Bijlage 3 Format referentieverklaring

Bijlage 3 Format referentieverklaring Behorende bij de aanbesteding “Accountantsdienstverlening” van gemeente Moerdijk met kenmerk SIW009297 d.d. 15 november 2022. De inschrijver verklaart hiermee dat onderstaande kerncompetentie tot volle tevredenheid van de referent is verricht. De opdrachtgever kan de referentie toetsen zonder voorafgaande toestemming van de gegadigde. Na voorlopige gunning dient een ondertekende tevredenheidsverklaring van de referent/opdrachtgever te worden overlegd om aan te tonen dat de opdracht naar volle tevredenheid is uitgevoerd. Kerncompetentie 1: Ervaring met accountantsdienstverlening bij gemeenten en/of andere lokale overheden binnen een meerjarenovereenkomst. Hierbij is specifieke kennis van en ervaring met de meest actuele voorschriften van het Besluit Begroting en Verantwoording provincies en gemeenten een harde voorwaarde. De opdrachtwaarde bedraagt minimaal € 30.000, - exclusief BTW per kalenderjaar. Onder de gevraagde dienstverlening behoren de volgende taken: o Interimcontroles; o Jaarrekeningcontroles. Referentie

< Naam gemeente/ lokale overheid>

Contactpersoon referentie

< Naam >

Adresgegevens referentie

< Adres >

Telefoonnummer contactpersoon

< Telefoonnummer >

E-mail contactpersoon

< E-mailadres >

Naam referentie:

< Naam >

Korte omschrijving van de dienstverlening waaruit bovenstaande kerncompetentie blijkt:

< Beschrijving >

Omvang van de dienstverlening in: Euro’s Tijd en plaats van uitvoering van de meerjarenovereenkomst: Start uitvoering van de meerjarenovereenkomst: Einde uitvoering van de meerjarenovereenkomst: Referentieproject uitgevoerd als hoofdcontractant: Indien het referentieproject is uitgevoerd in combinatie, de feitelijk uitgevoerde werkzaamheden of deelopdrachten door de onderneming in de combinatie:

< Bedrag in €’s > Datum: < invullen > Datum: < invullen > < Ja/ Nee > < Omschrijving van het aandeel in de werkzaamheden en/of deelopdrachten gerealiseerd door uw onderneming, het percentage en de namen van de combinanten >

Aldus naar waarheid ingevuld en rechtsgeldig ondertekend: Naam inschrijver:

……………………………………………………………………….

Plaats:

……………………………………………………………………….

Datum:

……………………………………………………………………….

Naam vertegenwoordiger:

……………………………………………………………………….

Functie:

……………………………………………………………………….

Ondertekening:

………………………………………………………………………

Beschrijvend document: Accountantsdienstverlening 2023 – 2027 Kenmerk: SIW009297

Pagina 2 van 2