Bijlage aanvraagformulier behorend bij verordening nadeelcompensatie gem Montfoort 2024

Aanvraagformulier schadevergoeding Nadeelcompensatie Met dit aanvraagformulier kunt u een verzoek indienen voor een vergoeding van schade op grond van de Verordening Nadeelcompensatie Montfoort 2024. Dit formulier dient ervoor om de procedure zo voorspoedig mogelijk te laten verlopen. De behandelaar behoudt zich het recht voor aanvullende informatie te vragen. U kunt aan dit formulier geen rechten ontlenen. Uw persoons- en bedrijfsgegevens worden vertrouwelijk behandeld en alleen voor het bovenstaande doel gebruikt. 1. Persoonlijke gegevens Naam: …………………………………………………………………………………………………………. Voornamen (voluit): ………………………………………………………………………………………..... Geslacht: m/v (doorhalen wat niet van toepassing is) Geboortedatum: ……………………………………………………………………………………………… Huisadres: ……………………………………………………………………………………………………. Postcode en woonplaats:……………………………………………………………………………………. Schadeadres (indien dit adres afwijkt van huisadres): ………………………………………………...... Telefoonnummer (waarop u overdag bereikbaar bent): ………………………………………………… E-mailadres: …………………………………………………………………………………………………. Bank- of gironummer (geen spaarrekening): …………………………………………………………….. In zijn hoedanigheid van eigenaar/huurder/pachter * (doorhalen wat niet van toepassing is) Eventuele gemachtigde: Naam en voorletters: ……………………………………………………………………………………….. Naam kantoor: ……………………………………………………………………………………………….

Adres: ………………………………………………………………………………………………………… Postcode en woonplaats: ……..……………………………………………………………………………. Telefoon:……………………………………………………………………………………………………… Let op: U moet een document mee te sturen waaruit blijkt dat u deze persoon gemachtigd heeft namens u dit verzoek in te dienen. 1a. Bedrijfsgegevens (indien van toepassing) Naam onderneming: ………………………………………………………………………………………… Adres:………………………………………………………………………………………………………….. Postcode en vestigingsplaats: ………………………………………………………………………………

Aanvraagformulier Nadeelcompensatie gemeente Montfoort

1/7

Correspondentieadres: ……………………………………………………………………………………… Telefoonnummer:…………………………………………………………………………………………….. Faxnummer: …………………………………………………………………………………………….….... E-mailadres: ……………………………………………………………………………………………........ Bank- of girorekeningnummer: ……………………………………………………………………………. (geen spaarrekening) Rechtsvorm van de onderneming *)  NV  BV  VoF  anders, namelijk: …………………………………………………………………………………………... Inschrijving Handelsregister Kamer van Koophandel **): ……………………………………………….. Inschrijving vestigingsvergunning **): ……………………………………………………………………... *) Aankruisen wat van toepassing is **) Gaarne kopie meezenden Hieronder dient u de bedrijfsvoering van uw bedrijf te beschrijven (uit welke vestigingen bestaat het bedrijf en in welke van deze vestigingen wordt schade geleden?) ….……………………………………………………………………………………………………………… …..….…………………………………………………………………………………………………………. ………..….……………………………………………………………………………………………………. ……………..….……………………………………………………………………………………………… …………………..….………………………………………………………………………………………… ………………………..….…………………………………………………………………………………… ……………………………..….……………………………………………………………………………… …………………………………..….………………………………………………………………………… ………………………………………..….…………………………………………………………………… ……………………………………………..….………………………………………………………………

2. Omschrijving schade a. Aard van de schade: Welke schadelijke gevolgen / nadeel ondervindt u / verwacht u te ondervinden (bijvoorbeeld: waardevermindering, inkomensschade)? U kunt dit hieronder, of in een bijlage, weergeven. ….………………………………………………………………………………………………………………

Aanvraagformulier Nadeelcompensatie gemeente Montfoort

2/7

….….………………………………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………………………………………… …….…………………………………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………………………………………… b. Duur van de schadeoorzaak Op welk tijdstip is de schade ontstaan en wanneer is deze eventueel beëindigd? ….……………………………………………………………………………………………………………… …..….………………………………………………………………………………………………………….. ….……………………………………………………………………………………………………………… c. Omvang van de schade Op welk bedrag schat u de schade? € ……………………………… U kunt hieronder, of in een bijlage een motivering (onderbouwing) van het door u geschatte bedrag aangeven. ….……………………………………………………………………………………………………………… …..….………………………………………………………………………………………………………….. ………..….…………………………………………………………………………………………………….. …..….………………………………………………………………………………………………………….. ….……………………………………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………………………………………… Bent u ten opzichte van eventuele andere getroffenen in onevenredige en/of bijzondere mate getroffen? Zo ja, op welke wijze? ….……………………………………………………………………………………………………………… …..….………………………………………………………………………………………………………….. ….……………………………………………………………………………………………………………… Heeft u zelf kosten gemaakt om de schade te voorkomen of te beperken?  Ja  Nee

Aanvraagformulier Nadeelcompensatie gemeente Montfoort

3/7

Zo ja, welke maatregelen heeft u getroffen en wat voor kosten zijn daar mee gemoeid? ….…………………………………………………………………………………………………………….. ………………………..….…………………………………………………………………………………… ……………………………..….……………………………………………………………………………… …………………………………..….………………………………………………………………………… ………………………………………..….…………………………………………………………………… Ondervindt u naast nadelen ook voordelen van het schadeveroorzakende handelen?  Ja  Nee Zo ja, welke voordelen kunt u onderscheiden? ….……………………………………………………………………………………………………………… …..….…………………………………………………………………………………………………………. ………..….……………………………………………………………………………………………………. Heeft u nog bij een andere instantie verzocht om vergoeding van schade die veroorzaakt is door plannen en / of besluiten genoemd onder 4 van dit aanvraagformulier? *)  Ja  Nee Zo ja, welke instantie is dit? ………………………………………………………………………………… Indien u bij 2 geantwoord heeft dat sprake is van waardevermindering, wilt u dan tevens de vragen onder 3 beantwoorden? Indien uw schade niet bestaat uit waardevermindering, dan kunt u de vragen onder 3 onbeantwoord laten.

3. Gegevens object van de schade a. Gegevens woning/perce(e)len Kadastrale gegevens Gemeente: …………………………………………………………………………………………………… Sectie : ……………………………………………………………………………………………………….. Perceelsnummer : ………………………………………………………………………………………….. De woning / het perceel is:  in eigendom  in huur  in pacht  anders, namelijk …………………………………………………………………...(bv. vruchtgebruik)

Aanvraagformulier Nadeelcompensatie gemeente Montfoort

4/7

b. Indien in eigendom Datum aankoop: ……………………………………………………………………………………………. Datum notariële akte : ……………………………………………………………………………………. Bent u thans eigenaar van de woning / het perceel *)  Ja  Nee Heeft u het voornemen de woning / het perceel te verkopen *)  Ja  Nee Indien u voornemens bent de woning te verkopen, beschikt u over een taxatierapport t.b.v. verkoopprijs?  Ja Let op: zo ja, graag een kopie bijvoegen.  Nee Indien u de woning / het perceel reeds hebt verkocht: Datum verkoop: …………………………………………………………………………………………….. Datum notariële akte: ………………………………………………………………………………………. c. Indien u huurder bent Naam verhuurder: ………………………………………………………………………………………….. Adres verhuurder : ………………………………………………………………………………………….. Postcode en woonplaats verhuurder: …………………………………………………………………….. Telefoonnummer verhuurder: ……………………………………………………………………………… Datum ingang huur: ………………………………………………………………………………………… Datum beëindiging huur: (indien van toepassing) : ……………………………………………………... Let op: een kopie van de huurovereenkomst bijvoegen 4.

Plannen / besluiten / maatregelen die volgens aanvrager oorzaak zijn van schade Door welk(e) besluit(en) of handeling(en) meent u schade te lijden of te hebben geleden? (indien mogelijk kopie bijvoegen) ….…………………………………………………………………………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………………………………………. .….……………………………………………………………………………………………………………

Aanvraagformulier Nadeelcompensatie gemeente Montfoort

5/7

…….………………………………………………………………………………………………………….. 5. Overige vragen a. Wilt u een voorschot op een eventuele vergoeding aan te vragen?  Ja (in dat geval neemt de behandelaar telefonisch contact met u op)  Nee b. Wilt u vergoeding van de kosten van rechtsbijstand of van een andere deskundige? Als u hiervoor in aanmerking wilt komen kunt u dat hieronder aangeven. De kosten van het inroepen van rechts- dan wel andere deskundigenbijstand kunnen voor vergoeding in aanmerking komen als deze redelijk zijn. .….…………………………………………………………………………………………………………… …….…………………………………………………………………………………………………………. Wanneer u verder nog op- en / of aanmerkingen heeft die naar uw mening niet onvermeld kunnen blijven dan kunt u deze hieronder, dan wel op een aparte bijlage, vermelden. ..….…………………………………………………………………………………………………………… ……….……………………………………………………………………………………………………….. …………….………………………………………………………………………………………………….. ………………..….…………………………………………………………………………………………… …………………….………………………………………………………………………………………….. …………..…………………………………………………………………………………………………….. ….……………………………………………………………………………………………………………..

6. Ondertekening Ondergetekende verzoekt het college van Burgemeesters en Wethouders een vergoeding toe te kennen in verband met schade op grond van het gestelde in de Verordening nadeelcompensatie Montfoort 2024. Ondergetekende verklaart hierbij bereid om het griffierecht van € 500,- zoals bedoeld in Verordening nadeelcompensatie Montfoort 2024 binnen vier weken te voldoen. U dient dit bedrag over te maken op rekeningnummer NL42 BNGH 0285005677 t.n.v. gemeente Montfoort onder de vermelding van nadeelcompensatie en uw adres. Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats: ……………………………………………………………………………………………………… Datum: ……………………………………………………………………………………………………...

Aanvraagformulier Nadeelcompensatie gemeente Montfoort

6/7

Handtekening van de aanvrager: ………………………………………………………………………..

Handtekening van eventuele gemachtigde: ……………………………………………………………. U kunt dit formulier met onderstaande bijlagen te sturen naar: Gemeente Montfoort College van B&W Postbus 41 3417 ZG Montfoort Bijlagen • • • •

Stukken ter onderbouwing van de hoogte van de schade. In geval u meent schade als gevolg van gederfde huurinkomsten te lijden: een afschrift van de huurovereenkomst of gebruikersovereenkomst en een eigendomsakte. In geval u meent schade te lijden wegens lagere opbrengsten bij de verkoop van een bedrijf en onroerende zaak: eigendomsakte van de onroerende zaak (bij verkoop van een onroerende zaak), alsmede een taxatierapport van een onafhankelijk deskundige. Een door aanvrager getekende machtiging aan de gemachtigde (indien van toepassing).

Aanvraagformulier Nadeelcompensatie gemeente Montfoort

7/7