Grafisch overzicht klantproces Middelburgs model

Klantroute Middelburgs model

TIM

Vrij toegankelijke voorzieningen in de wijk

Inwoner

Wijknetwerk

Praktijkondersteuner huisarts / Huisarts

Voorportaal

Orionis

Sterke Sociale basis Context Een sterke sociale basis draagt eraan bij dat bewoners prettig samenleven en dat iedereen mee kan doen! Ook de bewoners met een (tijdelijke) kwetsbaarheid. Bewoners zijn daar in eerste instantie natuurlijk zelf verantwoordelijk voor. Maar het is ook normaal om elkaar daarbij te helpen en ondersteunen indien dat nodig is. We hebben het hier over het dagelijkse leven in de Middelburgse wijken. Met een sterke sociale basis ondersteunen we het zelf organiserend vermogen van inwoners met een dekkend aanbod van algemene- en preventieve voorzieningen, zowel individueel als collectief. Deze voorzieningen zijn in principe voor iedereen toegankelijk en zoveel mogelijk in de wijk zelf aanwezig. Om het zelf organiserend vermogen van inwoners beter te benutten en de samenwerkingsverbanden te verbeteren worden in Middelburg wijknetwerken verder ontwikkeld. De wijknetwerken bestaan uit vrijwillige en professionele partijen in het voorliggend veld en anderen die in de wijk een signalerende rol spelen. Een sterke sociale basis bestaat uit actieve bewoners die zich vrijwillig inzetten voor elkaar en voor de buurt en een professionele structuur die daarop aansluit. Dit samenspel tussen de professionele organisaties in de sociale basis en wat bewoners doen, willen we optimaliseren en versterken.

Doel Het hoofddoel van de wijknetwerken is het (vroeg)tijdig signaleren van vraag in combinatie met het oog houden voor een veilige leefomgeving van de inwoner. Alle partijen in de brede lokale infrastructuur hebben een rol bij veiligheid. Van kernpartners binnen het wijknetwerk wordt verwacht dat ze aanwezig zijn in de wijk (zichtbaar, aanspreekbaar), daar waar de doelgroep is zodat vragen gezien worden. Bereikbaarheid loopt via personen en vindplaatsen, niet direct via een loket. Het gaat om kennen en gekend worden, ook op persoonlijk niveau. Binnen de wijknetwerken wordt op basis van een wijkanalyse gewerkt aan de totstandkoming van een integrale wijkaanpak voor alle 6 de wijkwerken. De procesregie hierop ligt bij de gemeente. Een integrale wijkaanpak is een kans om wonen, zorg en welzijn versterkend aan elkaar te laten werken. Het is gericht op het collectief. Rode draad een integrale wijkaanpak is vroegsignalering en preventie, de problemen vóór zijn. Investeren in een integrale wijkaanpak zal bewoners meer kracht geven om naar elkaar om te zien en met elkaar te bouwen aan een plezierige woonomgeving: leefbaar, veilig en perspectiefrijk. Voorbeelden Voorbeelden signalering binnen wijknetwerken: 

Een inwoner geeft bij de wijkverpleegkundige aan dat hij/zij zich eenzaam voelt;



Een sociaal wijkbeheerder constateert een verwaarloosde tuin en vervolgens blijkt achter de voordeur ook sprake van een verwaarloosd huisouden en verwaarlozing op het gebied van persoonlijke hygiëne;



Op basis van een wijkanalyse blijkt er behoefte aan huiswerkbegeleiding en wordt gezamenlijk via een integrale wijkaanpak een oplossing gevonden.

Sociale basiszorg Context De transitie Sociaal Domein heeft als doel gehad om de ondersteuning en zorg dichtbij en passend bij de lokale situatie en inwoners te organiseren. Hulp en ondersteuning op basis van de jeugdwet, WMO en participatiewet dient zo laagdrempelig en dichtbij mogelijk te worden aangeboden , zo licht als mogelijk en intensief als nodig. De gemeente Middelburg kiest voor een laagdrempelige georganiseerde basiszorg, in aanvulling op de wijknetwerken. De verwachting is dat met laagdrempelige, professionele begeleiding en ondersteuning meer zorg en ondersteuning in de 0e en 1e lijn ingezet kan worden, waardoor de inzet van geïndiceerde voorzieningen in de 2e en 3e lijn kan worden voorkomen of uitgesteld en als gevolg daarvan leidt tot een afname van het beroep op dure specialistische zorg. Meer zelfredzaamheid, minder kosten, meer verbinding, dat is het streven. Doel Met het voorportaal creëren we een integraal toegangspunt voor alle inwoners voor vragen en ondersteuning op het gebied van gezondheid, zorg, welzijn, activering, inkomen, schulden en groeien en opvoeden. De laagdrempelige, professionele begeleiding die het voorportaal biedt is beschikbaar voor alle inwoners en gezinnen die het – even – niet op eigen kracht redden.

Het voorportaal ondersteunt en activeert inwoners om hun situatie duurzaam te verbeteren en zo zelfstandig mogelijk mee te kunnen doen in de samenleving. Altijd in afstemming met de inwoner en zijn of haar specifieke situatie en dicht bij zijn of haar woonomgeving. Daarnaast versterken we de positie va n de praktijkondersteuning huisarts (POH). In de kern gaat het om het eerder kunnen opvangen en afvangen van hulpvragen en kosten te besparen door efficiënter te werken. De verwachting is dat meer zorg en ondersteuning vanuit het voorliggend veld ingezet kan worden met als gevolg dat de druk op geïndiceerde voorzieningen wordt verminderd. De juiste op- en afschaling van en naar specialistische (zwaardere) zorg is een belangrijk aandachtpunt. De sociale basiszorg werkt vanuit de leefwereld van de inwoner: het dagelijks leven als vertrekpunt. Er wordt geïnvesteerd in zelfredzaamheid, eigen kracht en de inzet van vrij toegankelijke voorzieningen. De medewerkers van het voorportaal werken outreachend. Bereikbaarheid loopt via de wijknetwerken en vindplaatsen. Daarnaast is het voorportaal ook bereikbaar via de telefoon, website, email en een fysiek loket (centraal georganiseerd). De Huisarts en POH zijn wijkgericht georganiseerd,. een inwoner kan via een afspraak terecht bij de huisarts en/of POH. Preventie is altijd onderdeel van de huisartsenzorg geweest.

De belangrijkste taak van de huisarts hierbij is het signaleren en bespreekbaar maken van gezondheid en leefstijl en het voorkomen van (complicaties van) chronische ziekten. Voorbeelden



Het voorportaal geeft informatie en advies, verheldert de vraag, organiseert ondersteuning (vrij toegankelijke) in het voorliggend veld, verleent zelf lichte (kortdurende) ondersteuning en/of haakt TIM/Orionis aan voor aanvullende, specialistische ondersteuning en kan gekoppeld hieraan onafhankelijke cliëntondersteuning bieden.



Binnen het voorportaal worden gewerkt met sociaal werkers met T-profiel: generalisten met eigen specialisme, bijv. eenzaamheid, jeugd, ouderen, etc.



Financiën in de spreekkamer. Er bestaat een maatregelenpakket voor huisartsen en praktijkondersteuners om de gezondheid(sbeleving) van patiënten te verbeteren door actief door te verwijzen voor hulp bij schulden. Zodat patiënten met schulden in een vroeger stadium geholpen kunnen worden.

Aanvullende, specialistische zorg Context Onder aanvullende, specialistische zorg verstaan we individuele (maatwerk) voorzieningen waarvoor een toewijzing vereist is. Het kan gaan om enkelvoudige of meervoudige (complexe) zorg en ondersteuning op het gebied van Wmo, Jw, Pw, Wet gemeentelijke schuldhulpverlening (Wgs), etc. De toegang tot deze voorzieningen wordt veelal door gemeente verleend. Een uitzondering hierop geldt voor de Jeugdhulp. De toegang tot deze voorzieningen kan ook door een externe verwijzer (huisarts, specialist, gecertificeerde instelling (GI) worden verleend.

TIM en Orionis hebben als kerntaak het verstrekken van voorzieningen. De uitvoeringsregie voor het verstrekken van voorzieningen op het gebied van Wmo en Jeugdhulp ligt bij TIM. Orionis heeft de uitvoeringsregie op het gebied van de Participatiewet en de Wgs. Na invoering van de nieuwe Wet Inburgering (planning 1 januari 2022) ligt de uitvoeringsregie hiervan ook bij Orionis. Vanaf 2022 krijgt TIM krijgt tevens de uitvoeringsregie op de casus– en procesregie van complexe domein overstijgende casuïstiek.

Doel De sociale basiszorg vangt allerhande vragen laagdrempelig en vroegtijdig op- en af. TIM en/of Orionis worden pas aangehaakt als een individuele (maatwerk) voorziening nodig lijkt en zodoende kan de inzet op aanvullende, specialistische zorg worden beperkt tot diegene die het echt nodig hebben. Bij elke melding / aanvraag voor een individuele (maatwerk) voorziening wordt onafhankelijk cliëntondersteuning aangeboden door het voorportaal.

Voorbeelden



Het voorportaal concludeert dat een er een vorm van specialistische begeleiding nodig is en haakt TIM aan. TIM beoordeelt op basis van haar wettelijke onderzoeksplicht of deze voorziening ook toereikend is, of de inwoner hiervoor in aanmerking komt en neemt bij beschikking een besluit. Bij een positief besluit wordt de zorg voor een bepaalde periode toegewezen aan een (gecontracteerde) aanbieder. Periodiek wordt de ingezette zorg geëvalueerd en waar nodig vindt een herindicering plaats;



De kinderrechter spreekt ondertoezichtstelling (OTS) uit en via het expertteam wordt een geschikte aanbieder gevonden. TIM geeft hiervoor een indicatie af. De inwoner ontvangt bij beschikking dit besluit. Periodiek wordt de ingezette zorg geëvalueerd en waar nodig vindt een herindicering plaats;



Binnen een gezin worden diverse vormen van hulp & ondersteuning ingezet, de problematiek is complex . TIM levert een casusregisseur die eerste aanspreekpunt is voor de inwoner en vinger aan de pols houdt op de te leveren zorg en ondersteuning. Periodiek wordt de ingezette zorg geëvalueerd door de casusregisseur, waar nodig vindt herindicering plaats van één of meer individuele (maatwerk) voorzieningen door de Wmo– en/of Jeugdconsulent.