09 bijlage Aanvraagformulier Inwonersinitiatief Midden-Delfland

Anna van Raesfeltstraat 37, Postbus 1, 2636 ZG Schipluiden Telefoon 015 380 41 11, www.middendelfland.nl

AANVRAAGFORMULIER INWONERSINITIATIEF MIDDEN-DELFLAND Met dit formulier kunt u een inwonersinitiatief aanvragen. Dat is een voorstel om een gemeentelijke taak over te nemen. Dit kan als u denkt die taak beter, met een hogere kwaliteit en/of goedkoper uit te kunnen voeren dan de gemeente. Wilt u dit formulier zo volledig mogelijk invullen? U kunt de vragen ook gebruiken om een eigen projectplan te maken; dan hoeft u dit formulier niet te gebruiken. De antwoorden uit dit formulier zijn nodig om uw voorstel (inwonersinitiatief) te beoordelen en samen de haalbaarheid te bespreken. Bij goedkeuring van uw initiatief maken we afspraken over: – Budgetten en financiering – Waarborgen om de continuïteit van uw initiatief te waarborgen – Afspraken over wat gebeurt als uw initiatief stopt Zie voor de formele kaders de Participatieverordening Midden-Delfland 2025 (artikelen 7 tot en met 10).

1

Gegevens indiener Naam organisatie / initiatiefgroep / persoon: Contactpersoon: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: E-mailadres:

2

Omschrijving van het verzoek Titel van uw initiatief:

Over welke gemeentelijke onderhouds- of beheertaak, welk project of gemeentelijk beleid gaat uw verzoek?

Omschrijf uw voorstel

3

Doel en motivatie Waarom dient u dit verzoek in?

Welk resultaat wilt u bereiken?

4

Betrokkenheid en deskundigheid Uw betrokkenheid, kennis en ervaring met de gemeentelijke taak:

1

GEMEENTE MIDDEN-DELFLAND | Aanvraagformulier Inwonersinitiatief

Anna van Raesfeltstraat 37, Postbus 1, 2636 ZG Schipluiden Telefoon 015 380 41 11, www.middendelfland.nl

Welke andere personen, externe partijen, maatschappelijke organisaties en/of ondernemers zijn bij uw plan betrokken:

Welke andere partijen en deskundigen wilt u bij uw plan betrekken:

5

Kosten en middelen Verwachte kosten van uitvoering:

(bij voorkeur een globale begroting bijvoegen)

Benodigde middelen (financieel, materiaal, menskracht): Heeft u al bronnen of toezeggingen voor financiering of ondersteuning?

6

Kwaliteit, continuïteit en uitvoering Hoe waarborgt u de kwaliteit?

Hoe zorgt u voor continuïteit (lange termijn)?

Hoe organiseert u de uitvoering?

7

Verwachtingen van de gemeente Welke rol of betrokkenheid verwacht u van de gemeente bij overname en uitvoering?

8

Bijlagen (optioneel) Projectplan / begroting Ondersteuningsverklaringen van inwoners, ondernemers of organisaties Kaarten, tekeningen of visualisaties

Ondertekening Datum:

Plaats:

Handtekening:

Inleveren bij Gemeente Midden-Delfland gemeente@middendelfland.nl of Postbus 1, 2636 ZG Schipluiden

2

GEMEENTE MIDDEN-DELFLAND | Aanvraagformulier Inwonersinitiatief