Rapport Rekenkamer Zorg om kosten.pdf
Tekst van het document
ontwikkeling vraag gebruik van Wmo Gebruikmakend van de data die Lansingerland registreert, heeft de rekenkamer de ontwikkeling van het Wmo-gebruik in de periode 2017-2021 in kaart gebracht. Het gebruik van Wmo-voorzieningen is in Lansingerland ingedeeld in zes hoofdvoorzieningen. Het gaat om: • begeleiding (individuele begeleiding, dagbesteding of begeleiding mantelzorg); • huishoudelijke hulp; • hulpmiddelen (bijvoorbeeld een rolstoel of scootmobiel); • verblijf; • vervoersvoorziening; • woonvoorziening (bijvoorbeeld een traplift of bouwkundige aanpassing).
het meten van het aantal cliënten Voor het meten van het aantal cliënten zijn er verschillende mogelijkheden. De rekenkamer heeft in dit hoofdstuk gebruik gemaakt van een peildatum (aantal actieve cliënten op 31-12 van ieder jaar). Een andere optie is het meten van het aantal cliënten dat op enig moment in dat jaar een indicatie had. Dit laatste aantal ligt iets hoger. Alleen tabel 4-11 is gebaseerd op het aantal cliënten dat op enig moment een indicatie had, omdat deze tabel is gebaseerd op de Gemeentelijke Monitor Sociaal Domein van de VNG en het CBS. Het aantal cliënten in deze tabel wijkt daarom iets af van het aantal cliënten dat verder in dit hoofdstuk is gebruikt.
In de onderstaande tabel is het aantal cliënten voor deze zes voorzieningen op 31 december van ieder jaar weergegeven. Het gaat hier om het aantal cliënten per voorziening. Cliënten gebruiken vaak meer dan één voorziening. Zij kunnen bijvoorbeeld een indicatie voor zowel huishoudelijk hulp als voor vervoer hebben. In de tabel wordt een cliënt met voorzieningen in meerdere categorieën in al die categorieën afzonderlijk meegeteld. Het totaal aantal unieke cliënten is dus lager dan de optelsom van de verschillende voorzieningen. In 2021 waren er bijvoorbeeld 2.311 unieke cliënten, terwijl het totaal 3.496 was. Het verschil van 1.184 is het gevolg van cliënten die van één of meer andere Wmo-voorzieningen gebruik maakten.
59
zorg om kosten
tabel 4-2 aantal cliënten Wmo-voorziening 2017-2021 aantal cliënten op 31-12
2017
2018
2019
2020
begeleiding
172
193
297
huishoudelijke hulp
470
573
766
hulpmiddelen
460
480
3
5
1.043
1.094
verblijf/ persoonlijke verzorging vervoersvoorziening
2021
index
330
290
169
923
1011
215
512
561
581
126
3
2
1
33
1.212
1.285
1.317
126
173
191
238
279
295
171
totaal
2.321
2.536
3.028
3.380
3.495
151
aantal unieke cliënten
1.593
1.717
2.035
2.212
2.311
145
woonvoorziening
Bron: gemeente Lansingerland, ontvangen 7 april 2022, bewerking rekenkamer
Om de ontwikkeling per voorziening inzichtelijk te maken is een index opgenomen. Deze geeft vanaf startjaar 2017 (=100) de stijging of daling weer. Een index van 169 betekent een stijging van 69% in de periode 2017-2021. Uit de tabel is op te maken dat sinds 2017 het totaal aantal unieke Wmo-cliënten met 45% is gegroeid (index van 145). Vooral van 2018 naar 2019 is een forse sprong in het aantal cliënten te constateren. In de jaren daarna is een verdere gestage groei te zien. De grootste toename treedt op bij begeleiding (index 169), huishoudelijke hulp (215) en woonvoorziening (171). Het aantal unieke cliënten groeit minder hard dan de optelsom van de cliënten per voorziening. Dit betekent dat cliënten vaker van meer dan één Wmo-voorziening gebruik maken.
60
zorg om kosten
abonnementstarief Zoals in paragraaf 2-4 is vermeld, is landelijk onderzoek gedaan naar de invloed van het ingevoerde abonnementstarief op de oplopende tekorten binnen de Wmo. Uit landelijke cijfers blijkt dat de invoering van het abonnementstarief heeft geleid tot een groter beroep op huishoudelijke hulp door mensen met een middeninkomen en hogere inkomensgroepen. De absolute toename is het grootst bij huishoudens met een inkomen in de categorieën van € 30.000 tot € 40.000 euro en € 50.000 tot € 100.000. 107 Voor Lansingerland zijn cijfers met inkomensgegevens beschikbaar over het eerste halfjaar 2019 en het eerste halfjaar 2020. 108 In de onderstaande tabel staat het gebruik van huishoudelijke hulp uitgesplitst naar inkomen. De tabel geeft het aantal huishoudens met hulp bij het huishouden per 1000 inwoners weer. Lansingerland 1e helft 2019
Nederland
1e helft 2020
1e helft 2019
1e helft 2020
15
8
9
minder dan 10.000 euro 10.000-20.000 euro
70
75
102
112
20.000-30.000 euro
49
67
58
70
30.000-40.000 euro
18
30
20
28
40.000-50.000 euro
7
13
8
13
50.000-100.000
1
5
3
4
2
1
1
100.000 euro of meer
In Lansingerland is de grootste toename te zien in de inkomensgroep € 20.000 - € 30.000. Dit is niet alleen in relatieve zin, maar ook in absolute aantallen de grootste stijging. Ook bij inkomens boven de € 40.000 is een duidelijke stijging te zien. In absolute aantallen gaat het om minder mensen dan de eerder genoemde inkomensgroep. Dus het beeld in Lansingerland past bij de conclusie dat het abonnementstarief de groei van het aantal indicaties voor huishoudelijke hulp stimuleert.
In de onderstaande tabel zijn cliënten uitgesplitst naar leeftijdscategorieën. tabel 4-3: aantal cliënten naar leeftijd 2017-2021 aantal cliënten op 31-12
2017
2018
2019
2020
2021
index
jonger dan 18 jaar
63
72
82
81
91
144
18 t/m 64 jaar
408
455
554
595
574
141
65 t/m 79 jaar
406
454
551
590
647
159
80 jaar en ouder
716
736
848
946
999
140
1.593
1.717
2.035
2.212
2.311
145
totaal
Bron: gemeente Lansingerland, ontvangen 7 april 2022
107 Onstenk, A., Slagman, A., Batterink, M., Blom, M., Bilo, N., Van Haaren, R., Van Weer., R., & Oosterom, W., ‘De boeggolf voorbij?, vierde meting monitor abonnementstarief Wmo’, 30 september 2022. 108 Gemeente Lansingerland, ‘Memo kostenstijging Wmo’, 17 maart 2021.
61
zorg om kosten
Het gebruik van de Wmo-voorzieningen neemt in alle leeftijdsgroepen toe met 40%59% (gemiddeld 45%). Het gebruik neemt het sterkste toe in de categorie 65 t/m 79 jaar. Het grootste gedeelte van de cliënten is 80 jaar en ouder. In 2021 was 43% van de cliënten 80 jaar of ouder (999 van de 2.311 cliënten). Ook de groep 65 tot en met 79 jaar is fors van omvang. Het aantal jongeren dat gebruikmaakt van één of meer Wmo voorzieningen is klein (4% van alle cliënten). In de onderstaande tabel is een nadere uitsplitsing gemaakt van de toename per type Wmo-voorziening. Per voorziening is voor iedere leeftijdsgroep de ontwikkeling opgenomen. Zo is te zien welke leeftijdsgroep het meest heeft bijgedragen aan de toename per Wmo-voorziening. De lichtgroen gearceerde onderdelen van de tabel laten een bovengemiddelde stijging zien. Dit wil zeggen dat het gebruik van deze voorziening in de betreffende leeftijdscategorie harder stijgt dan in de andere leeftijdscategorieën. tabel 4-4: ontwikkeling cliënten naar leeftijd en ondersteuning; index 2017-2021 jonger dan
18 t/m 64 jaar
65 t/m 79 jaar
18 jaar
80 jaar en
Totaal
ouder 169
begeleiding
-
157
200
211
huishoudelijke hulp
-
218
263
190
215
hulpmiddelen
140
121
121
131
126
verblijf/ persoonlijke verzorging
-
50
-
-
-
vervoersvoorziening
171
103
135
130
126
woonvoorziening
213
179
187
152
171
Bron: gemeente Lansingerland, ontvangen 7 april 2022, bewerking rekenkamer (‘-’ betekent dat geen index berekend kan worden)
Uit de tabel is op te maken dat de categorie jongeren relatief klein van omvang is, maar wel bovengemiddeld hard groeit. Ook is te zien dat de toename in begeleiding, huishoudelijke hulp en woonvoorziening vooral bij de leeftijdsgroep 65 tot en met 79 jaar optreedt. Zo stijgt bij deze categorie het gebruik van huishoudelijke hulp veel harder dan bij cliënten van 80 jaar en ouder. gebruik Wmo in relatie tot bevolkingsontwikkeling Om te beoordelen in welke mate het gestegen gebruik is te verklaren uit de ontwikkeling van de bevolking heeft de rekenkamer het Wmo-gebruik per leeftijdscategorie nader geanalyseerd. Zoals uit tabel 4-3 is op te maken, zijn veel gebruikers van Wmo-voorzieningen 65 jaar of ouder. Een stijging van het aantal ouderen zal dus leiden tot meer gebruik van de Wmo. In de onderstaande tabel is het aantal cliënten (zie tabel 4-3) afgezet tegen de bevolking in dezelfde leeftijdsgroep in 2017 en 2021.
62
zorg om kosten
tabel 4-5: aantal cliënten op 31-12 in verhouding tot de bevolking (per leeftijdscategorie) cliënten
bevolking
cliënten
cliënten
bevolking
cliënten
2017
2017
als %
2021
2021
als %
jonger dan 18 jaar
63
15.674
0,4%
91
15.823
0,6%
18 t/m 64 jaar
408
35.762
1,1%
574
37.683
1,5%
65 t/m 79 jaar
406
6.704
6,1%
647
7.415
8,7%
bevolking
bevolking
80 jaar en ouder
716
1.965
36,4%
999
2.449
40,8%
Totaal
1.593
60.105
2,7%
2.311
63.370
3,6%
Bron: CBS statline en cijfers gemeente, bewerking rekenkamer
De onderstaande figuur vergelijkt specifiek de groei van de bevolking met de toename van het Wmo-gebruik. figuur 4-1 bevolkingsontwikkeling ten opzichte van ontwikkeling cliënten (index)
Bron: CBS statline en cijfers gemeente, bewerking rekenkamer
In alle leeftijdsgroepen is het aantal cliënten harder gegroeid dan dat deze groep in omvang is toegenomen. Tabel 4-5 maakt duidelijk dat zowel absoluut als relatief steeds meer burgers van 80 jaar en ouder gebruikmaken van de Wmo. In 2017 ging het om 36% van de bewoners. Dit was in 2021 naar 41% gestegen. Ook in de groep van 65 tot en met 79 jaar is een duidelijke stijging te zien van 6% naar 9%. Niet alleen zijn beide groepen in omvang toegenomen, maar zij zijn ook relatief vaker een beroep gaan doen op de Wmo. De toename van het gebruik van de Wmo is dus niet alleen te verklaren doordat de bevolking is gegroeid en er relatief meer ouderen zijn. Ook is het gebruik in alle leeftijdsgroepen toegenomen. De precieze oorzaken daarvan zijn in Lansingerland niet onderzocht. In interne stukken wijst de gemeente op het fenomeen van langer thuis wonen door ouderen, een teruglopend aantal mantelzorgers en tijdelijke stopzetting van ondersteuning uit het netwerk door de
63
zorg om kosten
coronamaatregelen. 109 In hoeverre dit inderdaad de toename in het gebruik van de Wmo zou verklaren, is door de gemeente niet onderbouwd en door de rekenkamer niet onderzocht.
kostenontwikkeling ontwikkeling kosten Wmo in Lansingerland In de onderstaande tabel is per Wmo-voorziening de kostenontwikkeling vanaf 2017 opgenomen. tabel 4-6: kosten per Wmo-voorziening 2017-2021 (in € 1.000) voorziening
2017
2018
2019
2020
2021
index
begeleiding
322,9
1.150,4
1.309,2
2.002,1
2.035,9
177
huishoudelijke hulp
430,3
1.452,7
2.094,8
2.944,5
3.457,0
238
hulpmiddelen
179,9
418,2
490,5
599,6
593,3
142
2,1
6,1
5,7
5,1
-
-
101,5
442,8
533,6
389,1
581,9
131
verblijf/ persoonlijke verzorging vervoersvoorziening
46,2
173,0
236,4
451,5
293,3
169
1.082,9
3.643,2
4.670,3
6.391,9
6.961,4
191
woonvoorziening totaal
Bron: gemeente Lansingerland, ontvangen 11 april 2022 (index is 2018-2021)
In de tabel is te zien dat de kosten in 2017 op een aanmerkelijk lager niveau lagen dan de kosten in andere jaren. De reden hiervoor is dat 2017 een overgangsjaar was voor de nieuwe Wmo. Veel cliënten zijn pas later dat jaar ingestroomd, waardoor de kosten ook lager zijn. Voor een goede vergelijking van de kosten is 2018 een beter referentiejaar en daarom als start voor de getoonde index genomen. In de periode vanaf 2018 is met name bij begeleiding en huishoudelijke hulp (ruime verdubbeling) een grote stijging te zien. Ook de andere voorzieningen stijgen, maar de ontwikkeling is relatief en absoluut veel minder groot. De kosten zijn ook te vertalen naar de gemiddelde kosten per cliënt. Hiermee wordt inzichtelijk of de kosten voornamelijk toenemen doordat het aantal cliënten groeit of (ook) doordat de ondersteuning in omvang is toegenomen. In de onderstaande tabel zijn per Wmo-voorziening de gemiddelde kosten per cliënt opgenomen. Het gemiddelde is bepaald aan de hand van het aantal cliënten dat op enig moment in het jaar een actieve indicatie had.
109 Zie o.a. College van Burgemeester en Wethouders, ‘Brief gemeenteraad Septembercirculaire 2020, compensatie kosten Coronacrisis en ontwikkelingen Wmo’, 19 oktober 2020.
64
zorg om kosten
tabel 4-7: gemiddelde kosten per client per Wmo-voorziening 2017-2021 (in €) voorziening
2017
2018
begeleiding
1.368
4.391
3.667
729
2.191
2.359
huishoudelijke hulp
2019
2020
2021
index
4.581
4.768
109
2.547
2.841
130 119
hulpmiddelen
340
752
840
927
896
verblijf/ persoonlijke verzorging
230
1.020
956
1.273
-
-
vervoersvoorziening
86
355
393
265
384
108
woonvoorziening
182
625
801
1.305
803
129
Bron: gemeente Lansingerland, ontvangen 11 april 2022 (index is 2018-2021)
Bij huishoudelijk hulp is een gestage toename van de gemiddelde kosten per cliënt waarneembaar. Sinds 2018 is de stijging 30% (index 130). De tendens bij begeleiding is ook dat de gemiddelde kosten toenemen, hoewel in 2019 een tijdelijke terugval is te zien. Sinds 2018 namen deze gemiddelde kosten met 9% toe. Bij de andere voorzieningen treden schommelingen op. Zo is bij vervoer een opvallende daling in 2020 te zien, waarna in 2021 de kosten weer op het niveau van 2019 liggen. Dit is zeer waarschijnlijk het gevolg van coronamaatregelen die tot minder beroep op de vervoersvoorziening hebben geleid. oorzaak toename gemiddelde kosten De stijging van de gemiddelde kosten bij begeleiding en huishoudelijke hulp kan komen door een stijging van het tarief of door toename van de omvang van de indicatie. tarieven Begeleiding en huishoudelijke hulp bestonden in 2021 uit 24 ‘producten’ met ieder een eigen tarief. Voorbeelden van deze producten zijn ‘gespecialiseerde begeleiding vroeg doven’, ‘gespecialiseerde begeleiding visueel gehandicapten’, ‘begeleiding individueel basis’, ‘begeleiding individueel specialistisch’ en ‘huishoudelijke ondersteuning’. Vijftien van deze producten worden landelijk ingekocht. Dit is wettelijk verplicht. Dit betreft onder andere ‘gespecialiseerde begeleiding vroeg doven’ en ‘gespecialiseerde begeleiding visueel gehandicapten.
De tarieven hiervoor worden landelijk vastgesteld. In Lansingerland maken op jaarbasis drie inwoners gebruik van één van deze diensten. 110 Voor de periode 2017-2021 heeft de rekenkamer de tarieven vergeleken. 111 Niet voor al deze producten is het mogelijk een vergelijking vanaf 2017 te maken, omdat sommige producten nog niet bestonden of inhoudelijk zijn aangepast. In deze gevallen is vanaf 2018 of 2019 de ontwikkeling berekend. Vanwege de concurrentiegevoeligheid van deze gegevens zijn deze niet in het rapport vermeld. Voor alle veelgebruikte producten zijn de tarieven met maximaal 9% (deels vanaf 2017 en deels vanaf 2018) toegenomen. 112 Uit deze analyse is op te maken dat de
110 Informatie verkregen uit het ambtelijk wederhoor. 111 Overzicht gemeente, ontvangen op 7 april 2022. 112 Uitzonderingen zijn ‘gespecialiseerde begeleiding vroeg doven’ en ‘gespecialiseerde begeleiding visueel gehandicapten’ die een grotere tariefstijging hebben.
65
zorg om kosten
ontwikkeling van de tarieven bij huishoudelijk hulp lager is dan de stijging van de gemiddelde kosten per cliënt (index 130 in tabel 4-7). De tariefstijging bij huishoudelijke hulp vormt daarmee maar voor een beperkt deel een verklaring voor de toegenomen kosten per client. Bij begeleiding ligt de tariefstijging op hetzelfde niveau als de toename van de gemiddelde kosten per cliënt. Daar zijn de toegenomen kosten per cliënt dus wel te verklaren door de tariefstijging. omvang indicaties Wmo Een andere verklaring van de stijging van de gemiddelde kosten kan liggen in een toename van de omvang van de ondersteuning per cliënt. Dat zou betekenen dat bijvoorbeeld gemiddeld meer minuten huishoudelijk ondersteuning worden geïndiceerd per cliënt. Om de omvang van de ondersteuning per cliënt in beeld te brengen, is gekeken naar de gemiddelde omvang van indicatiebesluiten. De indicatiebesluiten worden uitgedrukt in aantal minuten, dagdelen of etmalen. Dit hangt af van het type product. Bij huishoudelijke hulp gaat het om minuten en bij individuele begeleiding ook. Andere vormen van begeleiding worden uitgedrukt in dagdelen of etmalen. Op basis van deze indeling kan een ontwikkeling in de tijd worden weergegeven. Voor huishoudelijke hulp geldt dat vanaf 2019 met de huidige methodiek wordt gewerkt.
In 2017 en het eerste deel van 2018 was sprake van prestatiebekostiging met een andere methode voor indicatie en facturatie. 113 tabel 4-8: gemiddelde omvang indicatie aan de hand van indicatiebesluiten (2017-2022) voorziening
eenheid
2017
2018
2019
2020
2021
index
begeleiding
dagdelen
161,1
172,5
172,2
163,8
157,4
98
huishoudelijke hulp
etmalen
73,1
85,6
78,4
76,6
81,9
112
minuten
4.070,5
5.638,8
4.607,7
5.925,7
5.302,0
130
minuten
-
-
5.721,5
5.729,6
6.030,2
105
Bron: gemeente Lansingerland, ontvangen 22 april 2022
Bij het deel van Wmo-begeleiding dat in minuten wordt uitgedrukt, is de omvang van de indicaties toegenomen (index 130). Wel zijn duidelijke schommelingen te zien. Met name in 2018 en 2020 werden gemiddeld hogere indicaties afgegeven. De indicaties die in minuten worden afgegeven vertegenwoordigen gezamenlijk het grootste deel van de kosten op het onderdeel begeleiding. Vanwege de schommelingen is het niet goed mogelijk aan te geven in welke mate de stijging van de kosten voor begeleiding worden veroorzaakt door de omvang van de indicaties. Bij huishoudelijke hulp is in de periode 2019-2021 een toename van 5% te zien. De stijging van de gemiddelde kosten per cliënt bij huishoudelijke hulp is dus ten dele te verklaren doordat de indicaties in de afgelopen jaren in omvang zijn toegenomen. Samengevat leidt de combinatie van meer indicaties huishoudelijke hulp (vooral van cliënten van 65-79 jaar), stijging van het tarief en stijging van de omvang van de indicaties tot een grote kostenstijging bij dit deel van de Wmo.
113 Bij deze vorm van bekostiging worden aanbieders betaald voor een bepaalde prestatie ongeacht hoeveel tijd zij daaraan kwijt zijn. Aan de voorkant worden afspraken gemaakt over volume en budget, met een maximum.
66
zorg om kosten
kosten vergeleken met landelijke ontwikkeling De ontwikkeling van de kosten in Lansingerland kan met behulp van cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek worden vergeleken met de landelijke ontwikkeling. Hiervoor is gebruik gemaakt van een onderverdeling van Wmo-voorzieningen, zoals deze bij het CBS wordt gehanteerd. 114 In onderstaande tabel zijn de gebruikte categorieën weergegeven met de kosten in Lansingerland en het gemiddelde in Nederland. tabel 4-9: uitgaven Wmo per 1.000 inwoners (in € 1.000) 2017 ondersteuning thuis hulp bij het huishouden
2018
2019
2020
index
Lansingerland
16
19
24
32
200
Nederland
81
89
94
95
117
Lansingerland
20
25
32
52
260
Nederland
55
58
66
75
136
Lansingerland
16
18
21
27
169
Nederland
32
34
39
39
122
totaal (exclusief verblijf en
Lansingerland
52
62
81
118
227
opvang)
Nederland
168
182
200
210
125
hulpmiddelen en diensten
De tabel laat twee opvallende uitkomsten zien. Ten eerste valt op dat de uitgaven per 1.000 inwoners in Lansingerland veel lager zijn dan het landelijk gemiddelde. In Lansingerland lagen de uitgaven in 2017 op € 52.000 per 1.000 inwoners (oftewel € 52 per inwoner). Landelijk lagen de uitgaven toen op € 168 per inwoner. In Nederland namen de uitgaven daarna met 25% toe (index 125). In Lansingerland was de toename in dezelfde periode 127% (index 227). Bij alle categorieën is de toename in de uitgaven per inwoner hoger dan het landelijke patroon en is extreem groot bij hulp bij het huishouden. Eén van de verklaringen voor de veel grotere stijging in Lansingerland ten opzichte van het landelijk gemiddelde is dat de kosten per inwoner relatief laag waren en zijn. Lansingerland is dus enigszins een inhaalslag aan het maken. Uit de analyse van de rekenkamer blijkt dat deze inhaalslag te maken heeft met de opbouw en ontwikkeling van de bevolking. In de onderstaande tabel is het aandeel ouderen van 65 tot 80 jaar en van 80 jaar en ouder als onderdeel van de bevolking opgenomen voor Nederland en Lansingerland. tabel 4-10: percentage ouderen als onderdeel van de bevolking 2017
2021
65-80 jaar
80 jaar en ouder
65-80 jaar
80 jaar en ouder
Nederland
14,0%
4,6%
15,0%
5,0%
Lansingerland
11,2%
3,3%
11,7%
4,0%
Bron: CBS statline en cijfers gemeente, bewerking rekenkamer
114 CBS Statline, Gemeentelijke uitgaven Wmo-maatwerkvoorzieningen, gewijzigd op 26 oktober 2021, geraadpleegd op 26 augustus 2022.
67
zorg om kosten
In Lansingerland is het aandeel van inwoners van 80 jaar en ouder sneller gegroeid dan landelijk (van 3,3% naar 4,0% in Lansingerland en van 4,6% naar 5,0% landelijk). toekomstige ontwikkeling Zoals uit de voorgaande paragrafen is af te leiden, is het aantal ouderen één van de belangrijke factoren voor de omvang van het gebruik van de Wmo. Lansingerland heeft op dit moment een relatief jonge bevolking, waardoor de kosten van de Wmo per inwoner relatief laag zijn. In de toekomst kan dit veranderen als het aantal ouderen in absolute en relatieve zin groeit. Om een indruk te krijgen van de mate waarin het aantal ouderen kan gaan groeien, kan gebruik worden gemaakt van twee informatiebronnen: de eigen bevolkingsprognose van Lansingerland en het Wmovoorspelmodel van de VNG. bevolkingsprognose In de onderstaande figuur is de verwachte ontwikkeling tot en met 2035 opgenomen. De vier leeftijdsgroepen zijn hier weergegeven vanaf het startjaar 2017. Deze figuur is gebaseerd op CBS-cijfers tot en met 2021 en een door de gemeente zelf gemaakte prognose tot en met 2035. Deze prognose is onder andere gebaseerd op ervaringscijfers over woningbouw en geboorte- en sterftecijfers. figuur 4-2 bevolkingsontwikkeling
Bron: gemeente Lansingerland ‘Bevolkingsprognose Lansingerland 2021-2035’, oktober 2021, bewerking rekenkamer
De totale bevolking zal in de periode tot en met 2035 naar verwachting met een kwart toenemen (index 125). Verreweg de grootste stijging zal bij ouderen optreden. De
68
zorg om kosten
groep van 80 jaar en ouder zal naar verwachting verdubbelen (index 201) en het aantal bewoners van 65 tot en met 79 jaar zal met ongeveer de helft toenemen (index 151). Deze leeftijdsgroepen zijn nog relatief klein van omvang, maar zullen gaan toenemen. De stijging van het aantal ouderen zal, gezien het gebruik van deze groep van de Wmo, onvermijdelijk ook leiden tot stijging van het aantal gebruikers. De mate waarin het gebruik zal stijgen, is op basis van alleen het aandeel ouderen niet goed te voorspellen. Wmo-voorspelmodel Zoals uitgewerkt in paragraaf 4-2 is door gemeenten in samenwerking met de VNG een model ontwikkeld om de groei van het aantal gebruikers van de Wmo in te schatten op basis van CBS-data. Op basis van een aantal indicatoren wordt een prognose van de ontwikkeling van het Wmo-gebruik in de komende vijf jaar gegeven. In onderstaande tabel is de geraamde ontwikkeling van 2022 tot en met 2026 opgenomen. tabel 4-11: geraamde groei Wmo-gebruik Lansingerland 2022
2023
2024
2025
2026
percentage Wmo-gebruik van inwoners Lansingerland
4,5%
4,7%
4,9%
5,1%
5,3%
percentage Wmo-gebruik van inwoners Nederland
6,4%
6,5%
6,7%
6,8%
7,0%
groei gebruik (verschil met peiljaar 2021) Lansingerland
7%
13%
19%
25%
31%
groei gebruik (verschil met peiljaar 2021) Nederland
3%
6%
9%
12%
15%
Bron: Wmo voorspelmodel (wmovoorspelmodel.vng.nl), geraadpleegd 29 september 2022
Uit de cijfers komt de verwachting naar voren dat de forse stijging van het aantal Wmo-gebruikers in Lansingerland de komende jaren zal doorzetten. In 2026 zal naar verwachting een groei van 31% ten opzichte van 2021 optreden. Met deze groei zal het gebruik van de Wmo in Lansingerland ongeveer twee keer zo snel groeien als dat landelijk zal gebeuren. In 2026 zal het aandeel Wmo-gebruikers (percentage van de inwoners dat Wmo gebruikt) ondanks de stevige groei nog steeds lager dan het landelijk gemiddelde zijn. In Lansingerland zal dan naar verwachting 5,3% van de bevolking een Wmo-voorziening gebruiken. Landelijk zal dit percentage dan op 7,0% liggen.
samenvatting monitoring De gemeente beschikt zelf over veel informatie over het gebruik van de Wmo. De afhankelijkheid van derden is beperkt. De gemeente heeft de data in eigen beheer en voert in grote mate regie over de dataverzameling. De rekenkamer is van oordeel dat de gemeente hiermee beschikt over de benodigde gegevens om inzicht te krijgen in de omvang van het gebruik en de kosten. De gemeente kan hiermee bovendien ontwikkelingen in beeld brengen. Specifieke achtergrondgegevens over cliënten, zoals inkomen of opleiding, mogen niet worden vastgelegd. Het inzicht in kenmerken van de doelgroep is beperkt tot de leeftijd. De gemeente gebruikt de beschikbare data voor verschillende vaste rapportages:
69
zorg om kosten
•
Een dashboard (het 3d dashboard) dat actuele informatie presenteert over de stand van zaken.
•
Maandelijkse rapportages voor de financiële monitoring van het sociaal domein.
•
Een rapportage van het verzilveringspercentage (daadwerkelijke mate van realisatie van kosten van de indicatie).
Verschillende betrokken medewerkers constateren dat de gemeente in vergelijking tot enkele jaren geleden goede stappen heeft gezet en meer gestructureerd informatie is gaan verwerken en gebruiken. Vooral de toepassing van financiële informatie is goed ontwikkeld. Verbeterslagen zijn gelegen in verdere ontwikkeling van werkprocessen voor databeheer en kwaliteitscontrole en automatisering van rapportages die nodig zijn om beleidsontwikkelingen te kunnen volgen. De beschikbare Wmo-data, aangevuld met informatie over bevolkingsgroei en leeftijdsopbouw, gebruikt de gemeente ook om ramingen voor de korte en langere termijn te maken. Landelijk worden ook initiatieven ondernomen om tot een zo accuraat mogelijke inschatting van toekomstig Wmo-gebruik en kosten te komen. Een van deze ontwikkelingen is het zogenaamde ‘Wmo-voorspelmodel’. Op basis van een aantal indicatoren, zoals de groei van het aantal inwoners, het aandeel ouderen boven de 65 jaar en de sociaaleconomische status wordt een prognose van de ontwikkeling van het Wmo-gebruik gegeven. De rekenkamer oordeelt dat Lansingerland met de handmatig opgestelde analyses en de prognoses van het Wmo-voorspelmodel een relatief goed inzicht heeft in te verwachten ontwikkelingen. gebruik en kosten Wmo Eind 2021 had Lansingerland 2.311 Wmo-cliënten. Dit is een groei van 45% ten opzichte van 2017.
Vooral van 2018 naar 2019 is een forse sprong in het aantal cliënten te constateren. In de jaren daarna is een verdere gestage groei te zien. De grootste toename treedt op bij begeleiding (69%), huishoudelijke hulp (115%) en woonvoorziening (71%). Het aantal unieke cliënten groeit minder hard dan de optelsom van de cliënten per voorziening. Cliënten zijn dus vaker van meer dan één Wmo-voorziening gebruik gaan maken. In alle leeftijdscategorieën is het aantal cliënten harder gegroeid dan dat deze groep in omvang is toegenomen. Vooral steeds meer burgers van 80 jaar en ouder zijn gebruik gaan maken van de Wmo. In 2017 ging het om 36% van de bewoners. Dit was in 2021 naar 41% gestegen. De totale kosten van het gebruik van Wmo-voorzieningen bedroeg is 2021 € 6,96 mln. In de periode vanaf 2018 is met name bij begeleiding en huishoudelijke hulp een (ruime) verdubbeling te zien. Ook de andere voorzieningen stijgen, maar de ontwikkeling is relatief en absoluut veel minder groot. Bij huishoudelijk hulp is een gestage toename van de gemiddelde kosten per cliënt waarneembaar. Sinds 2018 is de stijging 30%. Bij begeleiding is de stijging sinds 2018 9%. Bij de andere voorzieningen treden schommelingen op. De stijging van de gemiddelde kosten per cliënt is bij huishoudelijk hulp maar beperkt te verklaren door de stijging van het tarief (stijging van 9%).
Ook zijn de indicaties in omvang toegenomen (5% van 2019-2021). Bij begeleiding houdt de stijging van de gemiddelde kosten wel gelijke tred met de stijging van het tarief. Ten opzichte van het landelijke gemiddelde liggen de Wmo-kosten per inwoner in Lansingerland lager, maar nemen deze wel (veel) harder toe. In 2017 waren de kosten
70
zorg om kosten
in Lansingerland € 52 per inwoner en landelijk € 168 per inwoner. In Nederland namen de uitgaven daarna met 25% toe. In Lansingerland was de toename in dezelfde periode 127%. Bij alle Wmo-voorzieningen is de toename in de uitgave per inwoner hoger dan het landelijke patroon, maar bij hulp bij het huishouden is het verschil extreem (het dubbele). De procentuele toename wordt mede verklaard door de aanvankelijk lage kosten. Uit prognoses als het Wmo-voorspelmodel komt de verwachting naar voren dat de forse stijging van het aantal Wmo-gebruikers in Lansingerland de komende jaren zal doorzetten. In 2026 zal naar verwachting een groei van 31% ten opzichte van 2021 optreden. Met deze groei zal het gebruik van de Wmo in Lansingerland ongeveer twee keer zo snel groeien als de landelijke ontwikkeling.
71
zorg om kosten
Rekenkamer
Lansingerland
72
zorg om kosten
5
beheersmaatregelen en effecten
inleiding Zoals beschreven in hoofdstuk 4 neemt de vraag naar ondersteuning vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning toe en stijgen daarmee de kosten. De gemeente heeft daarom verschillende beheersmaatregelen genomen om de kosten te beheersen. In dit hoofdstuk reflecteert de rekenkamer op de keuzes die de gemeente heeft gemaakt. De aandacht gaat daarbij alleen uit naar Wmo-maatwerkvoorzieningen. De volgende onderzoeksvragen komen aan de orde: • Heeft de gemeente maatregelen voor kostenbeheersing getroffen die in opzet logisch volgen uit de probleemanalyse en welke andere maatregelen waren denkbaar? • Leiden de getroffen maatregelen (naar verwachting) tot de beoogde effecten en welke ongewenste neveneffecten kunnen daarbij optreden? Tabel 5-1 geeft weer welke normen bij de onderzoeksvragen worden getoetst en in welke paragraaf de bevindingen bij de betreffende normen staan. tabel 5-1: normen norm
paragraaf
De gemeente heeft potentiële maatregelen geïnventariseerd en beoordeeld op gewenste en 5-2 en 5-3 ongewenste effecten. De getroffen maatregelen zijn de meest adequate keuzen gezien de potentiële gewenste en 5-2 en 5-3 ongewenste effecten. In de praktijk treden de verwachte effecten bij de getroffen maatregelen daadwerkelijk op.
5-2
In paragraaf 5-2 komen de genomen beheersmaatregelen door Lansingerland aan bod. Paragraaf 5-3 behandelt alternatieven voor genomen maatregelen. De laatste paragraaf (5-4) geeft een samenvatting.
beheersmaatregelen Lansingerland Al in 2017 heeft de directie van Lansingerland opdracht gegeven voor een brede verkenning om meer zicht te krijgen op de houdbaarheid van het systeem en grip op de kosten van de Wmo. 115 In de verkenning, die in maart 2020 verscheen, schrijft de gemeente: “De vraag naar individuele Wmo-voorzieningen stijgt en zal dat waarschijnlijk in de komende jaren blijven doen.” De opvallendste stijging van de uitgaven zit volgens de gemeente in de maatwerkvoorziening huishoudelijke hulp. 116
115 Gemeente Lansingerland, ‘Directieopdracht: Het in beeld brengen van de mogelijkheden om grip te krijgen op de verwachte kostenstijging van de maatschappelijke ondersteuning en de consequenties daarvan’, 4 november 2017. 116 Gemeente Lansingerland, ‘Directieopdracht besparingsmaatregelen kosten maatschappelijke ondersteuning’, 27 maart 2020.
73
zorg om kosten
In de verkenning heeft de gemeente vervolgens onderzocht aan welke ‘knoppen’ zij zou kunnen draaien om de kosten te beheersen. Daarbij heeft zij niet alleen gekeken naar mogelijkheden om te besparen op huishoudelijke hulp (de grootste stijger), maar ook naar maatregelen om invloed en sturing uit te oefenen op de uitgaven voor andere Wmo-voorzieningen. Op basis van deze verkenning concludeert de gemeente echter dat het aantal knoppen voor Wmo-maatwerkvoorzieningen waar zij aan kan draaien beperkt is en dat er ‘geen maatregelen zijn te nemen die een noemenswaardig financieel effect hebben’. Dit komt volgens haar doordat veel factoren ‘buiten de gemeentelijke invloedssfeer’ liggen. Kijkend naar wat de gemeente wel zou kunnen doen, onderscheidt zij op hoofdlijnen een drietal ‘knoppen’. Deze zijn gericht op het beperken van de vraag, dan wel de kosten per voorziening: • de kostprijs per voorziening omlaag krijgen; • instroom beperken; • kapitaalvernietiging tegengaan. 117 Nadien zijn er meerdere memo’s, tussenonderzoeken en discussiestukken verschenen, waarin op basis van de laatste ontwikkelingen de actuele besparingsmogelijkheden in beeld zijn gebracht. 118 Uiteindelijk heeft de gemeente in 2021 enkele maatregelen genomen gericht op het beperken van de kosten van de instroom (met name bij huishoudelijke hulp) en het tegengaan van kapitaalvernietiging (zie tabel 5-2).
tabel 5-2: overzicht beheersmaatregelen Wmo Lansingerland besparingsknop
maatregelen
instroom beperken
doelmatig toegangsproces nieuwe handreiking huishoudelijke ondersteuning moreel appèl steun aan VNG/lobby rijk strenger toetsen Pgb
kapitaalvernietiging tegengaan
hergebruik trapliften en hulpmiddelen
doelmatig toegangsproces Zoals beschreven in paragraaf 3-3 ontvangen inwoners niet zomaar een Wmomaatwerkvoorziening. Inwoners die Wmo-ondersteuning nodig hebben, moeten eerst een melding doen. Daarna vindt er onderzoek plaats naar de situatie en de hulpvraag van de inwoner. Er wordt pas een Wmo-maatwerkvoorziening toegekend als ‘een inwoner zijn/haar hulpvraag niet kan oplossen op eigen kracht, niet met hulp van iemand uit het netwerk en ook niet met een voorliggende of algemene voorziening.’ 119 Volgens zorg- en welzijnsaanbieders stuurt de gemeente hier sterk op. 120
117 Gemeente Lansingerland, ‘Directieopdracht besparingsmaatregelen kosten maatschappelijke ondersteuning’, 27 maart 2020; gemeente Lansingerland, ‘Discussiestuk beheersmaatregelen Wmo’, 31 maart 2021. 118 Zie: Gemeente Lansingerland, ‘Memo Bekostiging, extra kosten en besparingsmogelijkheden Wmo-voorzieningen’, 25 november 2020; gemeente Lansingerland, ‘Memo tussenonderzoek beheersmaatregelen Wmo’, 29 januari 2021; gemeente Lansingerland, ‘Discussiestuk beheersmaatregelen Wmo’, 31 maart 2021; gemeente Lansingerland, ‘Bijlage discussiestuk beheersmaatregelen Wmo’, 31 maart 2021. 119 Gemeente Lansingerland, ‘Bijlage discussiestuk beheersmaatregelen Wmo’, 31 maart 2021. 120 Interview Wmo-aanbieder; interview medewerkers welzijnsorganisatie.
74
zorg om kosten
Door de wijze waarop het aanvraagproces is opgezet, heeft de gemeente veel grip op de toegang tot Wmo en kan het sturen op de toewijzing van maatwerkindicaties. Het gevolg hiervan is wel dat de ambtelijke uitvoeringskosten in Lansingerland relatief hoog zijn. Uit een benchmark van Berenschot blijkt dat de kosten van toegang in Lansingerland boven het benchmarkgemiddelde liggen. Als verklaring hiervoor wordt gegeven dat de focus van de gemeente ligt op doelmatigheid van de toegang. Door in te zetten op een goede toegang zou de gemeente scherper kunnen beschikken, waardoor inwoners doelmatiger beschikt krijgen wat nodig is. 121 De gemeente beschouwt haar toegangsmodel dan ook als een middel om de kosten te beheersen. 122 Hoeveel Lansingerland hiermee jaarlijks bespaart, maakt de gemeente niet duidelijk. De rekenkamer heeft de doelmatigheid van het toegangsproces niet zelf onderzocht. Wel bevestigen ambtenaren in een gesprek met de rekenkamer dat de gemeente in het kader van kostenbeheersing en kwaliteit meer scherpte heeft aangebracht in het toewijzen van maatwerkindicaties.
Het doel daarvan is om beter te kijken of de inzet ook het gewenste effect voor de inwoner bereikt: “Is de inwoner wel echt geholpen met de ondersteuning en wordt er geen onnodig geld uitgegeven?” 123 Ook medewerkers van een toegangspartij merken dat de gemeente maatregelen heeft genomen in het toegangsproces. Zo mogen zij bijvoorbeeld aanvragen voor complexe woningaanpassingen en individuele begeleiding niet meer behandelen, maar moeten zij deze doorschuiven naar een Wmo-consulent van de gemeente. Ook wordt er volgens hen strikter gekeken of een voorliggende voorziening mogelijk is. Volgens de gesproken medewerkers probeert de gemeente op deze wijze de kosten van de Wmo te beheersen. 124 nieuwe handreiking indiceren huishoudelijke ondersteuning Om aanvragen voor de Wmo-maatwerkvoorziening huishoudelijke ondersteuning te beoordelen, maakte de gemeente tot 2022 gebruik van het CIZ-normenkader uit 2006. De CIZ-richtlijn bevat een overzicht van benodigde activiteiten en bijbehorende tijdsbestedingen voor huishoudelijke werkzaamheden. 125 Volgens de gemeente is het protocol door ‘technologische vooruitgang’ en ‘veranderende maatschappelijke opvattingen over hulp bij het huishouden’ echter verouderd. Het college heeft het CIZprotocol daarom per 1 januari 2022 vervangen door de ‘handreiking hulp bij het huishouden’, die werd ontwikkeld door adviesbureau HHM en KPMG.
126 Deze handreiking uit 2018 is juridisch getoetst door de Centrale Raad van Beroep (CRvB). Zij oordeelde dat de handreiking deugdelijk is voor het vaststellen van de omvang van de hulp bij het huishouden. Gemeenten moeten dan wel dezelfde (beleids)uitgangspunten hanteren als waarop de KPMG handreiking is gebaseerd. 127 Inmiddels wordt de handreiking door het merendeel van de gemeenten gebruikt. Door bij het bepalen van de omvang voor hulp bij het huishouden gebruik te maken van de nieuwe handreiking, kunnen er volgens het college minder uren toegekend
121 Berenschot, ‘Benchmark Sociaal Domein. Gemeente Lansingerland’, 25 augustus 2020. 122 Gemeente Lansingerland, ‘Bijlage discussiestuk beheersmaatregelen Wmo’, 31 maart 2021. 123 Interview ambtenaren. 124 Interview medewerkers welzijnsorganisatie. 125 Interviews ambtenaren. 126 Gemeente Lansingerland, ‘Wijzigingsdocument Beleidsregels Sociaal Domein 2022, hoofdstuk 3 Maatschappelijke ondersteuning, 2022. 127 De Koster, Y., Normtijden huishoudelijke hulp deugdelijk, in Binnenlands bestuur, 10 december 2018.
75
zorg om kosten
worden. 128 Gemiddeld ontving een cliënt in Lansingerland 170 minuten hulp per week. Volgens de nieuwe handreiking is het uitgangspunt dat dit 135 minuten (2 uur en 15 minuten) gaat worden. 129 Om een eventuele negatieve invloed van deze maatregel op huidige gebruikers van de Wmo te beperken, heeft Lansingerland gekozen om eerst inwoners die nog niet eerder een indicatie hebben ontvangen, te indiceren op basis van de nieuwe handreiking. 130 Zij zijn immers nog niet gewend om een bepaalde hoeveelheid uren hulp te ontvangen. 131 Bij een herindicatie worden ook inwoners die al langere tijd hulp in de huishouding ontvangen volgens de nieuwe handreiking beoordeeld. De gemeente verwacht dat deze groep door achteruitgang in gezondheid in veel gevallen een minimaal gelijk aantal uren hulp zal krijgen. 132 De gemeente verwacht met deze maatregel een beperkte besparing te kunnen realiseren van zo’n € 50.000,- per jaar (zie onderstaande onderbouwing). 133
onderbouwing besparing hulp bij het huishouden De gemeente heeft de verwachte besparing gebaseerd op de volgende berekening: • 878 cliënten ontvangen gemiddeld 170 minuten per week hulp bij het huishouden van type I. • Gemiddeld wordt 10% per jaar van het aantal cliënten ververst. Dat betekent dat het cliëntenbestand per jaar 10% afneemt, omdat cliënten overlijden of verhuizen en dat er 10% nieuwe cliënten bij komen. Uitgaande van 10% nieuwe cliënten, komen 88 cliënten (nieuwe BSN) in aanmerking voor hulp bij het huishouden volgens de nieuwe handreiking. • 88 cliënten ontvangen dan 135 minuten per week hulp bij het huishouden. • Het verschil tussen het huidige gemiddelde en het nieuwe gemiddelde is 35 minuten. Voor het gemak, gaat de gemeente uit van een besparing van 30 minuten. • 88 cliënten x 30 minuten = 44 uur per week. • 44 uur per week x het uurtarief van € 30,- = € 1.320,• Bedrag per week € 1.320,- x 48 weken (hulp bij het huishouden wordt nooit 52 weken geleverd) = € 63.360,-. 134
Uit cijfers van de gemeente blijkt dat de nieuwe beschikkingen in 2022 inderdaad lager liggen dan de ‘oude’ beschikkingen: 147,6 minuten ten opzichte van 171,5 minuten in het derde kwartaal van 2022 (zie tabel 5-3). Dit is een besparing van zo’n 24 minuten per cliënt. Dit is iets minder dan de 30 minuten die de gemeente had voorzien (zie bovenstaand kader).
128 Gemeente Lansingerland, ‘Wijzigingsdocument Beleidsregels Sociaal Domein 2022’, 2022. 129 Interview ambtenaren; gemeente Lansingerland, ‘Memo tussenonderzoek beheersmaatregelen Wmo’, 29 januari 2021; gemeente Lansingerland, ‘Wijzigingsdocument Beleidsregels Sociaal Domein 2022’, 2022. 130 Interviews ambtenaren. 131 Huidige toekenningen Hulp bij het Huishouden worden pas volgens nieuwe handreiking hulp bij het huishouden beoordeeld wanneer huidige indicatie is verlopen. Gemeente Lansingerland, ‘Wijzigingsdocument Beleidsregels Sociaal Domein 2022, hoofdstuk 3 Maatschappelijke ondersteuning, 2022. 132 Toelichting gemeente in ambtelijk wederhoor. 133 Gemeente Lansingerland, ‘Memo tussenonderzoek beheersmaatregelen Wmo’, 29 januari 2021. 134 Gemeente Lansingerland, ‘Memo tussenonderzoek beheersmaatregelen Wmo. Bijlage 2’, 29 januari 2021.
76
zorg om kosten
Stapsgewijs zal het aandeel beschikkingen via de nieuwe handreiking ten opzichte van het totaal aantal beschikkingen huishoudelijke hulp groeien. Nu ligt dat nog op circa 200 van de 1.140. tabel 5-3: ontwikkeling volumes beschikkingen hulp bij huishouden 2021 bestaande beschikkingen
2022
Q1
Q2
Q3
Q4
Q1
Q2
Q3
aantal beschikkingen
1.034
1.026
1.080
1.101
1.035
1.032
937
gemiddeld aantal minuten
171,2
170,1
171,1
170,7
171,2
171,3
171,5
per week nieuwe beschikkingen 2022 135
aantal beschikkingen gemiddeld aantal minuten
58
125
203
137,1
140,6
147,6
per week totaal
aantal beschikkingen
1.034
1.026
1.080
1.101
1.093
1.157
1.140
gemiddeld aantal minuten
171,2
170,1
171,1
170,7
169,4
168,0
167,3
per week Bron: cijfers gemeente Lansingerland
Doordat de maatregel recent is ingevoerd, is het nog onduidelijk hoe deze in de praktijk voor (nieuwe) cliënten uitpakt. Volgens het college betreft het een handreiking, dus “wanneer de specifieke situatie er om vraagt kan en wordt hiervan afgeweken”. 136 Ambtenaren geven aan te verwachten dat de nieuwe handreiking niet automatisch een grote ‘verschraling’ betekent. De ‘basis’ zou hiermee namelijk geleverd moeten kunnen blijven en ook zij benadrukken dat maatwerk mogelijk blijft. 137 De gemeente houdt dan ook geen rekening met eventuele neveneffecten. Volgens enkele Wmo-aanbieders kunnen deze echter wel degelijk optreden (zie onderstaand kader). 138
mogelijke neveneffecten volgens Wmo-aanbieders Volgens Wmo-aanbieders die de rekenkamer heeft gesproken, blijft er door de nieuwe handreiking minder tijd over voor extra taken, de signaleringsfunctie en de zachte, sociale functie van het werk: “De ondersteuning wordt teruggebracht tot ‘harde’ schoonmaak, terwijl de ‘zachte’ kant minstens zo belangrijk is.” Zij menen dat hulp in de huishouding niet alleen is bedoeld voor schoonmaak, maar ook om de wijkverpleging en thuisondersteuning zo lang mogelijk buiten de deur te houden. 139 Ook ontstaat er meer reistijd tussen cliënten. Omdat deze reistijd wordt omgeslagen tegen minder uren, zullen zij niet meer wekelijks, maar één keer per twee weken worden ingepland. Een nadeel hiervan is dat medewerkers cliënten hierdoor minder vaak zien. 140
135 Betreft beschikkingen hulp bij huishouden voor cliënten die in 2021 nog geen hulp bij het huishouden ontvingen. Zij vallen onder de nieuwe handreiking indiceren. 136 Gemeente Lansingerland, ‘Wijzigingsdocument Beleidsregels Sociaal Domein 2022, hoofdstuk 3 Maatschappelijke ondersteuning, 2022. 137 Interviews ambtenaren. 138 Interviews Wmo-aanbieders. 139 Interviews Wmo-aanbieders. 140 Interview Wmo-aanbieder.
77
zorg om kosten
moreel appèl Zoals beschreven in paragraaf 2-3-3 konden gemeenten Wmo-gebruikers tot 2019 vragen om een inkomensafhankelijke bijdrage in de kosten. Inwoners met hogere inkomens betaalden daardoor een hogere bijdrage voor Wmo-ondersteuning dan inwoners met lagere inkomens. Met de invoering van het abonnementstarief betalen huishoudens ongeacht hun inkomen en het aantal voorzieningen waar zij gebruik van maken, een vaste maximum eigen bijdrage per maand. Hierdoor is het voor welgestelde inwoners voordeliger om een beroep te doen op de Wmo, dan om deze ondersteuning zelf te bekostigen. Volgens de gemeente heeft het abonnementstarief dan ook een ‘aanzuigende werking’ op de Wmo voor inwoners met een hoger inkomen. 141 Om het aantal aanvragen van welgestelde burgers te beperken, heeft de gemeente er voor gekozen om bij een Wmo-aanvraag de financiële draagkracht van inwoners mee te nemen in de vorm van een zogenoemd ‘moreel appèl’. Dit houdt in dat inwoners met voldoende financiële draagkracht wordt gevraagd om de voorziening zelf te bekostigen. 142 Om dit te bevorderen, heeft de gemeente bijvoorbeeld een contractafspraak gemaakt met Medipoint (leverancier van hulpmiddelen), zodat inwoners voor hetzelfde bedrag als de gemeente hulpmiddelen (bijvoorbeeld een rolstoel voor incidenteel gebruik of een scootmobiel) kunnen kopen.
Ook organiseert de gemeente cursussen en intervisie voor Wmo-consulenten, zodat zij vaardigheden ontwikkelen om bij inwoners bewustwording te creëren over kosten en maatschappelijke effecten en leren om het gesprek aan te gaan over eigen verantwoordelijkheid en de voordelen van het zelf bekostigen van voorzieningen. 143 In het collegebesluit is te lezen dat het college niet weet in hoeverre deze maatregel daadwerkelijk een financiële besparing oplevert. Omdat de gemeente niet bij inwoners kan afdwingen dat zij de ondersteuning zelf bekostigen, hangt de opbrengst namelijk in hoge mate af van ‘de reactie en het begrip van deze groep inwoners voor de situatie’. 144 Ambtenaren verwachten echter niet dat veel inwoners gehoor zullen geven aan een moreel appèl. 145 Ook Wmo-aanbieders uitten hierover hun twijfels tegen de rekenkamer: “Voor cliënten is het een behoorlijke drempel om hulp bij het huishouden aan te vragen. Veel cliënten doen pas een aanvraag als het echt niet anders kan.” 146 Eén van de aanbieders benadrukt bovendien dat particuliere hulpen moeilijk te vinden zijn en ouderen vaak terughoudend zijn met het binnenlaten van vreemden. 147 Sommigen willen de huishoudelijke ondersteuning dus wellicht wel zelf betalen, maar weten niet hoe zij zelf een betrouwbare hulp kunnen vinden. 148 Daarnaast blijkt uit gesprekken van de rekenkamer dat er bij Wmo-consulenten, maar
141 College van Burgemeester en Wethouders, ‘Beheersmaatregelen Wmo’, 13 juli 2021. 142 Gemeente Lansingerland, ‘Memo discussiestuk beheersmaatregelen Wmo’, 31 maart 2021; College van Burgemeester en Wethouders, ‘Beheersmaatregelen Wmo’, 13 juli 2021. 143 Interviews ambtenaren; gemeente Lansingerland, ‘Bijlage Memo discussiestuk beheersmaatregelen Wmo’, 31 maart 2021. 144 College van Burgemeester en Wethouders, ‘Beheersmaatregelen Wmo’, 13 juli 2021. 145 Interviews ambtenaren. 146 Interviews Wmo-aanbieder. 147 Interview Wmo-aanbieder. 148 Interviews Wmo-aanbieders.
78
zorg om kosten
zeker ook bij toegangspartijen, sprake is van een zekere handelingsverlegenheid. 149 In een interview met de rekenkamer geven enkele medewerkers van een toegangspartner aan het gevoel te hebben door de nieuwe werkwijze in een lastige ‘spagaat’ te worden gebracht en niet precies te weten wat er van hen gevraagd wordt: “Enerzijds worden we geacht zo goed mogelijk cliënten te helpen, maar anderzijds vraagt de gemeente ons om mee te werken aan het beperken van de toegang.” 150 Zoals beschreven in paragraaf 3-3 geven zij formeel een feitelijke beschrijving van de hulp die iemand nodig heeft en toetst de gemeente op basis daarvan of Wmo nodig is. Het inkomen is daarbij geen toetsingscriterium. Volgens deze medewerkers voelt het dan ook ‘ongemakkelijk’ dat deze maatregel min of meer onofficieel op hun bordje is terecht gekomen. Momenteel informeren zij cliënten enkel dat de gemeente bij haar beoordeling naar inkomen zal gaan kijken. 151 Nog los van of cliënten dus zelf zullen afzien van huishoudelijke ondersteuning, is het dus ook nog maar de vraag in hoeverre er in de praktijk überhaupt een moreel appèl op hen wordt gedaan. De rekenkamer acht het dan ook niet aannemelijk dat deze maatregel een noemenswaardig financieel effect zal hebben. Het college verwacht geen neveneffecten van deze maatregel: “Met het nemen van de maatregel (…) voeren we de Wmo 2015 nog steeds correct uit.
Dit betekent dat inwoners die recht hebben op een Wmo-voorziening, deze ook zullen ontvangen.” 152 Medewerkers van een toegangspartner menen echter dat de gemeente door het uitvoeren van een impliciete inkomenstoets juridisch in een schemergebied terecht kan komen. Ze geven het voorbeeld van een cliënt die na een moreel appèl van de gemeente geen ondersteuning ontving, terwijl deze persoon het verzoek zelf niet had ingetrokken en de gemeente ook geen formele afwijzing heeft opgesteld. 153 Ook enkele Wmo-aanbieders wijzen op het risico van neveneffecten (zie onderstaand kader). Doordat de maatregel recent is ingevoerd, kan de rekenkamer nog niet vaststellen in hoeverre deze in de praktijk ook daadwerkelijk optreden.
mogelijke neveneffecten volgende Wmo-aanbieders In een gesprek met de rekenkamer benoemden Wmo-aanbieders enkele mogelijke neveneffecten van een moreel appèl: • Een moreel appèl kan nadelig uitpakken voor meer timide ouderen die zich dan genoodzaakt zien om hun spaarpotje aan te breken. • Er wordt getwijfeld in hoeverre de gemeente in staat is om een eerlijke beoordeling te maken van de draagkracht van inwoners. Het bezit van een koophuis of een iets hoger inkomen zou namelijk onvoldoende zeggen over het beschikbare budget van een inwoner. • Eén van de Wmo-aanbieders geeft aan signalen te ontvangen dat Wmo-aanvragen van cliënten die eerder een particuliere hulp hadden, worden afgewezen. 154
149 Interviews ambtenaren; interview welzijnsorganisatie. 150 Interview welzijnsorganisatie. 151 Interview welzijnsorganisatie. 152 College van Burgemeester en Wethouders, ‘Beheersmaatregelen Wmo’, 13 juli 2021. 153 Interview welzijnsorganisatie. 154 Interviews Wmo-aanbieders.
79
zorg om kosten
steun aan VNG Volgens de gemeente zijn er naast de bovengenoemde maatregelen (nieuwe handreiking indiceren huishoudelijke ondersteuning en het moreel appèl) relatief weinig ‘knoppen’ in de voorziening huishoudelijke hulp waar zij aan kan draaien. Veel is volgens haar namelijk al via rijksbeleid, wetgeving en jurisprudentie bepaald. Zoals reeds is opgemerkt, meent de gemeente dat de toename van het aantal aanvragen samenhangt met het abonnementstarief. In de verkenning schrijft zij dan ook: “Zolang we met het abonnementstarief te maken hebben, kunnen we niet veel sturen op de uitgaven.” 155 Het college heeft daarom besloten te investeren in een lobby richting het ministerie om het abonnementstarief in de huidige vorm af te schaffen, bijvoorbeeld door resoluties van de VNG hierover te steunen. Ook heeft het college de raadsfracties opgeroepen om via de eigen partijlijnen de lobby tegen het abonnementstarief te onderschrijven. 156 Zoals beschreven in paragraaf 2-5 heeft de lobby er inmiddels aan bijgedragen dat het kabinet heeft aangekondigd dat per 1 januari 2025 het huishoudinkomen invloed heeft op de hoogste van de eigen bijdrage voor huishoudelijke hulp. In hoeverre dit de gemeente daadwerkelijk een besparing gaat opleveren, is nog onduidelijk.
strenger toetsen Pgb Zoals beschreven in paragraaf 3-2 zijn in de Verordening Sociaal Domein 2022 de beoordelingscriteria om in aanmerking te komen voor een Pgb aangescherpt. Zo zijn er extra eisen gesteld aan de budgethouder (cliënt of vertegenwoordiger daarvan) om te kunnen controleren of deze geschikt is om een Pgb te beheren. 157 Hoewel deze maatregel in de gemeentelijke stukken niet formeel benoemd wordt als beheersmaatregel, is het strenger toetsen op de Pgb volgens ambtenaren wel een maatregel die kan bijdragen aan het beperken van de instroom. 158 Hoeveel er met deze maatregel bespaard kan worden, maakt de gemeente niet duidelijk. De rekenkamer verwacht niet dat de maatregel een groot financieel effect zal hebben. Lansingerland heeft vanuit de Wmo namelijk niet veel Pgb’s meer en jaarlijks worden slechts enkele nieuwe Pgb’s afgegeven. 159 De gemeente heeft bij deze maatregel niet expliciet benoemd of er sprake kan zijn van neveneffecten. In een advies heeft de Adviesraad Sociaal Domein enkele risico’s benoemd (zie kader). 160 Doordat de maatregel recent is ingevoerd, kan de rekenkamer nog niet vaststellen in hoeverre deze neveneffecten zich in de praktijk voordoen.
155 Gemeente Lansingerland, ‘Directieopdracht besparingsmaatregelen kosten maatschappelijke ondersteuning’, 27 maart 2020. 156 Gemeente Lansingerland, ‘Directieopdracht besparingsmaatregelen kosten maatschappelijke ondersteuning’, 27 maart 2020; College van Burgemeester en Wethouders, ‘Beheersmaatregelen Wmo’, 13 juli 2021. 157 Gemeente Lansingerland, ‘Verordening Sociaal Domein gemeente Lansingerland 2022’, 25 november 2021. 158 Interviews ambtenaren. 159 Interview ambtenaren. 160 Adviesraad Sociaal Domein, ‘Brief reactie Verordening Sociaal Domein’, 27 augustus 2021.
80
zorg om kosten
mogelijke neveneffect volgens Adviesraad Sociaal Domein De Adviesraad Sociaal Domein stelt in een reactie op de verordening dat de gemeente gekozen heeft voor een ‘nee, tenzij principe’ waar in de oude verordening nog sprake was van ‘ja, tenzij’. 161 Een negatieve insteek kan volgens de raad een belemmering zijn voor het op tijd aanvragen van hulp. 162 In een reactie heeft het college aangegeven dat de beoordelingscriteria om in aanmerking te komen voor een maatwerkvoorziening ‘bewust’ zijn aangescherpt, om ‘oneigenlijk gebruik en misbruik van de schaarse Wmo-middelen zoveel mogelijk te kunnen voorkomen en om waar nodig als gemeente op te kunnen treden.’ Zonder het opnemen van deze criteria in de verordening kan de gemeente volgens het college haar taken op dit punt niet voldoende uitvoeren. 163
hergebruik trapliften en hulpmiddelen Om kapitaalvernietiging tegen te gaan heeft de gemeente voor hulpmiddelen met een langere levensduur (zoals scootmobielen, rolstoelen en trapliften) bruikleenovereenkomsten afgesloten. Volgens de gemeente is de overeengekomen kostprijs met de leveranciers scherp doordat deze is gebaseerd op de mogelijkheid van hergebruik. In de praktijk betekent dit dat als een inwoner het hulpmiddel niet meer nodig heeft, de leverancier een groot deel van de onderdelen opnieuw kan gebruiken. Uit de verkenning blijkt dat de gemeente niet verwacht dat deze maatregel een directe besparing oplevert. Wel heeft het hergebruik van hulpmiddelen volgens haar gunstige neveneffecten in het kader van duurzaamheid. 164
alternatieven voor genomen maatregelen De gemeente heeft de in de voorgaande paragraaf geschetste maatregelen ingevoerd. De vraag daarbij is in hoeverre dit de meest voor de hand liggende maatregelen zijn of dat er ook andere alternatieven denkbaar zijn. Hiervoor heeft de rekenkamer ten eerste gekeken naar overwogen alternatieven door de gemeente zelf. Daarnaast is aan de hand van maatregelen die andere gemeenten hebben ingevoerd, gekeken of Lansingerland nog andere opties heeft die potentieel interessant zijn. overwogen maatregelen Lansingerland Naast de maatregelen die beschreven zijn in paragraaf 5-2 heeft de gemeente ook een groot aantal maatregelen overwogen die zij (voorlopig) heeft verworpen. Zoals is weergegeven in tabel 5-2 zijn veruit de meeste van deze maatregelen gericht op het beperken van de instroom. In de laatste kolom is heel beknopt de reden vermeld voor het afzien van het invoeren daarvan.
161 Adviesraad Sociaal Domein, ‘Brief reactie Verordening Sociaal Domein’, 27 augustus 2021. 162 Adviesraad Sociaal Domein, ‘Brief reactie Verordening Sociaal Domein’, 27 augustus 2021. 163 College van Burgemeester en Wethouders, ‘Reactiebrief advies conceptverordening Sociaal Domein 22’, 12 oktober 2021. 164 Gemeente Lansingerland, ‘Directieopdracht besparingsmaatregelen kosten maatschappelijke ondersteuning’, 27 maart 2020.
81
zorg om kosten
tabel 5-4: overzicht verworpen beheersmaatregelen Wmo Lansingerland besparingsknop
maatregelen
reden voor verwerpen
kostprijs omlaag
nieuwe aanbesteding starten en tarieven
tarieven al op laag niveau
verlagen
instroom beperken
inbesteden in plaats van aanbesteden
tarieven al op laag niveau
inkomenstoets
wettelijk niet toegestaan, uitvoerbaarheid lastig
budgetplafonds
wettelijk niet toegestaan, uitvoerbaarheid lastig
begrenzen collectief vraagafhankelijk vervoer weinig prioriteit voor gemeente, niet onderzocht anders indiceren
besparing gering, neveneffect potentieel groot
omgekeerde toets
niet nader beoordeeld, weinig effect verwacht
bepaalde hulpmiddelen aanwijzen als
weinig besparing verwacht
algemeen gebruikelijk van onderdelen huishoudelijke hulp
weinig besparing verwacht
voorliggende voorziening maken huishoudelijke hulp onder brengen bij
wettelijk niet toegestaan
bijzondere bijstand samenwerking zoeken met GGZ aanbieders
besparing klein, onderbouwing beperkt
beschermd wonen voorkomen
te veel onzekerheden, niet nader onderzocht
preventie
directe besparing gering, effect moeilijk meetbaar, niet nader onderzocht
kosten woningaanpassingen beperken
bij maatregelen weinig besparing verwacht
niet meer verstrekken van rolstoelen voor
te veel onzekerheden, niet nader
incidenteel gebruik
onderzocht
afschaling
onzekerheden over mogelijkheden besparing
kapitaalvernietiging tegengaan
kringloopwinkels die materiaal repareren
geen besparing verwacht, niet verder
voor hergebruiken
onderzocht
pool van rolstoelen en scootmobielen
waarschijnlijk wegen benodigde extra inspanningen niet op tegen besparingen
beoordeling rekenkamer De gemeente heeft in verschillende interne memo’s in 2020 en 2021 de in de bovenstaande tabel opgenomen maatregelen beschreven en geanalyseerd of invoering
82
zorg om kosten
zinvol zou zijn. 165 De rekenkamer heeft beoordeeld of sprake is van onderbouwing van de potentiële effecten en een logische keuze is gemaakt gezien de te verwachten effecten op de kosten en ongewenste effecten op de kwaliteit van de zorg aan bewoners. Een aantal maatregelen is afgevallen, omdat deze niet passen in het wettelijk kader en daarmee niet rechtmatig zijn. Het gaat om: • inkomenstoets. Een inkomenstoets houdt in dat de gemeente een voorziening kan afwijzen, als uit het onderzoek naar de financiële situatie van de inwoners blijkt dat de hoogte van het inkomen minimaal 150 procent van het sociaal minimum is. • budgetplafonds. Een budgetplafond betekent dat nieuwe aanvragers na het bereiken van het plafond op wachtlijsten terechtkomen en pas weer kunnen worden geholpen als er weer budget beschikbaar is. • huishoudelijke hulp onder brengen bij bijzondere bijstand. Hierdoor kunnen minder inwoners een beroep doen op de Wmo. Een aantal maatregelen is afgevallen, omdat besparingsmogelijkheden naar verwachting (zeer) beperkt zijn: • nieuwe aanbesteding of inbesteden in plaats van aanbesteden. Een overwogen maatregelen is het starten van een nieuwe aanbesteding waarbij aanbieders van hulp bij het huishouden worden geselecteerd op basis van de laagste prijs.
Een andere overwogen maatregel is inbesteden in plaats van aanbesteden (waardoor de CAO omzeild zou kunnen worden, wat kan resulteren in lagere loonkosten). • anders indiceren. De gemeente heeft de optie verkend om bij aanvragen door inwoners boven de 85 jaar een standaard hoeveelheid van twee uur per week toe te kennen, zonder hiervoor een brede uitvraag te doen. • omgekeerde toets. Dit is een werkwijze waarbij niet meer eerst wordt gekeken naar de aangevraagde (of bekende) individuele maatwerkvoorziening, maar eerst naar de ‘vraag achter de vraag’. Pas als het echt de beste oplossing is, wordt een individuele maatwerkvoorziening verstrekt. • bepaalde hulpmiddelen aan te merken als algemeen gebruikelijk. Bepaalde hulpmiddelen zijn verkrijgbaar in een gewone winkel (bijvoorbeeld wandgrepen of douchestoelen). Door deze als ‘algemeen gebruikelijk’ te bestempelen komen ze niet voor verstrekking binnen de Wmo in aanmerking. • van onderdelen van hulp bij het huishouden een voorliggende voorziening maken. Activiteiten als wassen en strijken worden dan uit de Wmo-maatwerkvoorziening gehaald. • kringloopwinkels die materiaal repareren voor hergebruiken. Het inrichten van werkplaatsen waar reparaties worden verricht ter voorkoming van duurdere vervanging. • pool van rolstoelen en scootmobielen.
Voor inwoners die incidenteel een scootmobiel of rolstoel nodig hebben wordt een pool of depot ingericht. • samenwerking zoeken met GGZ aanbieders. Samenwerken om vaker en sneller behandeling in te zetten, in plaats van begeleiding of aanvullend aan begeleiding.
165 Gemeente Lansingerland, ‘Directieopdracht besparingsmaatregelen kosten maatschappelijke ondersteuning’, 27 maart 2020; gemeente Lansingerland, ‘Memo Bekostiging, extra kosten en besparingsmogelijkheden Wmo-voorzieningen’, 25 november 2020; gemeente Lansingerland, ‘Memo tussenonderzoek beheersmaatregelen Wmo’, 29 januari 2021.