35.Memo Publicatie omgeslagen trekpont Zuidland; Inzagetabel Omgeslagen trekpont Zuidland

BIJLAGE B

REACTIES OP CONCEPTRAPPORT ‘OMGESLAGEN TREKPONT ZUIDLAND’ Leeswijzer: De vierde en vijfde kolom geven de letterlijke tekst weer van de reactie van inzagepartijen. In de laatste kolom staat een toelichting van de Onderzoeksraad voor Veiligheid op de wijze van verwerken van de reacties van partijen.

nr.

Partij

Hst / paragraaf

Te corrigeren tekst (eerste … laatste woord)

Argumentatie / onderbouwing van uw reactie

Overgenomen

Toelichting Onderzoeksraad voor Veiligheid

1

Slachtoffer

2.1

Een aantal weken

Feit = 8 weken, waarvan 6 op de IC

Ja

Het rapport is aangepast en aangevuld in lijn met de inzagereactie.

2

Slachtoffer

2.1

Aanvullend

Vanaf 2018 gaan de sluizen van de Haringvlietdam bij vloed op een kier, hetgeen het gedrag van het water veranderd. Dit kan invloed hebben gehad op de stroming.

Nee

Door het ontbreken van stromingsinformatie in de specifieke aftakking van het Haringvliet was het niet mogelijk om de rol van de stroming ten tijde van het voorval te onderzoeken. De Onderzoeksraad kan hierdoor geen uitspraken doen over de invloed die de stroming heeft gehad.

3

Slachtoffer

2.3

Aanvullend

Op 6 februari 2021 was de trekpont Zuidland ook al omgeslagen a.g.v. vandalisme.

Ja

Het rapport is aangepast en aangevuld in lijn met de inzagereactie.

4

Natuurmonumenten

1. Inleiding

Op dat moment stonden er 17 mensen op de trekpont die allen in het water terecht kwamen.

Onderbouwing: Het aantal mensen moet 17 zijn, niet 18. (Zie bijlage voor de foto van het planbord van de hulpdiensten).

Deels

De Onderzoeksraad heeft geen eenduidige informatie ontvangen over het aantal personen op de pont ten tijde van het voorval. De Onderzoeksraad heeft hierbij het aantal personen aangehouden zoals doorgegeven door de politie. Dit is aangevuld in het rapport.

5

Natuurmonumenten

2. Toedracht en achtergrondinformatie

Op dat moment stonden er 17 mensen op de pont.

Onderbouwing: Het aantal mensen moet 17 zijn, niet 18. (Zie bijlage voor de foto van het planbord van de hulpdiensten).

Deels

Zie inzagereactie 4.

6

Natuurmonumenten

2. Toedracht en achtergrondinformatie

Deze personen maakten deel uit van een vrijwilligersgroep van de Natuurvereniging Hollandse Delta, die elk jaar in een voor het publiek gesloten deel van het natuurgebied afval zouden gaan opruimen. De vrijwilligersgroep had geen verbintenis met Natuurmonumenten en stond onder supervisie van de verantwoordelijken van de Natuurvereniging Hollandse Delta.

Onderbouwing: Het is belangrijk om te melden en te benoemen dat de zorgplicht voor de aansturing en begeleiding van de vrijwilligersgroep de verantwoordelijkheid van Natuurvereniging Hollandse Delta is en niet die van Natuurmonumenten.

Nee

Deze toevoeging is voor de beschrijving van de toedracht van het voorval zoals beschreven in 2.1 niet relevant, omdat er in de tekst niet wordt ingegaan op de verantwoordelijkheidsverdeling.

7

Natuurmonumenten

2.2 Achtergrondinformatie

De pont werd middels twee kettingen en draaiwielen op handkracht naar de overkant getrokken.

Onderbouwing: Figuur 1 Ontwerp trekpont (bron: Copier Engineering) illustreert twee draaiwielen en twee afzonderlijke kettingkasten. De ketting wordt in de kettingkast opgevangen. De ketting loopt niet onder de pont door. Zie ook de doorsnee tekening van de ontwerper Copier Engineering.

Ja

Dit betreft een feitelijke onjuistheid in het inzagerapport. Het rapport is aangepast in lijn met de inzagereactie.

-1-

nr.

Partij

Hst / paragraaf

Te corrigeren tekst (eerste … laatste woord)

Argumentatie / onderbouwing van uw reactie

Overgenomen

Toelichting Onderzoeksraad voor Veiligheid

8

Natuurmonumenten

2.2 Achtergrondinformatie

De eerste gedeelte van de zin tot de komma verwijderen: “Hiertoe was een ketting, die onder de houten vloer van de pont doorliep,

Onderbouwing: De technische werking van de pont wordt hier verkeerd weergegeven in Figuur 1, ‘Ontwerp trekpont’ (bron: Copier Engineering), dat twee draaiwielen en twee afzonderlijke kettingkasten illustreert. De ketting wordt in de kettingkast opgevangen en loopt niet onder de pont door. Bij inspectie en berging van de pont zijn geen openingen en/of geleide rollen onder de pont waargenomen, wat aangeeft dat de ketting niet onder de houten vloer doorliep. Zie ook de doorsnee tekening A000 van de ontwerper Copier Engineering.

Ja

Dit betreft een feitelijke onjuistheid in het inzagerapport. Het rapport is aangepast in lijn met de inzagereactie.

9

Natuurmonumenten

2.2 Achtergrondinformatie

De tweede gedeelte van de zin na de komma aanpassen, de nieuwe zin moet zijn: De kettingkasten op de pont waren elk afzonderlijk bevestigd aan een ketting, die aan beide kanten van de oever afzonderlijk aan kettingkast vastgemaakt was.

Onderbouwing: Met de herformulering wordt de juiste werking van de pont toegelicht. 2 kettingkasten op de pont en 2 kettingkasten aan de oever.

Ja

Dit betreft een feitelijke onjuistheid in het inzagerapport. Het rapport is aangepast in lijn met de inzagereactie.

10

Natuurmonumenten

2.3 Vergeijkbare trekponten en voorvallen

Uit het onderzoek is gebleken dat Natuurmonumenten momenteel tien voet- of trekponten in zijn beheergebied heeft, die niet van hetzelfde type zijn als de pont in Zuidland.

Onderbouwing: De diversiteit in trekponten binnen Natuurmonumenten zijn variërend in ontwerp, materiaalgebruik, bedieningswijze, capaciteit en veiligheidsvoorzieningen, evenals verschillen in afmetingen, de integratie van geleidesystemen of kettingkasten, met specifieke aanpassingen aan hun locatie. Dit onderstreept dat deze ponten niet van hetzelfde type zijn.

Ja

Het rapport is aangepast en aangevuld in lijn met de inzagereactie.

11

Natuurmonumenten

3. Analyse

Na het uitvoeren van een driepuntsboring op het drijflichaam en het meten van het vochtgehalte, bleek dat het vochtgehalte van het EPS in één van de drijflichamen te hoog was.

Onderbouwing: Voor de inspectie van het vochtgehalte in de drijflichamen is gekozen voor een nauwkeurige driepuntsboring, waardoor de drijflichamen niet opengezaagd hoefden te worden.

Ja

De wijze waarop het onderzoek aan de pont is verricht, is verduidelijkt in het rapport.

12

Natuurmonumenten

4. Conclusies en lessen

Bij het voorval bevonden zich 17 personen op de pont, terwijl in het ontwerp de stabiliteit was gegarandeerd voor een belasting van vijf personen.

Onderbouwing: Het aantal mensen moet 17 zijn, niet 18. (Zie bijlage voor de foto van het planbord van de hulpdiensten).

Deels

Zie inzagereactie 4.

-2-

nr.

Partij

Hst / paragraaf

Te corrigeren tekst (eerste … laatste woord)

Argumentatie / onderbouwing van uw reactie

Overgenomen

Toelichting Onderzoeksraad voor Veiligheid

13

Natuurmonumenten

4. Conclusies en lessen

Gelieve de zin (conclusie) volledig te verwijderen. Dit is een aanname en geen conclusie: De conditie van de pont ten tijde van het voorval (water in drijflichamen) zorgde voor verslechterde stabiliteit ten opzichte van het ontwerp, waardoor een belasting van vijf personen ook al had kunnen leiden tot instabiliteit.

Onderbouwing: De zin wordt als een aanname gelezen en niet als een conclusie, omdat deze een hypothetische situatie beschrijft zonder steun op concrete bewijzen of gedetailleerde analyses. Een valide conclusie vereist onderbouwing met feitelijke gegevens of resultaten uit specifiek onderzoek naar de omstandigheden en conditie van de pont op het moment van het incident.

Nee

Gelet op de uitkomsten van de stabiliteitsberekening is het niet een hypothese, maar een rekenkundige uitkomst op grond waarvan de conclusie wordt getrokken.

Vraag: Is onderzocht of de ontwerper rekening heeft gehouden met de mogelijkheid dat er instabiliteit kan ontstaan bij een onevenredige verdeling van de personen op de pont? Welke maatregelen heeft hij in het ontwerp genomen om dit te voorkomen?

Deels

In paragraaf 3.1 is verduidelijkt op welke wijze de stabiliteitsberekeningen zijn gedaan bij het ontwerp van de pont.

Vraag: Is onderzocht of de ontwerper van de pont rekening heeft gehouden met zowel het risico als de deugdelijkheid van de constructie van het hekwerk?

Nee

Dit onderzoek heeft zich niet gericht op de reddingsoperatie na het voorval. Daarom is de constructie van het hekwerk niet meegenomen in het onderzoek.

Vraag: Is in het technisch onderzoek de functie van de kabel van de voetpont onderzocht?

Nee

Omdat uit onderzoeksinformatie naar voren is gekomen dat de pont eerst kantelde en de kabel daarna is geknapt, heeft de Onderzoeksraad geen onderzoek verricht naar de functie van de kabel.

Vraag: Is het onderzoeksrapport en de bevindingen van het expertise bureau Mc Laren in dit onderzoek meegenomen?

Nee

De Raad heeft kennis genomen van het externe onderzoek. Dit gaf geen nieuwe inzichten en dus ook geen aanleiding tot aanpassing van de onderzoeksbevindingen van de Raad.

Opmerking: In verschillende berekeningen wordt van 18 personen uitgegaan. Dit is niet juist er stonden 17 personen tentijde het ongeval op de pont.

Deels

Zie inzagereactie 4.

14

Natuurmonumenten

15

Natuurmonumenten

Niet van toepassing

Aanvullende vraag:

Niet van toepassing

Vragen ter overweging: 1. Hoeveel water is er in de drijflichamen aangetroffen, en is dit hoeveelheid water opgevangen of gemeten? 2. Wat wordt met de opmerking “de conditie van de pont” gesuggereerd? Zijn er openingen of schades aangetroffen, gezien de pont meerdere dagen omgekeerd (met de deklijn naar beneden onder water) heeft gelegen? 3. Waarom wordt er gesteld dat er water in de drijflichamen aanwezig was, maar is dit niet in de PIAS-berekeningen meegenomen? 4. Er is alleen een driepuntsboring uitgevoerd; de drijflichamen zijn, voor zover bij Natuurmonumenten bekend, niet opengezaagd voor het onderzoek, zoals in het concept rapport wordt aangegeven.

De hulpdiensten hebben vastgesteld dat het redden van de vier gewonden werd bemoeilijkt door de constructie van het hekwerk (specifiek de keuze voor verticale spijlen), aangezien het moeilijk was om hen onder de omgeslagen pont vandaan te halen. 16

Natuurmonumenten

Aanvullende vraag:

17

Natuurmonumenten

Aanvullende vraag:

18

Natuurmonumenten

Algemene opmerking:

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

-3-

nr.

Partij

Hst / paragraaf

Te corrigeren tekst (eerste … laatste woord)

Argumentatie / onderbouwing van uw reactie

Overgenomen

Toelichting Onderzoeksraad voor Veiligheid

19

Natuurmonumenten

Adres Natuurmonumenten

Begeleidingsbrief geadresseerd: voorzitter Postbus xxxxx xxxxx‘s-Graveland

Behoort te zijn: ........., voorzitter Postbus xxxx xxxxx Amersfoort

Nee

Deze reactie betreft geen inhoudelijke reactie op het conceptrapport.

20

Provincie Zuid-Holland

2 / 2.2

Op…trekpont

De trekpont is in opdracht van de provincie Zuid-Holland aangelegd op grond dat in erfpacht was van Natuurmonumenten. Onderbouwing: De provincie ZuidHolland was in 2014 geen eigenaar van de percelen waarop de trekpont is aangelegd. Het betreft de kadastrale percelen BSN 04 F22 en BSN 04 F21 waarop de trekpont is aangelegd, zie daartoe ook bijgevoegd kaartje met de perceelsaanduiding. De blooteigenaar van de beide percelen was Staatsbosbeheer en erfpachter Natuurmonumenten, zie bijgevoegde bijlagen met kadastrale Eigendomsinformatie. In 2018 heeft de provincie Zuid-Holland de belendende percelen aan Natuurmonumenten verkocht.

Ja

Het rapport is aangepast in lijn met de inzagereactie.

21

Provincie Zuid-Holland

2 / 2.2

In…Zuid-Holland.

Zie vorige opmerking

Ja

Het rapport is aangepast in lijn met de inzagereactie.

22

Provincie Zuid-Holland

2 / 2.2

Zowel… Natuurmonumenten.

Zoals bovenstaand is aangegeven, was de provincie Zuid-Holland geen eigenaar van de percelen waarop de trekpont is aangelegd, de provincie is nimmer eigenaar geweest van de trekpont.

Ja

Het rapport is aangepast in lijn met de inzagereactie.

-4-