2021.09.28 Presentatie MRDH-RET

Metro ongeval De Akkers Raadscommissie bestuur gemeente Nissewaard 28 september 2021

Rolverdeling  Wet Lokaalspoor:  Bevoegd gezag (MRDH, eindverantwoordelijk voor de veiligheid)  Toezichthouder (namens MRDH Inspectie Leefomgeving en Transport, ILT)  Beheerder (RET, namens MRDH verantwoordelijk voor veilige infrastructuur)  Vervoerder (RET, namens MRDH verantwoordelijk voor veilige exploitatie)

Direct ondernomen acties  Begeleidingsteam onder voorzitterschap van MRDH  Vergunning tot exploitatie ongevalsspoor ingetrokken  Opdracht aan RET tot het doen van onderzoek (standaard) onder onafhankelijk toezicht ILT  Snelheid op alle eindpunten verlaagd  Inspectie ILT eindpunten

 Conclusie: eenzelfde ongeval kan zich niet herhalen, veiligheid voldoende geborgd

Samenvatting ongeval De Akkers Schade en gevolgen 1.

Geen lichamelijk letsel, wel forse financiële schade.

2.

Het evenwichtspunt van de metro lag op het viaduct en de metro kwam tot stilstand op het kunstwerk waardoor nog grotere materiele-, imago- en omgevingsschade bespaard is gebleven.

Locatie ongeval

Het ongeval In de nacht van 1 op 2 november 2020 botst een metro van de RET met meer dan 45 km/u op een stootjuk aan het einde van het spoor achter station De Akkers. De metro wordt bij de botsing omhooggeduwd door het stootjuk en de achterliggende betonbak en komt voorbij het einde van het viaduct tot stilstand. Het incident trekt de aandacht van de media door het opvallende beeld van het voorste metrovoertuig dat deels op het achter het viaduct geplaatste kunstwerk in de vorm van een walvisstaart ligt. Het onderzoek naar dit incident is op 12 juli 2021 afgerond en zijn de conclusies scherp gesteld. Als de RET willen we dat dit niet meer kan gebeuren.

Tijdslijn op hoofdlijnen 02-11-2020: circa 00:17 uur

Bestuurder sluit metrodeuren op Metro halte De Akkers, er zijn geen reizigers meer in de metro.

02-11-2020: circa 00:18 uur

Metro botst op stootjuk aan het eind van spoor 1 achter metrostation De Akkers en komt 10 meter voorbij het einde van het viaduct tot stilstand op het kunstwerk

02-11-2020: circa 00:19 uur

Metro staat stil. Bestuurder meldt via mobilofoon (andere systemen zijn uitgevallen) het ongeval aan centrale verkeersleiding, deze informeert de politie (politie al op de hoogte doordat bewoners 112 hebben gebeld)

02-11-2020

Centrale verkeersleiding start hulpverlening op en informeert de MRDH en ILT

02-11-2020

Opstarten onderzoek conform Veiligheidbeheersysteem (VBS).

05-11-2020

MRDH is opdrachtgever en geeft formeel opdracht tot uitvoeren onderzoek

12-07-2021

Persmoment: Definitieve versie onderzoeksrapport en plan van aanpak Samen leren en Presteren gereed

Directe oorzaak, causale factoren en achterliggende oorzaken 1 Toegelaten snelheid

Bij vertrek uit De Akkers richting opstelspoor 1 mag de bestuurder 70 rijden (over 106 meter, sectie 413) en daarna 60 (over 102 meter, sectie 421). De resterende afstand tot het stootjuk is bij vertrek uit het station 476 meter. De bestuurder trekt niet verder op dan 56 km/u en houdt zich op dat moment aan de voorgeschreven snelheid. Deze toegelaten snelheid is niet passend voor het gebruik van dit spoor, namelijk het opstellen van materieel

2 Gladde rails Spoor 1 achter station De Akkers is sinds de morgen van 2 november 08:18 uur, na de laatste uitrukker, nog maar 1 keer bereden door een lesmetro, rond 20:30 uur. De rails was nat van de regen en was niet ‘droog gereden’ zoals op de sporen tussen de stations. Onbereden natte rails zijn potentieel glad. Zodra de metro gaat remmen spreekt het abs aan. Het blokkeren van de wielen wordt effectief voorkomen, maar de metro vertraagt toch onvoldoende om voor het juk te stoppen.

3 Rijgedrag tijdens het ongeval De bestuurder rijdt de toegelaten snelheid maar mindert niet direct vaart als de toegelaten snelheid omlaaggaat. Hij zet niet zelf direct een beheerste remming in maar de atb grijpt in. Deze atb-remming is standaard met 2/3 remvermogen (bedrijfsremming). Onder gladde omstandigheden kan dat te krachtig zijn om voldoende grip te houden en dat is nu ook het geval. De wielen kunnen blokkeren, waarop het abs in werking treedt.

4 Voertuig zonder railremmen Het ongeval gebeurde met een metro van het type MG2/1. Deze is niet uitgerust met railremmen of zandstrooiers. Railremmen verhogen het remvermogen bij noodremmingen aanzienlijk.

Conclusies ongevalsonderzoek • Een belangrijke conclusie uit het onderzoek is dat de toegelaten snelheid niet passend is voor het gebruik en de inrichting van het spoor, namelijk het opstellen van materieel. Hierdoor was sprake van een risicovolle situatie. • Dit risico werd vergroot doordat er indicaties zijn dat de weersomstandigheden hebben gezorgd voor een glad opstelspoor en had de bestuurder beter kunnen anticiperen. • Hierbij is het de vraag of de bestuurder hier voldoende toe was geëquipeerd middels opleiding en baanervaring. Deze combinatie van factoren heeft ertoe geleid dat de metro te hard het opstelspoor op kon rijden en er onvoldoende afgeremd kon worden. • Daarnaast bleek het stootjuk de aanrijdsnelheid van de metro niet aan te kunnen en is de metro van het viaduct afgeschoten

De RET in actie Direct Presteren:

Om invulling te geven aan “we willen dat dit niet meer kan gebeuren” hebben we een plan van aanpak opgesteld om optimaal te kunnen leren en verbeteren naar aanleiding van incident De Akkers. Het gaat dan zowel over de opvolging van aanbevelingen naar aanleiding van het incident als hoe we hier als organisatie breder en toekomstgericht van gaan leren, op de korte en de lange termijn.

Doorpakken op conclusies en aanbevelingen

1

We vatten onze aanpak samen onder de noemer: Samen Leren en Presteren.

Wat: • Samen met interne en externe betrokkenen leermomenten achterhalen Focus op: • Wat zouden we een volgende keer anders doen • Hoe waren de rollen en verantwoordelijkheden • Borging voor de toekomst (integratie in incidentmanagement) • Communicatie (zowel intern als extern) • Delen van lessen met andere regionale vervoerders

Wat: • Korte termijn: Aan de slag met aanbevelingen en monitoren voortgang. Focus op: • Eigenaarschap intern • Voortgang op acties • Voortgangsoverleg ILT en MRDH • Communicatie intern en extern

Leren: Expliciet met elkaar terug en vooruit kijken om toekomst bestendig te leren van dit incident

3

Optimaal Leren en Presteren n.a.v. ongeval De Akkers

2

Wat: • Lange termijn: Werken aan een toekomstbestendig fundament Focus op: • Organisatie en Governance incidentmanagement RET • Railinfrabeheer in de keten => Bedenken – Bouwen – Beheren • Opleiden, Gedrag en cultuur (link met ZIEN-HANDELEN-LEREN) • Relatie en Communicatie (zowel intern als extern) • Innovaties stimuleren

Blik op de toekomst: Integratie in Plan Veilige Organisatie (naar trede 4) Levend document en continue leren