03 Bijlage 3 -Aanvraagformulier tegemoetkoming medisch afval.docx

Aanvraagformulier: Tegemoetkoming medisch afval Ondergetekende verklaart, als belastingplichtige op dit adres, dat hij/zij binnen dit huishouden als gevolg van een chronische ziekte of medische beperking extra huishoudelijk restafval heeft in het belastingjaar 2022. Dit in de vorm van incontinentiemateriaal, stomamateriaal of dialysemateriaal. Om deze reden doe ik voor dit jaar binnen dit huishouden eenmalig een beroep op de ‘Verordening tegemoetkoming medisch afval gemeente Medemblik 2022 - 1e wijziging’. Gegevens aanvrager: Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN nummer

NL .. …. 0

Ik verzoek de gemeente om de volgende tegemoetkoming (1 keuze aanvinken): o

o o o

Ik maak nu gebruik van een (ondergrondse) verzamelcontainer voor restafval en vraag om een variabel tarief van € 90. Ik kan dan zo vaak als nodig het medisch afval kwijt in de ondergrondse container. Ik maak nu gebruik van een rolcontainer maar wil een afvalpas, zodat ik als variabel tarief die € 90 betaal, ongeacht het aantal noodzakelijke inworpen Ik kan het afval kwijt in mijn bestaande restafval rolcontainer en vraag een tegemoetkoming in de kosten voor het aanbieden van deze rolcontainer van € 55,00 Ik kan het afval niet in mijn bestaande restafval rolcontainer kwijt en vraag een extra rolcontainer (140l / 240l : doorstrepen welke inhoud u niet wenst) aan voor medisch afval. Voor het ledigen van deze extra container betaal ik per aanbieding.

Ondertekening Hierbij verklaar ik het aanvraagformulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Datum Handtekening aanvrager

Indienen aanvraagformulier U kunt het aanvraagformulier op de volgende manieren indienen. 1. Via het e-mailadres: info@medemblik.nl. 2. In een dichte envelop inleveren bij het gemeentehuis of per post. Vermeld op de envelop: “Strikt Vertrouwelijk, t.a.v. Gemeentebelasting a. (post) Postbus 45, 1687 ZG Wognum b. (bezoek) Dick Ketlaan 21, 1687 CD Wognum Bewijsstukken hoeft u bij de aanvraag niet mee te sturen, maar u dient deze in ieder geval wel te bewaren. Op verzoek moet u die kunnen tonen. Bewijzen kunnen de volgende stukken zijn:

• • • •

Medische verklaring van huisarts of behandelend arts of specialist. Factuur van de apotheek op naam waarop de hulpmiddelen staan. Overzicht van de verzekeraar op naam waarop de hulpmiddelen staan. Aankoop of pakbon op naam waarop de hulpmiddelen staan.

Uw aanvraag kunt u -jaarlijks, als de omstandigheden niet wijzigen- indienen t/m 1 oktober. De aanvraag geldt voor het lopende kalenderjaar. De aanvraag moet u ieder jaar opnieuw aanvragen, in verband met de privacywetgeving. Na elk jaar wissen wij alle gegevens. Tegemoetkoming uitbetalen De tegemoetkoming wordt verrekend in het variabele deel van de aanslag afvalstoffenheffing van het jaar na het jaar waarvoor de tegemoetkoming is toegekend. Vragen over de tegemoetkoming Als u vragen heeft, kunt u contact opnemen via e-mail: afval@medemblik.nl. Of u belt het algemene nummer 0229-856000. De verwerking van uw persoonsgegevens Wij verwerken uw gegevens om uw verzoek, een tegemoetkoming van de kosten voor het medisch afval, te behandelen. Uitsluitend de medewerkers die uw verzoek behandelen hebben toegang tot de gegevens. Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk. Wij vernietigen uw gegevens na de jaarlijkse financiële controle. Op www.medemblik.nl vindt meer informatie over tegemoetkoming medische kosten en meer informatie over de bescherming van uw persoonsgegevens.