06 Rapportage Rekenkamer Midden Delfland Jeugdzorg DEF.docx

Rekenkamer gemeente Midden Delfland Onderzoek Jeugdhulp

2

Inhoud

Inleiding ..................................................................................................................................................3 Onderzoeksvraag ................................................................................................................................4 Aanpak................................................................................................................................................5 Deelvraag 1: analyse van de kostenstijging ....................................................................................5 Deelvraag 2: analyse van de informatievoorziening aan de gemeenteraad ..................................7 Deelvraag 1: belangrijkste oorzaken van de kostenstijging....................................................................8 Wat zijn de belangrijkste oorzaken van de toename van de kosten in de jeugdzorg voor de H10 gemeenten?........................................................................................................................................8 De via het Servicebureau H10 ingekochte jeugdzorg draagt het meest bij aan de kostenstijging...8 Vier productcategorieën zijn verantwoordelijk voor 93% van de totale kostenstijging...................8 Binnen de vier productcategorieën zijn 10 producten verantwoordelijk voor 66 % van de totale kostenstijging

..................................................................................................................................9 Het product Specialistische GGZ is verantwoordelijk voor ruim 20% van de kostenstijging............9 De stijging van het aantal jeugdigen dat zorg ontvangt is de belangrijkste verklaring voor de kostenstijging ..................................................................................................................................9 De toename van het aantal jeugdzorgtrajecten heeft vooral plaatsgevonden via de gemeentelijke toegang tot de jeugdzorg..............................................................................................................10 Na de harmonisatie worden relatief meer zorgproducten aangeboden waarvoor de gemiddelde kosten per jeugdige hoger zijn.

....................................................................................................10 De gemiddelde hoeveelheid zorg per jeugdige neemt af, maar dit wordt niet veroorzaakt doordat binnen producten minder zorg wordt geboden............................................................................10 De stijging voor jeugdzorg met minder kosten per jeugdige is groter dan de stijging voor de jeugdzorg met meer kosten per jeugdige.....................................................................................10 Deelvraag 2: inzicht gemeenteraad op kostenontwikkeling ................................................................11 In hoeverre bieden de voortgangsrapportages aan de gemeenteraden inzicht in de ontwikkeling van de kosten in de jeugdzorg? ........................................................................................................11 Bevindingen deelvraag 2 ..................................................................................................................13 Aanbevelingen ......................................................................................................................................15 Suggesties vervolgonderzoek voor de rekenkamer(commissie)s.........................................................16 Doe onderzoek naar de gemeentelijke toegang tot jeugdzorg

........................................................16 Doe kwalitatief onderzoek naar één of meer producten die verantwoordelijk zijn voor de grootste kostenstijgingen................................................................................................................................16

2

Inleiding Sinds de decentralisaties in 2015 zijn de gemeenten verantwoordelijk geworden voor de uitvoering van jeugdzorg. Uit onderzoek blijkt dat een flink aantal gemeenten in de afgelopen jaren substantieel meer heeft uitgegeven aan jeugdzorg dan dat zij ontving voor de uitvoering van deze taak. Driekwart van de Nederlandse gemeenten was veel meer geld kwijt aan jeugdzorg dan begroot. Eén op de vijf gemeenten kampt met een tekort van meer dan 40 procent.1 Gemeenten luidden in mei 2019 gezamenlijk de noodklok: door de tekorten in de jeugdzorg dreigen jongeren met problemen de dupe te worden en dreigen als gevolg van de tekorten bezuinigingen op tal van voorzieningen, langere wachtlijsten en toenemende overlast. Het kabinet stelde in mei 2019 € 350 miljoen extra voor de jeugdzorg in 2019, voor de drie jaar daarna jaarlijks € 190 miljoen.2 Deze problematiek speelt ook in regio Haaglanden: o.a. de gemeenten Den Haag, LeidschendamVoorburg, Zoetermeer en Delft kampen met tekorten op de jeugdzorg.3 Volgens het H10 Inkoopbureau was er in 2018 sprake van een overschrijding van de H10-gemeenten van 19%.4 De gemeente Midden Delfland had in 2016 en 2017 een klein tekort van 1 % respectievelijk 2% op de begroting voor jeugdhulp. In 2018 was dit beeld compleet veranderd door een tekort van 47% op de begroting. Midden Delfland was daarmee de grootste stijger in 2018 in de regio Haaglanden.

(Bron: Beleidskader Jeugd 2020-2023). Daarnaast ervaren raadsleden weinig grip te hebben op de jeugdzorg. Nog geen twee op de tien raadsleden geven aan voldoende grip te hebben op de jeugdzorg.5 Om als raad te kunnen sturen is kennis van het domein, de regels en de systemen nodig.6 Gemeenteraden krijgen volgens onderzoek van de Raad van Openbaar bestuur echter moeilijk grip op de jeugdzorg door de grote hoeveelheid van informatie en de complexe materie, als ook de ingewikkelde dynamiek van het veld. 7 Het voorgaande vormde aanleiding voor de H10-rekenkamer(commissie)s om een gezamenlijk onderzoek te doen naar de kostenstijgingen in de jeugdzorg. Het onderwerp blijft een landelijk actueel thema. In 2020 heeft ook AEF, in opdracht van de ministeries van VWS, BZK, Financiën en JenV en de VNG, een onderzoek gepubliceerd over de vraag hoeveel middelen gemeenten structureel nodig hebben om de taken voor jeugdzorg uit te kunnen voeren. Uit dit onderzoek blijkt dat het verschil tussen inkomsten en uitgaven niet houdbaar is.8 Naar aanleiding van dit onderzoek is de VNG met het kabinet in gesprek getreden, dit heeft nog niet tot extra, structurele middelen geleid.9

Benchmarkanalyse uitgaven jeugdhulp in 26 gemeenten, Significant in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 19 april 2019, p. 4. 2 Meer geld voor jeugdzorg na noodkreet gemeenten https://www.nrc.nl/nieuws/2019/05/08/gemeenten-jeugdzorg-is-zo-niet-meer-volte-houden-a3959549, bezocht op 4 oktober 2019. 1

Financiële ellende jeugdhulp wordt voor gemeenten almaar groter, probate zorg is namelijk peperduur, https://www.ad.nl/denhaag/financiele-ellende-jeugdhulp-wordt-voor-gemeenten-almaar-groter-probate-zorg-is-namelijk-peperduur~a844287f/, bezocht op 4 oktober 2019. 3

Interview H10 Inkoopbureau, 11 juni 2019 Website Binnenlands Bestuur, ‘Raadsleden missen greep op jeugdzorg’, https://www.binnenlandsbestuur.nl/sociaal/nieuws/raadsledenmissen-greep-op-jeugdzorg.9571112.lynkx, bezocht op: 4 oktober 2019. 6 ‘Advies decentrale taak is politieke zaak’, Raad van Openbaar bestuur, 13 februari 2020, p. 38. 7 ‘Advies decentrale taak is politieke zaak’, Raad van Openbaar bestuur, 13 februari 2020, p. 74. 8 ‘Stelsel in groei, Een onderzoek naar financiële tekorten in de jeugdzorg’, AEF, 15 december 2020, p. 8-9 en 11. 9 ‘VNG roept arbitrage in voor oplossing tekorten jeugdzorg’, VNG, https://vng.nl/nieuws/vng-roept-arbitrage-in-voor-oplossing-tekortenjeugdzorg, bezocht op: 23 maart 2021. 4 5

2

Figuur 1 Landelijke kosten en budget voor jeugdzorg tussen 2015-2019. De kosten zijn uitgesplitst in de kosten voor individuele voorzieningen, en de meerkosten voor toegang en voorliggend veld. Uit ‘Stelsel in groei, Een

onderzoek naar financiële tekorten in de jeugdzorg’, AEF, 15 december 2020, p. 12.

Onderzoeksvraag Hebben de gemeenteraden voldoende zicht op de oorzaken van de toename van de kosten in de jeugdzorg? Met dit onderzoek richten de rekenkamer(commissie)s zich op de toegenomen uitgaven voor de jeugdzorg. Daarbij bieden wij inzicht in waar binnen de jeugdzorg, sinds de decentralisaties in 2015, de grootste toenames van de uitgaven voor de H10-gemeenten hebben plaatsgevonden. Tevens is in kaart gebracht welke voortgangsinformatie de colleges aan de gemeenteraden verstrekken en is beoordeeld in hoeverre de gemeenteraden met de beschikbare voortgangsinformatie inzicht hebben op de ontwikkeling van de kosten van de jeugdzorg. Deelvragen: 1. Wat zijn de belangrijkste oorzaken van de toename van de kosten in de jeugdzorg voor de H10-gemeenten? 2. In hoeverre bieden de voortgangsrapportages aan de gemeenteraden inzicht in de ontwikkeling van de kosten in de jeugdzorg?

2

Aanpak In onderstaande figuur is schematisch weergegeven hoe het onderzoek is uitgevoerd.

Figuur 2 Schematische weergave van de uitvoering van het onderzoek.

Deelvraag 1: analyse van de kostenstijging Om de eerste deelvraag over de kostenstijging te beantwoorden, is onderzoek gedaan naar de centraal ingekochte jeugdzorg en de overige gemeentelijke kosten. Het Servicebureau Jeugdhulp Haaglanden (Servicebureau) organiseert de centraal ingekochte jeugdzorg. Van deze ingekochte jeugdzorg houdt het Servicebureau een registratie bij in zogenoemde bouwblokken. Hierin staat per toegekende declaratie onder andere het de zorgaanbieder, de hoeveelheid zorg en het toegekende bedrag en de gemeente waar de jeugdige woont. Om een eerste beeld te scheppen van de oorzaken van de kostenstijging, is aan de hand van deze bouwblokken gekeken naar de ontwikkeling van: 1. het aantal unieke jeugdigen; 2. het aantal uur gedeclareerde zorg per jeugdige; 3. de gemiddelde kosten per uur geleverde zorg; Wanneer je deze drie kengetallen per jaar berekent en met elkaar vermenigvuldigt, krijg je de totale kosten voor de ingekochte jeugdhulp voor dat jaar. De ingekochte jeugdzorg kent een grote diversiteit, zowel in de verschillende productcategorieën en producten, de duur, de intensiteit, het tarief en het aantal unieke jeugdigen.

Daarom is de analyse aan de hand van de kengetallen niet alleen gedaan voor alle producten samen, maar ook voor de verschillende productcategorie en voor 10 afzonderlijke producten uit deze productcategorieën die het meest hebben bijgedragen aan de totale kostenstijging.

2

In onderstaande figuur is weergegeven welk aandeel van de totale kostenstijging van de centraal ingekochte jeugdhulp de 4 productcategorieën en de 10 afzonderlijke producten voor hun rekening nemen.

Figuur 2 Aandeel van de 4 productcategorieën en daaruit de 10 producten die het meest hebben bijgedragen aan de totale kostenstijging.

De figuur heeft betrekking op de via het Servicebureau Jeugdhulp Haaglanden ingekochte jeugdzorg. Voor de overige gemeentelijke kosten (o.a. PGB en wijkteams) hebben de rekenkamers een informatie-uitvraag gedaan bij de afzonderlijke gemeenten. Deze gegevens zijn verzameld en gezamenlijk geanalyseerd. Voor de analyse van zowel de centraal ingekochte jeugdzorg als de overige gemeentelijke kosten is 2015 als basisjaar genomen: alle volgende jaren zijn met 2015 vergeleken.10 Het onderzoek naar de eerste deelvraag is, onder begeleiding van een klankbordgroep, uitgevoerd door de Rekenkamer Den Haag.

In gevallen waar de waarde in 2015 heel laag of juist heel hoog was, leidt dit bij een vergelijking met opvolgende jaren mogelijk tot grote procentuele verschillen: hoewel een stijging van 1 persoon in 2015 naar 10 in 2019 in absolute zin niet zo groot is, is dit een procentuele stijging van 900%. In het feitenrapport is dit zoveel mogelijk geduid. 10

2

Deelvraag 2: analyse van de informatievoorziening aan de gemeenteraad Het onderzoek naar de tweede deelvraag over de informatievoorziening aan de afzonderlijke gemeenteraden is gedaan door de afzonderlijke rekenkamer(commissie)s. De rekenkamer(commissie) heeft een analyse gemaakt van de voor de gemeenteraad beschikbare voortgangsinformatie, met als doel om vast te stellen of de gemeenteraad hiermee inzicht heeft in de ontwikkeling van de kosten van de jeugdhulp. Hierbij is gebruik gemaakt van een gezamenlijk door de H10-rekenkamers en rekenkamercommissies vastgesteld normenkader. Basis voor onze bevindingen vormen de 171 documenten over de periode 2015 -2019 die de rekenkamer Midden-Delfland heeft ontvangen met betrekking tot de informatievoorziening aan de Raad. Om dit volume aan documenten op een doelmatige wijze te ontsluiten is ervoor gekozen om door middel van trefwoorden te zoeken op relevante passages. Aansluitend heeft de Rekenkamer Midden-Delfland uit die passages relevante informatie gefilterd.

2

Deelvraag 1: belangrijkste oorzaken van de kostenstijging Wat zijn de belangrijkste oorzaken van de toename van de kosten in de jeugdzorg voor de H10 gemeenten? De via het Servicebureau Jeugdhulp Haaglanden ingekochte jeugdzorg draagt het meest bij aan de kostenstijging De kosten voor jeugdzorg bestaan uit de via het servicebureau ingekochte jeugdzorg en overige gemeentelijke kosten. De totale kosten van de jeugdzorg zijn in de periode 2015 tot 2019 gestegen van ruim € 189 miljoen naar ruim € 298 miljoen euro per jaar. Dit is een stijging van ruim € 109 miljoen euro. De centraal ingekochte jeugdzorg heeft hier met 80% van de totale kostenstijging het meest aan bijgedragen. De overige kosten voor jeugdzorg zijn ook gestegen, maar minder dan die van de centraal ingekochte jeugdzorg. Dat blijkt uit een vergelijking van deze kosten die te vinden is in het feitenrapport in paragraaf 3.2. Verdeling in de jeugdzorguitgaven. In onderstaande figuur is de ontwikkeling van de verschillende kosten grafisch weergegeven.

Figuur 3 Ontwikkeling van de kosten die via het Servicebureau H10 zijn ingekocht, de overige gemeentelijke kosten en de PGB-kosten voor de gehele H10.

2

Vier productcategorieën zijn verantwoordelijk voor 93% van de kostenstijging van de via het servicebureau ingekochte jeugdzorg De totale kosten van de via het servicebureau ingekochte jeugdzorg zijn in de periode 2015 tot 2019 gestegen van € 154 miljoen naar ruim € 245 miljoen euro per jaar11. Dit is een stijging van ruim € 91 miljoen euro. Vier productcategorieën zijn voor 93% verantwoordelijk voor deze kostenstijging: 1. 2. 3. 4.

Jeugdhulp Ambulant met 38,4% Jeugd GGZ met 26,1% Dagbehandeling met 16,5% Jeugdhulp verblijf inclusief behandeling met 12,3%

Dit blijkt uit een analyse van de inkoopdata van het Servicebureau Jeugdhulp Haaglanden en de door de gemeenten aangeleverde overige jeugdzorgkosten. Dit is nadat de data zijn gefilterd op declaraties die op een tijdsduur zijn gedeclareerd, zoals per uur, dagdeel of etmaal. Deze analyse is te vinden in 2.3.2 Kostenontwikkeling naar zorgvorm van het feitenrapport.

Binnen de vier productcategorieën zijn 10 producten verantwoordelijk voor 61 % van de totale kostenstijging De totale kosten van deze 10 producten stegen met ruim €55 miljoen.12. In onderstaande tabel zijn deze producten opgenomen. Dit blijkt uit de analyse die te vinden is in paragraaf 1.1.1 van onderzoeksdeel I.

Product

Kostenstijging

Aandeel totale kostenstijging

€10.674.232

11.78%

€7.001.963

7.73%

€6.956.774 €6.687.812 €6.116.274

7.68% 7.38% 6.75%

€4.408.770

4.87%

€3.770.480 €3.472.327

4.16% 3.83%

€3.101.489

3.42%

€2.866.017

3.16%

€55.056.137

60.75%

45C05 Individuele begeleiding middel 41A03 Dagbehandeling product 45A7 Specialistische jeugdhulp 54002 Specialistische GGZ 43A09 Pleegzorg 45C02 Individuele begeleiding licht 54001 Basis Jeugd-GGZ 41A24 Dagbesteding Zwaar 43A12 JeugdzorgPlus: inspanningsgericht 43C04 VF7 Behandelgroep zwaar Totaal

Tabel 1 De top 10 producten die binnen de vier productcategorieën Jeugd GGZ, Jeugdhulp Ambulant Dagbehandeling en Jeugdhulp verblijf inclusief behandeling verantwoordelijk zijn voor de grootste kostenstijging.

Jeugdzorgdeclaraties die niet gekoppeld zijn aan unieke jeugdigen en declaraties waarvoor niet is geregistreerd hoeveel zorg hiervoor is geleverd zijn in deze berekening niet meegenomen. 12 Dit is wederom nadat de data is gefilterd op declaraties die op een tijdsduur zijn gedeclareerd, zoals per uur, dagdeel of etmaal. 11

2

Het product individuele begeleiding middel draagt van alle zorgproducten het meeste bij aan de kostenstijging en is verantwoordelijk voor ruim 11% van de kostenstijging. De kosten zijn gestegen van € 3 miljoen in 2015 naar € 13,7 miljoen in 2019. Van de tien producten die het meest bijdragen aan de kostenstijging, is vooral de toename van het aantal unieke jeugdigen de belangrijkste verklaring voor de kostenstijging. Voor de gehele H10 lijkt de toename van de gemiddelde kosten per uur met 41% en vervolgens de toename van het aantal unieke jeugdigen met 24% de belangrijkste verklaring te zijn voor de toename van de kosten, zie onderstaande figuur.

Dat voor de jeugdzorg voor de gehele H10 het gemiddeld aantal uur zorg per jeugdige afneemt en de gemiddelde kosten per uur geleverde zorg toenemen, wordt echter voor een belangrijk deel verklaard doordat het aantal jeugdigen dat jeugdzorg zonder verblijf ontvangst sterker toeneemt dan het aantal jeugdigen dat jeugdzorg met verblijf ontvangt. Voor jeugdzorg met verblijf geldt namelijk dat het gemiddeld aantal uren zorg per jeugdige relatief hoog en de gemiddelde kosten per uur geleverde zorg relatief laag zijn. Dit blijkt uit de analyse in paragraaf 2.5.1. van het feitenrapport. Wanner voor de tien producten die op H10-niveau het meest bijdragen aan de kostenstijgingen wordt gekeken naar de ontwikkeling van de kosten ontstaat een ander beeld. Bij de meeste producten is een toename van het aantal jeugdigen dat zorg ontvangt het kengetal dat het meest bijdraagt aan de totale kostenstijging. Dit is bij 6 van de 10 producten het geval. Bij de producten Specialistische Jeugdhulp en Basis Jeugd GGZ levert het gemiddelde uur zorg de belangrijkste bijdrage aan de kostenstijging. Bij de producten Specialistische GGZ en Pleegzorg was dat de gemiddelde uur zorg.

2

Figuur 6 Procentuele verandering kengetallen gehele H10 in alle productcategorieën

Het beeld op H10-niveau geldt ook voor de gemeenten Delft, Den Haag, Leidschendam-Voorburg, Pijnacker-Nootdorp, Voorschoten en Zoetermeer. In de gemeenten Rijswijk, Wassenaar en Westland is een stijging van het aantal unieke jeugdigen de belangrijkste verklaring voor de kostentoename. In de gemeente Midden-Delfland levert een toename van het gemiddeld aantal uur zorg per jeugdige de belangrijkste bijdrage aan de kostenstijging.

2

Procentuele verandering kengetallen per gemeente

Opvallend is dat in 6 gemeenten het gemiddeld aantal uur zorg per jeugdige is afgenomen en daarmee een remmend effect heeft gehad op de kostenstijging. Dit geldt voor de gemeenten Delft, Den Haag, Pijnacker-Nootdorp, Rijswijk, Wassenaar en Zoetermeer. In de overige gemeenten heeft het gemiddeld aantal uur zorg per jeugdige wel bijgedragen aan de kostenstijging. Dit geldt voor de gemeenten Leidschendam-Voorburg, Midden-Delfland, Voorschoten en Westland. Dit blijkt uit de analyse van de drie kengetallen in paragraaf 2.3.1. van onderzoeksdeel 1.

De toename van het aantal jeugdzorgtrajecten heeft vooral plaatsgevonden via de gemeentelijke toegang tot de jeugdzorg Bij de overige vormen van toegang tot jeugdzorg, zoals de huisarts, jeugdarts, gecertificeerd instelling, medisch specialist of rechter, is sprake van een afname of kleine stijging van het aantal jeugdigen. Dit blijkt uit een analyse van CBS-data die te vinden is in paragraaf 2.6 van onderzoeksdeel I, zie onderstaande figuur.

2

Ontwikkeling van het aantal jeugdzorgtrajecten per verwijzer in de regio Haaglanden over de periode 2015 tot en met 2018

Deelvraag 2: inzicht gemeenteraad op kostenontwikkeling In hoeverre bieden de voortgangsrapportages aan de gemeenteraden inzicht in de ontwikkeling van de kosten in de jeugdhulp? Bevindingen Er zijn aanzienlijke kostenstijgingen in de jeugdhulp, die relatief laat in beeld komen bij de Raad Als wordt gekeken naar de ontwikkelingen van de kosten van jeugdhulp, dan signaleren we inderdaad een aanzienlijke stijging van kosten van jeugdhulp vanaf 201813, zoals uit onderstaande tabel blijkt. Jeugd- en 2015 2016 2017 jongerenwerk Werkelijk € 1.574.016 € 1.696.126 € 1.592.682 Primitieve € 1.779.977 € 1.675.657 € 1.663.299 begroting Bron: jaarverslagen / jaarrekeningen 2015 tot en met 2019

2018

2019

€ 3.564.871 € 1.805.105

€ 3.877.175 € 1.853.480

De Raad is over de kostenstijging in 2018 voor het eerst geïnformeerd bij de derde begrotingswijzing 2018 op 18 december 2018. In de bijlage Sociaal Domein bij deze wijziging valt hierover het volgende te lezen: “Tot aan de zomer van 2018 meenden wij dat de ontwikkeling in Midden-Delfland veel minder sterk zou zijn dan elders in Nederland; sinds de zomer van 2018 moeten wij vaststellen dat die ontwikkeling in Midden-Delfland vergelijkbaar is met de landelijke tendens”. Voorgesteld werd het budget voor dat jaar met € 1,7 miljoen te verhogen. De kostenstijging van de jeugdhulp komt vervolgens aan de orde in de 1e periodieke begrotingswijziging 2019, die op 23 april 2019 in de Raad is behandeld. In de toelichting op de post Een kwantificering ontbreekt echter, maar het is niet onmogelijk dat 2017 ook al een overschrijding liet zijn. Het document ‘Prognose kosten jeugdhulp 2019’, bijlage bij het "PvA kostenbeheersing jeugd” zoals dat in november 2019 aan u is voorgelegd, noemt in 2018 nagekomen facturen over voorgaande jaren voor een totaalbedrag van € 375.000. 13

2

Jeugd is hierover het volgende opgemerkt: “In de 3e Periodieke begrotingswijziging 2018 hebben wij u een voorstel gedaan het budget voor jeugdzorgtaken met € 1,7 mln. te verhogen. De voorlopige prognose voor 2019 is dat zich, zonder maatregelen, een tekort van dezelfde orde van grootte zal voordoen. Wij stellen u daarom voor de betreffende budgetten ook in 2019 bij te ramen ( € 1,5 mln. voor individuele voorzieningen natura jeugd (ZIN) en € 0,2 mln. voor PGB).” De begroting 2019 voor de post Jeugd steeg daarmee met 80 %, van (afgerond) € 2,0 miljoen naar (afgerond) € 3,6 miljoen14. Met het vanaf 2018 ontstaan en oplopen van de tekorten in de jeugdzorg is gestart met het opbouwen en versterken van de informatiepositie. In voorliggende jaren, waarbij geen sprake was van tekorten, ontbrak deze prikkel. De eerste gedetailleerde analyse van de kostenontwikkeling van de jeugdhulp dateert van 28 november 2019. Op verzoek van de Raad gaf het College in een memo de ontwikkeling van de kosten van de diverse vormen van jeugdhulp weer (prognose 2019 ten opzichte van werkelijke kosten 2018) en voorzag het van een analyse en conclusie. De conclusie beperkt zich tot een weergave van de procentuele en absolute verschillen (zonder daaraan een oorzakenanalyse te verbinden) alsmede maatregelen om toekomstige kostenstijgingen te voorkomen.

Het beeld van de oorzaken van de kostenstijging is niet stabiel en niet voldoende gespecificeerd Eén van de normen die in het gezamenlijke onderzoek wordt gehanteerd is dat de Raad informatie krijgt over de ontwikkelingen vanaf 2015 van de kosten, gespecificeerd naar • soort verwijzer (gemeente, huisarts, jeugdarts, gecertificeerde instellingen, medisch specialist, rechter/justitie, geen verwijzer en verwijzer onbekend) • soort specialistische zorg (crisisinterventieteam (CIT), Gecertificeerde instellingen (GI), Ambulant, Residentieel, Top specialistisch); • soort hulpvorm (jeugd- en opvoedhulp, jeugd-GGZ, Jeugd-LVB, Jeugd Gedwongen kader, Wijkteam); • persoonsgebonden budget (PGB). Deze informatie ontbreekt in de stukken die naar de Raad zijn gestuurd. Wel worden hierin diverse oorzaken genoemd voor de kostenstijging. Deels worden dezelfde oorzaken genoemd, deels andere, zonder dat duidelijk is in welke mate zij bijdragen aan de kostenstijgingen. Een weging van de oorzaken ontbreekt. Ter illustratie mag onderstaande informatie dienen. In de toelichting bij de derde begrotingswijziging 2018 (gepresenteerd eind 2018) worden vier hoofdredenen voor de kostenstijging opgegeven. Dit zijn: • Tariefharmonisering: in de aanloop naar 2018 is het aantal producten fundamenteel omlaag gebracht.

In dat proces heeft een groot aantal aanbieders in 2018 duurdere producten ingezet met als gevolg een kostenstijging • Toename van de hoeveelheid ingezette eenheden per cliënt • Verschuiving naar duurdere zorgproducten • Lichte toename van het aantal jeugdigen Aangegeven werd dat in deze fase nog onvoldoende kan worden ingeschat in welke mate de kostenstijging ook structurele effecten heeft voor begroting 2019 ev. Dit vraagt nog nadere analyse en afronding van het begrotingsjaar. Op 12 februari 2019 is een Plan van aanpak kostenbeheersing jeugdhulp Midden-Delfland besproken in de commissievergadering en samen met een nadere onderbouwing van de probleemanalyse behandeld in de raadsvergadering van 26 maart 2019. “Al sinds de invoering van de nieuwe wet is er landelijk sprake van tekorten in de beschikbare budgetten en tegelijkertijd sprake van stijgende kosten. Sinds halverwege vorig jaar zien wij deze kostenstijging zich ook in 14

Indien wordt vergeleken met de primitieve begroting is het stijgingspercentage 93.

2

Midden Delfland voordoen. Het komen tot stevige maatregelen gericht op kostenbeheersing, en het terugbrengen van het tekort wordt daarmee een prioriteit”, zo valt te lezen in de analyse. Stijging van de kosten van specialistische GGZ wordt aangevoerd als mogelijke reden, In een presentatie op 27 juni 2019 voor de raadswerkgroep Sociaal Domein worden de volgende redenen voor de kostenstijging opgegeven •Toename aantal declaraties over eerdere jaren15; •De intensiteit van de gevraagde ondersteuning nam toe; •Een groter beroep gedaan op de dure specialistische GGZ jeugdhulp; •Regionale harmonisatie tarieven zorgaanbieders. In het Beleidskader Jeugd 2020-2023, behandeld in de raadsvergadering van 20 november 2019, worden factoren genoemd als stijging van tarieven van bepaalde zorgproducten, toegepaste wijzigingen in de systematiek van kostentoedeling (de zogenaamde tarief-harmonisatie), en waterbed effecten in de samenhang met andere wettelijke kaders. “In Midden-Delfland zien we bijvoorbeeld dat de instroom naar zorgvarianten geleidelijk afneemt maar dat de kosten per cliënt (bijvoorbeeld bij het ambulante aanbod van de zorgaanbieders) zijn toegenomen.” Goede stuurinformatie ontbreekt om de kostenontwikkelingen naar behoren te beheersen Al vroeg heeft de Raad de ambitie uitgesproken om te sturen op doelen en prestaties.

Bij de behandeling van het Regionaal Inkoopkader jeugdhulp 2016-2017, scherpte de Raad in zijn vergadering van 26 mei 2015 met een amendement de uitgangspunten van dit kader als volgt aan. “We sturen op doelen en prestaties: we sturen dus op wat er bereikt moet worden. Niet op de manier waarop dit bereikt wordt, dit laten we aan de professionals in het veld over. De nieuwe Jeugdwet verplicht gemeenten met jeugdhulpaanbieders afspraken te maken over het gebruik van prestatieindicatoren. Aan deze verplichting wordt (een begin van) uitvoering gegeven in de afspraken met de zorgaanbieders, onder meer door zorgaanbieders zich bereid te laten verklaren mee te werken aan de ontwikkeling en toepassing van indicatoren.(…) De gemeenten in de regio Haaglanden hebben uitgesproken dat de prestatie-indicatoren in de regio gelijk zullen zijn en dat de monitoring ervan een regionale taak wordt. (…) Resultaatgerichte bekostiging of outcomebekostiging: Bekostiging vindt plaats op basis van het gerealiseerde resultaat zoals een persoon die is geholpen of een groep personen waar verbetering is opgetreden. Het niet halen van het vooraf afgesproken resultaat betekent dat geen betaling plaatsvindt.” Om deze ambitie te realiseren zijn in de nota ‘mogelijk maken wat nodig is’ (9 december 2016 aan de Raad gestuurd) een aantal indicatoren geformuleerd op grond waarvan op het resultaat wordt gestuurd.

Drie indicatoren worden genoemd: • Uitval van cliënten • Tevredenheid van cliënten over het nut en effect van de jeugdhulp en • Doelrealisatie van de hulp. Aan de ambitie van de Raad ligt een terechte zorg over de kwaliteit van de beschikbare stuurinformatie ten grondslag. Illustratief is de evaluatie van de samenwerking door middel van het

Onverwachte kostenstijgingen als gevolg van de mogelijkheid voor aanbieders van jeugdzorg om nog vijf jaar na afronding van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) te declareren, zijn inmiddels ondervangen doordat het Servicebureau de aanbieders van jeugdzorg dwingt om maandelijks te declareren (bron: jaarstukken 2018 H-10 Inkoopbureau). 15

2

Servicebureau d.d. 21 december 2016. Hierin geven de geïnterviewden unaniem aan dat zij een sterke behoefte hebben aan duiding van de sturingsdata: "je stuurt nu met je handen op je rug". De ambitie van de Raad is tot op heden nog niet gerealiseerd. Zo heeft dit gremium nagenoeg geen16 informatie ontvangen over de ontwikkelingen in het aantal unieke jongeren dat jeugdzorg ontvangt, gespecificeerd naar • soort verwijzer (gemeente, huisarts, jeugdarts, gecertificeerde instellingen, medisch specialist, rechter/justitie, geen verwijzer en verwijzer onbekend) • soort specialistische zorg (crisisinterventieteam (CIT), Gecertificeerde instellingen (GI), Ambulant, Residentieel, Topspecialistisch); • soort hulpvorm (jeugd- en opvoedhulp, jeugd-GGZ, Jeugd-LVB, Jeugd Gedwongen kader, Wijkteam); • persoonsgebonden budget (PGB). Eveneens wordt geen informatie gegeven over doorlooptijden en geen antwoord gegeven op de vraag in hoeverre jeugdhulptrajecten succesvol zijn beëindigd17. Een goede analyse over de kostenontwikkelingen in relatie tot de behoefte aan jeugdzorg is dan ook niet mogelijk. Ook de jaarrekeningen over de jaren 2015 – 2019 vermelden onder het kopje ‘wat hebben we bereikt?’ alleen teksten, zonder vermelding van kwantitatieve informatie over geleverde prestaties. Een koppeling met de kosten is niet te maken.

Ten slotte ontbreekt informatie over de bovengenoemde drie indicatoren. Stuurinformatie voor gemeenten is niet van meet af aan ingeregeld. In de op 14 januari 2014 afgesloten dienstverleningsovereenkomst (DVO) tussen het Servicebureau en de aangesloten gemeenten ontbreken bepalingen over de informatieverstrekking van dit bureau naar deze gemeenten18. De gemeente Midden-Delfland heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheden om aanvullende dienstverlening overeen te komen en daarmee de informatievoorziening adequaat te regelen19. Een nieuw sturings- en bekostigingsmodel moet ervoor zorgen dat niet alleen op resultaat wordt gestuurd, maar dat hiermee ook de kosten worden beheerst. Uit de stukken blijkt wel dat de invoering van de resultaatgerichte bekostigingssystematiek op zijn vroegst in 2021 zal plaatsvinden. Zorgaanbieders in de regio Haaglanden dienen daartoe vanaf 2020 voor alle jeugdhulp vooraf een zorgplan inclusief kostenraming op te stellen. Niet bekend is wat de stand van zaken met betrekking tot deze plannen is. Overeengekomen is dat 2020 een overgangsjaar is waarin een soepele(r) overgang van het oude stelsel met producten en inspanningsgerichte bekostiging naar een stelsel met profielen en resultaatgerichte bekostiging kan worden bewerkstelligd20.

Wel wordt de Raadswerkgroep Sociaal Domein op 28 november 2019 geïnformeerd over ontwikkelingen in de Jeugdhulp. Daarbij wordt over de vrije verwijzers (zoals huisartsen) opgemerkt dat die zo’n 50% van de verwijzingen voor haar rekening neemt richting gespecialiseerde jeugdhulp. In het beleidskader Jeugd 2020-2023 (behandeld in de raadsvergadering van 20 november 2019 staat het volgende: ‘in 2016 liep minder dan 20% van de jeugdhulp via het MT, Inmiddels is dat ongeveer de helft.’ Hieruit volgt dat huisartsen en het Maatschappelijke Team en de huisartsen het overgrote deel van de verwijzingen naar jeugdzorg voor hun rekening nemen. 17 Op de website van de VNG staat wel informatie over beëindigde jeugdhulptrajecten. Zie hiertoe https://www.waarstaatjegemeente.nl/dashboard/jeugd-en-jeugdhulpverlening 18 De DVO is op dit punt eenzijdig. Zo dienen de samenwerkende gemeenten op grond van artikel 8, lid 5 wel alle informatie aan Servicebureau aan te leveren die het nodig heeft voor de uitvoering van deze overeenkomst. 19 Artikel 3, lid 1 van de dienstverleningsovereenkomst. 20 Extra Bestuurlijk Overleg Jeugd d.d. 19 juli 2019 16

2

Op 5 oktober 2020 is de raad geïnformeerd over de wijze van inkoop voor 2021 en hoe de (inhoudelijke en financiële) contractering plaats gaat vinden. Dit moet er toe leiden dat, naast een verdere verbetering van de informatievoorziening, er sprake zal zijn van een betere sturing en beheersing op de uitgaven jeugdzorg. Het feit dat gewerkt gaat worden met minder aanbieders en wordt overgegaan van raamovereenkomsten naar resultaat- en ontwikkelovereenkomsten met aanbieder maakt dat er meer sturing en flexibiliteit wordt gecreëerd.

In hoeverre bieden de voortgangsrapportages aan de gemeenteraden inzicht in de ontwikkeling van de kosten in de jeugdzorg? Bevindingen deelvraag 2 Norm 1: De rapportages aan de gemeenteraad bevatten minimaal informatie over de ontwikkeling vanaf 2015 van: a) Het aantal unieke jongeren dat jeugdzorg ontvangt; b) De kosten van jeugdzorg Oordeel Voldoet in beperkte mate. Motivering Onderdeel (a) wordt niet ingevuld en onderdeel (b) in beperkte mate.

Norm 2: Aan de gepresenteerde informatie wordt helder/goed duiding gegeven. a) Gegevens staan in één of meerdere overzichtelijke tabellen/grafieken/etc.; b) Per tabel/grafiek wordt uitleg gegeven; c) Nadere uitleg over de informatie staat in de rapportage zelf of in een begeleidingsbrief bij de rapportage; d) Er is een helder verband tussen de inhoudelijke en de financiële informatie; e) De duiding sluit goed aan op de cijfers; (de oorzaken van) beduidende ontwikkelingen van de aantallen en kosten worden goed toegelicht; f) Afwijkingen van de begroting en eerdere voortgangsrapportages worden expliciet benoemd en verklaard.

Oordeel Voldoet niet. Motivering Cijfermatige analyses ontbreken en tekstuele analyses van oorzaken van de stijging sluiten niet altijd op elkaar aan. Verbanden naar eerdere rapportages worden niet gelegd.

2

Gepresenteerde informatie Conclusie met betrekking tot de gepresenteerde informatie. Norm 3: De gemeenteraad ontvangt minimaal één maal per jaar informatie die grotendeels of volledig voldoen aan norm 1 en norm 2. Oordeel Voldoet niet. Motivering Pas eind 2019 wordt een eerste analyse gepresenteerd. Daarvóór ontbreekt dergelijke informatie.

Norm 4: De rapportages zijn onderling consistent en eenduidig voor wat betreft de gepresenteerde informatie. Eventuele veranderingen van onderliggende definities worden duidelijk benoemd. Oordeel Voldoet niet. Motivering De informatie ontbeert een eenduidig format.

Aanbevelingen Het ontbreekt de gemeente Midden-Delfland aan goede stuurinformatie om de gestegen kosten van de jeugdhulp in combinatie met de realisatie van prestaties te beheersen. Hoe kan hierin verbetering worden aangebracht? Onderstaande adviezen kunnen hierbij behulpzaam zijn. Wij maken onderscheid in adviezen gericht op het Servicebureau en adviezen niet specifiek gericht op deze organisatie. Adviezen aan de Raad ten aanzien van het Servicebureau  Advies 1: zie erop toe dat met het Servicebureau wordt besproken hoe de informatie over de ingekochte jeugdhulp kan worden verbeterd Het Servicebureau vervult een intermediaire functie tussen de zorgaanbieder en de gemeenten en is naar onze mening de geëigende partij om dergelijke informatie te bundelen. Afspraken hierover dienen te worden vastgelegd in de dienstverleningovereenkomst met het Servicebureau. Deze afspraken zijn overigens niet statisch: van de aanbieder mag ook een proactieve rol worden verwacht waarbij de aanbieder de gemeente inhoudelijk ondersteunt met de transformatie, maar deze ook zichtbaar maakt in data. In het bijzonder is het van belang betere en tijdige informatie te krijgen over doel- en prestatiebereiking / realisatie. De drie hiervoor genoemde indicatoren (uitval, tevredenheid en doelrealisatie) kunnen hiervoor als leidraad dienen. 2

Niet alleen outputinformatie is van belang voor een goede beheersing, ook procesinformatie is nodig om tot een goed inzicht te komen in de ontwikkeling van de kosten van jeugdhulp. Het gaat dan om gegevens als: • aantal jongeren dat gebruik maakt van jeugdwet voorzieningen • aantallen jongeren gespecificeerd naar leeftijdsklassen • geografische spreiding jongeren (in welke wijken / kernen is de hulpvraag het grootst en welke oorzaken liggen hieraan ten grondslag? • aantal trajecten (ZIN) • gemiddeld aantal eenheden per traject • gemiddelde duur per traject • wie verwijst • aantal PGB’s • gemiddelde hoogte PGB’s  Advies 2: zie erop toe dat bij aanbestedingen van zorgtrajecten toereikende informatie ten behoeve van sturing en controle op kosten en prestaties als eis door het Servicebureau wordt meegenomen De gemeente Midden Delfland dient via het Servicebureau te borgen dat deze periodiek informatie verstrekt aan de aangesloten gemeenten over de voortgang die zorgaanbieders maken bij de invoering van het nieuwe sturings- en bekostigingsmodel. Deze informatie moet toegesneden zijn op de wensen en eigen visie van de individuele gemeente op lokale jeugdzorg. Het Servicebureau dient naast de generieke informatie die aan alle deelnemende gemeenten wordt verstrekt maatwerkinformatie per gemeente overeen te komen.

Hiermee kan per gemeente zo goed mogelijk sturen op de doelen van het gemeentelijk beleid.  Advies 3: investeer in duurzame relaties met zorgaanbieders Dit vereist goed contractmanagement waarbij de prestaties van de zorgaanbieders goed moeten worden gevolgd. De aanbieder heeft immers baat bij samenwerking voor de langere termijn maar de gemeente kan de vruchten ervan pas na een langere tijd plukken. Daarnaast pleiten wij ervoor te werken met een beperkt aantal aanbieders en een stabiel wisselend aanbiedersveld waardoor een gezamenlijke basis kan worden gelegd voor leren en verbeteren. Adviezen aan de Raad (niet specifiek gericht op het Servicebureau)  Advies 4: volg nadrukkelijk de zes doelen uit het actieprogramma “Zorg voor de Jeugd”. Informeer de raad periodiek over de voortgang inzake de realisatie van deze doelen en de ontwikkeling van de kosten Het actieprogramma “Zorg voor de Jeugd” is door de minister van VWS op 16 april 2018 naar de Tweede Kamer gestuurd. Met dit actieprogramma worden de volgende zes doelen beoogd: 1. betere toegang tot jeugdhulp voor kinderen en gezinnen; 2. meer kinderen zo thuis mogelijk laten opgroeien; 3. alle kinderen de kans bieden zich optimaal te ontwikkelen; 4. kwetsbare jongeren beter op weg helpen zelfstandig te worden; 5. jeugdigen beter beschermen als hun ontwikkeling gevaar loopt; 6. investeren in vakmanschap van jeugdprofessionals.

2

 Advies 5: ga door met het verleggen van de focus van intensieve naar preventieve zorg. Informeer de Raad periodiek over de uitkomsten van de overleggen met het Maatschappelijk Team en de huisartsen en over de consequenties ervan voor het beleid inzake jeugdhulp.  Advies 6: Naast bovenstaande adviezen kunnen nog de volgende handreikingen aan het college worden meegenomen ter versterking van de informatiepositie van de Raad: - Geef (middels de jaarrekening) inzicht in de (meerjarige) kostenontwikkeling van jeugdzorg, gespecificeerd naar het soort zorg. - In voortgangsrapportages dient informatie te worden opgenomen over de absolute aantallen jeugdigen in jeugdzorg. - Rapporteer consistent op dezelfde wijze over kosten en het aantal jeugdigen. - Rapporteer jaarlijks over de grootste/opvallendste ontwikkelingen. - Geef jaarlijks inzicht in de ‘top 10’ van stijgende zorgproducten, waarbij inzicht wordt gegeven in het aantal unieke jongeren, de gemiddelde zorgduur, de kosten die hiermee gemoeid zijn, en de soort verwijzers die naar deze producten verwijst.21 - Zorg dat de soort verwijzer wordt geregistreerd, zodat per zorgproduct uitsplitsingen naar het soort verwijzer gemaakt kunnen worden en hier de raad jaarlijks over kan worden geïnformeerd.

- Registreer het resultaat van de trajecten, waarbij inzichtelijk wordt gemaakt of de problematiek waar het traject betrekking op had is opgelost en duidelijk wordt gemaakt of aanvullende jeugdzorgtrajecten nodig zijn of dat de jeugdzorg met succes kan worden beëindigd.

21

zie Tabel 1.

2