Bus melding sanering bodem 231128__150278__.pdf
Tekst van het document
Evaluatie Immobiel BUS sanering Administratieve gegevens (invullen door overheid) dag
maand
jaar
Datum van ontvangst nummer
Behandelnummer
|
Dossier
|
1 Saneringslocatie 1.1 Identificatienummer melding
> Niet verplicht
> indien identificatienummer is ingevuld, hoeven in blokken 1, 2, 4 en 11 uitsluitend afwijkingen t.o.v. de melding te worden aangegeven 1.2 Locatienaam
| Hamersveldseweg 124 te leusden Straat Huisnummer
1.3 Adres
Huisletter Toevoeging
Hamersveldseweg 124 | | | |
Postcode Plaats
1.4 Kadastrale gegevens
3 8 3 3 G T | LEUSDEN
Kadastrale gemeente Sectie Nummer Oppervlakte kadastraal perceel
Oppervlakte te saneren locatie
Naam eigenaar / erfpachter
332 2110 540 2 | m 2 | R. Renooij & P. Schimmel I LEUSDEN Kadastraal perceel 1 | | | | m
Kadastraal perceel 2 | | | | m2 | m2 | Kadastraal perceel 3 | | | | m2 | m2 | Kadastraal perceel 4 | | | | m2 | m2 | Kadastraal perceel 5 | | | | m2 | m2 | Kadastraal perceel 6 | | | | m2 | m2 | Kadastraal perceel 7 | | | | m2 | m2 | Kadastraal perceel 8 | | | | m2 | m2 | Kadastraal perceel 9 | | | | m2 | m2 | Kadastraal perceel 10
| | | | m2 | m2 |
Kadastraal perceel 11
| | | | m2 | m2 |
> Recente kadastrale gegevens (kadastrale kaart met eigendomsverhoudingen niet ouder dan 3 maanden) verplicht toevoegen Documentnummer: 030022_ANL_versie 4.1_1_januari_2012
2 van 10
2 Saneerder (Bedrijfs)Naam
2.1 Contactgegevens saneerder
De heer Robin Dick Renooij en Mevrouw Petra Antonette Schimmel |
> De saneerder is opdrachtgever
Contactpersoon
2.2 Saneerder is
■ Eigenaar van één of meerdere van de percelen ■
van de sanering
| De heer Robin Dick Renooij en Mevrouw Petra Antonette Schimmel ■ Erfpachter van één of meerdere van de percelen
> NAW-gegevens saneerder en eigena(a)r(en)/ ■ Anders, namelijk erfpachter(s) volledig invullen bij 11
3 Verontreinigingssituatie en reikwijdte ■ ja ■ nee 3.1 Is vastgesteld dat het ging om een immobiele verontreinigingssituatie? 3.2 De aard van de verontreinigingen betrof
■ ja ■ nee Zware metalen ■
■ nee Overige anorganische stoffen ■ ja ■
Pak ■ ja ■ nee ■ nee Organochloor bestrijdingsmiddelen ■ ja ■
Minerale olie ■ ja ■ nee Asbest ■ ja ■ nee
4 Situering en gebruik saneringslocatie Gebruik Huidig Toekomstig
4.1 Het gebruik van de saneringslocatie is (Wonen met) moestuin of volkstuin
■
■ ■
■ Wonen met (sier)tuin ■
■ ■
Plaatsen waar kinderen spelen
■
■
Natuur ■
■
Landbouw ■
■
Groen met natuurwaarden ■
■
Overig (openbaar) groen ■
■
Bebouwing (incl. wonen zonder tuin)
■
■
Infrastructuur ■
■
Bedrijfsterrein, industrie ■
■
Overig namelijk, ■
■
5 Saneringsuitvoering dag
5.1 De startdatum van de sanering was
1
maand 3
dag
5.2 De einddatum van de sanering was
1
2
1
maand 5
dag
5.3 Afronding van de sanering is gemeld op
1
jaar
1
1
maand
8
1
2
0
2
3
0
2
3
0
2
3
jaar 2
jaar
1
2
3 van 10
Evaluatie Immobiel BUS sanering
Infrastructuur en Milieu
■ ja ■ nee 5.4 Zijn de werkzaamheden milieukundig ■ begeleid (processturing/verificatie)
5.5 Op welke momenten heeft de milieukundige begeleiding plaatsgevonden?
| Continu
5.6 Is de sanering volledig uitgevoerd conform de onder het Besluit Bodemkwaliteit vallende beoorde- lingsrichtlijnen en protocollen?
■ ja ■ nee ■
5.7 Is er sprake geweest van tijdelijke opslag?
■ nee ■ ja ■
5.8 Zo ja, is het betreffende depot volledig opgeruimd?
■ ja ■ nee
5.9 Hebben er zich tijdens de sanering ■ ja ■ nee wijzigingen voorgedaan ten opzichte van de melding?
> Zo nee, redenen vermelden bij 9
> Zo nee, specificeer de protocollen en/of richtlijnen waarvan is afgewezen bij 9.
> Zo nee, ga verder met vraag 5.11.
> Zo ja, specificeer de wijzigingen in 9 of voeg de meldingen toe. > Zo nee, motiveer waarom wijzigingen niet zijn gemeld bij blok 9
5.10 Zijn de wijzigingen t.o.v. de melding BUS bij het bevoegd gezag gemeld?
■ ja ■ nee
5.11 De kosten van de sanering (incl. BTW) bedroegen
€
6 Saneringsaanpak en saneringsresultaat 6.1 Welke saneringsaanpak(ken) heeft ■ Ontgraving tot niveau terugsaneerwaarde > Vul 6a in u gebruikt? ■ Aanbrengen van leeflaag > Vul 6b in > Kruis hier dezelfde saneringsaanpak aan ■ Aanbrengen van duurzame aaneengesloten afdeklaag > Vul 6c in die bij de melding is aangegeven, tenzij deze tussentijds is gewijzigd en gemeld ■ Ontgraving dunne stedelijke toplaag en aanbrengen van een aanvullaag > Vul 6d in aan bevoegd gezag.
> onderstaande vragenblokken hoeven alleen ingevuld voor zover van toepassing 6a Ontgraving voor volledige verwijdering van de verontreiniging 6a.1 De oppervlakte die is ontgraven was
540 2 | m
6a.2 Maximale ontgravingsdiepte t.o.v. huidig maaiveld was
0,50 | m
■ nee 6a.3 Voldoet de bodem op ontgravings- De achtergrondwaarde van tabel 1 van bijlage B van de Regeling bodemkwaliteit ■ ja ■ diepte (en eventueel binnen de saneringslocatie gelegen putwanden) De generieke maximale waarden van de bodemfunctieklasse Wonen uit tabel 1 van bijlage B van ■ ja ■ nee aan de uit de melding volgende de Regeling bodemkwaliteit ■ terugsaneerwaarde? De generieke maximale waarden van de bodemfunctieklasse Industrie uit tabel 1 van bijlage B van ■ nee de Regeling bodemkwaliteit ■ ja ■ ■ nee De vastgestelde Lokale Maximale Waarde ■ ja ■
Bodem/wand/ Monsternummer Te saneren stof Aangetoond gehalte Terugsaneerwaarde boring eindsituatie (mg/kg.ds) (mg/kg ds)
6a.4 De kwaliteit van de bodem op ontgravingsdiepte blijkt uit puten wandmonsters, kwaliteit in tabel invullen
> Indien asbest voorkomt boven de
interventiewaarde, vermeld dan het gewogen gehalte.
> Geef op een kaart duidelijk aan waar en tot welke diepte is ontgraven. Illustreer dit zonodig middels een dwarsprofiel.
> Alle monsterpunten op kaart aangeven en volledige analysecertifcaten inclusief toetsingsresultaten meezenden
| | | Zie bijlagen
| |
| | |
|
|
| | |
|
|
| | | |
|
| | |
|
|
| | |
|
|
| | |
|
|
| | |
|
|
4 van 10
6a.5 Heeft er na ontgraving aanvulling plaatsgevonden?
■ ja ■ nee Kwaliteitklasse1 Omvang Kenmerk milieuhygiënische verklaring2 Herkomst
6a.6 Zo ja, wat is de kwaliteit van de aanvulgrond?
<AW2000 200 3 | TOP Nijkerk | | m 18099031G_9 |
| | m3 | | | | m3 | | | | m3 | | 1 Keuze uit: <AW2000, Wonen, Industrie, <Lokale Maximale Waarde (LMW) 2 Kenmerk partijkeuring, erkende kwaliteitsverklaring of fabrikant-eigenverklaring (bewijsmiddel toevoegen als bijlage)
6b
Aanbrengen van leeflaag
6b.1 De oppervlakte die is voorzien van een leeflaag is
| m2
6b.2 Heeft er een ontgraving plaatsgevonden t.b.v. het aanbrengen van de leeflaag?
■ ja ■ nee
6b.3 De hoeveelheid verontreinigde grond die is ontgraven is
| m3
6b.4 De opbouw en kwaliteit van de leeflaag is Grondsoort/ Kwaliteitsklasse2 Kenmerk milieu- Herkomst Oppervlakte Dikte materiaal1 hygiënische verklaring3
| | | | | m2 | m | | | | | m2 | m | | | | | m2 | m | | | | | m2 | m 1 Bijvoorbeeld Zand, Zavel, Klei, Teelaarde, …. 2 Keuze uit: <AW2000, Wonen, Industrie, <Lokale Maximale Waarde (LMW) 3 Kenmerk van partijkeuring, erkende kwaliteitsverklaring of fabrikant-eigenverklaring (bewijsmiddel toevoegen als bijlage)
6b.5 Is er onder de leeflaag een signaleringslaag aangebracht?
> Geef met een overzichtstekening duidelijk
■ ja ■ nee Zo ja, deze bestaat uit
aan waar en in welke dikte de leeflaag en Zo nee, waarom niet? eventuele aanvullaag is aangebracht. Illustreer dit zonodig met een dwarsprofiel.
6c Aanbrengen van duurzame aaneengesloten afdeklaag 6c.1 De oppervlakte die wordt voorzien van een afdeklaag is
| m2
6c.2 Heeft er een ontgraving plaatsgevonden t.b.v. het aanbrengen van de afdeklaag?
■ ja ■ nee
6c.3 De hoeveelheid verontreinigde grond die is ontgraven is
| m3
6c.4 Is de ontgraving aangevuld voor het aanbrengen van de afdeklaag?
■ ja ■ nee
6c.5 De opbouw en kwaliteit van de aanvullaag is Grondsoort/ Kwaliteitsklasse2 Kenmerk milieu- Herkomst Oppervlakte Dikte materiaal1 hygiënische verklaring3
| | | | | m2 | m | | | | | m2 | m 1 Bijvoorbeeld Zand, Zavel, Klei, Teelaarde, …. 2 Keuze uit: <AW2000, Wonen, Industrie, <Lokale Maximale Waarde (LMW) 3 Kenmerk van partijkeuring, erkende kwaliteitsverklaring of fabrikant-eigenverklaring (bewijsmiddel toevoegen als bijlage)
5 van 10
Evaluatie Immobiel BUS sanering
Infrastructuur en Milieu
6c.6 Uit welk materiaal bestaat de afdeklaag?
> Geef met een overzichtstekening duidelijk aan waar en in welke dikte de afdeklaag en eventuele aanvullaag is aangebracht. Illustreer dit zonodig met een dwarsprofiel.
Materiaal Kenmerk milieuhygiënische verklaring1 Oppervlakte
Dikte
Asfalt | |
m2 | m
Asfaltbeton | |
m2 | m
Beton | |
m2 | m
Stelconplaten | |
m2 | m
Klinkers/tegels | |
m2 | m
Bebouwing | |
m2 | m
Ballastmateriaal minimaal 0,25m dik met geotextiel
| |
m2 | m
Splitbed minimaal 0,25m dik met geotextiel
| |
m2 | m
Anders, namelijk: 1 Kenmerk van partijkeuring, erkende kwaliteitsverklaring of fabrikant-eigenverklaring (bewijsmiddel toevoegen als bijlage)
6d Ontgraven dunne stedelijke ophooglaag en aanbrengen aanvullaag 6d.1 De oppervlakte die is ontgraven is
| m2
6d.2 De ontgravingsdiepte ten opzichte van maaiveld is
| m (max 0,5 m)
6d.3 Voldoet de bodem op de ontgravingsdiepte aan de terugsaneerwaarde van lager dan 0,5 maal de I-waarde?
■ ja ■ nee
Bodem/wand/ Monsternummer Te saneren stof Aangetoond gehalte Terugsaneerwaarde boring eindsituatie (mg/kg.ds) (mg/kg ds)
| | |
| |
| | |
|
|
| | |
|
|
tot welke diepte is ontgraven. Illustreer dit | | | | zonodig middels een dwarsprofiel. | | | | > Alle monsterpunten op kaart aangeven en | | | | volledige analysecertifcaten inclusief toetsingsresultaten meezenden | | | |
|
6d.4 De kwaliteit van de bodem op ontgravingsdiepte blijkt uit puten wandmonsters, kwaliteit in onderstaande tabel invullen:
> Geef op een kaart duidelijk aan waar en
| | |
| | |
|
|
| | |
|
|
| | |
|
|
6d.5 De opbouw en kwaliteit van de aanvullaag is Grondsoort/ Kwaliteitsklasse2 Kenmerk milieu- Herkomst Oppervlakte Dikte materiaal1 hygiënische verklaring3
| | | | | m2 | m | | | | | m2 | m 1 Bijvoorbeeld Zand, Zavel, Klei, Teelaarde, etc 2 Keuze uit: <AW2000, Wonen, Industrie, <Lokale Maximale Waarde (LMW) 3 Kenmerk van partijkeuring, erkende kwaliteitsverklaring of fabrikant-eigenverklaring
6 van 10
7 Grondafvoer en grondverwerking Afvalstroomnummer1/meldingsnummer Bbk2 Kwaliteitsklasse3 Omvang Bestemming
7.1 In geval van afvoer van grond of overige materialen vul de tabel in
> Voeg een overzicht van afgevoerde
vrachten toe als bijlage. Afzonderlijke transportbonnen hoeven niet meegezonden te worden, maar moeten wel door de ontdoener en acceptant bewaard worden.
Niet toepasbaar 062512301360 428 | | | m3 | ton | Theo Pouw
| | | m3 | ton| | | | m3 | ton| 1 naar een verwerker 2 naar een toepassingslocatie 3 < AW2000, Wonen, Industrie, <lokale maximale waarde, niet toepasbaar.
Plaats Hoeveelheid
7.2 Als er verontreinigde grond Onder leeflaag | m3 (>I waarde) is herschikt, waar is dat Onder duurzaam aaneengesloten afdeklaag | m3 terechtgekomen?
> Geef op tekening aan waar grond herschikt is
Onder bebouwing | m3
8 Nazorg 8.1 Is nazorg aan de orde als gevolg van de sanering?
■ ja ■ nee
8.2 Het betreft het instandhouden van ■ Leeflaag ■ Duurzaam aaneengesloten afdeklaag ■ Bebouwing ■ Anders, namelijk
9 Bijzonderheden tijdens de sanering Gebruik hiervoor een afzonderlijke bijlage of benut onderstaande ruimte.
| Na de initiële ontgraving waren nog twee putwanden sterk verontreinigd. Hier is ca. 1,5 m verder ontgraven.
7 van 10
Evaluatie Immobiel BUS sanering
Infrastructuur en Milieu
10
Bijlagen
10.1 Bij de evaluatie dienen de Recente kadastrale kaart met daarop aangegeven de contour van de gesaneerde locatie, ■ ja volgende bijlagen (in enkelvoud) inclusief kadastraal uittreksel met de eigendomssituatie ■ te worden gevoegd Bemonsteringskaart (eindcontrole): > Indien bijgevoegd, vul aankruishokje in ■ ja ■ nvt - Putwanden ■ -
■ ja ■ nvt Putbodem ■
Ontgravingstekening (en evt. dwarsprofiel) met: -
■ ja ■ nvt Plaats van ontgraving ■
-
■ nvt Plaats van herschikte grond ■ ja ■
-
■ nvt Ligging van aangebrachte leeflaag, afdeklaag of aanvullaag ■ ja ■
Melding wijzigingen (BUS) ■ ja ■ nvt Overzicht afgevoerde vrachten verontreinigde grond of overige materialen
■ ja ■ nvt ■
■ ja ■ nvt Analysecertificaten grondmonsters ■ ■ ja ■ nvt Kwaliteitsverklaring aanvulgrond en/of afdeklaag ■
> Indien bijgevoegd, geef aan welke
■ nvt Overig ■ ja ■
11
Contactgegevens (Bedrijfs)Naam
11.1 Saneerder (= opdrachtgever van de sanering)
De heer Robin Dick Renooij en Mevrouw Petra Antonette Schimmel |
Dhr/Mw
Contactpersoon
| | De heer Robin Dick Renooij en Mevrouw Petra Antonette Schim Straat Huisnummer
Huisletter Toevoeging
Hamersveldseweg 124 | | | |
Postcode Plaats
3 8 3 3 G T | LEUSDEN Telefoonnummer E-mailadres
06-28740206 | | renschim@gmail.com (Bedrijfs)Naam
11.2 Eigenaar, erfpachter (indien niet zijnde de saneerder)
|
> Als er meer dan één eigenaar/erfpachter
| |
betrokken is, andere eigenaar/erfpachters opgeven bij Overige betrokkenen
Dhr/Mw
Contactpersoon
Straat Huisnummer
Huisletter Toevoeging
| | | | Postcode Plaats
| Telefoonnummer E-mailadres
| |
8 van 10
(Bedrijfs)Naam
11.3 Melder (diegene die het formulier heeft ingevuld)
| Dhr/Mw
Contactpersoon
| | Straat Huisnummer
Huisletter Toevoeging
| | | | Postcode Plaats
| Telefoonnummer E-mailadres
| | (Bedrijfs)Naam
11.4 Milieukundig begeleider (processturing)
Milieutechniek ZVS Eemnes BV | Dhr/Mw
Contactpersoon/projectleider
Dhr. | | Arne Verdonk Straat Huisnummer
Huisletter Toevoeging
Noordersingel 22 | | | | Postcode Plaats 3 7 5 5 E Z | EEMNES
Telefoonnummer E-mailadres
06-53479124 | | arne.verdonk@zvs.nl Dhr/Mw
Naam milieukundig begeleider
Dhr. | | Arne Verdonk
Telefoonnummer E-mailadres
06-53479124 | | arne.verdonk@zvs.nl (Bedrijfs)Naam
11.5 Milieukundig begeleider (verificatie)
SMV Milieukundig Veldwerk |
Dhr/Mw
Contactpersoon/projectleider
| | Straat Huisnummer
Huisletter Toevoeging
| | | | Postcode Plaats
| Telefoonnummer E-mailadres
| | Naam milieukundig begeleider
| Telefoonnummer E-mailadres
| | (Bedrijfs)Naam
11.6 Aannemer (uitvoerder sanering)
Aannemingsmaatschapij ZVS Eemnes BV | Dhr/Mw
Contactpersoon
Dhr. | | Arne Verdonk
Straat Huisnummer
Huisletter Toevoeging
22 Noordersingel | | | | Postcode Plaats 3 7 5 5 E Z | EEMNES
Telefoonnummer E-mailadres
06-53479124 | | arne.verdonk@zvs.nl
9 van 10
Evaluatie Immobiel BUS sanering
Infrastructuur en Milieu
Rol
11.7a Overige betrokkenen 1
|
> Denk bij rol aan: aannemer, adviseur,
(Bedrijfs)Naam
belanghebbende, eigenaar, erfpachter, gebruiker, gemachtigde, huurder, melder, veroorzaker, opdrachtgever, voormalige eigenaar, projectontwikkelaar, uitvoerder
| Dhr/Mw
Contactpersoon
| | Straat Huisnummer
Huisletter Toevoeging
| | | | Postcode Plaats
| Telefoonnummer E-mailadres
| | Rol
11.7b Overige betrokkenen 2
| (Bedrijfs)Naam
| Dhr/Mw
Contactpersoon
| | Straat Huisnummer
Huisletter Toevoeging
| | | | Postcode Plaats
| Telefoonnummer E-mailadres
| | Rol
11.7c Overige betrokkenen 3
| (Bedrijfs)Naam
| Dhr/Mw
Contactpersoon
| | Straat Huisnummer
Huisletter Toevoeging
| | | | Postcode Plaats
| Telefoonnummer E-mailadres
| | Rol
11.7d Overige betrokkenen 4
| (Bedrijfs)Naam
| Dhr/Mw
Contactpersoon
| | Straat Huisnummer
Huisletter Toevoeging
| | | | Postcode Plaats
| Telefoonnummer E-mailadres
| |
10 van 10
12
Ondertekening Hiermee verklaart ondergetekende(n) dat voorgaande naar waarheid is ingevuld en dat de sanering is uitgevoerd conform de voorwaarden van het Besluit en de Regeling uniforme saneringen. Naam (in blokletters)
12.1 Ondertekening saneerder (opdrachtgever van de sanering)
| Datum Plaats
> Indien evaluatieverslag wordt ingediend door | gemachtigde namens saneerder, dient het evaluatieverslag tevens ondertekend te worden door de saneerder. Ook is het mogelijk een machtigingsformulier mee te zenden, waarmee de saneerder de gemachtigde machtigt voor het indienen en ondertekenen van dit formulier.
Handtekening
| Naam (in blokletters)
12.2 Milieukundig begeleider (onderdeel verificatie)
| Datum Plaats
| Handtekening
| Naam (in blokletters)
12.3 Ondertekening gemachtigde (indien melding ingevuld door andere partij dan saneerder)
| ARNE VERDONK Datum Plaats
2 8 1 1 2 0 2 3 | EEMNES Handtekening
|