04. Aanvraagfromulier SI plaatsing jan 2022

Formulier Sociale Indicatie (SI) voor 3 maanden. Bij een plaatsing van een kind op Sociale Indicatie wordt dit formulier samen met ouders ingevuld. Zie ook de toelichting op SI plaatsing. De plaatsing geldt voor 3 maanden. Toelichting op de aanvraag De SI is tijdelijk, het gezin en de verwijzer maken samen een plan met om de situatie weer vanuit eigen kracht op te pakken wanneer dit mogelijk is. Procedure Voor een complete aanvraag dienen de volgende documenten te worden aangeleverd: • Dit aanvraagformulier • Van beide ouders/bevoegd gezag hebbenden een maandinkomstenformulier (loonstrookje).

Gegevens kind(eren) Naam kind : ………………………………………………… Geboortedatum: ……………………………………… Naam kind: ……………………………………………… Geboortedatum: ……………………………………… Adres en woonplaats: …………………………………………………

Gegevens ouders/verzorgers Toelichting: Voor het bepalen van de hoogte van de bijdrage zijn we van beide ouders de onderstaande gegevens nodig. Naam ouder/verzorger: …………………………………………………… Geboortedatum:…………………………………………………………………. BSN:………………………………………………………………………………………… Adres en woonplaats: ……………………………………………………………….. Bruto inkomen (per maand):……………………………………………………

1

Naam ouder/verzorger: …………………………………………………….. Geboortedatum:…………………………………………………………………… BSN:………………………………………………………………………………………… Adres en woonplaats: ………………………………………………………………..(alleen nodig bij verschillend adres) Bruto inkomen (per maand):……………………………………………………

Naam aanvrager/verwijzer ((JGZ medewerker of Casemanager Jeugd)

Plaatsing op basis van: o o

o

Verwachte ontwikkeling van het kind Bepaalde risicofactoren binnen het gezin Hierbij valt te denken aan kindfactoren, ouderfactoren en gezinsfactoren of een langdurig verstoorde balans tussen draaglast en draagkracht van het gezin. Anders, nl …………………………..

Nadere toelichting situatie:

Aantal dagdelen:

(We hanteren een maximum van 4 dagdelen tenzij er dringende redenen zijn om meer dagdelen toe te wijzen) Startdatum opvang :

Verwachte einddatum (maximaal 3 maanden):

Naam kinderopvang:

2

Is er recht op kinderopvangtoeslag? 0 Ja Voor hoeveel dagdelen? …………….. 0 nee Indien er sprake is van kinderopvangtoeslag worden alleen de eventuele extra dagdelen meegenomen voor deze regeling. Is er sprake van schuldsanering of een vergelijkbare regeling van de gemeentelijke kredietbank? 0 Ja Toelichting: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Naam contactpersoon (bewindvoerder of kredietbank): …………………………………………………………………… 0 Nee Indien kort toelichten en contactgegevens bewindvoerder of contactpersoon kredietbank noemen. Andere hulpverlening betrokken bij het gezin.

Zoek in ieder geval afstemming met JGZ / sociaal team, afhankelijk van de aanvrager Verwachtingen ten aanzien van het gezin zijn:

Verwachting ten aanzien van het kinderdagverblijf en de begeleiding van het kind /de kinderen.

□

Ouders geven toestemming om de informatie van de aanvraag te delen met de kinderopvang ten behoeve van passende begeleiding/ondersteuning.

Hoe en hoe vaak wordt er geëvalueerd?

3

Hoe gaat het gezin gaat werken aan een vervolgoplossing bij het aflopen van deze voorziening?

Voor akkoord Startdatum:

Naam ouder/verzorger: ………………………………………………………..

………………………………………………………………

Handtekening:

Naam indicatie gever:

………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Naam ouder/verzorger: ……………………………………………………………

Handtekening: Handtekening: …………………………………………………………….

………………………………………………………….

4