AEF Behoefteanalyse-specialistisch-alternatief-gesloten-jeugdhulp.pdf

In eerder wetenschappelijk onderzoek kwam dit ook naar voren als belangrijk knelpunt in het huidige zorglandschap.33 Op dit moment staat de opnamecapaciteit binnen de jeugd-ggz onder druk. Dat komt mede doordat jongeren ook daar geen geschikte uitstroomplek hebben. Omdat er geen andere plek beschikbaar is stromen jongeren daardoor uit naar een JeugdzorgPlus voorziening. Stabiele, beschermde woonplekken maken het mogelijk om intensieve ambulante behandelingen vanuit de jeugd-ggz te starten, en daarmee de instroom in de gesloten jeugdhulp te verlagen. Anderzijds betekent dit ook

Hammink, A., Barendregt, C., Jonge, E. de & Mheen, D. van de (2016). Als het niet kan zoals het moet, dan moet het maar zoals het kan. Een verdiepend onderzoek naar aanleiding van de longitudinale Effectmonitor JeugdzorgPlus naar de uitstroom van jongeren met een licht verstandelijke beperking of psychiatrische problemen uit de JeugdzorgPlus. Rotterdam: IVO. 29 Hammink, A., Barendregt, C., Jonge, E. de & Mheen, D. van de (2016). Als het niet kan zoals het moet, dan moet het maar zoals het kan. Een verdiepend onderzoek naar aanleiding van de longitudinale Effectmonitor JeugdzorgPlus naar de uitstroom van jongeren met een licht verstandelijke beperking of psychiatrische problemen uit de JeugdzorgPlus. Rotterdam: IVO. 30 Grinsven, F. van en J. Holdorp (2015). Trauma-georiënteerde hulp voor kinderen met complex trauma in gezinsvervangende woonsituaties. Utrecht: NJi. 31 De zorggebieden uit het Toeleidingssysteem (TLS) wijken qua indeling af van de zeven landsdelen die dit rapport gebruikt. Onder zorggebied Zuid-West vallen in dit onderzoek de landsdelen Zuid-Holland en Zuid-West. 32 Stein, M., & Munro, E. R. Eds.). (2008). Young People’s Transitions from Care to Adulthood, International Research and Practice. London/Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. 33 Hammink, A., Barendregt, C., Jonge, E. de & Mheen, D. van de (2016).

Als het niet kan zoals het moet, dan moet het maar zoals het kan. Een verdiepend onderzoek naar aanleiding van de longitudinale Effectmonitor JeugdzorgPlus naar de uitstroom van jongeren met een licht verstandelijke beperking of psychiatrische problemen uit de JeugdzorgPlus. Rotterdam: IVO. 28

25

dat er meer uitstroomplekken zijn voor jongeren vanuit de gesloten jeugdhulp. Dit voorkomt dus dat jongeren onnodig lang binnen een JeugdzorgPlus-voorziening verblijven. Het ‘alles-of-niets’ karakter van de Jeugdwet Professionals noemen het alles-of-niets karakter van de Jeugdwet wat betreft de vrijheidsbeperkende maatregelen als knelpunt. Volgens professionals zou meer flexibiliteit in de wetgeving of het afgeven van machtigingen voor de persoon in plaats van voor de verblijfplaats ervoor kunnen zorgen dat vrijheidsbeperkende maatregelen korter en specifieker kunnen worden ingezet. Zo kan worden voorkomen dat jongeren voor wie ‘relatief’ lichte vrijheidsbeperkende maatregelen tijdelijk nodig zijn in het kader van opvoeding (het afnemen van een telefoon of het tijdelijk op slot doen van de buitendeur voor de bescherming van eigen veiligheid) voorkomen dat zij in de gesloten jeugdhulp belanden. Ervaringsdeskundigen zien ook heil in flexibelere inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. Zij hekelen met name dat de Jeugdwet hun rechtspositie onvoldoende beschermt. De behandelplannen die worden opgesteld in het kader van de jeugdwet zijn in hun ogen niet specifiek op of met de individuele jongere afgestemd.

Zij zijn van mening dat de Wvggz, waarin de tijdelijkheid van maatregelen nadrukkelijker is en er meerdere verplichte checks-and-balances zijn opgenomen, hun rechtpositie beter borgt. Wanneer een eventuele wetswijziging aan de orde komt moet zorgvuldig worden bekeken in welke mate de Wvggz of aspecten daarvan inderdaad passend zijn voor jongeren waarbij een vorm van vrijheidsbeperking nodig is (bijvoorbeeld tijdens een psychiatrische crisis). Het uitblijven van matched care De jeugdzorg in Nederland werkt grotendeels aan de hand van het stepped care principe. Stepped care betekent het stapsgewijs aanbieden van behandeling, waarbij eerst een lichte behandeling geprobeerd wordt, en wordt opgeschaald wanneer de eerder geboden zorgvorm onvoldoende effect heeft. Gesprekspartners zien hier de voordelen van voor een groot deel van de jongeren. Zij bepleiten echter ook dat stepped care ervoor kan zorgen dat cliënten niet altijd direct de juiste zorg krijgen. Dat leidt in gevallen tot persoonlijk leed en tot onnodige zorgkosten. Leed omdat jongeren het gevoel krijgen dat zij steeds falen wanneer de behandeling niet lukt (en behandelingsvermoeid raken). Kosten omdat in de opbouw naar de zwaarste behandeling veel geprobeerd wordt zonder dat dit effect sorteert.

Volgens gesprekspartners zou voor de zwaarste problematiek matched care of het ‘meteen doen wat nodig is’ toegepast moeten worden. Dat kan bijdragen aan de motivatie van jongeren om in zorg te gaan. Ontbreken van integrale financiering Bij jongeren in de gesloten jeugdhulp speelt multiproblematiek. Er bestaan problemen op meerdere vlakken, zoals in hun gezin (ouders met middelengebruik, armoede) of op school. Zij hebben daarnaast regelmatig een traumageschiedenis en kampen soms met psychiatrische problematiek en/of verslaving. Adequate zorg voor deze multiproblematiek vraagt om een integrale, domein overstijgende aanpak. Gesprekspartners geven aan dat domein overstijgende samenwerking moeizaam verloopt. De financiering loopt veelal vanuit verschillende wettelijke kaders, en daardoor ook vanuit andere bronnen (bijvoorbeeld de gemeente of zorgverzekeraar). Verschillende bronnen benutten ook uiteenlopende financieringswijzen. In sommige gevallen blijken aanbieders de specialistische hulp van een psychiater daarom zelf te betalen. Door professionals wordt daarom gepleit voor het ‘ontschotten’ van de huidige financieringsstromen, dan wel het samenvoegen van de financieringsstromen.

26

Casus van een jongere die onder de juiste randvoorwaarden mogelijk in een regionale voorziening terecht kan Jorn van 11 jaar wordt aangemeld. Er is sprake van ernstige hechtingsproblematiek en een trauma. Jorn’s vader is een aantal jaar geleden gestorven en zijn biologische moeder is niet in beeld. Zijn stiefmoeder is betrokken en heeft goede wil, maar kan niet bieden wat Jorn nodig heeft. Jorn verblijft ten tijde van aanmelding al zeven maanden op een crisisplek. Hij is neerslachtig, loopt weg, automutileert en heeft ernstige suïcidale gedachten. De crisisplek is welwillend maar niet beschikbaar voor de lange termijn. Ze kunnen Jorn niet bieden wat hij nodig heeft. De specialistische GGZ is ambulant betrokken, een klinische opname zou wenselijk zijn. De GGZ geeft aan dat een klinische opname niet passend is, want er is geen stabiel systeem dat bij de behandeling van de jongen betrokken kan worden. Jorn heeft echter heftige problematiek, waardoor een aantal pleeggezinnen en een gezinshuis huiverig zijn om hem van een plek te voorzien. Er is echter één gezinshuis in de regio betrokken blijft. De specialistisch GGZ zegt blijvende betrokkenheid toe en de psychiater van Jorn geeft aan positief gestemd te zijn over mogelijke ontwikkelingen voor deze jongen.

Na een paar maanden automutileert Jorn veel minder, het perspectief op een langdurige woonplek waarbij een stabiel team van hulpverleners betrokken zijn maakt dat zijn negatieve gevoelens en spanning flink zijn afgenomen. *Jorn is een gefingeerde naam. De casussen zijn aangepast zodat ze niet herleidbaar zijn naar een persoon.

27

/ 6 Conclusies en aanbevelingen 6.1

Conclusies De transformatie is in volle gang In het realiseren van de beleidsdoelstelling van het substantieel terugbrengen van het aantal JeugdzorgPlus plaatsingen zijn flinke stappen gezet. De afgelopen vijf jaar is het aantal plaatsingen in JeugdzorgPlus gehalveerd. Ook het aantal unieke jongeren in de JeugdzorgPlus is met ruim 40% afgenomen. Daarnaast is er in de meeste landsdelen een transitie in gang gezet naar meer kleinschalige voorzieningen in de buurt en lopen er op meerdere plekken pilots waarbij de mogelijkheden voor betere ketensamenwerking worden verkend. Er is geen eenduidige doelgroep in de buitenregionale plaatsingen waarvoor een specialistisch alternatief nodig is De hoofdvraag van dit onderzoek richtte zich op de groep jongeren die buitenregionaal geplaatst is. In hoofdstuk vier concludeerden we dat de omvang van de buitenregionale groep beperkt (en grotendeels verklaarbaar) is: ongeveer 20% van de gesloten plaatsingen is buitenregionaal. Vervolgens concludeerden we in hetzelfde hoofdstuk, op basis van een groot aantal gesprekken en een analyse van de aanmelddata, dat we niet kunnen constateren dat de groep jongeren met een buitenregionale plaatsing afwijkt van de groep jongeren met een plaatsing binnen het eigen landsdeel. Deze groep heeft geen significant andere differentiaties dan de groep geplaatst binnen het landsdeel.

We concluderen op basis hiervan dat in de buitenregionale plaatsingen niet direct een groep met eenduidige kenmerken aan te wijzen is die behoefte heeft aan een specialistisch alternatief. Ook bij nadere inspectie van een aantal locaties met relatief veel buitenregionale plaatsingen vonden we geen relatie tussen de buitenregionale plaatsingen en specifieke doelgroepen. Wel blijft het volgens gesprekspartners uit een aantal landsdelen van belang om incidenteel buiten het eigen netwerk te kunnen plaatsen. Het gaat dan om situaties waarin de veiligheid van een jongere in het geding is door dreiging uit het eigen netwerk (zoals bij drillrap, eerwraak of seksuele uitbuiting34).35 Of als een jongere niet op een groep past (als er bijvoorbeeld eerder iets is voorgevallen op een groep of als jongeren niet binnen een groep passen). Het plaatsen (1) buiten het eigen netwerk of (2) niet in de dichtstbijzijnde voorziening kan opgevangen worden door regionale alternatieven op andere locaties. Er zijn wel jongeren voor wie (nog) geen alternatief beschikbaar is Ook constateren we dat er zich op andere plekken binnen de jeugdzorg jongeren bevinden waarover zorgen zijn of er (als de JeugdzorgPlus verder afbouwt) voldoende (passende) zorg beschikbaar zal zijn.

Een deel van de gesprekspartners verwacht dat je hen in regionale alternatieven kan opvangen zeker als een aantal randvoorwaarden wordt verstevigd. Deze randvoorwaarden betreffen onder andere de samenwerking met de GGZ, voldoende door- en uitstroommogelijkheden en integrale financiering (zie de knelpunten in hoofdstuk 5.3 en de volgende paragraaf). Anderen betwijfelen of de randvoorwaarden op korte termijn kunnen veranderen, of dat deze verandering genoeg zal zijn om het opvangen in de regio mogelijk te maken. Deze verschillende opvattingen illustreren de opgave om gezamenlijk voor de geïdentificeerde groep een passende oplossing te ontwikkelen.

34 35

Voor seksuele uitbuiting en eergerelateerd geweld zijn Fier en Sterk Huis landelijk gecontracteerd. Het is een punt van discussie onder professionals of het tijdelijk onttrekken uit het netwerk wenselijk is.

28

Volgens meerdere gesprekspartners is er een zeer kleine groep met specifieke kenmerken (zoals het inzetten van instrumentele agressie of het hebben van een verslaving waarbij behandeling onttrekkend gedrag de behandeling bemoeilijkt) voor wie (bij afbouw) niet vanzelfsprekend passende zorg beschikbaar is, ook niet als regionale voorzieningen worden opgebouwd of randvoorwaarden worden verstevigd. Hoe groot deze groep is hangt af van de mate waarin regionale alternatieven worden ontwikkeld die aan de eerdergenoemde doelgroepen passende zorg kunnen bieden. Figuur 7 Gelaagdheid in de opvang van jongeren in de huidige JeugdzorgPlus

Het bieden van passende zorg vraagt versterken, investeren en ontwikkelen Gesprekspartners hebben onderstaande randvoorwaarden beschreven om de geïdentificeerde groepen (voldoende) passende hulp te bieden. A.

Versterken van het snijvlak tussen GGZ en jeugdzorg Het beter laten aansluiten van wetgeving is een complexe opgave. In de uitvoering zijn nu ook al mogelijkheden om de samenwerking tussen GGZ en jeugdzorg te verbeteren. In verschillende landsdelen lopen pilots om deze samenwerking beter vorm te geven en te bestendigen. Het versterken van de samenwerking vraagt dat de GGZ ook meewerkt aan het bieden van de best passende zorg aan de meest complexe jongeren. De ervaring van jongeren en professionals in de gesloten jeugdhulp is dat het huidige systeem en de houding van de verschillende zorgaanbieders hier niet in slaagt.

B.

Investeringen in voldoende door- en uitstroom plekken Alle partijen vinden het essentieel voor de ontwikkeling van jongeren dat zij perspectief hebben. Het geeft jongeren de mogelijkheid om ergens naartoe te werken, en biedt hun een plek waar zij mogen zijn. Om dit te realiseren zijn investeringen in het ontwikkelen van doorstroom- en uitstroomplekken noodzakelijk. Dit geldt zowel voor jongeren die daardoor ergens anders (tijdelijk) een behandeling kunnen ontvangen als voor jongeren die ergens voor onbepaalde tijd kunnen wonen (bijvoorbeeld ook voor jongeren die ouder dan achttien zijn). Voor beide groepen is het van belang dat waar nodig ambulante jeugdhulp, dagbesteding en onderwijs beschikbaar zijn.

C.

Specifieke machtigingen binnen de jeugdwet onderzoeken Professionals en ervaringsdeskundigen zien de voordelen van de flexibele inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. Binnen de Wvggz en Wzd is dit wel al mogelijk. Het is de vraag of dit ook mogelijk is voor de Jeugdwet, en welke voor- en nadelen dit heeft.

D.

Het toepassen van matched care Het stepped care principe werkt in veel gevallen naar behoren. Het zorgt ervoor dat de ingreep in het leven van een jongere niet zwaarder is dan nodig. In meer complexe casussen

29

leidt het principe soms tot een stapeling van verschillende zorgvormen. Bij jongeren met complexe problematiek kan dat leiden tot hulpverlenersvermoeidheid, faalangst en onnodige zorgkosten. Wanneer de focus in de gespecialiseerde jeugdhulp meer zou liggen op matched care passend bij kenmerken, behoeften en mogelijkheden van de jongere en zijn systeem, kan dat bijdragen aan het voorkomen van nieuwe trauma’s bij de jongere. Dit heeft echter het risico dat er overbehandeld wordt. Het toepassen van matched care vraagt om het kunnen herkennen van complexe problematiek. Het maken van een hoogwaardige analyse van de situatie en de jongere is een voorwaarde om de juiste match te maken tussen de ernst en zwaarte van problematiek en het type zorg en/of specialisme van hulpverleners dat nodig is.

6.2

Aanbevelingen Werk verder aan alternatieven voor de doelgroep waar nog geen passende zorg voor is In dit onderzoek identificeren we op basis van gesprekken met professionals uit het veld een groep jongeren voor wie een passend aanbod moet worden ontwikkeld. De meningen verschillen over of deze jongeren in regionale voorzieningen kunnen worden ondergebracht. De vervolgstap is om gezamenlijk de bovenregionale plannen van coördinerende gemeenten te actualiseren om te bepalen of deze jongeren in de landsdelen (of daarbinnen: regio) passende zorg kunnen ontvangen. En welke voorwaarden daaraan dan verbonden zijn en hoe deze voorzieningen kunnen worden vormgegeven. Aan de transitie zullen kosten verbonden zijn. In dit onderzoek zijn we uitgegaan van zeven landsdelen. Het gaat uiteindelijk om de samenwerking en het goede gesprek om tot een passend aanbod te komen in de omgeving van de jeugdige. Indien blijkt dat opvang in het eigen landsdeel (of daarbinnen: in de regio) (nog) niet mogelijk is, moet worden onderzocht wat er eventueel op bovenregionaal of landelijk niveau nodig is om schaarse jeugdhulpvormen passend te organiseren. Gezien het hoge tempo van de afbouw en de hoge druk op de sector adviseren wij dit punt spoedig op te pakken. Jongeren, aanbieders en gemeenten geven aan grote behoefte aan duidelijkheid te hebben.

Voer regie over een getemporiseerde afbouw Op 1 juli 2022 verbleven er 513 jongeren in JeugdzorgPlus.36 Ook zagen we in september 2022 49 aanmeldingen in JeugdzorgPlus.37 Dit laat zien dat de doelgroep JeugdzorgPlus op dit moment nog bestaat. Het inrichten van regionale alternatieven kost tijd. Een aantal landsdelen loopt voorop in de ontwikkeling van regionale kleinschalige voorzieningen, maar we zien verschillen tussen landsdelen (en de regio’s daarbinnen). Verschillende landsdelen zullen dus een ander tijdspad hebben in de ontwikkeling van passende regionale alternatieven. Daarom moeten de plekken gecoördineerd worden afgebouwd in de voorliggende periode. Er is een sterke behoefte aan landelijke regie op het verloop van de afbouw. Hier ligt als stelselverantwoordelijke een rol voor VWS. Zodra de regionale voorzieningen voldoende toegerust zijn, kan deze functie verder worden afgebouwd. Hierbij moet personeel, specialisme en financiën wel geborgd blijven. Het bij- of omscholen van personeel om in een nieuwe context hulp te bieden aan jongeren kan in de overgangsfase al plaatsvinden.

36 37

Jeugdautoriteit 2022, Kerncijfers JeugdzorgPlus, Memo Continuïteitsrisico’s Jeugdzorg Plus Peildatum 22 september 2022

30

Om voldoende tijd te hebben voor de noodzakelijke ontwikkelingen, is een getemporiseerde en gecoördineerde afbouw nodig. Landsdelen krijgen daarmee voldoende tijd om alternatieven te ontwikkelen en in samenhang daarmee het huidige open aanbod door te ontwikkelen. Monitor de samenhang tussen ontwikkelingen en onderzoek Op het moment ontwikkelen landsdelen (en ook daarbinnen specifieke regio’s) verschillend aanbod, zoals ambulante systeemgerichte hulp en alternatieve projecten voor dagbesteding. Gesloten en open aanbieders creëren aanbod in de wijk, transformeren grote voorzieningen naar kleinschalige voorzieningen en gesloten aanbieders bouwen het aantal capaciteitsplaatsen af. Tegelijk wordt in bepaalde landsdelen ervaren dat jeugdrechters en de Raad voor Kinderbescherming terughoudender en kritischer zijn met het afgeven van machtigingen voor gesloten plaatsingen.38 Daarnaast vindt er onderzoek plaats naar de frictiekosten, bestaan er uitvoeringsplannen en is er een routekaart af- en ombouw. Omdat veel veranderingen tegelijk plaatsvinden is het van belang om de samenhang tussen ontwikkelingen en onderzoeken vanuit VWS als stelselverantwoordelijke goed te monitoren. Betrek de behoefte aan buitenregionale plaatsingen bij de transformatie Incidenteel kan het nodig blijven een jongere buiten het eigen landsdeel te plaatsen.

Bijvoorbeeld bij dreiging vanuit het netwerk39 of een mismatch tussen de jongere en de groep/leiding. Betrek bij het overzicht en regie op de verdere transformatie en de behoefte aan buitenregionale plaatsingen Ten slotte Verschillende landsdelen moeten met elkaar in gesprek blijven, verschillen in visie met elkaar delen en dat er passende landelijke regie is. Ten slotte vloeien er uit dit vraagstuk grotere maatschappelijke vragen voort. Bijvoorbeeld hoeveel risico we tolereren als maatschappij. Met een hoger risico is er meer ruimte voor situaties waarin het niet goed gaat, en kunnen jongeren vaker op open groepen zitten. Het roept tevens de vraag op hoeveel geld we voor jongeren met de meest complexe problematiek over hebben. Is de maatschappij bereid om de kosten voor deze trajecten en woonplekken te dragen?

38 39

Enquête afname plaatsingen JeugdzorgPlus landsdeel Zuid-Holland. Gesprekspartners hebben verschillende opvattingen over de noodzaak van het onttrekken uit het eigen netwerk.

31

/ 7 Bijlagen Bijlage 1. Overzicht gesprekspartners Type gesprekspartner Wetenschappers Professionals en deskundigen Ervaringsdeskundigen JeugdzorgPlus aanbieders Open residentiële aanbieders Jeugd GGZ aanbieder en Dreams Coördinerende gemeenten (Arnhem, Roermond, Utrecht,

Aantal gesprekken 2 5 3 8 2 (6 aanbieders) 2 7

Aantal personen 2 15 8 16 6 5 11

1 1 31

2 2 67

Amsterdam, Leeuwarden, Rotterdam en Den Haag) Toezichthouder (IGJ) Belangengroep (Het vergeten Kind) Totaal

Alle gesprekken hebben tussen juli en november 2022 plaatsgevonden. De conceptbevindingen zijn op 23 november 2022 gepresenteerd in het bestuurlijk afstemmingsoverleg JeugdzorgPlus aan de wethouders van de coördinerende gemeenten. Op 24 november 2022 en op 10 januari 2023 is dit voor de bestuurders van de betrokken aanbieders gedaan.

32

Bijlage 2. Overzicht regionale en buitenregionale plaatsingen

Bron: TLS januari 2021 t/m september 2022

33

Bijlage 3. Overzicht stroom buitenregionale plaatsingen van verantwoordelijke regio naar regio van de zorginstelling waar de jongere is geplaatst

Bron: TLS januari 2022 t/m september 2022

34

Bijlage 4. Overzicht stroom buitenregionale plaatsingen in 2021 van verantwoordelijke regio naar regio van zorginstelling waar jongere is geplaatst.

Bron: TLS januari 2021 t/m december 2021

35

Bijlage 5. Overzicht aantal spoedplaatsingen JeugdzorgPlus

Bron: TLS periode januari 2021 t/m september 2022

36

Bijlage 6. Frequentie van verschillende differentiaties bij aanmeldingen buitenregionale en regionale plaatsingen Buitenregionale plaatsing Type differentiatie

Regionale plaatsing

Aantal jongeren

% jongeren

Aantal jongeren

% jongeren

Agressie

201

47,6

713

49,5

LVB

100

23,7

341

23,7

71

16,8

199

13,8

32 103 134 12 4 0 4 2

7,6 24,4 31,8 2,8 0,9 0,0 0,9 0,5

144 462 473 37 35 3 4 4

10,0 32,1 32,8 2,6 2,4 0,2 0,3 0,3

Seksuele Problematiek Seksuele uitbuiting Verslaving Psychiatrie Mensenhandel 12min Zwanger Fysieke beperking Radicalisering

Bron: TLS periode januari 2021 t/m september 2022

37