vermogen blijkt, bijvoorbeeld: • per financiering / garantstelling van een financiële overeenkomst. (Indien sprake is van een lening, een door beide partijen ondertekende overeenkomst hiervan overleggen. Indien deze lening wordt verstrekt door een bank, dan een kopie van deze leenovereenkomst verstrekken die voorzien is van een originele stempel en handtekening van de bank; • per financiering bewijsstukken waaruit blijkt dat het geleende bedrag daadwerkelijk is verstrekt aan u door de financier (bijv. rekeningafschriften) en dat u het bedrag heeft ontvangen van de financier ( bijv. rekeningafschriften); • per financiering bewijsstukken waaruit de herkomst van het vermogen van de financier blijkt (bijv. jaarrekeningen, jaaropgaven, belastingaanslagen van de financier); • wanneer de lening niet door een bank verstrekt wordt en de lening afkomstig is van een land buiten de EU, dan levert u ook in: een gele galiseerde leenovereenkomst. Hier kunt u vinden hoe dat moet:

https://www.nederlandwereldwijd.nl/legaliseren

februari 2025 pagina 5

10. GEGEVENS VAN DE ONDERNEMING(EN) DIE HET BOUWPLAN GAAT/GAAN UITVOEREN Wie voert de bouwactiviteit uit (eerste uitvoerder, eventueel tweede uitvoerder/onderaannemer)? Aanvrager

Anders namelijk:

Naam: Adres: KvKnr:

Aanvrager

Anders namelijk:

Naam: Adres: KvKnr:

Zijn er meer dan twee ondernemingen betrokken?

Noteer de gegevens van deze ondernemingen op het bijlageformulier en stuur dit met dit formulier mee.

11. RELATIE PAND/TERREIN WAARVOOR OMGEVINGSVERGUNNING WORDT AANGEVRAAGD A. Is het pand en/of het terrein waarvoor de omgevingsvergunning wordt aangevraagd (deels) uw eigendom? Nee, ga door naar B

Ja:

Aankoopbedrag in euro’s €: Wijze van financiering: Lever in:

• een kopie van de koopakte van het pand of terrein • een gewaarmerkte kopie van de hypotheekakte of leenovereenkomst

B. Het pand en/of het terrein waarvoor de omgevingsvergunning wordt aangevraagd. Wordt gehuurd of

Er is een andere gebruiksovereenkomst, namelijk:

Naam pandeigenaar/verhuurder,pachter: KvKnummer: Lever in:

• huurovereenkomst of andere gebruiksovereenkomst met de eigenaar van het pand of terrein.

C. Wie is de eindgebruiker/hoofdgebruiker/huurder van het pand, nadat de bouwactiviteit is afgerond? (Niet van toepassing bij verhuren woningen) Eindgebruiker

Hoofdgebruiker

Huurder

Naam: KvKnummer:

Geboortedat.:

Adres:

Plaats:

februari 2025 pagina 6

ONDERTEKENING DOOR AANVRAGER OF GEMACHTIGDE Met ondertekening verklaar ik bovenstaand formulier(en) naar waarheid te hebben ingevuld. NAAM:

HANDTEKENING:

DATUM:

PRINT FORMULIER EN PLAATS HIER UW HANDTEKENING

• Lever een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de aanvrager in. • Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Lever dan een schriftelijk bewijs van machtiging in en een kopie van uw geldig legitimatiebewijs.

LET OP! Heeft u alle bijlagen meegestuurd?

• Op basis van de door u gegeven antwoorden en aangeleverde bijlagen, kan de gemeente/provincie aanvullende

vragen aan u stellen. Wanneer na het stellen van aanvullende vragen, de inschrijving niet compleet is, wordt uw inschrijving ter zijde gelegd. Lever dus in eerste instantie zoveel mogelijk gegevens, zo duidelijk mogelijk aan. • Ook als uw gemachtigde dit formulier invult en ondertekent, blijft u als inschrijver verantwoordelijk voor het volledig en naar waarheid invullen van dit formulier. • U gaat uw aanvraag of melding digitaal aan ons doorgeven. Wij willen u laten weten hoe we hierover gaan beslissen. • U kunt hieronder aangeven hoe u berichten van ons over deze aanvraag of melding wilt ontvangen.

Ik wil berichten via de post op mijn adres ontvangen. Ik wil berichten via de e-mail ontvangen. (wij gebruiken hetzelfde mailadres als voor de ontvangstbevestiging)

februari 2025 pagina 7