Bijlage 3 Dienstverleningsconcept sociaal team

Sociaal team Middelburg Dienstverleningsconcept

Inhoudsopgave 1. Het sociaal team Middelburg .......................................................................... 4 Visie en ambitie .......................................................................................................................... 5 Kernwaarden ............................................................................................................................... 6 Leidende principes ..................................................................................................................... 7 Taken en vindbaarheid.............................................................................................................. 7 Diensten sociaal team 2023..................................................................................................... 8 Opties voor (door)ontwikkeling ............................................................................................... 8 Sociaal team als onderdeel van een doorgaande klantroute ............................................ 9 Sociaal team en Meedenkers ................................................................................................... 9 Anders (meer) doen als sociaal team .................................................................................... 9 2. Doorvertaling naar werkwijze .......................................................................

10 Medewerkers en benodigde competenties .......................................................................... 10 Het klantproces ........................................................................................................................ 10 Hoofdproces .............................................................................................................................. 11 3. Mijlpalen in het transitieproces ..................................................................... 15 Waar we naar toewerken ....................................................................................................... 15 De transformatie-activiteiten ................................................................................................. 15 Bijlagen ...................................................................................................................................... 17 Bijlage 1

Procesflow ............................................................................................................ 17

Bijlage 2

Organisatie-opbouw ........................................................................................... 17

2

3

1. Het sociaal team Middelburg Een sterke sociale basis zodat inwoners van Middelburg meer voor zichzelf, voor elkaar en de stad kunnen betekenen; dat is de ambitie van de gemeente Middelburg 1. We willen het zelf organiserend vermogen van inwoners versterken door het inrichten van toegankelijke voorzieningen, zowel individueel als collectief, in de wijk en dichtbij de inwoners. Voor alle inwoners is een toegankelijk en laagdrempelige plek nodig waar zij terecht kunnen met hun ondersteuningsvragen: een punt waar inwoners terecht kunnen met een team wat vindbaar en vrij toegankelijk is, wat in de buurt aanwezig is, wat signalerend en preventief werkt en voorkomt dat zwaardere, specialistische en of geïndiceerde zorg noodzakelijk is. Zoals het omschreven is in de gemeentelijke beleidsdoelen is het sociaal team gericht op: 





Normaliseren o Het bevorderen sociale cohesie en informele hulp; o Het verminderen van het beroep op specialistische en individuele ondersteuning Preventie o Vindbare en toegankelijke dienstverlening; o Laagdrempelige informatie en advies; o Vroegsignalering Kwaliteit o Optimaliseren samenwerking tussen maatschappelijke partners; o Stimuleren van waarde gedreven werken; o Stimuleren van integraal werken

Als kernpartners van de gemeente Middelburg zijn wij, Maatschappelijk Werk Walcheren en Welzijn Middelburg2, actief betrokken en in nauwe samenwerking met de gemeente het sociaal team aan het inrichten. Wij delen de ambitie van de gemeente om dit sociaal team een punt in de stad te laten zijn waar inwoners van Middelburg in een zo vroeg mogelijk stadium, met of zonder ondersteuning hun weg kunnen vinden. We (MWW en WM) hebben besloten om in 2023 een gezamenlijk ontwikkeltraject te starten om in 2024 samen op te gaan in een nieuwe stichting. Dit jaar 2023 is een jaar van doorontwikkeling vanuit het bestaande naar een volledige transitie. Dit jaar wordt gewerkt aan het inrichten van het sociaal team, de dienstverlening en de werkprocessen. We treffen voorbereidingen voor een nieuwe formele organisatie waarbinnen het sociaal team wordt gepositioneerd. In 2023 werken we ook aan het komen tot en met het formaliseren van samenwerkingsafspraken met verschillende partners zoals de gemeentelijke afdelingen Toegang in Middelburg (TIM), Orionis Walcheren en andere organisaties zoals de GGD jeugdgezondheidszorg, vrijwilligersorganisaties, Veilig Thuis, et cetera. Leeswijzer In dit dienstverleningsconcept gaan we allereerst in op de visie die ligt onder onze kernwaarden en de leidende principes.

We beschrijven tevens welke taken het sociaal team uitvoert en op welke wijze deze zichtbaar zijn voor inwoners. In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op het klantproces van het sociaal team met een beschrijving van het hoofdproces. In het laatste hoofdstuk lichten we de mijlpalen toe die we in 2023 willen bereiken in de implementatie van dit dienstverleningsconcept.

1 2

Citaat uit: Het Middelburgs model: Beweging naar voren. mei 2021 Hierna in dit document als MWW en WM genoteerd

4

Visie en ambitie In het sociaal team voegen we de wereld van maatschappelijk werk en welzijn samen. Onze activiteiten zijn gericht op het stimuleren van verbinden tussen mensen, het verstevigen van de veerkracht en versterken van de participatie van inwoners, het voor alle inwoners mogelijk maken om mee te doen en zich thuis te laten voelen in de (Middelburgse) samenleving. 

We geloven in de veerkracht van mensen, ondersteunen waar nodig en helpen het verstevigen ervan. Ieder mens heeft in de basis een natuurlijke behoefte naar zelfstandigheid en eigen regie in zijn/haar leven. In elk leven kan (tijdelijk) een disbalans ontstaan welke effect heeft op iemands welbevinden en gezondheid. De effecten van een probleem of ongemak kunnen zich manifesteren op meerdere levensterreinen en blijven vaak niet beperkt tot dat ene probleem. Fysiek ongemak kan mentale zorgen met zich meebrengen en het is een gegeven dat financiële problemen stress en problemen op alle andere levensterreinen veroorzaken. Met voldoende veerkracht blijven mensen zelfstandig, soms met behulp van een naaste maar dat lukt niet altijd. Dan is het fijn als er iemand is waarmee je in gesprek kunt gaan, die je helpt de situatie weer onder controle te krijgen en ondersteunt in het hervinden en versterken van je veerkracht. We zijn ervan overtuigd dat iemand zelf tot veel in staat is maar dat er soms behoefte is aan iemand die meedenkt, die meeloopt om het zelfinzicht te doen hervinden zodat met eigen specifieke en op dat moment passende oplossingen, een gezonde balans gecreëerd kan worden.



Wij vinden dat onze hulp en ondersteuning zichtbaar en toegankelijk moet zijn voor inwoners en vindbaar op de plekken waar zij zich bevinden. We zijn aanwezig in de wijk, op de school en op onze locaties. Inwoners kunnen op verschillende manieren contact met ons maken



We willen dat iedere inwoner zich thuis voelt in de stad, wijk of buurt en op school, en helpen mee om de leefbaarheid en participatie te vergroten. De individualisering maakt dat de verbinding in wijken en buurten niet meer vanzelfsprekend is. Vanuit onze professie willen we proactief bijdragen aan het terugbrengen en versterken van de sociale cohesie, we steunen inwoners die initiatieven daartoe nemen.



Wij geloven in vroegsignalering en oplossingen op maat. We zijn aanwezig, signaleren en analyseren op verschillende levensdomeinen zodat we (in samenspraak met inwoners en andere partijen) kunnen anticiperen en proactief aan de slag kunnen gaan. We gaan er naartoe zodat we zichtbaar worden voor de inwoners, ook voor diegene die niet zo snel uit zichzelf hulp vragen.



Wij staan voor ‘no wrong door’. We denken in het belang van een inwoner en geloven niet in het doorverwijzen van het ene loket naar het andere. Hiervoor is het belangrijk dat we onze kennis van de sociale kaart op peil houden, met onze belangrijkste partners heldere werkafspraken hebben en hier blijvend op investeren. Het uitgangspunt is dat we de inwoner helpen, en aan de ‘achterkant’ met samenwerkingspartners evalueren hoe dit is verlopen en waar mogelijk ruimte zit voor verbetering van bijv. werkafspraken.



Wij werken met éen plan voor een inwoner (en diens gezin) en met éen regisseur. De onderlinge samenwerking door betrokken informele en formele organisaties moet integraal (-9 maanden tot 100) en op maat zijn. Wij geloven in professionele samenwerking en erkennen onze eigen verantwoordelijkheid om hier proactief mee om te gaan. Het sociaal team werkt met klantroutes waarbij de inwoner (naar vermogen) zelf een actieve rol heeft in het proces (eigen regie), waar actief gebruik wordt gemaakt van het voorliggend veld. Oplossingen zijn meestal een 5

arrangement van verschillende soorten hulp en ondersteuning. We hebben oog voor het verbinding maken en aansluiten bij de inwoner. Het spreken van dezelfde taal en het begrijpen van elkaars visie en uitgangspunten bevordert de onderlinge samenwerking binnen het sociaal domein. 

Wij hebben een blik naar buiten, weten wat er leeft in de stad en leefomgeving. We organiseren ons flexibel om hier zo goed mogelijk op in te kunnen spelen. De samenleving verandert continu wat een proactieve en open blik naar buiten toe vraagt. Op die manier staan we dichtbij inwoners en ontwikkelingen en kunnen we snel inspelen op vragen.



Wij investeren in blijvend leren met en van elkaar Behalve het met elkaar samenwerken willen we ook met elkaar ook blijven leren: we organiseren hiervoor structurele afstemming, overleg en intervisie binnen onze organisatie. We zijn proactief in de samenwerking met externen en steken in op meer gezamenlijk (organisatie-overstijgend) deelnemen aan trainingen of opleidingen. We erkennen het belang van leren van integrale samenwerking door ook tijd te maken om dilemma’s te bespreken. Wij zijn hierin een partner in beleid en gericht op doorontwikkeling.

Kernwaarden Oplossings- en veerkrachtgericht Wij geloven in kansen en krachten. We zetten in op wat wél kan bij het (her)vinden van de balans. Dit doen we vanuit een oplossingsgerichte basishouding en het concept Positieve Gezondheid. In gesprek met een inwoner werken we aan het vergroten van het inzicht en de bewustwording zodat duidelijk wordt waar een steun in de rug nodig en gewenst is. We helpen waar iemand dat zelf even niet meer kan en werken samen met de inwoner(en diens gezin en/of netwerk) aan het herstellen van de balans en het toekomstperspectief. Eigen regie We vertrouwen in de ontwikkelkracht van mensen en passen onze werkwijze aan op de leerstijl van de inwoner die onze betrokkenheid vraagt. Mensen maken, ook als ze ondersteuning van ons krijgen zoveel mogelijk hun eigen keuzes. Wij kunnen en willen niet bepalen wat belangrijk is in hun leven. Keuzes die inwoners maken kunnen wel botsen met de mogelijkheden. We gaan het gesprek aan en zoeken samen met een inwoner naar passende oplossingen. Verbinden Waar we kansen signaleren voor meer verbinding in de wijk, gaan we aan de slag met inwoners en of anderen, om dit verder uit te breiden. In de professionele relatie die we met inwoners opbouwen, steunen en stimuleren we hen om de sociale basis te versterken.

De medewerkers van het sociaal team verbinden met de inwoner zodat deze met gerichte ondersteuning, zelf tot een keuze komt voor een passende oplossing van de vraag. Die oplossing kan een eenmalig advies zijn door de medewerker of het koppelen aan een extern professional die van advies kan voorzien. De oplossing kan ook invulling krijgen door een vorm van lichte hulp of ondersteuning vanuit het sociaal team. Dit kan individuele hulp zijn maar ook in de vorm van meedoen in een collectieve activiteit of door iemand te verbinden binnen diens wijk aan bijvoorbeeld een bewonersinitiatief. Al dan niet in aanvulling op door TIM of Orionis Walcheren geïndiceerde voorzieningen. Open en transparant Bij ons staat de inwoner centraal. Om die zo goed mogelijk van dienst te zijn, hebben we energieke, gedreven, ondernemende medewerkers met een open stijl van communiceren. Zo weet een inwoner wat we voor hem/haar kunnen betekenen. We zijn transparant over de stappen die we met een inwoner kunnen zetten. Ook als er zorgen zijn over iemands veiligheid, wordt dit bespreekbaar gemaakt. We praten met inwoners en niet over. Daarbij zeggen we wat we (gaan)doen en doen we wat zeggen. 6

Initiatief en creatief Passende oplossingen in de situaties van een inwoner, diens gezin of voor een groep bewoners vragen om goed in contact te treden met degene tegenover je. Wij tonen initiatief in het voeren van het goede gesprek en gebruiken onze creativiteit om tot oplossingen op maat te komen, hierbij nemen we mee welke ondersteuning individueel en collectief kan helpen. Leren en ontwikkelen Onze medewerkers nemen ook eigen regie in het ontwikkelen van hun vakmanschap om zo de inwoners van Middelburg te kunnen ondersteunen en alleen waar nodig (tijdelijk) erbij te zijn of over te nemen. Als medewerkers en organisatie ontwikkelen we cyclisch, dus doorlopend. Onze medewerkers werken met methodieken en practice based interventies. We kijken naar wat ons helpt bij het uitvoeren van ons werk en aansluit bij onze visie. Dit doen we met de gemeente als strategisch partner in beleid en met betrokkenheid van onze klanten. We geloven in langdurig partnerschap, juist met onze opdrachtgever. Ons werk in het sociaal domein is gericht op duurzame veranderingen. Dat kost tijd. Deze kernwaarden komen ook terug in de inrichting van de organisatie en de manier waarop leidinggevenden en medewerkers met elkaar omgaan.

Wij sluiten niet uit dat wanneer onze dienstverlening in de toekomst verder is geïmplementeerd en doorontwikkeld, mede door verdere afstemming en samenwerking binnen onze organisatie en met onze stakeholders, de bovengenoemde kernwaarden ook aangepast of verfijnd worden. Leidende principes Deze leidende principes gebruiken we dagelijks:      

We gaan in gesprek met een inwoner (en diens netwerk) om inzicht te krijgen in de hulpvraag: de veranderwens van de inwoner stellen we centraal. Wij ondersteunen, nemen niet (zomaar) over en staan naast een inwoner. Wij willen er op tijd bij zijn en daarmee voorkomen dat zware, specialistische hulp nodig is. Wij bieden (lichte) hulp en ondersteuning op maat: zo lang als nodig, zo kort als kan. Wij werken integraal en outreachend. We gaan naar inwoners toe. Wij zoeken (pro)actief de samenwerking met een inwoner, gezin en samenwerkingspartners.

Taken en vindbaarheid In het beleidskader van de gemeente Middelburg is de positie van het sociaal team (toen nog: het voorportaal) beschreven als een verbindende schakel tussen enerzijds de voorliggende voorzieningen, de wijknetwerken, structuren die zich in buurten en wijken bevinden en bewoners. Anderzijds de gemeentelijke uitvoeringsorganisaties TIM en Orionis Walcheren die bevoegd zijn tot het stellen van indicaties voor voorzieningen vanuit de Wmo, Jeugdwet en Participatiewet. Om een inwoner passend en op maat te helpen, heeft het sociaal team de volgende taken namelijk:  Signaleren  Bieden van informatie, advies en toeleiding  Uitvoeren van een vraagverheldering  Bieden van individuele en/of collectieve hulp en ondersteuning  Het leggen van verbindingen met ondersteuning uit het voorliggend veld en waar nodig met specialistische hulp  Oog hebben voor veiligheid en risico’s, kunnen opschalen binnen de hiervoor vastgestelde kaders De dienstverlening door het sociaal team is toegankelijk via diverse kanalen zoals: een fysiek loket, telefonisch, online, op vindplaatsen zoals in wijken, op scholen, in 7

jeugdcentra et cetera. Belangrijke samenwerkingspartners voor het sociaal team zijn onder andere TIM, Orionis Walcheren, de wijknetwerk-partners, huisartsen, praktijkondersteuners, GGD, onderwijs, Woongoed Middelburg, Veilig Thuis, politie en het Zorg- en Veiligheidshuis. Diensten sociaal team 2023 Op het brede werkgebied van welzijnswerk en maatschappelijk werk is het sociaal team er voor advisering, signalering, stimulering en activering, begeleiding, hulpverlening en coördinatie. De activiteiten zijn er voor alle inwoners (-9 maanden tot 100 jaar) Er zijn collectieve en individuele activiteiten die of volgens een reguliere route lopen en er wordt ook maatwerk geboden. We benoemen hieronder de speerpunten uit ons beider dienstverlening              

Bewonersondersteuning Dagbesteding zoals school, werk, zingevende activiteiten Eenzaamheid voorkomen en tegengaan Geldzaken en leefomstandigheden Gezinnen; opvoeding en relaties Gezondheid op verschillende levensdomeinen Inclusie Integratie Jongeren in hun leefomgeving Meedoen en ontmoeting Relaties en samenredzaamheid Sociaal juridische / fiscale vragen Vitale buurten Vrijwillige inzet

Sinds de samenvoeging van teams, wordt het bestaande dienstenpakket van Welzijn Middelburg en Maatschappelijk werk op onderdelen meer intensief met elkaar verbonden. Een voorbeeld hiervan is de afstemming en samenwerking tussen de schoolmaatschappelijk werkers en de jongerencoaches. Ook het verbinden van het vrijwilligersbureau met maatschappelijk werk is nog meer vanzelfsprekend in het sociaal team. Inmiddels zijn maatschappelijk werk en sociaal raadslieden op meerdere locaties in de gemeente werkzaam en beschikbaar voor de inwoners. We verwachten dat ook die vorm van dienstverlening verder uitgebreid gaat worden. Opties voor (door)ontwikkeling Om voor de gehele doelgroep steeds de passende dienstverlening te bieden kijken we kritisch naar de huidige dienstverlening; waar levert de integrale aanpak ruimte, waar signaleren we andere behoeften bij de Middelburgse inwoners en welke trends zien we in ons werk. Hoewel we op dit moment ons voornamelijk richten op het realiseren van het sociaal team, bereiden we ons in samenspraak met gemeente Middelburg ook al voor op het versterken van de sociale basis. Sinds we zijn gestart met het werken met integrale teams, signaleren we op onderdelen en voor specifieke doelgroepen waar extra of andere inzet daaraan kan bijdragen.

Zo denken we op dit moment aan de ondersteuning van mantelzorgers, ‘jonge’ ouderen (55-70 jr.) die niet (meer) werkzaam zijn. We zien kansen voor meer integrale dienstverlening aan een groep jongeren met problemen op meerdere gebieden. We zijn voornemens om collectieve ondersteuning voor specifieke groepen van statushouders te ontwikkelen en we zien mogelijkheden voor het vasthouden en versterken van de positieve invloed van kunst en cultuur op de gezondheid. Ook zien

8

we kansen voor het verstevigen van de nu al geboden opvoedondersteuning door dit te kunnen combineren met andere dienstverlening. Deze signaleringen bespreken we uiteraard met onze partners zoals Orionis en TIM, en met andere partners in het veld zoals met partners uit de wijknetwerken, met het onderwijs of huisartsen. Sociaal team als onderdeel van een doorgaande klantroute Zoals benoemd in het gemeentelijk beleidskader is het sociaal team weergegeven tussen de partners in de sociale basis (hetgeen in wijken informeel en formeel wordt georganiseerd) en de organisaties TIM en Orionis Walcheren die indicaties geven vanuit de Wmo, Jeugdwet en Participatiewet. We willen geen inwoner tussen wal en schip. De reikwijdte (afbakening) van de dienstverlening van het sociaal team heeft dus directe samenhang en afhankelijkheid met de dienstverlening van TIM en Orionis Walcheren. Dit benadrukt allereerst de noodzaak tot goede, onderlinge werkafspraken over bijvoorbeeld: hoe stemmen we onderling af, hoe dragen we aan elkaar over, welke informatie geven we (met toestemming van een inwoner) mee om een overdracht zo zorgvuldig en goed mogelijk te laten verlopen et cetera. We willen komen tot structurele collegiale afstemming en daarmee de herhaling van opvragen van dezelfde informatie, voorkomen.

Het maken van concrete werkafspraken in de klantroutes en eenduidigheid in taal ondersteunen ons om binnen het sociaal domein effectief te zijn. We hebben al een start gemaakt met het voorbereiden van deze werkafspraken met TIM en Orionis Walcheren. In 2023 breiden we dit uit en maken we dit concreter. Sociaal team en Meedenkers Binnen onze huidige organisaties bieden we professionele en vrijwillige Meedenkers. Zij voeren de de onafhankelijke Cliëntondersteuning uit. Op welke wijze het sociaal team en de Meedenkers zich tot elkaar gaan verhouden, wordt in 2023 verder uitgewerkt. Anders (meer) doen als sociaal team In het sociaal team transformeren we welzijnswerk en maatschappelijk werk door te gaan werken met een integraal samengesteld team. De sociaal werkers hebben een brede basis deskundigheid op individuele en collectieve ondersteuning. Daarbovenop werken zij met een specifieke aandachtsgebied of beschikken ze over bijzondere deskundigheden.    

Waar nodig werken met arrangementen: dienstverlening van het sociaal team in combinatie met voorliggende voorzieningen en of andere (zwaardere of gespecialiseerde)zorg of hulp. Nog meer nabij, ‘er-naar-toe’ (outreachend) en zichtbaar op vindplaatsen, toegankelijk en aanspreekbaar in de stad. Meer integraal samenwerken met o.a. Toegang in Middelburg en Orionis Walcheren We creëren een passend aanbod voor inwoners van -9 maanden-100 aan (lichte) hulp en ondersteuning

9

2. Doorvertaling naar werkwijze De uitgangspunten en visie geven richting aan de structuur en werkwijze van het sociaal team. Hoe geven we daar in het sociaal domein, in het werkgebied en in de samenwerking in de stad, vorm aan?    

  

We hebben aandacht voor het bereiken van alle inwoners –9 maanden tot 100 jaar; We zijn aanwezig in de leefomgeving van de inwoners; We bouwen aan duurzame relaties en netwerken in de stad en wijken; In samenwerking met inwoners, (in)formele netwerken en professionele partners in de stad richten we ons op: o het organiseren van sociale cohesie; o het signaleren op welke levensdomeinen collectief versterking wenselijk is; o het ontwikkelen van preventieve activiteiten ontwikkelen; o het voorkomen van escalatie van problematiek, pakken we knelpunten op; o doen wat nodig is, individueel en/of collectief. We hebben samenwerkingsafspraken binnen het domein, dat zijn afspraken over afschalen, escaleren, overdracht, regie; We organiseren met partners leertafels om het werk steeds beter te maken; We spelen in op de actuele vragen, behoeften in het sociaal domein en komen tot een effectieve aanpak.

Medewerkers en benodigde competenties Deze manier van werken en vooral de ontwikkeling naar een sociaal team vraagt van onze werkers behalve het al vereiste professioneel kunnen aangaan van relaties en samenwerkingen, ook meer nadruk op competenties als het kunnen signaleren en analyseren. Ook vraagt het van alle medewerkers het ondernemend zijn, het inzetten van creativiteit, lef hebben en in collegiale samenwerking komen tot nog betere en mogelijk nieuwe doorlopende klantroutes. Het klantproces vraagt om goed monitoren, alert blijven op de gewenste ontwikkeling en de flexibiliteit om aan te passen als dat wenselijk is. Deze genoemde competenties zijn ook nu gedurende het transformatieproces van belang. Ze helpen het sociaal team vorm te kunnen geven. We werken met integrale teams waar medewerkers van elkaar leren en er is binnen het sociaal team een ondersteuningsstructuur voor intervisie en het bespreken van dilemma’s en casuïstiek. De beroepsregistratie steunt de medewerkers in continue aandacht hebben en ontwikkelen van het vakmanschap. Het klantproces Voor het klantproces hanteren we de volgende basisafspraken:  Een doorgaande, integrale klantroute met een vast contactpersoon3 gedurende het proces;  De regie ligt bij de inwoner, zo nodig activeren en dagen we deze uit (naar vermogen) tot het nemen van regie;  We ondersteunen zo licht als mogelijk, zo zwaar als nodig.

 Samenwerkingsafspraken met o.a. TIM en Orionis;  We gebruiken wat werkt, vertrouwen op het vakmanschap van de professional en (beschreven) practice-based interventies4 Het klantproces is een cyclisch proces en kan in zijn geheel of gedeeltelijk worden doorlopen. In iedere fase is het mogelijk dat de vraag van een inwoner(s)5 voldoende Tenzij…. Er kan behoefte zijn aan specifieke deskundigheid of direct handelen https://www.databankinterventies.nl/interventies/ en https://www.movisie.nl/databank-effectieve-sociale-interventies 5 Wanneer we spreken over ‘inwoner’ kan ook een collectief of groep van inwoners worden bedoeld 3 4

10

is beantwoord en deze zelfstandig verder kan, gebruik kan maken van een voorliggende voorziening óf dat een (warme) overdracht of doorgeleiding naar een derde partij wenselijk is. Hoofdproces Er zijn vijf hoofdstappen die in het klantproces worden doorlopen namelijk: 1. Het eerste contact 2. Vraagverheldering 3. Uitvoering en realisatie 4. Monitoren en evalueren 5. Afsluiting Hieronder volgt een toelichting van deze hoofdstappen. 1. Het eerste contact Het eerste contact met een medewerker kan op verschillende plaatsen tot stand komen en op diverse wijze zoals op initiatief van de inwoner, vanuit de medewerker van het sociaal team of via een verwijzing door een professional. Het eerste contact vindt fysiek (loket, school, buurt), telefonisch of digitaal (via mail/chat) plaats. Er kan sprake zijn van een signalering, een informatie- en/of adviesvraag (individueel of collectief) of een vraag om ondersteuning (individueel of collectief). Tijdens het eerste contact wordt ingeschat of de hulpvraag voldoende is beantwoord met informatie of advies of dat er een afspraak wordt gemaakt om verder in gesprek te gaan. Resultaat na deze processtap:  



De vraag is beantwoord. Er is bijvoorbeeld informatie of advies gegeven, of iemand is verwezen naar de juiste plek, is hiermee voldoende geactiveerd en kan verder. Er is geen vervolgactie voor het sociaal team. (einde proces) In het geval van een aanmelding sociaal team, wordt een triage uitgevoerd. Dit is een eerste inschatting van de urgentie en passende route: o Bij hoge urgentie en sprake van crisis wordt direct gehandeld. o Bij een reguliere vraag wordt een afspraak ingepland met een medewerker die een vraagverhelderingsgesprek zal voeren met de inwoner (volgende processtap: vraagverheldering). Vervolgstap: vraagverheldering.

Het sociaal team is alert op veelvoorkomende gelijkwaardige individuele vragen. De opvolging van een dergelijke vraag kan eventueel ook leiden tot een collectieve actie waar een preventieve werking vanuit gaat.  Medewerkers maken in deze processtap gebruik van een gespreksleidraad en een tool voor de urgentiebepaling.  De medewerkers zijn bekend met de sociale kaart van de stad.  Inwoners kunnen in deze fase zelfstandig of met hulp, gebruik maken van een tool om het gesprek voor te bereiden.  Met o.a. TIM en Orionis zijn werkafspraken zodat de korte, doorgaande klantroute gerealiseerd kan worden, ook in geval van crisis of toenemende complexiteit. 2. Vraagverheldering Het eerste contact is aanleiding tot verder doorvragen om beter inzicht te krijgen in de behoefte, hulpvraag en situatie van de inwoner. Aan de hand van een format en gespreksleidraad c.q. vragenlijst, wordt met de inwoner onderzocht wat de (hulp)vraag is, waar de inwoner verbetering in wenst en welke activering, begeleiding, ondersteuning, regie of zorg passend is. 11

Resultaat na deze processtap:  Het gesprek heeft de inwoner voldoende inzicht en adviezen geboden om zelfstandig en/of met behulp van voorliggende voorzieningen verder te kunnen. Er is geen vervolgactie voor het sociaal team. (einde proces)  In het gesprek met de inwoner bleek dat cliëntondersteuning is gewenst, daarom is de inwoner in contact gebracht met een van de Meedenkers6.  Er is een Plan van Aanpak opgesteld, met daarin de uitkomsten van het gesprek en een opsomming van de gewenste resultaten, doelen, acties. Hier is tevens ingeschat of wel/geen ondersteuning van het sociaal team nodig is en van welke overige professional(s) dan wel voorliggende voorziening mogelijk (aanvullend). o Indien nodig stemt de medewerker sociaal team af met andere organisaties over passend- en beschikbaarheid van hulp. o Wanneer het sociaal team een rol heeft vanuit de beschreven doelen en acties uit het Plan van Aanpak, wordt het proces vervolgd (volgende processtap: ondersteuning).  Vervolgstap: ondersteuning. Het gestructureerd werken aan inzicht verkrijgen in wat zorgt voor de disbalans en welke mogelijkheden tot verbetering of versterking er liggen, leert de inwoner dit vervolgens straks vaker toe te passen. Ook is deze processtap een eerste interventie in de weg naar herstel.

Door het zichtbaar maken van belemmeringen en krachten wordt een eerste stap gezet in bewustwording en een eerste nieuw perspectief voor de toekomst.  

 



De medewerker van het sociaal team die bij het eerste contact is betrokken, is ook degene die betrokken is bij deze procestap, tenzij uit het eerste contact al duidelijk is dat specifieke kennis nodig is. Bij het opstellen van het Plan van Aanpak en de doelen om de balans (positieve gezondheid) te verbeteren c.q. herstellen, zijn haalbare doelen en activiteiten benoemd die passend zijn en aansluiten bij de draagkracht/draaglast van de inwoner. In het Plan van Aanpak is nadrukkelijk aandacht voor de zelfwerkzaamheid van de inwoner, mogelijk gebruik van informele netwerken en voorliggende voorzieningen. Wanneer de medewerker van het sociaal team inschat dat voor een doelstelling uit het plan mogelijk geïndiceerde hulp passend is, wordt afstemming gezocht met TIM of Orionis Walcheren. Om de doorlopende klantroute te borgen worden in 2023 afspraken over samenwerking met derden zoals TIM en Orionis verder uitgewerkt. Het cliënt registratiesysteem (cvs) faciliteert de medewerker met een digitale procesflow waarin digitale keuzeopties en de formats en tools beschikbaar zijn. De administratieve last wordt hiermee beperkt.

3. Uitvoering en realisatie Doormiddel van planmatige, gestructureerde ondersteuning en begeleiding van de hulpvrager wordt gewerkt aan de gestelde doelen uit het Plan van Aanpak. De medewerker voert regie op de voortgang. Waar nodig stemt de medewerker af met andere betrokkenen uit het sociaal netwerk of met ander betrokken professionals. Resultaat na deze processtap:  

De inwoner weet wie zijn/haar contactpersoon is voor de ondersteuning die deze ontvangt. Gewenste resultaten zoals benoemd in het Plan van Aanpak worden afgestemd met inwoner, geconcretiseerd in acties en afspraken en op tijdlijn geplaatst. Hierbij is ook nadrukkelijk aandacht voor de zelfwerkzaamheid van de inwoner, informele netwerken en voorliggende voorzieningen. Doorlopend vindt er

6 Zie ook pagina 8 Sociaal team en Meedenkers

12

  

procesbewaking en evaluatie plaats op de doelen uit het Plan van aanpak en de inzet van het sociaal team. De hulpvrager(s) ontvangt naar tevredenheid ondersteuning van het sociaal team. Door het sociaal team wordt de ondersteuning voor het haalbare gestelde doel ingezet. Vervolgstap: monitoren en evalueren.

Met het gestructureerd begeleiden en ondersteunen krijgt een inwoner weer grip op de situatie en daardoor ervaart hij dat met kleine stapjes herstel van de balans mogelijk wordt. Dit versterkt bij de inwoner het zelfvertrouwen en het geloof in het zelf-oplossend vermogen bij de inwoner. Die opgedane inzichten zijn ook in andere omstandigheden in de leefwereld van de inwoner bruikbaar: een duurzaam leereffect. 4. Monitoren & Evalueren Doorlopend vindt er procesbewaking en evaluatie plaats op de doelen uit het Plan van aanpak en de inzet van het sociaal team. Het monitoren en regelmatig evalueren maakt de kleine (en grote) successen zichtbaar. De inwoner krijgt hiermee inzicht in het ontwikkelingsproces en het stimuleert de inwoner te vertrouwen op de eigen mogelijkheden. Dat geeft ruimte om de ondersteuning weer stapsgewijs te kunnen afbouwen. Door gestructureerd en regelmatig te reflecteren op de voortgang wordt de professional gedwongen kritisch te blijven op de mogelijkheden en grenzen van haar inzet. Collegiaal overleg en toetsing zijn belangrijke pijlers van de ondersteuningsstructuur van de professional. In tussentijdse evaluaties wordt samen met de inwoner en diens gezin/netwerk hierbij stilgestaan. We hebben aandacht voor veranderingen in een leefsituatie en passen hier het Plan van aanpak op aan. Resultaat na deze processtap:   

Er is actueel zicht op het procesverloop: loopt het naar verwachting, moeten we iets anders, minder of meer doen? We blijven scherp op de doelen uit het Plan van aanpak en houden de tijdlijn in de gaten. Ook houden we zicht op of er aanleiding is om eerder af te schalen of juist op te schalen. Vervolgstap: herhalen of naar processtap afsluiten.

5. Afsluiten Hier vindt afstemming plaats met een inwoner over afronden van het proces van ondersteunen. De actieve betrokkenheid van het sociaal team wordt na een gestructureerde evaluatie afgerond. Waar nodig volgt de overdracht naar een voorliggende voorziening of informele ondersteuning. Ook de overdracht naar zwaardere zorg kan reden van afsluiten zijn. Voorafgaand daaraan is het mogelijk dat met het sociaal team overbruggingszorg wordt afgesproken totdat de andere partij de regiefunctie oppakt. Het doel van die overbruggingstaak is het stabiliseren van de situatie. Resultaat na deze processtap: 



Afschalen o De balans in de situatie van de inwoner is duurzaam hersteld, de doelen uit het Plan van Aanpak zijn naar tevredenheid van de inwoner gerealiseerd. De inwoner kan zelfstandig verder, eventueel met ondersteuning vanuit het informele netwerk, een vrijwilliger of met gebruik makend van voorliggende voorzieningen. Het sociaal team heeft geen rol meer. Indien kan worden afgeschaald, is het proces succesvol verlopen. Het sociaal team stopt. Escaleren o Vanwege bijvoorbeeld toename van de disbalans met veiligheidsrisico’s, de behoefte aan specialistische zorg of hulp, is een escalatie nodig. Er heeft 13



een warme overdracht plaatsgevonden. Er zijn afspraken over de procesen casusregie met derden. Het sociaal team stopt Einde proces sociaal team.

De hoofdstappen in het klantproces zijn weergegeven in een procesflow. Zie bijlage 1

14

3. Mijlpalen in het transitieproces Waar we naar toewerken Ook al is het ontwikkelen en optimaliseren van ons werk nooit af, toch komt er een moment waarop we tevreden zijn met de transformatie. Dat moment is daar wanneer het sociaal team goed gefundeerd is, er staat als onderdeel van het Middelburgse model en vanuit haar positie kan bijdragen en uitvoering kan geven aan het gemeentelijk vastgestelde beleidskader. Het transformatieproces is geslaagd wanneer er  in Middelburg een zichtbaar en werkend sociaal team voor alle inwoners bereikbaar is;  met professionele medewerkers die werken vanuit de ontwikkelde visie en die de kernwaarden van het sociaal team actief uitdragen  in het ZB gebouw een fysiek loket is  in de wijken van Middelburg op satellietlocaties integrale teams werken (denk aan scholen, wijkgebouwen)  een website is ingericht waar inwoners informatie kunnen vinden zodat ze zelfstandig verder kunnen of waar informatie is te vinden over beschikbare begeleiding, zorg en hulp  een breed dienstenpakket met collectieve en individuele advisering is, ondersteuning of hulp; aansluitend bij de vragen en behoeften in de Middelburgse samenleving  een doorgaande klantroute is voor inwoners die gebruik maken van de diensten van het sociaal team, TIM en Orionis Walcheren De transformatie-activiteiten De beschreven dienstverlening is werk-in-uitvoering.

Het is een organische groeiproces dat in 2022 is gestart. Sinds 1 januari 2023 hebben we in de uitvoeringspraktijk al de eerste stappen gezet. Op onze locaties in Park Veldzigt en ZB werken de medewerkers nu in gemixte teams van maatschappelijk- en welzijnswerkers. De teams hebben wekelijks overleg. In het kader van nader kennismaken en meer leren over elkaars werksoort trekken medewerkers waar dit de dienstverlening versterkt, in duo’s op. De eerste ronde voor de training Positieve Gezondheid start april 2023 . Het jaar 2023 staat in het teken van het operationaliseren van de dienstverlening conform het dienstverleningsconcept. Een belangrijk en zichtbaar onderdeel is het openstellen van een fysiek loket in de ZB, nog voor de zomer 2023. Het reikt te ver om alle tussenstappen die we moeten nemen, in dit document in detail te beschrijven. Hieronder een opsomming per kwartaal om meer inzicht te geven in de ontwikkelstappen die wij voor ogen hebben en daarbij behorende acties waaraan gewerkt wordt.

Realiseren  Samenwerkingsovereenkomst Zorgstroom -MWW en Welzijn Middelburg  Integrale teams  Facilitering op beide locaties  Dienstverleningsconcept (incl. klantroute)  Afspraken doorgaande klantroute met TIM en Orionis  Vaststellen strategische agenda met TIM en Orionis  Managementtraining positieve gezondheid (met partners)  Samenwerkingsafspraken andere partners  Specifieke klantroutes opleveren voor inrichting cvs

Kwartaal Q1-2023

Q2-2023 Q3-2023

15

              

  

Migratie data ‘oude’ applicaties Tussentijdse evaluatie werkwijze en resultaten (0-meting medewerkerstevredenheid) Communicatieplan (incl. huisstijl, naam, strategie, etc.) Inrichting ondersteuning (piofach) Afronden inrichting en testen van applicaties Harmonisatie personele en andere ondersteunende werkprocessen; afronden en testen Jaarplan 2024-vertalen naar uitvoeringspraktijk Verbreding integrale dienstverlening Eén organisatie- één inrichting Alle ‘nieuwe’ applicaties in gebruik Website beschikbaar voor publiek Inzicht en verantwoording 2023 Aanvullende training c.q. scholing Beroepsregistratie Basistraining Positieve gezondheid (aan alle medewerkers

Q4-2023

Q1-2024

Q2-2024

aangeboden)

Doorontwikkeling vertaling van visie en uitgangspunten in aanvullende (digitale) dienstverlening Verdiepings- en specifieke trainingen Positieve gezondheid Evaluatie sociaal team: medewerkers en samenwerkingspartners (Tevredenheid inwoners opgenomen in

Q3-2024

jaarlijkse verantwoording gemeente)

16

Bijlagen Bijlage 1 Bijlage 2

Procesflow Organisatie-opbouw

17