2021-03-11 Notitie Jeugdzorg Teylingen en Holland Rijnland

JEUGDZORG TEYLINGEN EN HOLLAND RIJNLAND Tot hier en hoe nu verder? 1. Inleiding Deze notitie beschrijft hoe we er, 6 jaar na de decentralisatie van de jeugdzorg, voorstaan met de transformatie en met het financieel beheer in de jeugdzorg. Daarnaast worden in deze notitie suggesties gedaan hoe we nu met meer daadkracht verder zouden moeten gaan op het pad van de transformatie. Dat er dingen versneld en gewijzigd moeten worden om de problemen, waar we nu tegen aanlopen, het hoofd te bieden, is voor het College evident. Daarover gaat het tweede gedeelte van deze notitie (paragraaf 6). Het eerste gedeelte gaat over wat we weten en wat we monitoren (paragraaf 2-5). Over de terminologie in deze notitie: de termen jeugdzorg en jeugdhulp worden vaak door elkaar gebruikt. In deze notitie wordt onder jeugdhulp verstaan1: hulp bij psychische problemen, verstandelijke beperking en opvoedproblemen. Deze vallen uiteen in twee delen: 1. jeugdhulp zonder verblijf (wijk- of buurtteam, ambulante hulp op de locatie van de aanbieder, daghulp op de locatie van de aanbieder en hulp in het netwerk (thuis, op school)) 2. jeugdhulp met verblijf (pleeggezin, gezinsgerichte opvang zoals logeerhuizen en zorgboerderijen, gesloten plaatsing in een instelling en overige jeugdhulp met verblijf) De term jeugdzorg omvat naast jeugdhulp tevens de jeugdbescherming en jeugdreclassering. 1.

Onder jeugdbescherming wordt verstaan de ondertoezichtstelling en voogdij en worden uitgevoerd door gecertificeerde instellingen (GI‘s) 2. Onder jeugdreclassering wordt verstaan toezicht en begeleiding gedwongen, toezicht en begeleiding vrijwillig en individuele trajectbegeleiding. Ook deze vormen worden uitgevoerd door GI‘s.

2. Decentralisatie jeugdzorg in retrospectief Algemeen Sinds 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering. De belangrijkste gedachte achter de decentralisatie was dat de focus in jeugdzorg een andere kant op moest. Waar deze was gericht op de zorgaanbieders bij het kind of in het gezin (bekend zijn de verhalen dat er in een gezin meer dan 10 zorgverleners rondliepen), moest meer de zelfredzaamheid en eigen kracht van de jongeren en van het gezin centraal komen te staan. Waar de jeugdzorgverlener wat meer een stapje terug zou moeten doen, zouden demedicaliseren, normaliseren en preventie & vroegsignalering meer op de voorgrond moeten treden. En waar de 1

Conform NJI en CBS

1

jeugdzorgverlener wel expliciet een rol heeft, was de gedachte om dan ook het volle vertrouwen in deze professional te stellen. Vervolgens was de gedachte dat gemeenten deze jeugdzorg beter en efficiënter zouden kunnen organiseren, omdat zij dichter bij de jongeren en hun gezinnen staan en daardoor eerder en effectiever de juiste zorg zouden kunnen organiseren. Bovendien zou hierdoor duurdere, meer gespecialiseerde zorg op termijn voorkomen kunnen worden. Omdat gemeenten dit dus goedkoper zouden kunnen organiseren, heeft het Rijk bij de decentralisatie met onmiddellijke ingang 450 miljoen euro gekort op het jeugdhulpbudget. Dit was zo‘n 15% van het totale budget. In 2015 was er landelijk een beschikbaar budget van 3,8 mld; de kosten lagen rond de 3,6 mld. In 2019 liggen de totale kosten tussen de 5,4 en 5,6 miljard euro. Het budget in dat jaar was 3,8 miljard euro. Daarmee ligt de basis voor het tekort tussen de 1,6 en 1,8 miljard euro. Het aantal cliënten in de jeugdhulp is sinds 2015 landelijk met 16% per jaar gestegen. Voor de regio Holland Rijnland is er niet lang na 2015 nog een extra korting van 8% bovenop gekomen; dit naar aanleiding van een herziening van de ‘objectieve verdeelcriteria‘. Per saldo heeft de regio Holland Rijnland dus een korting aan financiële middelen gekregen van ca. 23%.

De constatering is dus dat enerzijds het aantal cliënten flink is gestegen, terwijl anderzijds de kosten, bij een gelijkblijvend beschikbaar budget landelijk, maar met een sterk verkleind regionaal budget, ook stijgen. Wat zijn nu eigenlijk de redenen voor de hoge kosten in de jeugdzorg? Het politieke en bestuurlijke debat is daar de afgelopen periode veelvuldig over gegaan. Ook in de gemeenteraad van Teylingen is deze discussie vaak met elkaar gevoerd. Daarbij is regelmatig de stelling geponeerd dat we ‘dat niet weten‘, en dat we niet weten waar het beschikbare bedrag aan wordt besteed. Het College denkt daar in beide gevallen anders over. Op dit laatste punt wordt in de volgende paragraaf uitgebreider in gegaan. Hieronder worden de redenen die het College ziet voor het eerste punt (waarom zijn de kosten in de jeugdzorg zo hoog?) nog eens samengevat. Redenen hoge kosten jeugdzorg in Holland Rijnland a. Introductie van de Jeugd- en gezinsteams Vanaf het begin van de decentralisatie, vanaf 2015, zijn we in Holland Rijnland gaan werken met multidisciplinair samengestelde jeugd- en gezinsteams (JGT‘s). Deze vorm van toegang tot jeugdzorg heeft haar basis in het beleidsplan ‘Hart voor de jeugd‘, dat aangaf dat een schaal van 1 team op 20.000 inwoners een wenselijke is.

Dat betekende dat Teylingen ging werken met 2 JGT‘s, 1 in Voorhout en 1 in Sassenheim, tevens voor Warmond het aanspreekpunt. Deze JGT’s hebben van begin af aan invulling gegeven aan de laagdrempelige, uitnodigende toegang tot jeugdzorg, passend bij de doelstellingen van het Rijk om te decentraliseren. En dat hebben ze uitstekend gedaan! Vanaf begin af aan heeft het College aangegeven dat dit een transformatie ‘avant la lettre‘ was, waarbij aan de zijde van de overheid direct een grote stap werd gezet naar een goed werkend lokaal/regionaal stelsel. Deze lage drempel, dicht bij huis, heeft gezorgd voor meer cliënten in de jeugdhulp dan voorheen. Hiermee was een stijging van het aantal cliënten een feit.

2

b. Samenstelling van de bevolking Holland Rijnland en daarbinnen zeker Teylingen kent een relatief hoog opgeleide bevolking. Voor wat betreft de druk op de jeugdzorg heeft dat twee effecten. In de eerste plaats hebben we met hoog opgeleide inwoners ook te maken met mondige inwoners. Elke ouder wil het beste voor zijn/haar kind, maar mondige ouders weten dit beter te verwoorden in geval van een JGT-bezoek en zijn in de regel ook vasthoudender en meer eisend in hun vraag naar zorg voor hun kind. Dit is geen verwijt, maar een objectief gegeven. Daarnaast is er een substantieel bestanddeel van het aantal JGT-bezoeken te relateren aan echtscheidingen, waarvan aangenomen kan worden dat deze bezoeken relatief vaker voorkomen bij ouders met een hoog inkomen2. De onderstaande percentages van het totaal aantal cases maken inzichtelijk dat een medewerker van het JGT vaak te maken krijgt met echtscheidingsproblematiek en dat ouders en kinderen die kampen met deze problemen, hun weg naar het JGT weten te vinden. JGT Subjectieve indruk echtscheidingscases Sassenheim/Warmond 30-35% Voorhout 25-30% Hillegom 10% Noordwijk 25% Katwijk 25% Lisse 30% Wel moet worden opgemerkt dat deze percentages subjectief zijn, het is de beleving van de JGT-medewerker want de zaken worden niet geregistreerd. c.

SBO-leerlingen In een aantal jaar geleden gehouden quick scan door het Nederlands Jeugd Instituut (NJI) is gebleken dat Teylingen relatief veel SBO-leerlingen kent. SBOleerlingen zien we ook vaker terug bij JGT’s dan kinderen uit het reguliere PO. Ook dit kan dus verklaren waarom Teylingen een relatief hoog aantal instroom jeugdigen in de jeugdzorg kent. d. Veel nadruk op preventie & vroegsignalering. Op verzoek van de gemeenteraad heeft het College in beeld gebracht welke activiteiten in het kader van preventie & vroegsignalering in Teylingen worden ondernomen. Een pagina’s-lange lijst is gepresenteerd, waaruit blijkt dat er op dit gebied heel veel gebeurt. Uit het onderzoek van AEF3 van december 2020 blijkt dat vroegtijdige interventies enerzijds de kwaliteit van leven van de desbetreffende jeugd positief kunnen beïnvloeden. Daarnaast kan preventie & vroegsignalering tot een kostenbesparing leiden naarmate zij effectiever zijn en als ze zich richten op die groep van kinderen, jongeren en gezinnen die later grotere problemen ontwikkelen. De vraag hoe deze selectie goed plaats kan vinden, is echter nog onbeantwoord. De conclusie van dit onderzoek is dan ook dat de inzet van preventie & vroegsignalering niet kan leiden tot een structurele besparing binnen de Jeugdwet.

Het onderzoek van AEF gebruikt dan ook de volgende metafoor: geen boeggolf, maar een structurele stijging van het waterpeil. De vraag is dan overigens wel of dit alleen afhankelijk is van het vroegtijdig signaleren van probleemgezinnen of dat preventie & vroegsignalering 2

Hier wordt dus niet gesteld dat het aantal echtscheidingen bij hoog opgeleiden hoger is, wel dat hoger opgeleiden in geval van scheiding vaker het JGT bezoeken. 3 Rapport AEF, Stelsel in groei, 15 december 2020, pagina 17 e.v.

3

überhaupt niet kan leiden tot structurele kostenreductie. Als het inderdaad alleen afhankelijk is van het vroegtijdig ingrijpen in potentiele probleemgezinnen, dan is het interessant om na te gaan welke acties/beleid/interventies we kunnen bedenken om deze gezinnen te ondersteunen met als doel escalatie naar de jeugdhulp te voorkomen en de zelfredzaamheid te vergroten e. Niet een te grote instroom, maar een te kleine uitstroom. Uit het onderzoek van AEF blijkt dat het aantal cliënten in de jeugdhulp de afgelopen jaren is gestegen. ‘De instroom is in die jaren constant gebleven. Wel maken relatief meer gezinnen met hogere inkomens gebruik van jeugdhulp, met name ambulante jeugdhulp. Dit roept de vraag op of de juiste doelgroep bereikt wordt. Juist bij gezinnen met lagere inkomens werd immers meer verborgen problematiek verwacht die door het lokaal organiseren van jeugdhulp aan het licht zou kunnen worden gebracht. De stijging in het aantal cliënten wordt veroorzaakt doordat de uitstroom structureel lager is dan de instroom. De kosten per cliënt per jaar nemen ook toe, dus dit wordt niet veroorzaakt door ‘waakvlamcontacten’. De jeugdhulp per cliënt is dus duurder geworden, en duurt langer.4‘ Als deze conclusie naast de ervaringen in Teylingen wordt gelegd, dan is dat herkenbaar.

Steeds vaker komt de vraag aan de orde of er wel voldoende wordt afgeschaald door de zorgaanbieders (cliënt terug naar het JGT of zelfs uit de jeugdhulp gaat). Het College krijgt daarover tegenstrijdige berichten. Aan de andere kant van het spectrum is er waarschijnlijk onvoldoende uitstroom naar andere vormen van hulp, nl vallende onder de Wet langdurige zorg. Aan twee kanten dus te weinig uitstroom. f. Vertrouwen in de professional en het kind centraal Gemeenten zijn niet van de zorg5. Daar weten wij nauwelijks iets van af. Dat moeten we dan ook vooral overlaten aan de zorgprofessional. Hiermee wordt overigens niet de zorgaanbieder als organisatie bedoeld, maar de professional zelf die voor de zorgorganisatie werkt. Vertrouwen in de professional is dan ook een adagium, dat we al sinds 2015 ook in Teylingen als leidraad gebruiken. Daarmee bestaat wel de kans, dat er ‘met zekerheid voor het kind‘ wordt behandeld. Liever een behandeling meer dan minder. Vanuit het oogpunt van het kind is dit een zeer te begrijpen handelswijze; constatering aan de andere kant moet echter wel zijn dat dit niet per definitie bijdraagt aan de meest kostenefficiënte situatie.

Bovenstaande oorzaken, die het College ziet als verklaring voor het hoge kostenniveau van de jeugdzorg in Holland Rijnland en specifiek in Teylingen, moeten vervolgens worden afgezet tegen de eerder in deze paragraaf genoemde financiële tekorten. En zie hier de kern van het probleem. 3. De financiële situatie Met enige regelmaat worden er vragen gesteld over de geldbedragen, die in Holland Rijnland en in Teylingen omgaan in de jeugdzorg. Daarbij wordt soms aangegeven dat we niet weten om hoeveel geld het gaat. Niets is minder waar, dat weten we precies. 4 5

Rapport AEF, Stelsel in groei, 15 december 2020, pagina 35 Gemeenten staan natuurlijk wel aan de lat voor het organiseren van de zorg

4

Holland Rijnland Vlak voor de decentralisatie in 2015 werd er in de regio Holland Rijnland 118 miljoen aan jeugdzorg besteed door provincie en Rijk. Na de decentralisatie naar het gemeentelijke niveau ontving Holland Rijnland 102 miljoen. Daarna zijn er vervolgens flinke afromingen van dit bedrag geweest. Hieronder staat de begroting en de prognose van de uitgaven jeugdzorg voor 2021 vermeld.

Jeugd- en gezinsteam Jeugd- en gezinsteam JGT in COA Compensatie VO Totaal jeugd- en gezinsteam Regionale jeugdzorg Regionale jeugdhulp Landelijk transitie arrangement Expertteam (zorginhoudelijk) Expertteam (organisatie) Gesloten jeugdhulp Toeleiding gesloten jeugdhulp (organisatie) Verplichte vergoeding huisvestingslasten gesloten JH Jeugdbescherming en jeugdreclassering Doorloop nee, tenzij 2020 Doorbraakaanpak GI‘s Gevolgen COVID 19 Totale regionale jeugdzorg Totale kosten regionale inkoop jeugdzorg

Begroting HR 2021

Prognose 2021 HR (peildatum 1 oktober 2020)

Prognose Teylingen 2021 (peildatum 1 oktober 2020)

7.402.980 48.938 3.743 7.455.661

7.402.980 48.938 3.743 7.455.661

697.368 4.610 8.679 710.657

57.936.542 959.587 2.008.018 42.648 3.944.970 138.607 -

58.375.147 1.600.000 3.224.537 13.787 3.944.970 138.607 261.766

5.487.646 150.410 303.128 1.296 775.314 27.241 51.445

9.609.278 PM PM PM 74.639.650 82.095.312

9.455.578 445.144 PM PM 77.459.536 84.915.197

524.791 41.846 PM PM 7.363.118 8.073.775

Het verschil tussen de begroting HR en de prognose HR op basis van de gegevens tot 1 oktober 2020 is 2,8 miljoen. Dit is het bedrag waarover in het PHO Maatschappij in Holland Rijnland is afgesproken dat dit met een negental maatregelen naar beneden gebracht dient te worden. Daarbij zijn de volgende maatregelen afgesproken: 1. Inzet begeleiding beperken Het gaat hier om het opstellen van criteria en kaders voor het inzetten van begeleiding en het definieren van uitzonderingsituaties; het beter samenwerken op cliëntniveau en het sneller inzetten van alternatieve vormen van ondersteuning; het ontwikkelen van een passend aanbod en inzetten van collectieve in plaats van individuele begeleiding. 2. Duobehandeling Ernstige Enkelvoudige Dyslexie (EED) Twee kinderen zouden tegelijkertijd dezelfde behandeling krijgen van een behandelaar, waardoor er een efficiëntieslag gemaakt wordt en een besparing 5

gerealiseerd kan worden (nu is alle behandeling een-op-een). Op basis hiervan zouden duobehandelingen een financiële besparing van 50% per behandeluur op kunnen leveren. 3. POH GGZ versneld uitrollen Dit hebben we in Teylingen al sinds begin 2020 in gang gezet. Doelen die hiermee bereikt worden, zijn normalisatie door het bieden van lichtere, snelle en gerichte jeugdhulp door JGT en/of voorveld, gerichter doorverwijzen naar de specialistische jeugdhulp en verbeteren van de samenwerking tussen huisarts en JGT. 4. Heroverweging inzet echtscheidingsproblematiek Kern van deze overweging betreft het beleggen van jeugdhulpvormen als trainingen en cursussen ( zoals faalangsttraining, rots en water, etc.) bij de JGT’s (Toegang) en het “voorveld” en met een aantal trainingen/cursussen stoppen (zoals booztweek, looptocht etc.), het budget niet ophogen en toenemende wachtlijst accepteren en alleen jeugdhulp inzetten als ook vanuit WMO of Zorgverzekeringswet inzet voor ouders is. 5. Stapeling van zorg Inhoudelijk gaat het hier om 1 van de stokpaardjes van het College bij de transformatie, zoals deze door zorgaanbieders kan worden ingezet: meer samenwerken in het verlenen van de zorg. Inhoudelijk kan dit een zeer wenselijke ontwikkeling zijn als er betere zorg geboden kan worden door verschillende expertises gelijktijdig en integraal aan te bieden. 6.

Kaders voor Kinderdagcentra (KDC) Dit is een voorbeeld van het beter benutten van het voorveld. We hebben het hier dan over ‘normaliseren‘ (normalisatie door benutting van reguliere voorzieningen en specialistische inzet waar nodig). 7. Kwaliteitsmedewerker verwijzingen Inzetten van een kwaliteitsmedewerker ten einde de kwaliteit van verwijzingen te verbeteren en daarmee te sturen op inzet van de voorliggende voorzieningen, zo licht als kan en normaliseren. Deze functionaris kan ingezet worden bij: - toegang gemeenten (JGT‘s) - toegang GI‘s - niet gecontracteerde zorg 8. Maximale bestedingsruimte op € 0 Bij instromende jeugdhulpaanbieders per 1 juli 2020 en 1 januari 2021 wordt de maximale bestedingsruimte op € 0 gezet. Hierdoor kan de aanbieder geen jeugdhulp aanbieden in onze regio. 9. Kostenbewustzijn toegang JGT Normaliseren waar mogelijk door meer oplossingen in het netwerk en voorveld te zoeken door inzicht van kosten te vergroten. De toegang krijgt tools aangereikt om de verantwoordelijkheid bij ouders te versterken/leggen. De inschatting is gemaakt dat bij volledige benutting van deze maatregelen het prognosetekort t.o.v. de begroting 2021 moet kunnen worden teruggebracht van 2,8 mln naar 1,5 mln. Let wel, dit zijn cijfers en prognoses op basis van 6

gegevens in Q3 van 2020. In het eerste kwartaal 2021 verwachten we opnieuw cijfers met prognoses over 2021 op basis van de dan bekende gegevens en ontwikkelingen. Uit het bovenstaande blijkt dat we in ieder geval de cijfers goed op een rij hebben in termen van begroting en bijstelling van de begroting om welke reden dan ook. Vervolgens kan natuurlijk de constatering zijn dat dit weliswaar zo is, maar dat we de feitelijke geldstromen in jaar t niet helder hebben. Waar gaat het geld feitelijk heen? Het antwoord is dat we dat ook nauwgezet in beeld hebben. In de volgende paragraaf wordt daar een beeld van geschetst. 4. Monitoring en sturing Bij het begin van deze paragraaf overigens direct een nuancering op de laatste alinea van paragraaf 3. Bij monitoring en sturing gaat het wat het College betreft niet alleen om inzicht in geld(stromen), maar vooral om inzicht in het aantal cliënten. Hieronder onderbouwt het College de stelling dat we WEL weten om hoeveel geld het gaat, dat we WEL weten waar het geld naar toe gaat, dat we WEL weten om hoeveel cliënten het gaat (zowel op niveau van Holland Rijnland als op dat van Teylingen) en dat we dat alles zelfs ook per aanbieder in beeld hebben. En, on top of it, ook nog dat we de zogenoemde delta in beeld kunnen brengen: de wijzigingen in aantallen cliënten en in geld in jaar t+1 ten opzichte van jaar t.

Hieronder worden daar een paar voorbeelden van getoond. Wat weten we nu? Uit onderstaand overzicht blijkt dat we dat voor Teylingen (en ook voor Holland Rijnland, want deze cijfers zijn van dit niveau afgeleid) precies weten om hoeveel cliënten het gaat, om welke bedragen het gaat, om hoeveel cliënten en welke bedragen bij welk type jeugdzorg horen en ook wat de delta is voor beide categorieën (in dit voorbeeld tussen 2019 en 2020).

7

Clientaantallen en totale facturatie Teylingen eerste halfjaar 2019 en 2020

We kunnen op basis van de nu beschikbare gegevens ook nog verder specificeren. En daarbij kunnen we niet alleen de feiten voor jaar t geven (een ‘foto‘), maar ook afzetten tegen de cijfers van de vergelijkbare periode in het jaar t-1 (dus de delta weergeven). Hieronder volgen een paar interessante voorbeelden.

8

Het aantal jeugdigen dat in Teylingen door praktijkondersteuners huisartsen is geholpen:

Grafiektitel 2020-h2*

9

2020-h1

2

7

25

2019-h2

4

2

2 0%

2 13

2

80%

100%

3

20%

40%

60%

geholpen door poh terugverwezen voorveld (o.a. jongerenwerk, sport) terugverwezen voorliggende voorzieningen (o.a. CJG) overbruggingshulp doorverwezen specialistische hulp

Percentage jeugdigen die hulp krijgen van het JGT: vergelijking gemeenten/regio* in de tijd 30 25 20 15 10

6,6

5,3

5,1 4,9

5

4

3,7

4,7

4,5 4,4

4,2

0 Hillegom 2017-h1

Lisse 2017-h2

2018-h1

Teylingen 2018-h2

DBS 2019-h1

9

Holland Rijnland 2019-h2

2020-h1

Aantal jeugdigen met jeugdhulp Teylingen: vergelijking in de tijd 1200 1000

65

60

940

970

2017-h1

2017-h2

55

55

965

1010

1035

970

2018-h2

2019-h1

2019-h2

2020-h1

45

35

45

800 600 400

875

200 0 2018-h1

zonder verblijf*

met verblijf

Aantal jeugdigen met jeugdhulp : vergelijking gemeenten/regio** 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

25

25

35

30

55

35

825

545

535

540

550

1035

970

12920 12880 344785 306255

2019 (h2)

2020 (h1)

2019 (h2)

2020 (h1)

2019 (h2)

2020 (h1)

2019 (h2)

Hillegom

Lisse

Teylingen

zonder verblijf*

790

2020 (h1) HR

met verblijf

10

37885 32805

2019 (h2)

2020 (h1) NL

Percentage jeugdigen (0-17 jaar) met jeugdhulp: vergelijking gemeenten/regio* in de tijd 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

13,4

12,2 10,4

Hillegom 2017-h1

Lisse 2017-h2

12,2 11,5

11,6 12,1

Teylingen

2018-h1

2018-h2

11,9 9,5

Holland Rijnland 2019-h1

9,7

Nederland

2019-h2

2020-h1

Percentage jeugdigen (0-17 jaar) met een jeugdbeschermingsmaatregel: vergelijking gemeenten/regio* in de tijd 10 8 6 4 2

1

0,9 0,5

0,6 0,6

0,7 0,8

0,9

1,1

1

0 Hillegom 2017-h1

Lisse 2017-h2

Teylingen

Holland Rijnland

2018-h2

2019-h1

2018-h1

Nederland

2019-h2

2020-h1

Facturatie naar zorgvorm 3000000 2500000 2000000 1500000 1000000 500000 0

2661484

1237844 582939

390877

2018

132542

2019

11

67033

2020

58571

23516

108008

7274

Unieke cliënten naar zorgvorm 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

792 773

41 37

46 51

54 72

14 16

2018

71 47

2019

18 19

16

7

21 16

6

5

2020

Gefactureerde kosten per maand €650.000 611776

€600.000

592179

563027 550274

€550.000

542279

€500.000

530949 493224

488299 456593

€450.000 €400.000

385136

€350.000 jan

feb

mrt

april 2018

mei

juni 2019

juli

aug

sept

okt

nov

dec

2020

Bovenstaande cijfers zijn afgeleid van een aantal bronnen, die ons ter beschikking staan om het verloop van het aantal cliënten en de bestede bedragen te monitoren. En dat zijn er best een aantal:      

Halfjaarrapportages van TWO/Holland Rijnland; Dashboard Holland Rijnland, beschikbaar via Annual Insight; www.waarstaatjegemeente.nl www.zorglandschap.nl www.cbs.nl Monitor sociaal domein Teylingen

12

Weten we alles? Nee. We weten niet alles. We hebben bijvoorbeeld nog beperkt zicht op, waar het gaat om de cliënten, hoe goed ze zijn geholpen met een bepaalde behandeling. Dat is ook lastig voor een lokale overheid om te beoordelen; zoals hiervoor al eerder opgemerkt: de lokale overheid is niet van de zorg inhoudelijk, wel van de zorg goed organiseren. Dat is onze taak. Daar waar het gaat om de zorg inhoudelijk, zijn we afhankelijk van en vertrouwen we op de professional. De beperkte instrumenten die we daarvoor hebben, zijn de klanttevredenheidsonderzoeken en de cijfers van in- en uitstroom, inclusief recidive. Ook bestaat er niet een 100%-zicht waar het gaat om een effectieve en efficiënte besteding van de gelden door de zorgaanbieders. We doen er aan de overheidskant veel aan om dat zo veel mogelijk in beeld te brengen en waar nodig bij te sturen. In de eerste plaats doen we dat door te werken met vooraf vastgestelde tarieven. Deze tarieven worden vastgesteld na overleg met de zorgaanbieders en gelden vervolgens voor alle zorgaanbieders van het desbetreffende jeugdzorgaanbod. Bij de TWO is er goede kennis in huis om deze gesprekken effectief te kunnen voeren. Dan nog kan het zo zijn dat, met deze vastgestelde tarieven in de hand, zorgaanbieders in een bepaalde mate winst maken6.

Om dit in beeld te brengen, is er naast het systeem van vastgestelde tarieven, tevens een jaarlijkse audit van de belangrijkste zorgaanbieders door Annual Insight. De TWO voert jaarlijks een controle uit op de jaarrekeningen van de gecontracteerde jeugdhulpaanbieders. Met behulp van Annual Insight wordt van de belangrijkste aanbieders inzicht en duiding gegeven in de ontwikkelingen en het risico vanuit een financieel economische blik. De informatie wordt gebruikt om per aanbieder doelen te formuleren in het contractmanagement. Daarbij wordt ook in kaart gebracht wat de afhankelijkheid is vanuit Holland Rijnland versus de jeugdhulpaanbieder.

Kortom We weten veel. Via het dashboard van Annual Insight kunnen we per gemeente, per aanbieder, per maand achterhalen hoe de gelden worden besteed, inclusief een weergave van de ontwikkeling in de tijd, de delta. Maar we weten niet alles. En dat alles komt bij elkaar in de centrale vraag voor de toekomst: op welke wijze kunnen we de delta in de door ons gewenste wijze beïnvloeden? Dat is de centrale vraag, die nu voor ons ligt. Hoe geven we vorm aan die transformatie. Daarop geeft paragraaf 6 een reeks van gedachten en suggesties. Maar eerst even een stapje opzij, naar wat facts & figures van een pilot in Holland Rijnland: Go! voor jeugd.

6

Overigens is natuurlijk ook het omgekeerde het geval: zorgaanbieders die niet uitkomen met de tarieven en het hoofd niet meer boven water kunnen houden.

13

5. GO! voor jeugd GO! voor jeugd is een organisatie die bestaat uit acht samenwerkende zorgaanbieders. Tezamen vormen zij voor de gemeenten Alphen aan den Rijn en Kaag en Braassem 1 aanbieder voor alle jeugdhulp in beide gemeenten. Alle vormen van jeugdhulp (ambulant en verblijf, exclusief gesloten jeugdhulp) in 1 opdracht, inclusief pgb7 en toegang. Samenwerking tussen expertises wordt met deze aanpak bevorderd. Er is 1 aanspreekpunt voor de gemeente. Er is 1 vast bedrag per jaar voor uitvoering van de opdracht, waarin financieel rendement voor transformatie is meegenomen. Hierbij ligt de verantwoordelijkheid bij de aanbieder. Er is een overeenkomst afgesloten voor een langere periode, die 2 x verlengd kan worden (4+2+2 jaar). De gedachte hierachter is dat dit zekerheid en continuïteit biedt voor zowel de inwoner als de aanbieder. Het resultaat – en niet het product – vormt de basis van de overeenkomst. Ten slotte is er ruimte voor GO! voor jeugd om specifieke vormen van gespecialiseerde jeugdhulp flexibel in te kopen. Ook is er aandacht voor specifieke positie van kleine aanbieders. Deze aanpak is door de Duin- en Bollenstreek vanaf het begin af aan beschouwd als een interessante pilot, die informatie oplevert voor onze overwegingen hoe de nieuwe ronde van inkoop van jeugdhulp in te gaan.

Interessant onderdeel van de aanpak van GO! voor jeugd is dat nagenoeg alle ambulante hulp lokaal wordt aangeboden. De meer specialistische hulp geschiedt via zogenoemde MASTteams (multidisciplinaire ambulante specialistische teams). Een ander positief punt in deze aanpak, is de mate waarin deze formule bevordert dat de zorgaanbieders meer gaan samenwerken. Dat is zeer te verwachten, omdat ze gezamenlijk in 1 organisatie zitten en een contract hebben gesloten voor een van te voren afgesproken bedrag. Dat geldt in ieder geval voor de 8 deelnemende partijen; hoe de samenwerking met de overige zorgaanbieders (die samenwerking moet er natuurlijk ook zijn) uitwerkt, is nog wel een interessante. Het rapport van Rebel8, dat deze aanpak heeft geëvalueerd, geeft hier niet een eenduidig antwoord op. Een derde element dat in deze aanpak aanspreekt, is de integrale benadering. Die zit ‘m vooral op twee punten. In de eerste plaats is er veel aandacht voor het samenspel tussen de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning. Oftewel tussen 18- en 18+. Kinderen worden bijvoorbeeld niet meer uit huis geplaatst. Als het in deze zin echt nodig is, wordt er gekeken naar een gezinsopname, in plaats van het kind alleen uit huis te plaatsen. Deze benadering wordt Gezin totaal genoemd. Daarnaast is er de integrale benadering in het samenspel met het onderwijs.

In paragraaf 6 wordt aangegeven dat het College ook voor ons hierin nog veel kansen ziet om de jeugdhulp een duw in de goede richting te geven. Vanuit GO! voor jeugd is er een nauwe band, via professionals, met datgene wat er op de scholen gebeurt en wordt er in die zin dus vroegtijdig gesignaleerd en geregistreerd. 7 8

PersoonsGebonden Budget Evaluatie Go! voor jeugd, 11 juni 2020

14

Bureau Rebel heeft in juni 2020 een evaluatierapport van GO! voor jeugd opgeleverd. Hun centrale conclusie is de volgende: Onze conclusie is dat GO! met deze omvattende aanpak de basis heeft gelegd voor de beoogde beweging, dat die beweging op diverse vlakken op gang komt, en dat beoogde effecten – zij het nog op kleine schaal – zichtbaar worden. Het is niet af. Er is meer nodig. Een verdere professionalisering van de organisatie en aanpak van GO! om van een veelbelovende proeftuin de overstap te maken naar een aanpak die duurzaam is ingebed in de wijken en buurten van Alphen en Kaag. De financiële krapte in de ‘productie’ verdringt de aandacht voor vernieuwing en de veranderkracht van GO! De aanpak heeft echter ook een aantal kanttekeningen. 





9

Voor de leden van GO! voor jeugd staat – begrijpelijkerwijs – de financiële continuïteit van de eigen organisatie voorop en dat spoort niet altijd met de transformatie-opdracht van GO!; dat is bijvoorbeeld aan de orde als het gaat om het substitueren van 2e lijns gespecialiseerde zorg voor inzet vanuit de (gebieds-)teams. Dat draagt bij aan de doelen van GO!, maar leidt tegelijkertijd tot vermindering van de zorg en ondersteuning die geboden kan worden door leden met een specialistische aanbod. De doelen en belangen van GO! en haar leden zijn daarmee niet per definitie gelijk9. GO! is een gelaagde organisatie, waarvan de kern van de organisatie te weinig beïnvloedingsmogelijkheden heeft als het gaat over de inzet van de leden en onderaannemers. Daarmee wordt de potentiele kracht van de gebiedsteams en de veranderkracht van het managementteam te weinig benut.10 De gemeenten Alphen aan den Rijn en Kaag en Braassem hebben ieder een lumpsum contract afgesloten met GO!. Deze lumpsumbedragen staan vast voor vier jaar. Tijdens de uitvoering van het contract is het toch nodig gebleken dat er aanvullende financiering vanuit de gemeenten heeft plaatsgevonden. Dit heeft o.a. te maken met het feit dat GO! een beperkte invloed heeft op de cliënten die in de overgangsperiode zijn ingestroomd, waardoor het aantal cliënten in 2018 onverwacht hoger is uitgevallen.

Ook zijn er structureel aanvullende middelen gekomen i.v.m. de wijziging in de regeling verlengde pleegzorg als gevolg van een bestuurlijke afspraak tussen de VNG, Jeugdzorg Nederland en het Rijk (VWS) waardoor pleegzorg voortaan standaard tot 21 jaar ingezet zal worden (in plaats van 18 jaar). Ten slotte kent het contract een bepaling omtrent het risicodossier dat GO! heeft ingediend. Hierin zijn de voogdijkinderen opgenomen die afkomstig zijn uit andere gemeenten, maar die zijn geplaatst in pleegzorggezinnen of andere verblijfsvoorzieningen binnen de gemeenten Alphen aan den Rijn of Kaag en Braassem. Doordat het wettelijk woonplaatsbeginsel niet voorziet in deze groep, drukken de

Rebel, Evaluatie GO! voor jeugd, 20 juni 2020, pagina 10 Rebel, Evaluatie GO! voor jeugd, 20 juni 2020, pagina 10

10

15

kosten voor deze zorg op het budget van GO! terwijl GO! nauwelijks invloed heeft op deze groep en kan vanuit de integrale benadering en werkwijze geen transformatiedoelen behalen op deze groep11. Alles afwegende gaat het wat het College betreft hier om een zeer interessante pilot, waarvan we de positieve punten echt kunnen gebruiken in onze zoektocht naar een versnelde en verstevigde transformatie, terwijl anderzijds goed geleerd kan worden van de kanttekeningen, die er natuurlijk altijd aan zo’n pilot kleven. Voor wat betreft de systematiek is het interessant of de bekostiging via GO! betere resultaten zal laten zien dan het financiële model in de Leidse Regio en in de Duin- en Bollenstreek. Hoe dan ook, en met welke uitkomst dan ook, in die zin is een pilot natuurlijk altijd geslaagd!

6. De in te zetten koers Voordat het College in deze notitie haar ideeën geeft over hoe nu de transformatie, zowel inhoudelijk als financieel, verder in te zetten en te versnellen, eerst nog even een beeld van waar we in de ogen van het College nu staan:          

JA, we weten over hoeveel cliënten we praten; JA, we weten in welke gemeenten de cliënten wonen; JA, we weten naar welke zorgaanbieders de cliënten toe gaan; JA, we weten welke delta er per gemeente, per maand, per jaar optreedt in het aantal cliënten per zorgaanbieder; JA, we weten de hoogte van het jeugdbudget per gemeente, per jaar; JA, we weten welk bedrag er per gemeente, per maand, per jaar naar welke zorgaanbieder gaat; JA, we weten welke delta er per maand, per jaar optreedt in de besteding van de bedragen; JA, we weten hoe de grotere zorgaanbieders in onze regio er financieel voor staan; NEE, we weten nog niet goed genoeg met welke maatregelen we de delta in de goede richting kunnen beïnvloeden; NEE, we weten nog niet goed genoeg welke financiële effecten er uitgaan van normaliseren, demedicaliseren en het vervroegd laten uitstromen van cliënten.

Op de laatste twee punten, de NEE-punten, moet daarom nu de inzet gericht zijn. Als we deze kunnen omzetten in een JA, gaan we de gewenste transformatie goed en versneld inzetten. Dan is natuurlijk vervolgens de vraag: welke maatregelen moeten we dan inzetten om die transformatie een boost te geven? Hieronder geeft het College daar haar ideeën voor.

11

Rebel, Evaluatie GO! voor jeugd, 20 juni 2020, pagina 16, 17

16

Wat we niet moeten doen Allereerst aandacht voor een vaker gehoorde maatregel, die we NIET moeten doorvoeren: het terugdraaien van de decentralisatie. De jeugdzorg weer terug naar provincie en rijk. De gedachte hiervoor is overigens wel verklaarbaar: 



Het duurt te lang voordat we resultaten van die decentralisatie zien. Het College heeft in de afgelopen periode vaker aangegeven het met deze constatering eens te zijn, maar wel heeft zij daar altijd de volgende kanttekening aan toegevoegd: we zijn door de afroming van 23% van het jeugdbudget in onze regio gelijktijdig met de decentralisatie wel in een te nauw pak gekleed. In Denemarken is dit verstandiger aangepakt. Ook daar heeft een decentralisatie naar het lokale niveau plaatsgevonden, maar is de financiële korting pas jaren later toegepast. Met andere woorden, gemeenten hebben daar naar toe kunnen groeien. Een andere verklaring, ons inziens, voor de geluiden van recentralisatie nu is het herkenbare patroon dat bij de rijksoverheid vaker te zien is: in tijden van hoogconjunctuur decentraliseren (‘gemeenten kunnen het effectiever en efficienter‘) en in tijden van laagconjunctuur weer centraliseren (‘gemeenten werken te versnipperd‘). Een voorbeeld hiervan is de milieuwetgeving, waarbij sinds de opkomst ervan in de 80‘er jaren van de vorige eeuw ook een dergelijk patroon te zien is.

Het idee is dus weliswaar verklaarbaar, maar zeer onwenselijk. De centrale gedachte dat de jeugdzorg bij de ‘eerste overheid‘ voor de inwoners georganiseerd moet worden, is natuurlijk de enig juiste. Dit is ook 1 van de verklaringen, waarom we in de situatie van nu zijn beland: we dreigen ten onder te gaan aan ons eigen succes. We halen veel meer misstanden uit de maatschappij dan dat provincie en rijk ooit hebben kunnen doen, het aantal cliënten in de jeugdzorg is sinds 2015 immers aanmerkelijk gestegen. We zijn hierin trouwens als gemeenten wel doorgeschoten, daarom zal een aantal van de oplossingsrichtingen er ook op gericht zijn om die instroom te beperken.

Mogelijke oplossingsrichtingen Het College ziet, naast het voortzetten van alle maatregelen, die we tot nu toe al hebben genomen om de transformatie in te zetten12 de volgende mogelijkheden als belangrijke input om de transformatie (in inhoud en geld) een positieve impuls te geven: 1. Meer geld vanuit het Rijk 2. Eigen bijdrage van ouders

12

Dat moet natuurlijk ook vermeld worden! We beginnen natuurlijk niet van scratch af aan. We gaan door met de POH jeugd, met de integrale benadering van de JGT‘s, straks weer verder doorontwikkeld in de Integrale Toegang, met de maatregelen preventie en vroegsignalering, ondanks de constatering van AEF dat dit nog niet heeft geleid tot financieel gunstige resultaten, met het bevorderen van de samenwerking tussen zorgaanbieders, etc.

17

3. Instroom beperken (wat is jeugdhulp?) 4. Uitstroom vergroten 5. Tarievenbeleid verstevigen 6. Criteria PGB verzwaren Hieronder worden deze 6 mogelijkheden nader toegelicht.

1. Meer geld vanuit het Rijk De kosten voor jeugdzorg in Nederland zijn gestegen van 3,6 miljard euro in 2015 tot 5,4 a 5,6 miljard euro in 2019. Dit is niet alleen het gevolg van het feit dat de instroom sinds de decentralisatie naar gemeenten een stuk groter is geworden (sinds de decentralisatie 16% per jaar!13), maar ook omdat o.a. de kosten die gemeenten maken in het zogenoemde voorveld hierin zijn meegenomen. Dat is terecht, omdat al die maatregelen in het teken staan van zoveel mogelijk voorkomen van zwaardere (en dus duurdere) vormen van jeugdhulp. Het beschikbare budget in 2019 was 3,8 miljard euro. Daarmee ligt de basis voor het tekort tussen de 1,6 en 1,8 miljard euro14. Hoe goed we het op lokaal niveau ook doen of gaan doen met de transformatie, dit zijn vanzelfsprekend tekorten die we nooit kunnen gaan wegwerken. Hier moeten andersoortige maatregelen voor worden genomen. De meest voor de hand liggende is dat de Rijksoverheid erkent dat de decentralisatie in financieel opzicht is mislukt, er ten onrechte van begin af aan 15% op het totale budget is gekort en dat er een aantal autonome ontwikkelingen sindsdien heeft plaatsgevonden, dat nu leidt tot deze tekorten, maar gemeenten niet mogen worden aangerekend. Maatregel 1 Het Rijk dient structureel meer geld voor jeugdzorg ter beschikking te stellen.

Gemeenten dienen een constante lobby te organiseren richting het Rijk om dit onder de aandacht te brengen/te eisen. In ieder geval moet dit onderdeel zijn van vele brieven vanuit de lokale overheid richting de kabinetsformateur in Q1 van 2021.

2. Eigen bijdrage van ouders Binnen Holland Rijnland heeft het College al twee keer in de discussie hoe we de transformatie kunnen bespoedigen en de kosten binnen de perken kunnen houden, naar voren gebracht dat we moeten kijken naar het ‘heilige huisje‘ dat ouders bij jeugdzorg geen eigen bijdrage hoeven te betalen. Twee keer was daarop het antwoord dat de Jeugdwet dit verbiedt. Deze constatering is sec een juiste. En toch zie je beweging op dit vlak. Sinds de uitspraak van de Centrale

13 14

Rapport AEF, Stelsel in groei, 15 december 2020, pagina 13 Rapport AEF, Stelsel in groei, 15 december 2020, pagina 12 en 13

18

Raad van Beroep in de Zwijndrechtzaak15 wordt in toenemende mate door Colleges gesteld dat jeugdhulp weliswaar nodig is maar dat ouders zelf de hulp kunnen bieden omdat ze daartoe financieel in staat zijn. De rechtbank Den Haag heeft recent zelfs geoordeeld16 dat ouders verantwoordelijk zijn voor het gezond en veilig opgroeien van jeugdigen en dat zij, indien noodzakelijk, vergaande aanpassingen doen om dit te realiseren. Dit kan volgens de rechtbank betekenen dat een ouder het eigen toekomstperspectief (carrière) of financiële situatie zal moeten bijstellen om voor het kind beschikbaar te zijn en de noodzakelijke zorg te kunnen bieden. Het College ziet in beide uitspraken het openbreken van het uitgangspunt in de Jeugdwet dat een eigen bijdrage van ouders niet mogelijk is. Dat wil niet zeggen dat het College zich erbij neerlegt dat er, vooruitlopend op de ontwikkeling in de jurisprudentie, op dit vlak nu nog niets mogelijk is. Het College heeft namelijk tevens in die discussies aangegeven dat we dan, binnen de grenzen van de wet, de randen moeten opzoeken. Daarbij moet gedacht worden aan de mogelijkheid dat een professional in voorkomend geval niet meer een 917 gaat indiceren voor een cliënt, maar een 7. Niet een ‘zeer goede‘, maar een ‘ruim voldoende‘ maatregel indiceert om het kind te helpen.

Hiermee voldoen de professionals aan de achterliggende gedachten en aan de wettelijke regelingen van de Jeugdwet. Deze maatregel kan bijvoorbeeld resulteren in een minder dure behandeling of een kleiner aantal behandelingen. Willen de ouders of verzorgenden meer en beter voor hun kind, dan kan dat natuurlijk. Alleen dan wel voor eigen rekening. Maatregel 2 De professional indiceert niet meer een zeer goede maatregel (een 9), maar een ruim voldoende maatregel (een 7). Er is natuurlijk in deze categorie ook nog een andere, veel betere maatregel, die een eigen bijdrage van de ouders of verzorgenden mogelijk maakt. Alleen, die kunnen wij als gemeenten niet doorvoeren, maar alleen het Rijk: maak in de Jeugdwet de eigen bijdrage van ouders of verzorgenden een expliciete mogelijkheid. Tot deze conclusie kwam ook AEF18: ‘Voor het berekenen van het financiële effect is uit gegaan van de inkomensafhankelijke eigen bijdrage die voor de Wmo gold (…). Daarbij is ervan uitgegaan dat de eigen bijdrage geldt voor alle vormen van jeugdhulp; jeugdhulp die opgelegd is vanuit het gedwongen kader is hierin dus ook meegenomen, maar de jeugdbescherming en jeugdreclassering zelf niet. Met deze uitgangspunten heeft de maatregel een flink financieel effect: naar verwachting leidt dit tot een besparing tussen 0,8 en 1,2 miljard euro. Het grootste deel van de besparing zit in de baten.

Daarnaast is er een aanzienlijke besparing door cliënten die afzien van jeugdhulp. Dit effect wordt echter gedeeltelijk teniet gedaan door geëscaleerde trajecten.‘

15

CRVB 17 juli 2019, ECLI:NL:CRVB:2019:2362 Rechtbank Den Haag 9 juli 2020, ECLI:NL:RDDHA:6249 17 Op een schaal van 1-10. Onze professionals willen te allen tijde het beste voor een kind, en dat is bewonderingswaardig. 18 Rapport AEF, Stelsel in groei, 15 december 2020, pagina 32 16

19

Al met al een zeer interessante maatregel, al moeten wel de kwalitatieve gevolgen goed in beeld gebracht worden. Maatregel 3 Het door het Rijk wijzigen van de Jeugdwet met de mogelijkheid van het innen van een inkomensafhankelijke eigen bijdrage van ouders of verzorgenden. Gemeenten dienen een constante lobby te organiseren richting het Rijk om dit onder de aandacht te brengen/te eisen. In ieder geval moet dit onderdeel zijn van vele brieven vanuit de lokale overheid richting de kabinetsformateur in Q1 van 2021.

3. Instroom beperken (wat is jeugdhulp?) Dit betreft een zeer beladen mogelijkheid. Deze mogelijkheid raakt aan de wortels van de jeugdhulp in Nederland, maar is onder de huidige omstandigheden onvermijdelijk om te bespreken. Steeds meer horen we om ons heen dat we ‘wellicht zijn doorgeslagen‘ in alles wat we onder de noemer van jeugdhulp aanbieden, op kosten van de lokale overheid dus. Toch kun je dit ook anders benaderen. Deze discussie gaat namelijk ook over normaliseren en demedicaliseren, termen die centraal staan in de zoektocht naar transformatie in het jeugdhulpdomein. Als we dit punt nader beschouwen, ziet het College een tweetal discussies ontstaan. a. Zijn er ‘aandoeningen‘ bij kinderen, gekoppeld aan door de gemeenten betaalde ‘behandelmethode‘, die we niet meer zouden moeten vergoeden? Vanzelfsprekend gaat het hier om de lichtste vormen van jeugdhulp. Voorbeelden hiervan zijn de huiswerkbegeleiding, behandelmethoden met betrekking tot hoogbegaafdheid, behandelmethoden met betrekking tot dyslexie. Het gaat hier om de vraag of de behandeling van sommige aandoeningen sowieso wel voor rekening van de gemeenschap moeten komen. Of dat deze behoren bij het normale opvoedpatroon van ouders of verzorgers, hoe lastig dat ook in sommige gevallen kan zijn.

Maatregel 4 Onderzoek welke ‘aandoeningen‘ in aanmerking zouden kunnen komen om te demedicaliseren/normaliseren, in die zin, dat deze onder de volledige verantwoordelijkheid van ouders of verzorgers komen te vallen. b. Zijn er aandoeningen bij kinderen, die niet onder de term jeugdhulp zouden moeten vallen, maar wel een extra aandacht behoeven in het voorveld? Met het betrekken van het voorveld in de discussie welke hulp waar kan worden geboden (hier spreken we ook wel over normaliseren), raken we ook aan de integrale benadering, die centraal staat in de pilot GO! voor jeugd. Daar zien we dat het samenspel tussen jeugdhulp en onderwijs een succesfactor is van de resultaten, die met deze benadering worden behaald. In het onderwijs ontstaat 20

natuurlijk een prima zicht op de ontwikkeling van het kind en kan er worden bijgestuurd vanuit de leerkrachten dan wel worden gesignaleerd naar ouders of verzorgenden of zelfs naar het JGT. Ook in onze eigen benadering zien we hier goede voorbeelden verschijnen. Daarbij kan gedacht worden aan de jeugdGGZ‘er, die gedurende een aantal uur per week op de KTS in Voorhout aanwezig is om kinderen waar enige zorg over is, te screenen, kort te behandelen of door te verwijzen, in overleg met de desbetreffende contactpersonen in het JGT. Een ander voorbeeld van onderwijs als voorveld ter voorkoming van instroom in de jeugdhulp is het verzuimbeleid. Als lid van de Evaluatiecommissie jeugd van ZonMw heeft de portefeuillehouder jeugd onlangs uitgebreid gesproken met iemand die hierover een promotieonderzoek doet. ZonMw heeft dit project voor een belangrijk deel gefinancierd. De tussenconclusies19van het project M@ZL20 (loopt in West Brabant), dat in dit promotieonderzoek wordt uitgevoerd, geven aan dat het primair onderwijs meer kan doen aan verzuimbeleid dan tot op heden gebeurt. De aandacht voor en registratie van ongeoorloofd verzuim is niet goed op orde. Vermoed wordt dat hier een relatie ligt tussen de mate van ongeoorloofd verzuim en de instroom in de jeugdhulp.

Maar ook andere beleidsterreinen kunnen vanzelfsprekend onderwerp zijn van het voorveld, ter voorkoming van instroom in de jeugdhulp. Denk daarbij aan de sportverenigingen, waar kinderen zich kunnen ontwikkelen, gezond kunnen blijven, sociale contacten kunnen opdoen, etc. En waar trainers, begeleiders, coaches e.d. ook een signalerende functie kunnen hebben, net zoals leerkrachten in het onderwijs dat hebben. Hetzelfde geldt voor kunst- en cultuurverenigingen. Weer een andere invalshoek van een ander beleidsterrein als voorveld zijn de medewerkers van de ISD, van Humanitas, van Schuldhulpmaatje etc, die gezinnen begeleiden bij hun schuldenproblematiek. Zie hier weer een andersoortige integrale benadering, die kan bijdragen aan het voorkomen van instroom in de jeugdhulp, omdat er vroegtijdig wordt gesignaleerd, gewaarschuwd en besproken. Zie hier ook en opnieuw de waarde van een Integrale Toegang tot zorg, met een 0 tot 100+-benadering, zoals deze de komende maanden in de gemeenten Hillegom, Lisse, Noordwijk en Teylingen zal worden ingevoerd. Kortom, het voorveld beter inschakelen bij het oog hebben voor het wel en wee van het kind en daarmee het voorkomen van instroom in de jeugdhulp, ziet het College als een belangrijke transformatiemaatregel.

Daarvoor is het wel noodzakelijk dat er meer dan nu met dat voorveld wordt gesproken over de aanpak en natuurlijk ook over de vraag wat je wat dit betreft van het voorveld mag en kan verwachten. Hier is een belangrijke taak voor het JGT weggelegd. Het is overigens geenszins een sinecure, dat moge duidelijk zijn.

19

Het promotieonderzoek is nog niet afgerond M@ZL is een beproefde methodiek voor een integrale aanpak van ziekteverzuim bij scholieren in het voortgezet onderwijs en het MBO. Schoolmedewerkers, jeugdartsen en leerplichtambtenaren hebben samen aandacht en zorg voor leerlingen met ziekteverzuim, waardoor problematiek vroegtijdig in beeld komt. In het kader van dit promotieonderzoek wordt deze methodiek nu ook toegepast in het primair onderwijs. 20

21

Maatregel 5 Het voorveld meer betrekken bij de daar liggende mogelijkheden om kinderen niet te laten instromen in de jeugdhulp. Het gesprek aangaan met het onderwijs, de sport, kunst en cultuur, schuldhulpverleners e.a. om hun bijdragen te bespreken, te bezien wat zij (niet) kunnen en wat ze nodig hebben om dit wel te kunnen invullen.

4. Uitstroom vergroten Een opvallende conclusie in het onderzoek van AEF is dat de stijging in het jeugdhulpvolume niet zozeer veroorzaakt wordt door een stijgende instroom, maar door een achterblijvende uitstroom. Dit impliceert ook dat effectieve sturingsmethoden van gemeenten, in aanvulling op de maatregelen onderzocht in dit onderzoek, waarschijnlijk vooral te vinden zijn in het onderzoeken van belemmeringen voor uitstroom en het sturen op die uitstroom21. In het rapport wordt daarbij gewezen op de positie van de professional. Eerder in deze notitie werd al gesproken over het feit dat de professional dermate betrokken is bij de cliënt en het zo goed wil doen, dat de norm een 9 is, waar die, gegeven de omstandigheden waarin we nu verkeren met grote financiële tekorten en lange wachtlijsten, misschien beter een 7 zou kunnen zijn. Dat zou een reden kunnen zijn voor ‘toch nog maar een behandeling extra‘ of ‘toch nog maar niet afschalen naar het JGT‘. Voor de helderheid: dit is geen kritiek op de professional, hij/zij doet zijn/haar uiterste best; het is een vermoeden, waarbij wij, als dat vermoeden juist is, mogelijkheden zien voor een deel van de oplossingen die we zoeken. Daarom zouden we moeten onderzoeken met welke maatregelen we de uitstroom uit de jeugdhulp kunnen bevorderen. Daarbij kan gedacht worden aan 3 richtingen:   

uitstroom naar ‘boven‘ voor die kinderen, die onderwerp zijn van zware problematiek: naar de Wet langdurige zorg; uitstroom naar ‘beneden‘ voor die kinderen, die dat na behandeling in de specialistische jeugdhulp weer aankunnen: naar het JGT; uitstroom naar ‘buiten‘ voor die kinderen, die na behandeling weer op eigen benen kunnen staan, al dan niet met behulp van hun gezin en/of netwerk.

Maatregel 6 Onderzoek welke maatregelen er nodig zijn om de uitstroom uit de jeugdzorg te vergroten.

21

Rapport AEF, Stelsel in groei, 15 december 2020, pagina 41

22

5. Tarievenbeleid verstevigen Eerder in deze notitie is al een aantal activiteiten genoemd, die we uitvoeren om een goed tarievenbeleid vorm te geven. We spreken met de zorgaanbieders en stellen daarna tarieven vast voor allerlei soorten van jeugdhulpbehandelingen. We werken met budgetplafonds en monitoren dat nauwgezet22. De TWO voert accountgesprekken met de zorgaanbieders over het verloop van de budgetten. De inkoop van jeugdhulp23 gebeurt via bestuurlijk aanbesteden. Hierbij kunnen partijen gebruik maken van wijzigingsclausules in de overeenkomsten om afspraken te wijzigen en bij te sturen waar nodig. Hoewel sprake is van partnerschap, zijn de gemeenten niet alleen de regisseur van het hele proces maar ook degenen die uiteindelijk besluiten tot wel of niet wijzigen van de genoemde afspraken24. Voor de volgende fase van inkoop van jeugdhulp, dat niet meer op het niveau van Holland Rijnland zal plaatsvinden, maar voor de Duin- en bollenstreek, is een uitgebreid inkoopplan opgesteld, dat is besproken met de commissie Welzijn. In dat inkoopplan is aangegeven dat we gaan werken met vier (inkoop)instrumenten: het bekostigingsmodel, het toegangsmanagement, het leveranciersmanagement en de contractvorm. Daarvan zijn het bekostigingsmodel en de contractvorm direct verbonden met het tarievenbeleid.

Het bekostigingsmodel is nu inspanningsgericht, per eenheid (PxQ), bijvoorbeeld per uur of dagdeel per expertise van een professional. Er zijn ook andere modellen, bijvoorbeeld resultaatgerichte bekostiging of effectgerichte bekostiging. Ieder bekostigingsmodel heeft voor- en nadelen. Dit maakt dat wij per segment gaan kijken welke bekostigingssystematiek het beste aansluit bij de ontwikkelopgaven, doelgroep en randvoorwaarden. Onder contractvorm wordt verstaan: het soort contract dat wordt afgesloten, welke afspraken er in dit contract staan die bijdragen aan de gestelde doelen en de passende juridische governance hierbij. Door middel van ons contractmanagement sturen wij proactief op onze inkoopdoelen en afspraken uit het contract zodat wij ook deze samen met de jeugdhulpaanbieders kunnen realiseren25. We blijven dus maatwerk toepassen en zullen dit bij de nieuwe inkoopronde verder verfijnen (door bijvoorbeeld per segment het toe te passen bekostigingsmodel te bezien). De vraag is welke maatregelen we hier bovenop nog verder zouden kunnen nemen om dit tarievenbeleid nog verder te verstevigen. Hieronder volgen een aantal suggesties. 

Eenmaal afgesloten tarieven niet meer bijstellen. In de afgelopen jaren zijn sommige tarieven tussentijds, om welke reden dan ook, bijgesteld, vaak naar boven. Onderdeel van het inkoop- en tarievenbeleid zou kunnen

22

Overigens zijn dit geen keiharde budgetplafonds. Ze werken meer als een soort noodsignaal om in gesprek te gaan als 80% van dit budget is bereikt. In verband met het feit dat de Jeugdwet een open-einde-regeling kent, is het niet mogelijk een definitieve stop te zetten bij het maximum. 23 Met uitzondering van de inkoop van de JGT‘s, jeugdbescherming en jeugdreclassering 24 Inkoopplan jeugdhulp Duin- en bollenstreek en Leidse regio voor 2021, pagina 8 25 Inkoopplan jeugdhulp Duin- en bollenstreek en Leidse regio voor 2021, pagina 5

23









zijn dat we dat per definitie niet meer doen. We leggen dan contractueel vast dat dit de tarieven zijn en wijzigingen van de tarieven ten bate of ten laste van de zorgaanbieders komen. Paal en perk stellen aan het aantal behandelingen. In ons tarievenbeleid nemen we op dat per segment en daarbinnen per specifieke categorie, een aantal behandelingen wordt vergoed tot een afgesproken maximum. Daarboven spreken we dan over behandelingen, die niet meer door ons worden bekostigd. Hier ligt ook een relatie met het hiervoor eerder genoemde punt van strakker indiceren26. Verder verstevigen van het controlebeleid. De TWO voert nu een gedegen controlebeleid uit, inclusief de jaarlijkse onderzoeken van Annual Insight. Maar het kan altijd steviger, bijvoorbeeld door het aanstellen van extra fte’s om de zorgaanbieders nog specifieker te kunnen volgen, met hen mee te denken, kritische vragen te stellen, nota’s te controleren, te adviseren, luis in de pels te zijn, etc. Naar verwachting van de TWO zelf zou zo’n extra inzet zichzelf kunnen terugverdienen. Daarnaast moet het mogelijk zijn om eerder dan nu te beschikken over de controle- en monitoringscijfers, zodat we eerder kunnen bijsturen dan nu het geval is. Resterende budgetten in de budgetplafonds korten in het jaar t+127.

In die gevallen dat budgetten in jaar t door zorgaanbieders niet geheel worden besteed, wordt het niet bestede gedeelte in jaar t+1 in mindering gebracht. Opnieuw introduceren van bestuurlijke accountgesprekken. In de eerste periode na de decentralisatie zijn er met regelmaat gesprekken met de belangrijkste zorgaanbieders geweest op bestuurlijk niveau. Ook vonden deze gesprekken met de JGT-coöperatie plaats. Helaas zijn deze na de verkiezingen van 2018 uit beeld geraakt, en ondanks pogingen van oudburgemeester van Zoeterwoude Liesbeth Bloemen en de portefeuillehouder jeugd uit ons College nooit meer opnieuw opgestart. Uit gesprekken met bestuurders van zorgaanbieders komt naar voren dat ook zij dit een gemis vinden. In deze in de vorige periode gevoerde gesprekken hadden we op bestuurlijk niveau ook het onderwerp financiën en tarieven bij de kop. En bij zorgen maakten we ook bestuurlijke afspraken daarover. Het zou goed zijn om deze gesprekken weer te herintroduceren28, waarbij er een ambtelijke voorbereiding kan plaatsvinden door de TWO en HLTsamen gezamenlijk.

26

Deze werkwijze zou in het nadeel van het kind kunnen zijn. Overigens ook wel weer in het voordeel van eerdere uitstroom uit de jeugdhulp 27 Volgens ons vindt dit nu wel plaats, er bestaat wel twijfel of dit als algemene regel wordt toegepast 28 Niet in plaats van de ambtelijke accountgesprekken, die de TWO met deze aanbieders al heeft, maar meer als bestuurlijke aanvulling daarop

24

Maatregel 7 Verder verstevigen van het tarievenbeleid door  per segment van jeugdhulp het juiste bekostigingsmodel te hanteren  eenmaal afgesloten tarieven niet meer bijstellen  paal en perk te stellen aan het aantal behandelingen  het controlebeleid van de TWO verder te verstevigen via extra fte‘s  resterende budgetten in jaar t te korten in jaar t+1  het herintroduceren van bestuurlijke accountgesprekken

6. Criteria PGB verzwaren Naast de mogelijkheid van Zorg in Natura (ZiN), bestaat de mogelijkheid om via een PersoonsGebonden Budget (PGB) zorg in te kopen. In de gemeenten in de Duin- en Bollenstreek is dat ca 8 – 10% van het totale jeugdzorgbudget. In Teylingen gaat het in 2019 om 216 afgegeven PGB’s met een gezamenlijke waarde van 540.700 euro. De indicaties worden afgegeven door de JGT‘s, de administratieve afhandeling verloopt in de Bollenstreek via de ISD. Het PGBbedrag vormt uiteraard een onderdeel van de totale begroting jeugdzorg. Het PGB staat wat het College betreft niet ter discussie. Het past bij het adagium ‘zelfredzaamheid‘ of ‘eigen verantwoordelijkheid voorop‘ en is in die zin een goed instrument. Tevens sluit het aan bij een andere leidraad in ons zorg- en welzijnsbeleid, namelijk maatwerk waar mogelijk. Dat neemt niet weg dat het PGB-systeem, meer dan ZiN, kan leiden tot oneigenlijk gebruik. Daar hebben we nu te weinig zicht op. Soms wordt bijvoorbeeld het PGB ingezet voor zorg bij zorgaanbieders die gecontracteerd zijn voor ZiN en het gecontracteerde budgetplafond (bijna) bereikt hebben. Hiermee worden budgetafspraken (met zorgaanbieders) omzeild en is het voor de contractbeheerder (TWO) lastig om regie te voeren op het budget. In de ‘Nadere regels Jeugdhulp Teylingen 2021’ wordt deze route vanaf 1 januari 2021 uitgesloten.

Bij de aanvraag van een PGB moet het gezin motiveren waarom er weloverwogen en bewust voor een PGB is gekozen in plaats van voor Zorg in Natura. Een tweede wijziging betreft het toepassen van een adequater toetsingskader. De Jeugdwet (artikel 2.1) en de Verordening Jeugdhulp Teylingen (artikel 12) stellen als voorwaarde voor het inzetten van individuele jeugdhulp dat de eigen mogelijkheden en het probleemoplossend vermogen van de jeugdige, ouders en personen die tot hun sociale omgeving behoren, ontoereikend zijn. Om deze afweging te maken, hanteert het JGT tot nu toe het toetsingskader van de Wet langdurige zorg (Wlz). Dit toetsingskader biedt onvoldoende houvast voor het toetsen van de aanwezige eigen kracht in een gezin. In de ‘Nadere regels Jeugdhulp Teylingen 2021’ is een ‘toetsingskader eigen kracht’ opgenomen dat beter past binnen de kaders en bedoeling van de Jeugdwet. Deze twee bovengenoemde wijzigingen zullen ons inziens inderdaad leiden tot een stringentere toepassing van PGB‘s. De vraag is of er naast deze twee maatregelen nog andere mogelijk zijn. Daarbij kan gedacht worden aan een

25

inkomensafhankelijk PGB. Interessant is de voor- en nadelen van zo’n systeem te beschouwen. Maatregel 8 Onderzoek in aanvulling op de wijzigingen die per 1 januari 2021 via de Nadere regels jeugdhulp Teylingen 2021‘ ingaan, op welke wijze we nog meer grip kunnen krijgen op de uitgaven jeugdhulpbudget via het PGB. Betrek daarbij in ieder geval de mogelijkheden van een inkomensafhankelijk PGB.

7 Afronding Met bovenstaand verhaal heeft het College van Teylingen een bijdrage willen leveren aan de twee grootste vraagstukken, waarvoor we bij het jeugdzorgbeleid nu staan: hoe versnellen we de transformatie in het systeem en hoe houden we de kosten meer in de hand. De conclusie is dat we heel veel weten, maar dat we nog te weinig zicht hebben op de knoppen, waaraan we kunnen draaien, om deze twee vraagstukken de komende periode met kracht aan te kunnen pakken. In paragraaf 6 zijn knoppen benoemd, waar aan gedraaid zou kunnen worden. En dan maar eens bezien wat het resultaat is, herrie of prachtige muziek.

15 januari 2021

26

Verantwoording Voor deze notitie is gebruik gemaakt van de volgende stukken:       

Rapport AEF, Stelsel in groei, 15 december 2020 Factsheet Go! voor jeugd. Evaluatie GO! voor jeugd, Rebel, 20 juni 2020 Halfjaarrapportage 2020 TWO Inkoopplan jeugdhulp Duin- en Bollenstreek en Leidse regio voor 2021 Collegevoorstel Nadere regels jeugdhulp Teylingen, 10 december 2020 Willie Elferink, Sociaalweb - Eigen kracht in de Jeugdwet: geld speelt geen rol?, 3 augustus 2020

27