22-082 Bijlage 1. Ingekomen stukken - MZ

29

De noodzaak hiervoor wordt groter, naarmate de invulling van de LEF meer divers wordt (meer verschillende doelen, variatie in rolverdeling, etc.). Te maken keuze: moet de VNG een stevigere strategie (ook voor lange termijn) hanteren voor de LEF? Zo ja, hoe moet deze strategie tot stand komen? Advies: zeker wanneer het faciliteren van transformatie van zorgvormen als doel van de LEF gezien wordt (zie pagina 10), dan is een stevigere invulling van deze functie wenselijk. De (beoogde) ontwikkelingen van zorgvormen moeten worden meegenomen bij het opstellen van een strategie op de wijze van inkopen en financieren. Daarom raden we aan om deze strategie in samenwerking met gemeenten, maar ook professionals uit de zorg op te stellen. Benodigd besluit: de VNG stelt een stevigere strategie op voor de LEF, in samenspraak met gemeenten, maar ook aanbieders en professionals.

4. Invulling rollen

Inkoop | wat is de meest wenselijke vorm om (een) aanbieder(s) te selecteren? (1/2) De inkoop van het huidige 'LEF-aanbod' wordt momenteel door de VNG gedaan namens de Nederlandse gemeenten. Hiervoor wordt elke periode een aanbesteding uitgezet, op basis waarvan de aanbieders in de LEF worden geselecteerd.

Het ligt voor de hand om eerst binnen de huidige constructie (aanbesteding + overheidsopdracht) nog aanvullende mogelijkheden zijn om hieraan tegemoet te komen. Als die mogelijkheden te beperkt zijn, dan kunnen alternatieve mogelijkheden onderzocht worden.

Over het al dan niet aanbesteden van het LEF-aanbod wordt verschillend gedacht. Sommige gesprekspartners geven aan dat het ‘uit de markt halen’ bij bepaalde vormen van aanbod wenselijk kan zijn: dit geeft meer mogelijkheden om dit aanbod duurzaam vorm te geven en kan rust creëren.

Omdat het specialistisch aanbod betreft, is er sprake van een beperkt aantal ‘systeemaanbieders’. Onderlinge concurrentie zal in deze context niet of zeer beperkt leiden tot doelmatiger aanbod. Andersom is niet de verwachting dat andere aanbieders zich zullen melden voor dit specifieke zorgaanbod. Ongeacht de inkoopsystematiek is het risico op versnippering van de markt dus zeer beperkt. In de praktijk is het verschil tussen verschillende selectiewijzen dus gering mits de eisen voldoende helder geformuleerd zijn.

Het gaat hierbij voornamelijk over de wijze waarop een opdrachtnemer wordt geselecteerd, bijvoorbeeld via een bepaald type aanbesteding. Parallel hieraan speelt de vraag over de juridische grond van de relatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer: is dit een overheidsopdracht, of een subsidie? Voorop staat de noodzaak van duurzaamheid van de relatie, als voorwaarde voor het goed aan kunnen bieden van dergelijke vormen van jeugdhulp en het kunnen bieden van continuïteit voor kwetsbare jeugdigen.

30

Ook als er wordt gekozen voor het hanteren van een subsidiëring als financieringswijze, dan is zomaar een aanbieder kiezen overigens niet mogelijk. De inkoper blijft alsnog gehouden aan een aantal eisen en principes, o.a. wat betreft transparantie. Bovendien beperkt het hanteren van een subsidie de mogelijkheden op het gebied van sturing.

4. Invulling rollen

Inkoop | wat is de meest wenselijke vorm om (een) aanbieder(s) te selecteren? (2/2) Te maken keuze: moet de VNG al het LEF-aanbod selecteren via de huidige wijze blijven aanbesteden en via een overheidsopdracht, of moet de mogelijkheid onderzocht worden voor andere constructies? Advies: de vraag is welke constructie het best tegemoet komt aan de opgave: het duurzaam aanbieden van hoog-specialistische en cruciale functies van voldoende kwaliteit, met voldoende zekerheid van beschikbaarheid en daarbij voldoende continuïteit kunnen bieden voor jeugdigen. Het voordeel van andere constructies dan de huidige kunnen bijvoorbeeld lagere administratieve lasten voor aanbieders zijn. Het risico kan zijn dat dit tot een groot aantal aanbieders leidt voor aanbod waar slechts weinig jeugdigen gebruik van maken. Om precies te bepalen wat de (juridische) mogelijkheden hiervoor zijn in de context van specialistische jeugdhulp en de voor- en nadelen ervan is nader (juridisch) onderzoek nodig met gemeenten en aanbieders. Benodigd besluit: er wordt nader onderzoek gedaan om te bepalen wat in de context van de LEF de mogelijkheden en voordelen zijn van een andere constructie dan de huidige.

31

4. Invulling rollen

Financiering | hoe financiële risico’s voor gemeenten beperkt kunnen worden (1/2) Wanneer een jeugdige zorg krijgt via een LEF-aanbieder, wordt er op dit moment rechtstreeks vanuit de aanbieder naar de desbetreffende gemeente gefactureerd. De gemeenten financieren de aanbieders dus direct en naar werkelijk gebruik (cliëntvolgende financiering, of pxq). Het aantal jeugdigen dat gebruik maakt van het LEF-aanbod is klein. De kosten van ondersteuning per cliënt vanuit de LEF zijn typisch relatief hoog. Met name voor kleine gemeenten kan dit tot aanzienlijke financiële lasten leiden (en schommelingen daarin), die niet gemakkelijk kunnen worden opgevangen. Omdat gemeenten niet altijd zicht hebben op de jeugdigen die ondersteund worden vanuit de LEF (bijvoorbeeld door verwijzingen vanuit het medisch circuit), komen de kosten ook regelmatig onverwacht. Dit knelpunt komt overigens niet voort uit LEF: ook zonder landelijke inkoop zou er sprake van zijn. We nemen het hier echter wel op, omdat er voor het landelijke inkoop de mogelijkheid biedt om er aan tegemoet te komen. Een alternatief voor financiering naar gebruik, een vorm waarvan het gevolg is dat iedere gemeente (via een verdeelsleutel) een vast bedrag betaalt.

32

Gesprekspartners geven aan dat het verdelen van kosten ongeacht gebruik een perverse prikkel kan kennen voor gemeenten om minder in te zetten op lokale zorg en preventie: ze betalen er immers toch voor. Het betreft echter ook deels een doelgroep waar gemeenten geen of weinig grip op hebben. In dat geval gaat er beperkt een prikkelwerking van pxq-financiering uit tot voorkomen van LEF-zorg. Uiteraard is het ook mogelijk om een middenweg te vinden, waarbij deels sprake is van cliëntvolgende financiering, en deels van een vast bedrag per gemeente. Indien de VNG de huidige cliëntvolgende financiering blijft hanteren, staat het regio’s natuurlijk vrij om een eigen vorm van solidariteit in te richten. Een genoemd voorbeeld hiervan is een vereveningsmodel, waarin gemeenten hoge kosten regionaal over meerdere jaren kunnen uitspreiden. Verhouding met andere keuzes: als voor bepaalde vormen van aanbod voor beschikbaarheidsfinanciering gekozen wordt (zie p. 22), dan is een vaste verdeling van uitgaven over gemeenten zelfs noodzakelijk.

* Als er wordt gekozen voor beschikbaarheidsfinanciering (zie pagina 22), dan is men zelfs gebonden aan dit alternatief.

4. Invulling rollen

Financiering | hoe financiële risico’s voor gemeenten beperkt kunnen worden (2/2) Te maken keuze: moet de huidige vorm van productiefinanciering worden gecontinueerd, of is een meer solidaire vorm wenselijk? Advies: het voorkomen van grote schommelingen in kosten is wenselijk, maar kan regionaal worden ingeregeld. Of er landelijk een andere financieringsvorm moet worden gehanteerd, is nog de vraag. Voor de financiering als geheel is een nadere analyse nodig naar de mogelijkheden voor gemeenten om bepaalde LEF-zorg te voorkomen en wat dit betekent voor de best passende financieringswijze. Benodigd besluit: er wordt een diepere analyse uitgevoerd naar de (on)mogelijkheden voor gemeenten om LEF-zorg te voorkomen, in het licht van de best passende financieringswijze.

33

4. Invulling rollen

Financiering | hoe om te gaan met financiële risico’s van aanbieders als gevolg van leegstand Het aantal cliënten dat van een bepaalde vorm van aanbod gebruik maakt, kan bij kleine cliëntaantallen relatief veel schommelen. De kosten voor aanbieders houden daar echter geen gelijke tred mee: die bestaan voor een groot deel uit vaste lasten. Omdat wachtlijsten vaak onwenselijk zijn voor LEF-aanbod, is de consequentie dat aanbieders een ‘buffer’ van aanbod beschikbaar moeten hebben, om die schommelingen op te kunnen vangen. Wanneer er gebruik gemaakt wordt van pxqfinanciering, kan de leegstand als gevolg van deze buffer *, tot een groot financieel risico leiden. Er zijn verschillende mogelijkheden om deze risico’s te verkleinen. In de eerste plaats is het de vraag in welke mate leegstand nodig is om wachtlijsten te voorkomen: zo kan voor sommige vormen van aanbod ook overbruggingszorg tijdelijk uitkomst bieden. Wanneer dit niet zo is, kan de financiering(swijze) mogelijk een oplossing bieden. Zo kan er een opslag voor leegstandrisico worden opgenomen in de tarieven. Het is volgens gesprekspartners dan wel van belang om hier een vast bedrag voor te hanteren en het niet te koppelen aan het altijd vrij houden van een bepaald aantal bedden. Daarbij wordt dus uitgegaan van een gemiddelde leegstand, die wordt bekostigd via de tarieven**.

34

Verhouding met andere keuzes: voor een bepaalde vorm van aanbod is er alleen sprake van dit knelpunt, indien er niet wordt gekozen voor een beschikbaarheidsfinanciering (zie hoofdstuk 3). Als hier voor een bepaalde vorm van aanbod wel voor wordt gekozen, hoeft er geen financiering via opslag in de tarieven te worden geregeld. Te maken keuze: moeten aanbieders bekostigd worden voor leegstand, en zo ja, hoe? Advies: om te voorkomen dat er wachtlijsten ontstaan voor de meest kwetsbare doelgroep, lijkt het bekostigen van leegstand om schommelingen in aantallen cliënten op te kunnen vangen, verstandig. De vorm waarin dit gebeurt, hangt af van de algehele vorm van bekostiging, maar een opslag in de tarieven (gebaseerd op een gemiddelde leegstand van een bepaald aantal bedden) lijkt aan de wensen te voldoen. Voor de precieze opslag is verdiepend onderzoek nodig. Benodigd besluit: aanbieders moeten gecompenseerd worden voor het in stand houden van leegstaande bedden. Dit kan worden gedaan door een opslag in tarieven.

* We hebben het hier dus niet over leegstand als gevolg van voortgang op een transformatie, daarvoor zijn andere, meer maatwerkoplossingen nodig. ** Als alternatief kan leegstand ook worden bekostigd via een beschikbaarheidsfinanciering, maar dit wordt al beschreven op pagina 22.