Aanvraagformulier deelfietsen en -scooters
Tekst van het document
AANVRAAGFORMULIER VERGUNNING DEELFIETSEN EN -SCOOTERS Gegevens van de aanvrager Naam van de rechtspersoon Straat en huisnummer Postcode Plaats Land Telefoonnummer E-mailadres KvK-nummer Vestigingsnummer Telefoonnummers bij calamiteiten (in ieder geval twee nummers vermelden)
Gegevens eerste contactpersoon De heer/ mevrouw Naam contactpersoon Voorletters Geboortedatum BSN-nummer Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Functie Gegevens tweede contactpersoon De heer/ mevrouw Naam contactpersoon Voorletters Geboortedatum BSN-nummer Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Functie
1e: 2e: 3e:
Blad 2
Voor welke voertuigcategorie wordt een vergunning aangevraagd? Er kan maximaal 1 vergunning per voertuigcategorie worden aangevraagd. Voor het aanvragen van een vergunning voor verschillende voertuigcategorieën dient per voertuigcategorie een separate aanvraag te worden gedaan. deelvoertuigcategorie
gewenst aantal voertuigen
o
Fiets/elektrische fiets (max 25 km/h)
o
Elektrische bakfiets/cargobike
o
Elektrische bromfiets (max 45 km/h)/snorfiets max 25 km/h, alleen tweewielers
Mee te zenden documenten 1. Kopie ID/paspoort 2. Uittreksel KvK 3. Statuten rechtspersoon 4. Bewijs aansprakelijkheidsverzekering 5. Bewijs WA-verzekering 6. Exploitatieplan
Aldus naar waarheid ingevuld,
Handtekening
Naam
Plaats
Datum
…………………………
…………………………
…………………
……………