22A 1 Rapport procesevaluatie brand Kolham
Tekst van het document
Procesevaluatie Brand Kolham
December 2022
Opdrachtgever: de heer H.J.W. Mulder, gemeentesecretaris/algemeen directeur Opdrachtnemer: mevrouw mr. L.S. van Oosten – van Raalte, juridisch adviseur
Inhoudsopgave 1. Inleiding
3
1.1 Aanleiding onderzoek
3
1.2 Leeswijzer
3
2. Conclusie
4
2.1 Context
4
2.2 Oordeel brandweer
4
2.3 Conclusies
5
3. Aanbevelingen
6
2
1 | Inleiding 1.1 Aanleiding onderzoek In de nacht van 12 op 13 juli 2022 brak er in een bedrijfshal aan de Knijpslaan in Kolham een grote brand uit. Er vielen geen slachtoffers, maar het pand is volledig afgebrand. Door de brandweer is aangegeven dat er geen vermoeden was van asbesthoudend materiaal. Nadat de brand was geblust, is door de brandweer aangegeven dat omwonenden naar hun huizen konden terugkeren en hun omgeving konden opruimen. In de dagen die daarop volgen stellen inwoners verdacht materiaal te vinden en bellen hierop ongerust de gemeente op. Later blijkt uit onderzoek op initiatief van een inwoner dat inderdaad sprake is van asbest. De gemeente heeft aangegeven naar aanleiding hiervan het interne proces te willen evalueren. Het doel hiervan is om te bezien wat goed ging in dit proces en wat beter had kunnen gaan om hiervan te kunnen leren als organisatie. Deze evaluatie heeft plaatsgevonden in opdracht van de heer H.J.W. Mulder, gemeentesecretaris/algemeen directeur en is uitgevoerd door mevrouw mr. L.S. van Oosten, juridisch adviseur. 1.2 Leeswijzer Dit rapport is opgesteld ten behoeve van een intern leerproces en is tot stand gekomen door gesprekken te voeren met betrokken medewerkers, directie en bestuurders over de gebeurtenis. Deze gesprekken hebben geleid tot een conclusie en tot een aantal aanbevelingen.
In de conclusie is de context weergegeven waarbinnen de situatie heeft plaatsgevonden en is aangegeven hoe de brandweer tot het oordeel is gekomen dat geen vermoeden van de aanwezigheid van asbest bestond. Daarna worden de conclusies weergegeven. Dit is weergegeven in hoofdstuk 2. Dit rapport wordt afgesloten met een aantal aanbevelingen in hoofdstuk 3.
3
2 | Conclusie In dit hoofdstuk worden de conclusies weergegeven naar aanleiding van de gesprekken die hebben plaatsgevonden. In eerste instantie wordt weergegeven binnen welke context de gebeurtenis zich heeft afgespeeld. Daarna wordt weergegeven hoe de brandweer tot het oordeel is gekomen dat geen vermoeden van de aanwezigheid van asbest bestond. Daarna worden de conclusies weergegeven. 2.1 Context Vooraf wordt opgemerkt dat de situatie zich afspeelde in een scenario die buiten een formele GRIPsituatie viel. Voor elke GRIP-situatie geldt een hulpteam waarvoor de rollen, taken en verantwoordelijkheden helder zijn beschreven in draaiboeken, zowel voor de gemeente, als andere partijen zoals hulpdiensten, politie en brandweer1. De onderhavige situatie heeft zich afgespeeld in een context die daarbuiten viel en waarbij lang onduidelijkheid is geweest of sprake was van asbest. Tevens heeft de situatie zich afgespeeld in een context waarbij ervaring ontbrak door verlof van de gemeentesecretaris en burgemeester Hoogendoorn. Door een destijds recent geïnstalleerd college is er onvoldoende mogelijkheid geweest om onlangs geïnstalleerde collegeleden op te leiden hoe te handelen in een dergelijk incident als locoburgemeester. Ten gevolge van de zomervakantie was er daarnaast een lagere personele bezetting.
Hierdoor was er sprake van vervanging waardoor betrokkenen meer dan in een reguliere periode hebben moeten zoeken naar de juiste medewerkers om de casus te behandelen. Ten slotte wordt opgemerkt dat het handelen door alle betrokken bestuurders, directieleden en medewerkers zich kenmerkt door een hoge mate van betrokkenheid bij het onderhavige proces. 2.2 Oordeel brandweer Geen vermoeden van asbest Door de brandweer was er geen vermoeden van asbest geconstateerd waardoor inwoners na het blussen van de brand wordt gezegd dat zij hun tuinen veilig kunnen opruimen. Op de vraag wat de reden is geweest om niet uit te gaan van een vermoeden van asbest geeft de brandweer aan dat de volgende zaken hieraan hebben bijgedragen. -
Er is meermaals navraag gedaan bij de eigenaar over het gebouw. Gezien het gebouwtype en de leeftijd van het gebouw was er geen aanleiding om aan te nemen dat sprake zou zijn van een bouwdeel met asbesthoudend dak. - Tijdens de brand heeft een Verkenningseenheid van de brandweer rondgereden en deze heeft tevens geen verdacht asbestmateriaal aangetroffen. - Er zijn geen zichtbare signalen van asbest waargenomen tijdens de brand. Bovenstaande is voor de brandweer aanleiding geweest om geen nader onderzoek te doen. Vermoeden asbest door inwoners De Officier van Dienst wordt circa anderhalve week na de brand gebeld door locoburgemeester NielandKampen met de mededeling dat door inwoners het vermoeden is geuit dat er mogelijk sprake is van asbest. De Officier van Dienst geeft aan dit bericht ter kennisgeving te hebben aangenomen, in de veronderstelling dat de gemeente hierop acteert. De brandweer geeft aan dat zij geen rol meer heeft wanneer na de brand het vermoeden van asbest ontstaat. Dit geldt zolang er geen sprake is van het 1
https://veiligheidsregiogroningen.nl/wat-wij-doen/zo-bereiden-wij-ons-voor/grip-opschaligsniveaus/
4
opnieuw uitbreken van brand waarvoor nabluswerkzaamheden zijn vereist. Het is dan aan de gemeente en/of de grondeigenaren om asbest te laten constateren en te saneren. 2.3 Conclusies Het handelen van de gemeente is gebaseerd op het oordeel van de brandweer. Betrokkenen zijn vanaf de eerste melding van inwoners van het vermoeden van asbest zoekende geweest hoe hierin te handelen. Doordat geen sprake was van een GRIP-situatie ontbrak een duidelijke procesbeschrijving. Door de afwezigheid van een crisisorganisatie en de verminderde bereikbaarheid van een aantal medewerkers, bleven betrokkenen lang in een situatie die zich liet leiden door improvisatie. Dit leidde ertoe dat er veel heen en weer werd gebeld en betrokkenen in afwachting bleven van reacties van externe partijen. Zo is aanvankelijk meermaals contact gezocht met de brandweer om het vermoeden van asbest te bespreken. De brandweer geeft echter aan dat hun rol na het blussen van de brand is uitgespeeld, ook als een verkeerde inschatting is gemaakt van de aan- of afwezigheid van asbest. Het contact met de eigenaar van het pand is laat gelegd. Tot die tijd werd, zoals gezegd, geprobeerd om te achterhalen of er nu wel of geen sprake was van asbest. Hierdoor konden inwoners langere tijd niet gerust worden gesteld en bleven antwoorden uit.
Pas aan het einde van het proces is geanalyseerd waar de verantwoordelijkheid lag voor asbestsanering. Uit de verschillende berichten en interviews blijkt dat betrokkenen vaak zoekende waren wie op welk moment de regie had en waarover. De onervarenheid met het proces en het ontbreken van een procesbeschrijving droegen niet bij aan een vlotte afwikkeling van het incident. Hierdoor waren rollen niet goed gescheiden en was er veel communicatie onderling nodig. In algemene zin kenmerkt het proces zich door improvisatie wegens het afwezig zijn van een duidelijke procesbeschrijving in een crisisorganisatie. Dit heeft geleid tot rolonduidelijkheid en heeft het proces in algemene zin vertraagt. In positieve zin kenmerkt het proces zich door een hoge mate van betrokkenheid en beschikbaarheid van betrokkenen.
5
3
| Aanbevelingen
In dit hoofdstuk worden op basis van de gevoerde gesprekken aanbevelingen gedaan ter verbetering van het proces. Naar aanleiding van deze evaluatie adviseert ondergetekende het volgende. -
Voorliggende situatie heeft zich afgespeeld buiten een formele GRIP-situatie. Ondergetekende adviseert daarom om een duidelijke procesbeschrijving te maken in navolging van een GRIPprotocol (al dan niet in een crisisorganisatie/team) en deze te oefenen. Deze procesbeschrijving moet in elk geval de volgende zaken bevatten:
-
o
welke medewerkers/bestuurders moeten worden betrokken;
o
op welke wijze zijn zij bereikbaar en hoe is vervanging geregeld.
In navolging daarop een duidelijke beschrijving te maken van de verschillende rollen. Bij deze rolduidelijkheid moet in elk geval worden ingegaan op: o
wie heeft welke rol in het proces waarbij een nadrukkelijk een leidende rol moet zijn weggelegd voor de (loco)gemeentesecretaris;
-
o
wie heeft de regie in het proces;
o
wat is de verhouding tussen medewerker, secretaris en bestuurder.
Onderzoeken of de gemeente in een dergelijk incident zelf een asbestinventarisatie kan laten uitvoeren en zo ja, of zij dit wil. Hiervoor is een nadere juridische analyse vereist.
-
Intern verlof en vervanging van sleutelfiguren zoals de gemeentesecretaris breed te communiceren in de organisatie.
-
Onderzoeken in de Veiligheidsregio of een verdere samenwerking in de afwikkeling van een dergelijk incident noodzakelijk of gewenst is.
Hoogezand, 1 december 2022, Leonie van Oosten.
6