021180-BIJLAGE 5 Aanvraagformulier_Ontheffing carbidschieten Apv Maasgouw 2020
Tekst van het document
Aanvraagformulier ontheffing carbidschieten Met dit formulier vraagt u ontheffing aan van het verbod op carbidschieten (artikel 2:54b Algemene Plaatselijke Verordening Maasgouw 2020)
1. Gegevens aanvrager Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Email
2. Gegevens locatie Op welke locatie wilt u carbid afschieten? (voeg een situatietekening bij waarop u ook de schietrichting aangeeft) Is het particulier of openbaar terrein? Indien particulier, vul hieronder de gegevens van de eigenaar in. Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats (voeg een toestemmingsverklaring van de eigenaar bij)
1
3. Gegevens verantwoordelijke Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Email
4. Gegevens carbidschieten Datum carbidschieten Begintijd Eindtijd Aantal carbidbussen Inhoud (l) carbidbussen
5. Ondertekening
Datum
Handtekening aanvrager
Stuur dit formulier met de benodigde bijlagen per e-mail of per post naar gemeente Maasgouw. Of geef het af aan de balie in het gemeentehuis.
Gemeente Maasgouw Markt 36 6051 DZ Maasbracht Telefoon: 0475 - 85 25 00 E-mail: info@gemeentemaasgouw.nl
2