Nota Gezondheidsbeleid

Lokale situatie De gezondheidsmonitor (GGD, 2017) laat zien dat bij volwassen Friezen (19 tot 65 jaar) het aantal rokers tussen 2012 en 2016 is gedaald van 27% naar 24%, terwijl dit bij Friezen boven de 65 jaar gelijk is gebleven op 12%. De daling vindt plaats bij inwoners van middelbare leeftijd, onder de 35 jaar is nog geen daling te zien. De 35-minners roken nog altijd het meest vaak. De gemeenten Noardeast-Fryslân en Dantumadiel volgen hetzelfde trendbeeld als gemiddeld in Friesland. Nieuwe cijfers worden in 2021 verwacht. De jeugdmonitor van de GGD laat zien dat bij de jeugd (12 tot 18 jaar) het aantal rokers in de periode tussen 2016 en 2020 licht is gedaald. In de gemeenten Noardeast-Fryslân en Dantumadiel zijn de percentages voor ooit gerookt respectievelijk 27% en 26%, dat is iets hoger dan gemiddeld in Friesland, te weten 23%. Voor dagelijks roken zijn de percentages als volgt: Noardeast-Fryslân 4% en Dantumadiel 5%, daarmee zijn de percentages vergelijkbaar met gemiddeld in Friesland, te weten 4%. De daling ten opzichte van 2016 (28%) voor Friesland is 5%, de daling in Noardeast-Fryslân voor ooit gerookt is 2% (van 29% naar 27%) en voor Dantumadiel 9% (van 33% naar 26%). Voor dagelijks roken is de daling in Friesland 2% (van 6% naar 4%) en in Noardeast-Fryslân 4% (van 8% naar 4%) en in Dantumadiel 3% (van 8% naar 5%).

Landelijk beleid De rijksoverheid wil dat vanaf 2020 een rookvrije generatie opgroeit; een generatie die opgroeit zonder de schadelijke gevolgen van (mee)roken en de verleiding om te gaan roken. Onderdeel van die ambitie is dat vrouwen tijdens en na de zwangerschap niet roken, dat kinderen en jongeren niet beginnen met roken en dat het aantal rokende volwassenen daalt naar 5% (Nationaal Preventieakkoord, 2018).

Lokaal beleid De gemeenten Noardeast-Fryslân en Dantumadiel kiezen voor deze beleidsperiode voor een focus op ‘rookvrij opgroeien’ en ‘stoppen met roken’, respectievelijk door deelname aan het provinciale programma ‘Kansrijke Start’ en door mee te doen aan landelijke en provinciale campagnes gericht op het voorkomen van beginnen met roken en op stoppen met roken. De GGD voert hiervoor, in het kader van het project Rookvrije Generatie Fryslân, zowel de campagne Stoptober, gericht op volwassenen, als de campagne Smoke Free Challenge, gericht op jongeren in het voortgezet onderwijs, uit. In het nationaal preventie akkoord zijn voor het programma Rookvrije Generatie verplichtingen ten aanzien van de volgende rookvrije omgevingen: kinderboerderijen en speeltuinen, scholen en kinderopvangorganisaties. Voor deze omgevingen geldt dat ze -grotendeels- op basis van een wettelijk verplichting per 2020 rookvrij moeten zijn. Daarnaast adviseert het akkoord om sportverenigingen rookvrij te maken. Dit is op dit moment geen wettelijke verplichting maar wel onderdeel van het Lokaal Sportakkoord van beide gemeenten. GGD Fryslân werkt samen met Sport Fryslân (Team:Fit!) om sportverenigingen te ondersteunen bij maatregelen voor gezonde leefstijl (voeding, roken, alcohol) en kan op verzoek clubs ondersteunen in het traject naar een rookvrije vereniging.

Gemeenten kunnen hier aan bijdragen door bovengenoemde acties. Gemeenten hebben in hun sportakkoorden gekozen om hier mee aan de slag te gaan (Gemeenten. 2020). Van de rokers in Nederland geeft 80% aan te willen stoppen met roken, maar slechts 33% daarvan onderneemt jaarlijks een serieuze stoppoging

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

19

(VWS, 2018). In het kader van stoppen met roken gaat de gemeente ondersteuning bij stoppen met roken actief promoten in de regio voor mensen die willen stoppen. Dit kan bijvoorbeeld door het ontwikkelen en publiceren van een lokale sociale kaart voor ondersteuning bij stoppen met roken. Of door het ontwikkelen van een lokaal zorgpad voor rokers (die willen stoppen). Ook kan de gemeente partner zijn bij het organiseren van groepen voor ondersteuning bij stoppen met roken. Dit groepsaanbod is bij voorkeur gericht op mensen met lage gezondheidsvaardigheden en, in het kader van Centering Pregnancy en Kansrijke Start, op zwangeren en jonge ouders. Het organiseren van groepsondersteuning wordt gedaan in samenwerking met collega’s Kansrijke Start (zoals verloskundigen, kraamzorg en GGD), lokale aanbieders (zoals huisartsen, praktijkondersteuners huisartsen en overige zorgverleners) en de GGD (aanbieder van ondersteuning voor mensen die niet bij reguliere ondersteuning terecht kunnen en op plaatsen waar geen regulier aanbod is). De gemeenten zijn een voorbeeld voor haar inwoners en andere bedrijven en organisaties in de gemeenten. De gemeenten denken daarom na hoe zij stapsgewijs ook rookvrije organisaties kunnen worden. Zij kunnen een of meerdere initiatieven of activiteiten opnemen in hun Gezondheidsagenda’s. Per gemeente kan die keuze verschillen.

Uit het volgende overzicht kan voor de komende jaren een keuze worden gemaakt: • • • • • • •

twee tot vier ambassadeurs aanwijzen die zich in het openbaar en in enkele publicaties uitspreken voor een rookvrije generatie en die een aantal rookvrije gebouwen of evenementen willen openen; aansluiten bij Gezondheidsfondsen voor Rookvrij (voorheen Alliantie Nederland Rookvrij); rookvrije voorwaarden stellen voor (gesubsidieerde) lokale evenementen en activiteiten in eigen gebouwen en op eigen terreinen rookruimtes verwijderen; personeel aanmoedigt en faciliteert om te stoppen met roken; personeel (gezamenlijk) laat meedoen aan Stoptober ondersteuning bij stoppen met roken faciliteert door een (groeps)ondersteuning tijdens werktijd aan te bieden;

Andere stappen die gemeenten kunnen zetten om te komen tot een brede rookvrije generatie in Noardeast-Fryslân en Dantumadiel zijn: • • • • • • • •

agenderen rookvrije scholen via de Lokale Educatieve Agenda; scholen die nog geen rookvrij beleid voeren na augustus 2020 aanschrijven en motiveren; scholen ondersteunen bij een rookvrije zone rondom het schoolterrein scholen informeren over en faciliteren bij traject Gezonde School-genotmiddelen; verkennen hoe ze (sport)verenigingen via hun subsidiebeleid kunnen belonen voor rookvrij beleid; verkennen hoe ze een lokaal convenant kunnen sluiten met bedrijfs- en verenigingsleven; verkennen hoe ze een lokaal convenant kunnen sluiten met zorgaanbieders verkennen hoe ze voorwaarden voor rookvrij beleid kunnen stellen via contracten met zorgaanbieders verkennen hoe ze gezondheidscentra, bibliotheken, winkelcentra en horeca kunnen stimuleren tot het inrichten van een rookvrije entree of rookvrije zone.

Lokale ambities De ambitie van beide gemeenten is voor inwoners dusdanige ondersteuning aan te bieden dat de ingezette daling in het aantal rokers doorzet. Na bekendmaking van de cijfers van 2021 worden doelgroepen en bijpassend interventies gekozen voor de nieuwe beleidsperiode. In de Gezondheidsagenda kunnen gemeenten keuzes, passend bij de lokale situatie, met betrekking tot bovenstaande maatregelen uitwerken. Ook kan per gemeente gekozen worden voor bepaalde leeftijdscategorieën Welzijnsorganisaties hebben in 2020 opdracht gekregen te verkennen of ze doelgroepen waar het percentage rokers hoger dan gemiddeld is kunnen bereiken en gemotiveerde stoppers kunnen verwijzen naar stoppen met roken zorg. Voor 2021 wordt dit verder in een jaarplan uitgewerkt.

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

20

IINTERVIEW GGD Fryslân ziet preventieve opvoedondersteuning als een belangrijk middel om de opvoedcompetenties van ouders, beroepsopvoeders en vrijwilligers te versterken, en ernstiger psychosociale problematiek te voorkomen. De positieve ontwikkeling van kinderen en jongeren wordt gestimuleerd. Pedagogen werkzaam in NoardeastFryslân en Dantumadiel zijn Mirjam Stedehouder en Paula van Zwol.

Pedagogische ondersteuning en advies voor ouders en kinderen 0-18 jaar “We worden ingezet in situaties waarin ouders en/of kinderen problemen ervaren. Zoals bijvoorbeeld: niet luisteren, pesten, slapen, zindelijkheid, druk gedrag, eten, overgewicht, echtscheiding, relaties. We werken op een manier die past bij de situatie en vraag van de ouders. Variërend van een individuele benadering met telefonisch consult, inloopspreekuur, online consult of thuisbegeleiding. Mogelijkheden voor groepen zijn er ook, zoals ouder-en-kind café, koffieochtenden en thema-avonden.” De pedagogen van GGD Fryslân zijn ervaren HBO/WO pedagogen die gekwalificeerd zijn voor het gebruiken van verschillende methodieken (o.a. Triple-P, Oplossingsgericht werken, Teken je Gesprek, Videohometraining en KIES). Zij staan ingeschreven in het SKJ-register. “Wij werken bij voorkeur met ‘evidence based’ methoden. Geen standaard interventies, maar ’personalized intervention’. De vraag en situatie van ouder en kind zijn voor ons het vertrekpunt.”

“De vraag en situatie van ouder en kind zijn voor ons het vertrekpunt.”

Pedagogische ondersteuning en advisering van beroepsopvoeders en vrijwilligers “Hier kan onze inzet gericht zijn op het versterken van het pedagogisch handelen van de beroepskracht of vrijwilliger - pedagogisch medewerkers, leerkrachten, docenten, trainers van sportverenigingen en vrijwilligers van clubs - maar ook op het in kaart brengen van de pedagogische problematiek. Samen met de professional/vrijwilliger kiezen we welke manier van werken het beste past bij de vraag. Dat kan een individueel consult zijn via telefoon of mail, observaties, coaching, maar ook een groepsgewijze benadering via workshops, trainingen en themaavonden voor ouders.”

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

21

Thema 3: Psychosociale Gezondheid Een definitie van psychosociale gezondheid, ook wel mentaal welbevinden genoemd, luidt: een positieve geestelijke gezondheid, bepaald door optimisme, zelfvertrouwen, geluk, vitaliteit, gevoel van betekenis hebben, eigenwaarde, ervaren van ondersteuning uit de omgeving en het goed weten om te gaan met de eigen emoties. Vaak wordt in dit kader een lijn beschreven waarin van links naar rechts welbevinden, psychische problemen en psychische stoornissen staan. Mensen bewegen zich tijdens hun leven binnen dit spectrum. En individuele en sociale factoren (de omgeving) hebben invloed hierop (RIVM, 2019). Problemen die achter een verminderde (psychosociale) gezondheid schuilgaan, gaan verder dan het gezondheidsdomein. Voorbeelden zijn aspecten als armoede, schulden, een beperking, de kwaliteit en inrichting van huisvestiging en leefomgeving (VWS, 2020). Deze aspecten verdienen daarom aandacht bij beleidsvorming. Bij volwassenen wordt veelal gesproken over (mentaal) welbevinden. Bij kinderen en jongeren wordt meestal gesproken over psychosociale problemen. Deze worden vaak onderverdeeld in drie soorten, namelijk emotionele problemen (angst, teruggetrokkenheid, depressieve gevoelens), gedragsproblemen (onrustig, agressief en/of delinquent gedrag) en sociale problemen (problemen in contact maken en onderhouden met anderen).

Kijkend naar gevolgen van verminderd welbevinden of psychosociale problemen wordt vaak gesproken over eenzaamheid, pesten en gepest worden, weerbaarheid en (verhoogd) risico op depressie. GGD Friesland meet periodiek de gezondheid van inwoners in Friese gemeenten voor kinderen tot 12 jaar, jeugd van 12 tot 19 jaar en voor volwassen van 19 jaar en ouder. In deze gezondheidsonderzoeken worden ook aspecten als psychosociale problemen, pesten en risico op angststoornis of depressie, suïcidale gedachten en eenzaamheid meegenomen. Het thema psychosociale gezondheid krijgt steeds meer aandacht. Dit is onder meer zichtbaar in de recentelijk verschenen landelijke nota gezondheidsbeleid (VWS, 2020) en in documenten van GGD Fryslân zoals in het meerjarenbeleidsplan (2018) en de Friese Preventieaanpak (2020). Ook wordt meer onderzoek gedaan naar factoren die psychosociale gezondheid beïnvloeden. Landelijk is grootschalig onderzoek gestart naar ervaren prestatiedruk bij jongeren. Provinciaal werden in de recente monitor voor jeugd voor het eerst vragen gesteld over psychische gezondheid, geluk en het ervaren van stress (GGD, 2019). Sinds de uitbraak van het coronavirus is in Nederland veel aandacht voor stress (bij jongeren). In 2021 worden landelijk, en dus ook in Friesland, hiernaar extra onderzoeken gedaan.

Ook komen extra middelen beschikbaar voor gemeenten om in te spelen op deze vermindering van gezondheid en welzijn. Hieronder staan relevante resultaten van gezondheidsonderzoeken voor Noardeast-Fryslân en Dantumadiel.

Lokale situatie Veel Friezen, waaronder ook de inwoners van Noardeast-Fryslân en Dantumadiel, zijn positief over hun gezondheid en welzijn. In alle leeftijdsgroepen zijn scores voor psychosociale gezondheid en welzijn voor mensen met lage opleiding, lage SES, arbeidsongeschiktheid of werkeloosheid en/of één ouder-gezin minder gunstig dan voor mensen met tegenstelde kenmerken. Naast het advies om beleid ook te baseren op aspecten buiten het gezondheidsdomein baseren gemeenten zich voor hun beleid op lokale cijfers van onder meer de GGD. Hierna volgen cijfers en trends per leeftijdsgroep.

Volwassenen en ouderen Voor beide gemeenten en voor de provincie Friesland als geheel is in 2016 onderzoek gedaan onder de leeftijdsgroep 18 jaar en ouder. In 2020 wordt dit onderzoek opnieuw uitgevoerd, de resultaten daarvan volgen in 2021.

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

22

De gemeten percentages voor psychosociale factoren staan in tabel x. Opvallend zijn de hoge percentages voor matig tot ernstig eenzaam in voormalig Kollumerland c.a. bij volwassenen van 19 tot 65 jaar. En het lage percentage in voormalig Kollumerland c.a. bij volwassen boven de 65 jaar. Algemeen geldt dat in Noardeast-Fryslân en Dantumadiel de percentages voor eenzaamheid ten opzichte van de meting in 2012 gestegen zijn.

Gemeenten

Dongeradeel

Ferwerderadiel

Kollumerland c.a.

Dantumadiel

Friesland (provincie)

Noardeast-Fryslan per 01-01-2019 Leeftijdsgroep

19-65

65+

19-65

65+

19-65

65+

19-65

65+

19-65

65+

Risico op depressie en angststoornis

40

41

32

36

45

30

38

43

43

37

Suïcidale gedachten

7

2

11

7

6

2

5

5

7

5

35

51

39

45

51

36

37

46

41

46

Matig tot eenzaam

ernstig

Tabel x: psychosociale factoren gezondheidsmonitor 2016

Twee van de vijf volwassen Friezen heeft matig tot hoog risico op depressie of angststoornis. Het meeste risico op een depressie lopen de Friezen in de leeftijdscategorie van 19 tot 35 jaar en van 75 jaar en ouder. Van hen heeft bijna de helft een verhoogd risico. Friezen die lager opgeleid zijn hebben vaker een verhoogd risico dan hoger opgeleiden (respectievelijk 44 procent en 31 procent). Friezen die werkeloos of arbeidsongeschikt zijn, lopen het vaakst risico op een depressie; ruim drie op de vijf heeft een verhoogde kans hierop. Het aantal Friezen met een verhoogde kans op depressie is licht gestegen ten opzichte van 2012. Opvallend in positieve zin is het percentage voor risico op depressie en angststoornis in voormalig Kollumerland c.a.. In de leeftijdsgroep 65 jaar en ouder is dit 30% ten opzichte van gemiddeld 37% in Friesland. Ook opvallend is het lage percentage (32% ten opzichte van 43% provinciaal) in de leeftijdsgroep 19-65 jaar in voormalig Ferwerderadiel (GGD Fryslân, 2016). Jongeren De meeste Friese jongeren zijn tevreden over hun gezondheid: 87% beoordeelt de eigen gezondheid in 2019 als (heel) goed. Dat is wel lager dan de vorige meting (2016, 91%) en deze daling is gelijk aan de landelijke trend. Het valt op dat jongeren met een lagere opleiding iets minder positief zijn dan jongeren die een hogere opleiding volgen.

En dat jongeren die opgroeien bij één ouder de eigen gezondheid iets minder positief ervaren dan jongeren in andere gezinnen. In het algemeen voelen Friese jongeren zich iets meer weerbaar, te weten 94% i.p.v. 92% (GGD, 2019) dan bij de vorige meting. De persoonlijke en maatschappelijke gevolgen (kosten) van matige en ernstig problematiek staan in onderstaande tabel. Wanneer jongeren matige tot ernstige psychosociale problematiek ervaren zijn scores voor spijbelen, pesten of gepest worden en ervaren gezondheid negatiever dan bij jongeren met normale scores hiervoor (GO Jeugd, 2016).

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

23

Tabel x: psychosociale gezondheid (GGD Jeugdmonitor, 2016)

Zowel voor hiervoor genoemde algehele gezondheid als met betrekking tot onderstaande cijfers voor psychosociale gezondheid en weerbaarheid wijken Noardeast-Fryslân en Dantumadiel niet noemenswaardig af van het beeld in de provincie Friesland. Daarom worden geen vergelijkende cijfers genoemd. In 2019 rapporteerden ongeveer 10% van 12 tot en met 18-jarigen in Fryslân psychosociale problematiek. Bij 7% daarvan is sprake van matige problematiek, ernstige problematiek komt voor bij 3% van de Friese jongeren. Opvallend is de hoge score in Dokkum (16%) en lage scores in de (vooral oostelijk liggende) dorpen rondom Dokkum (4-8%).

Kinderen De monitor voor kinderen wordt door ouders ingevuld (GGD Fryslân, 2018). Ongeveer 18% van de kinderen van 4 tot en met 12 jaar in Fryslân heeft met matige (9%) tot ernstige (9%) psychosociale problemen te maken. Dit is hetzelfde voor beide gemeenten. Jongens (21%) hebben vaker te maken met psychosociale problematiek dan meisjes (15%). Opgroeien in een eenoudergezin of in gezinnen met lage SES betekent relatief vaker een verhoogde score, respectievelijk 28% en 30%. Kinderen die te maken hebben met matige en ernstige psychosociale problemen, zowel provinciaal als in gemeenten gaat het om 17% van de kinderen, worden vaker gepest, zijn vaker onvoldoende weerbaar en ouders ervaren de gezondheid van het kind als minder positief.

Landelijk beleid De landelijke nota ‘Gezondheid breed op de agenda’ (VWS, 2020) beschrijft als ambitie dat jeugd en jongvolwassenen minder prestatiedruk ervaren en focust op het versterken van mentale gezondheids-vaardigheden en een fysieke en sociale leefomgeving die mentale gezondheid bevordert. Aandacht voor welbevinden kan worden bewerkstelligd via programma’s als Gezonde School en Mentaal Vitaal. Landelijk is de ambitie het aanbod en de kwaliteit van interventies te vergroten voor interventies gericht op weerbaarheid en veerkracht en voor het sport- en beweegaanbod (vanwege de samenhang tussen psychosociale gezondheid en iemands beweegpatroon). Daarnaast is aandacht voor het verlagen van (ervaren) druk door een positief schoolklimaat, met aandacht voor psychosociale gezondheid bij kinderopvang en scholen. Naast jeugd en jongvolwassenen focust de landelijke nota op vitaal ouder worden. Ambities die beschreven zijn liggen op het terrein van het voorkomen van eenzaamheid, gezonde leefstijl (voldoende bewegen) en inzetten op de betekenisvolle rol van ouderen in de samenleving (VWS, 2020). GGZ Nederland roept de landelijke overheid op de focus te richten op preventie om daarmee mentale veerkracht van burgers te vergroten.

Door vroege signalering wil de GGZ-branche tijdig mensen met een hoog risico op ernstige psychische kwetsbaarheid opsporen, zodat psychische problemen minder vaak kans krijgen uit te groeien tot een psychische aandoening waarvoor behandeling noodzakelijk is. Door preventie en vroege signalering worden hoge zorgkosten voorkomen, nemen maatschappelijke kosten af en verbetert kwaliteit van leven van burgers (GGZ Nederland, 2020).

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

24

Lokaal beleid Noardeast-Fryslân en Dantumadiel hadden in voorgaande beleidsperiode het vergroten van weerbaarheid en depressiepreventie als speerpunt. Deze speerpunten werden gekozen naar aanleiding van cijfers van de GGDmonitoren. Beide gemeenten zijn de afgelopen beleidsperiode actief geweest voor goede psychosociale gezondheid van haar inwoners. Er is ingezet op bewustwording en het bespreekbaar maken van psychosociale gezondheid en problemen daarbij en ondersteuning geboden waar nodig. Daarnaast was en is aandacht voor inclusie, ontspanning en ontmoeting. De afgelopen tijd heeft de gemeente hiervoor diverse activiteiten ondersteund of aangeboden. Zo werden kinderen getraind in weerbaarheid en sociale vaardigheden, waren buurtkamers open voor jongeren en volwassenen en werden cursussen aangeboden gericht op eigen regie en zingeving voor volwassenen en ouderen. Ook werden vanuit welzijnsstichtingen activiteiten georganiseerd gericht op ontmoeting tussen verschillende leeftijdsgroepen, zoals jongeren en ouderen (Gemeenten, overzicht GIDS-projecten, 2019 en Evaluatie Kom er bijweek, 2020). Een andere doelstelling in afgelopen beleidsperiode was input ophalen, onder meer via pilots, voor samenwerking tussen gemeenten en huisartsen op het gebied van preventief aanbod bij lichte psychosociale klachten. Verderop leest u over het vervolg hierop.

Gemeenten hebben voor de lange(re) termijn een visie en bepalen jaarlijks welk aanvullend aanbod gewenst is op basis van gesignaleerde trends in gezondheid en welzijn.

Lokale ambities Dantumadiel wil een gemeente zijn waarom “we omkijken naar elkaar, waarin iedereen meetelt, waarin niemand uitgesloten wordt en waarin maatschappelijke tweedeling bestreden wordt”. In het kader van welzijn heeft de gemeente de doelgroepen 12-16 jaar, ouderen en minima aangewezen en in het sociaal domein is aandacht voor mensen die laaggeletterd en minder digitaal vaardig zijn (Dantumadiel, 2018). Ook de gemeente Noardeast Fryslân heeft aandacht voor armoede, schulden en eenzaamheid. In de coalitie-agenda staat dat het bevorderen van een gezonde leefstijl deel uitmaakt van de aanpak van deze factoren: “Door deze proactieve en preventieve aanpak beogen we problemen en daaruit voortvloeiende zorgvragen te voorkomen. Een goede arbeidspositie draagt daaraan bij. Daarbij is het van belang de doelen voor ogen te houden, te evalueren en zo nodig het beleid aan te passen” (Noardeast-Fryslân, 2018). Voor de jaren 2020 en 2021 zijn prioriteiten gesteld voor de werkzaamheden van de lokale welzijnsinstellingen, voor samenwerking met huisartsen en jeugdgezondheidszorg, voor psychosociale gezondheid in relatie tot de fysieke activiteit en de fysieke omgeving. Deze worden hieronder beschreven.

➢

Prioriteiten voor de welzijnsinstellingen

De lokale welzijnsorganisaties zijn een belangrijke samenwerkingspartner voor het welzijn van de inwoners. Zelf omschrijven ze hun kernfunctie als volgt: het versterken van de eigen kracht en zelf- en samenredzaamheid van inwoners en het bevorderen van zelfregie en participatie, specifieke bij kwetsbare mensen (Bolwerk, Jaarwerkplan, 2020). Globaal zetten de organisaties in op jeugd- en jongerenwerk, volwassenen- en ouderwerk, de doelgroepen mantelzorgers en vrijwilligers en op samenlevingsopbouw. In 2020 en voor de nabije toekomst hebben de samenwerkende welzijnsorganisaties specifiek opdracht gekregen uitvoering te geven aan beleid met betrekking tot suïcidepreventie en roken. Meer informatie over het laatste thema is te vinden in voorgaand hoofdstuk. De welzijnsorganisaties hebben ook aandacht voor alcohol en drugs. Suïcidepreventie richt zich op (hoog) risicogroepen. Voor 2021 en daarna maken gemeenten en welzijnsorganisaties met andere samenwerkingspartners hiervoor een uitvoeringsplan.

➢

Huisartsen en Jeugdgezondheidszorg

Gemeenten werken aan het versterken van het preventieve aanbod bij lichte psychosociale klachten door samenwerking met en tussen huisartsen en praktijkondersteuners GGZ. De focus ligt op de doelgroep jeugd en het doel is verbeteren van de toeleiding naar en het resultaat van zorg door vroegtijdige integrale effectieve en efficiënte inzet. Beide gemeenten werken samen met de GGD en haar Jeugdgezondheidszorg (JGZ) aan een lokaal plan voor het (landelijke) programma Kansrijke Start. Kansrijke start richt zich op gezonde fysieke, sociale en mentale ontwikkeling in de eerste 1000 dagen van een kind. Het actieprogramma zet onder meer in op extra ondersteuning voor kwetsbare gezinnen, inclusief gezinnen waarbij (tijdelijk) sprake is van een kwetsbare opvoedsituatie. Kinderen uit kwetsbare gezinnen groeien doorgaans zonder problemen op maar zitten vaker in een omgeving waarin ze zich

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

25

niet optimaal kunnen ontplooien (Actieprogramma Kansrijke Start, 2019). Ook levert de JGZ een bijdrage aan prenatale voorlichting. Doelstellingen voor het programma worden vastgesteld in een uitvoeringsplan. Daarnaast is er aanvullend aanbod van de JGZ. Dit is onder meer gericht op ouders en kinderen die te maken hebben met opvoedingsvragen of -problemen, logopedische problemen en echtscheidingsproblematiek. Dit aanbod wordt jaarlijks geëvalueerd en waar nodig bijgesteld.

➢

Fysieke omgeving, fysieke activiteit en welzijn

Ook buurtsportcoaches hebben aandacht voor de relatie tussen bewegen en psychosociaal welbevinden. Zij blijven daarom activiteiten zoals fitwandeltest en andere laagdrempelige beweegactiviteiten mede gericht op ontmoeting organiseren. Deze activiteiten zijn vooral gericht op jeugd en ouderen. Voor uitgebreidere informatie hierover wordt verwezen naar het thema Gezond Gewicht.

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

26

IINTERVIEW Ciska Hiemstra zet zich als provinciale programmaleider Rookvrije Generatie Fryslân van GGD Fryslân in om kinderen rookvrij te laten opgroeien. “Er zijn steeds meer rookvrije omgevingen. Vooral daar waar veel kinderen komen wordt steeds minder gerookt. Scholen werden in 2020 rookvrij en dat geldt ook voor de meeste kinderopvanglocaties en sportverenigingen. Het is belangrijk dat jongeren en volwassenen niet in het bijzijn van kinderen roken. Want zien roken doet roken en bovendien is meeroken ongezond. De GGD biedt ondersteuning aan mensen die willen stoppen. In 2020 werden meer dan 150 mensen door stopcoaches begeleid bij hun stoppoging en waren daar heel tevreden over! De begeleiding wordt bovendien vanuit het basispakket van de zorgverzekering vergoed. Dat verlaagt de drempel om hulp te zoeken als stoppen niet zelf lukt enorm. De begeleiding kan op een GGD-locatie, telefonisch of zelfs thuis gegeven worden.” Voor jongeren in het onderwijs is er de Smoke Free Challenge en de campagne Stoptober, gericht op volwassenen, kent bijna iedereen. In 2021 start een nieuwe landelijke campagne gericht op de nieuwe norm “de wereld wordt rookvrij”. “Gemeenten in Fryslân werken ook aan rookvrije omgevingen,” vervolgt Ciska. “Ze nemen het op in hun nota gezondheidsbeleid, sportakkoorden of preventienota’s.

Daarnaast zien we dat ze het goede voorbeeld geven door zelf rookvrij te worden en hun medewerkers daarbij te (laten) ondersteunen. In NoardeastFryslân en Dantumadiel daalt het aantal rokers. Waar dat precies door komt is moeilijk te zeggen, maar we kunnen wel stellen dat de inspanningen resultaat opleveren. Beide gemeenten werken ieder op hun eigen manier en met hun eigen focus aan een Rookvrije Generatie en dat is mooi om te zien. Onze jeugdgezondheidszorgteams en adviesteams blijven daar graag bij ondersteunen. Want alleen als we samen optrekken kan de droom dat er geen kinderen meer beginnen met roken in 2035 werkelijkheid worden.”

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

Foto: www.rookvrijegeneratie.nl

“Alleen als we samen optrekken kan de droom dat er geen kinderen meer beginnen met roken in 2035 werkelijkheid worden”

27

Financiële paragraaf De gemeenten Noardeast-Fryslân en Dantumadiel investeren op diverse wijzen in de gezondheid van haar inwoners. Dat gebeurt vaak op een integrale wijze. Denk maar aan de omgevingsvisie die nu in voorbereiding is en waarover in deze nota een korte toelichting wordt gegeven. Vaak gebeurt dat ook rechtstreeks door het bekostigen van organisaties en specifieke activiteiten zoals: sportstimulering, het instandhouden van goede sportvoorzieningen, cofinanciering buurtsportcoaches, het welzijnswerk, GGD Fryslân, Verslavingszorg Noord Nederland, het onderwijs etc. In deze financiële paragraaf wordt niet uitputtend een overzicht gegeven van alle uitgaven van Noardeast-Fryslân en Dantumadiel die (in)direct betrekking hebben op het bevorderen van de gezondheid van haar inwoners. Wij beperken dit overzicht tot de wettelijke taken die door GGD Fryslân worden uitgevoerd, de autonome taken die beide gemeenten uitvoeren via tijdelijke regelingen als G!DS (‘Gezondheid in de Stad’; impulsregeling van het rijk tot en met 2021), en de jaarlijkse inkoop of het subsidiëren van specifieke preventieve interventies c.q. activiteiten die door externe organisaties worden uitgevoerd. De onderstaande bedragen zijn gebaseerd op de gemeentebegrotingen 2021. De budgetten lopen per gemeente uiteen en zijn daarom niet een op een te vergelijken.

1. Wettelijke taken Onderwerp Jeugdgezondheidszorg, algemeen

Organisatie GGD Fryslân (VRF)

Noardeast-Fryslân € 1.863.000

Dantumadiel € 780.000

2. Autonome taken (G!DS) Onderwerp

Organisatie

Noardeast-Fryslân

Voorlichting en begeleiding kwetsbare zwangere ouders, baby’s en peuters Kansrijke Start GGD Fryslân Centering pregnancy Verloskundigen € 7.700 Bewegen, vitale leefstijl, gezonde voeding Buursportcoaches (cofinanciering) Gemeenten/sport/onderwijs JOGG (Jongeren Op Gezond Gemeenten/sport/onderwijs Gewicht) Nationaal Preventieakkoord (3 jr.; Gemeenten/GGD aanvraag) Bellefleur Blije Fysiotherapiepraktijk Mobyl op mandei Fysiotherapiepraktijk Fitwandeltesten Welzijnswerk Valpreventie (ouderen) Welzijnswerk

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

€ 4.700 € 3.300

€ 40.000 € 44.500

€ 17.500 € 18.000

€ 30.000

€ 10.000

€ 500 € 500 € 4.000 € 6.000

€ 2.000 € 4.000

Voorlichting en preventie (Mei fêste hân’): alcohol, drugs, roken, social media, suïcide etc. Suïcidepreventie Gemeenten/Welzijnswerk/ € 2.400 Onderwijs/sport e.a. Rookvrije generatie Gemeenten/Welzijnswerk/ € 3.500 Onderwijs/sport e.a. Theatervoorstelling ‘Geh@ckt’ Gemeenten/onderwijs € 5.400 Theatervoorstelling ‘Klappen voor Gemeenten/onderwijs € 4.200 Bart’ ‘Haw it der oer’ Gemeenten/onderwijs € 945 Totaal

Dantumadiel

€ 149.645

€ 1.000 € 1.500 € 2.780 € 2.160 € 345 € 67.285

28

3. Autonome taken (Inkoop, subsidie) Onderwerp

Organisatie

Voorlichting kwetsbare volwassenen, (zwangere) ouders Gezondheidsvoorlichting GGD Fryslân vluchtelingen Kansrijke Start GGD Fryslân Stichting UP! (G!DS) Up!, welzijnswerk

Noardeast-Fryslân

Dantumadiel

€ 5.000 € 12.292 € 6.000

€ 4.000

Begeleiden van kwetsbare ouders, kinderen en jongeren tot 18 jaar bij opvoedingsvraagstukken -en problemen Jeugdgezondheidszorg (maatwerk) GGD Fryslân € 90.360 € 22.096 Verslavingszorg Noord Nederland VNN € 28.750 NTB SMW CNS Wouterswoude De Vluchtheuvel € 2.500 SMW Dockinga College SMW-Fryslân € 7.100 Voorlichting en preventie: alcohol, drugs, roken, social media etc. ‘Mei fêste hân’ De Wingerd VNN/Fier Fryslân e.a.

€ 2.000

Preventieve logopedie (o.a. ter voorkoming doorverwijzen kinderen naar speciaal onderwijs) Preventieve logopedie basisscholen GGD Fryslân € 24.320 € 9.600 Logopedie Voorscholen GGD Fryslân € 8.100 € 2.268 Totaal

€ 181.922

€ 42.464

Toelichting op een aantal activiteiten uit bovenstaande overzichten: Ad 1) GGD Fryslân voert voor de Friese gemeenten wettelijke taken uit die betrekking hebben op de gezondheid van onze inwoners. Een hoofdtaak van dit bedrijfsonderdeel van de Veiligheidsregio Fryslân is het uitvoeren van de jeugdgezondheidszorg (consultatiebureau, schoolarts, schoolverpleegkundigen e.d.). Deze taken zijn zogenaamde basistaken die de GGD wettelijk verplicht is om uit te voeren. Onder ad 2 en 3 wordt door beide gemeenten bij de GGD extra taken ‘ingekocht’. Deze taken hebben met name betrekking op jonge inwoners en soms hun ouders in de leeftijd van -9 maanden (zwangerschap) tot 18 jaar. Ad 2) Beide gemeenten zijn inmiddels JOGG (Jongeren op gezond gewicht)-gemeenten geworden. Het doel van deze JOGG-aanpak is om de leefomgeving gezonder te maken en een stijging in de ontwikkeling van gezond gewicht bij kinderen te realiseren. Het Nationaal Preventieakkoord biedt de gemeenten de mogelijkheid om voor lokale preventieactiviteiten subsidie aan te vragen voor een periode van drie jaar. Deze subsidieaanvraag is ook door Noardeast-Fryslân en Dantumadiel ingediend.

Met deze nog toe te kennen subsidie wordt een meer integrale aanpak mogelijk tussen sport en bewegen (Sportakkoord, JOGG) én de initiatieven op het gebied van het bevorderen van een goede gezondheid en leefstijl die in het kader van deze nota worden genoemd. ‘Mei fêste hân’ is sinds 2017 een samenwerkingsverband van alle voortgezet onderwijsinstellingen, de politie en beide gemeenten. Het samenwerkingsverband richt zich op het tegengaan van het gebruik van alcohol, drugs, roken, pesten, en ook op het zorgvuldig gebruiken van social media enz. Verslavingszorg Noord Nederland, de jongerenwerkers van het welzijnswerk en GGD Fryslân ondersteunen het samenwerkingsverband met advies, het uitvoeren van diverse voorlichtingsactiviteiten en het begeleiden van (kwetsbare) jongeren. Jaarlijks wordt een Uitvoeringsprogramma opgesteld. De twee theatervoorstellingen ‘Geh@ckt’ en ‘Klappen voor Bart’ maken daar onderdeel van uit. Ad 3) • • •

Beide gemeenten kopen jaarlijks bij GGD Fryslân een zogenaamd maatwerkpakket in. Met het uitvoeren van dit pakket worden door de GGD diensten geleverd als: Pedagogische thuisbegeleiding kind en ouders (op doorverwijzing school, kinderopvang, gebiedsteam, huisarts); Pedagogische ondersteuning beroepsopvoeders en vrijwilligers (BSO, Peuterspeelzaal, kinderopvang, basis -en voortgezet onderwijs etc.); KIES trainingen (begeleiden schoolgaande kinderen met gescheiden ouders of ouders in scheiding).

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

29

Deze vormen van relatief ‘lichte’ pedagogische begeleiding zijn nodig omdat ouders en andere opvoeders (bijv. kinderopvang, leerkrachten) soms handelingsverlegen zijn ten aanzien van bepaald gedrag van een kind. Met de inzet van deze vorm van pedagogische begeleiding wordt in veel gevallen voorkomen dat er duurdere tweedelijnszorg via de Jeugdwet moet worden ingezet. Er is nauw overleg tussen de medewerkers van de jeugdgezondheidszorg en onze gebiedsteams over onder andere het begeleidingsplan en het eventueel doorverwijzen van kind en/of ouders naar andere hulpverlening. Verlenging G!DS Inmiddels is bekend dat de impulsregeling G!DS vanwege de Corona-pandemie met een jaar is verlengd. Dit betekent dat ook in 2022 de opgenomen activiteiten met subsidie van de Rijksoverheid kunnen worden uitgevoerd. Het is niet bekend of beide gemeenten per 2023 opnieuw aanspraak kunnen maken op de impulsregeling ‘G!DS’. Als dat niet het geval is dan wordt overwogen om bepaalde activiteiten als wensen in de Perspectiefnota 2023 op te nemen. Dat geldt overigens ook voor nieuwe initiatieven die in het kader van de uitgangspunten van deze nota zullen worden ontplooid. Gezondheidsagenda 2021/2022 Na het vaststellen van deze nota wordt er per gemeente een Gezondheidsagenda opgesteld voor een periode van 1 of 2 jaar. In deze agenda kunnen accenten per gemeente worden gelegd, zoals nu ook al gebeurt.

De agenda zal worden samengesteld op basis van de al lopende activiteiten uit dit hoofdstuk en de nieuwe interventies dan wel initiatieven uit deze nota. Overwogen wordt of dit per gemeente één integrale agenda dient te worden waarin ook onderdelen uit ’Mei fêste hân’ de ‘Preventienota Jeugd‘, het lokale sportakkoord ‘Samen actief naar gezondheid’ en het nieuwe ‘Preventie- en Handhavingsplan (Drank- en Horecawet) worden meegenomen. Het is advies is om bijbehorende budgetten met elkaar te verbinden.

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

30

Referenties De Friese Aanpak, 2019. Bouwsteen Gezondheid in Omgevingsvisie. Drank en Horecawet, 2014. GGD Fryslân, 2016. Basisrapport GO Jeugd 2016. Gezondheidsonderzoek onder jongeren van 12 tot en met 18 jaar. GGD Fryslân, 2017. Resultaten Gezondheidsmonitor 2016. Onderzoek naar de Friese bevolking van 19 jaar en ouder. GGD Fryslân, 2018. Beleidsplan Gezondheid 2019-2022 GGD Fryslân, 2018. Resultaten Kindmonitor 2018. Onderzoek naar de gezondheid en leefomgeving van kinderen van 0 tot en met 12 jaar. GGD Fryslân, 2019. Jeugdmonitor GGD Fryslân, 2019. Beleidsplan Gezondheid ‘Samen vooraan: aan de slag met preventie!’ GGD Fryslân, 2020. De Friese Preventie Aanpak: Waar wij ons samen sterk voor maken. Fries Sociaal Planbureau, 2019. Leven in Fryslân. Gemeente Dantumadiel, 2018. Bestuursakkoord Gemeente Dantumadiel Raadsperiode 2018-2022: Ús Dantumadiel. Gemeente Dantumadiel, 2019. Begrutting Dantumadiel 2020 Gemeente Noardeast-Fryslân, 2018. Ferkenning. Takomst Gemeente Noardeast Fryslân. Gemeente Noardeast-Fryslân, 2018. Trochpakke! Mei elkoar foarút. Coalitieagenda voor de gemeente NoardeastFryslân. Gemeente Noardeast-Fryslân, 2020. Startnotitie armoedebeleid. ‘Leven in plaats van overleven’. Gemeenten Dantumadiel en Noardeast-Fryslân (DDFK), 2013. Nota Gezondheidsbeleid DDFK. Gemeenten Dantumadiel en Noardeast-Fryslân, 2020. Lokaal Sportakkoord.

Samen Actief naar Gezondheid, 20202023. Faber, T., Breunis, L.J., Been, J.V. et al., 2020. Tijdschrift Gezondheidswetenschappen. Een rookvrije omgeving in het belang van het kind. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), 2018. Maatschappelijke kosten-baten analyse van beleidsmaatregelen om alcoholgebruik te verminderen Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), 2019. Mentale gezondheid van jongeren: enkele cijfers en ervaringen. Trimbosinstituut, 2019. Alcoholpreventie bij jongeren en jongvolwassenen. Visser, 2018. Nederlands Tijdschrift voor voeding en Diëtetiek. Obesitas bij Ouderen, overzichtsartikel VWS, 2018. Nationaal Preventieakkoord - Naar een gezonder Nederland. VWS, 2020. Landelijke nota gezondheidsbeleid 2020-2024 - Gezondheid breed op de agenda. Wit, de G.A. en anderen, 2016. Maatschappelijke kosten-baten analyse van beleidsmaatregelen om alcoholgebruik te verminderen. WRR (Wetenschappelijke Raad Regeringsbeleid), 2018. Van verschil naar potentieel: een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen.

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

31

Bijlagen Bijlage 1: Wettelijke kaders nota gemeentelijk gezondheidsbeleid Gemeenten zijn op grond van de Wet Publieke Gezondheid verplicht om elke vier jaar lokaal gezondheidsbeleid vast te stellen. Het lokale gezondheidsbeleid is gericht op collectieve gezondheidspreventie, gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming. Het beleid heeft veel raakvlakken met de Wet maatschappelijke ondersteuning, de Jeugdwet, Zorgverzekeringswet, en de Wet langdurige zorg als het gaat om preventie. Het vastgestelde beleid voor de periode 2014-2017 is in verband met fusie van de voormalige gemeenten Dongeradeel, Ferwerderadeel en Kollumerland tot Noardeast-Fryslân en de intensivering van de ambtelijke samenwerking verlengd tot en met 2019. Het nieuwe plan betreft de periode 2021 tot en met 2025. Artikel 2 uit de WPG geeft de volgende verplichtingen mee aan gemeenten, een deel daarvan is belegd bij Gemeentelijke Gezondheidsdienst Fryslân:

1. Het college van burgemeester en wethouders bevordert de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg en de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen.

2. Ter uitvoering van de in het eerste lid bedoelde taak draagt het college van burgemeester en wethouders in ieder geval zorg voor: a. het verwerven van, op epidemiologische analyse gebaseerd, inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking, b. het elke vier jaar, voorafgaand aan de opstelling van de nota gemeentelijke gezondheidsbeleid, bedoeld in artikel 13, tweede lid, op landelijk gelijkvormige wijze verzamelen en analyseren van gegevens over deze gezondheidssituatie, c. het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen, d. het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s, met inbegrip van programma’s voor de gezondheidsbevordering, e. het bevorderen van medisch milieukundige zorg, f. het bevorderen van technische hygiënezorg, g. het bevorderen van psychosociale hulp bij rampen, h. het geven van prenatale voorlichting aan aanstaande ouders.

3. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen nadere regels worden gesteld over de werkzaamheden, bedoeld in het tweede lid, en kunnen met het oog op de in het eerste lid bedoelde taak regels worden gesteld over de verstrekking van niet tot een persoon herleidbare gegevens aan het college van burgemeester en wethouders door personen en instellingen werkzaam op het terrein van de gezondheidszorg en kan deze verstrekking verplicht worden gesteld. Voor zover het de gegevensverstrekking door personen en instellingen aan het college van burgemeester en wethouders betreft, bevat deze algemene maatregel van bestuur regels over de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en de vergoeding van kosten.

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

32

Bijlage 2: Concept Preventie- en Handhavingsplan gemeenten Noardeast Fryslân en Dantumadiel (2021) In de periode 2021-2024 zetten de gemeente Dantumadiel en Noardeast-Fryslân in op het terugdringen van het alcohol- en drugsgebruik onder jongeren tot en met 24 jaar (jongvolwassenen) om daarmee gezondheidsschade, ontwikkelingsachterstand, ongelukken en overlast als gevolg van het gebruik hiervan te voorkomen. Het hoofddoel van het Preventie en Handhavingsplan Noordoost Fryslân wordt als volgt geformuleerd: Het voorkomen en het bestrijden van het alcoholgebruik -en misbruik door personen tot 18 jaar en het beperken van alcoholgebruik door volwassenen. Het bestrijden van het produceren van drugs en het gebruik van drugs door alle leeftijdscategorieën. En in relatie tot beide problematieken: het tegengaan van de overlast en ongewenst gedrag. Voor 2021-2024 worden onderstaande (sub)doelstellingen geformuleerd. Dit zijn niet direct de te realiseren effecten van één interventie of maatregel. Het middelengebruik van jongeren en ook volwassenen wordt door verschillende factoren beïnvloed. Ook algemene aandacht in de media, wijzigingen in landelijke wetgeving, lokale initiatieven en andere persoonlijke omstandigheden kunnen bijdragen aan veranderingen in het gedrag van jongeren en volwassenen.

Dat is ook de reden van het niet benoemen van eindresultaten in termen van percentages, maar in termen van substantiële verandering tot opzichte van de huidige situatie. Minder gebruik onder jongeren De gemiddelde startleeftijd van jongeren voor het drinken van alcohol is verder toegenomen (14,5 jaar in 2016). Het percentage jongeren van 12 t/m 17 jaar dat de afgelopen maand alcohol heeft gedronken is verder afgenomen (33% in 2016). Het percentage jongeren van 12 t/m 17 jaar dat de afgelopen maand 5 of meer drankjes bij één gelegenheid dronk, is verder afgenomen (65% in 2016). Het aantal jongeren van 12 t/m 17 jaar dat met alcoholvergiftiging wordt behandeld in het ziekenhuis, is afgenomen (124 in 2016). Het percentage jongeren van 12 t/m 18 jaar dat de afgelopen maand drugs heeft gebruikt, is afgenomen (5% cannabis en 1% harddrugs in 2016). Het percentage jongeren van 19 t/m 24 jaar dat de afgelopen maand drugs heeft gebruikt, is afgenomen (9% cannabis en 4% harddrugs in 2016). Het percentage zware drinkers (minimaal 1x per week respectievelijk 4/6 glazen voor v/m) van 19 t/m 24 jaar, is verder afgenomen (29% onder mannen en 13% onder vrouwen in 2016). Normen en gedrag ouder en opvoeders: Het percentage ouders dat aangeeft dat zijn of haar kind géén alcohol mag drinken voor het 18e levensjaar is verder toegenomen (39% in 2016).

Betere naleving leeftijdsgrens: Er is sprake van een verbetering in de naleving van de wettelijke leeftijdsgrenzen voor alcoholverkoop in Friese supermarkten, sportverenigingen, slijterijen, horeca en bij evenementen (48% in 2017). Minder alcohol gerelateerde incidenten: Het aantal alcohol gerelateerde incidenten waarbij jongeren van 12 t/m 23 jaar betrokken zijn, is verder afgenomen (1102 in 2016)

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

33

Nota Gezondheidsbeleid 2021-2025

34