Aanvraagformulier nadeelcompensatie Landsmeer

Bezoekadres: Postadres: Communicatie: Informatie:

Raadhuisstraat 1 – 1121 XC Landsmeer Postbus 1 - 1120 AA Landsmeer T: 020 4877 111 gemeente@landsmeer.nl www.landsmeer.nl

Aanvraagformulier nadeelcompensatie Gemeente Landsmeer Persoonsgegevens Naam: Voornamen (voluit): Geslacht: Geboortedatum: Huisadres: Postcode en woonplaats: Schadeadres (indien dit adres afwijkt van huisadres): Telefoonnummer: Emailadres:

Eventuele gemachtigde Naam en voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Emailadres:

Bedrijfsgegevens (indien van toepassing) Naam onderneming: KVK-nummer: Adres: Postcode:

Vestigingsplaats:

Rechtsvorm van de onderneming:

Pagina 1 van 3

Bankgegevens Naam bank: Naam rekeninghouder:

IBAN: Omschrijving schade Schadeoorzaak Door welke handeling(en) meent u schade te lijden of te hebben geleden?

Aard van de schade Welke schadelijke gevolgen/nadeel ondervindt u/verwacht u te ondervinden? (bijvoorbeeld: waardevermindering, inkomensschade). Wij verzoeken hieronder de schade te omschrijven of deze toe te voegen middels een bijlage.

Duur van de schade Op welk tijdstip is de schade ontstaan en wanneer is deze eventueel beëindigd?

Omvang van de schade Op welk bedrag schat u de schade? EUR Pagina 2 van 3

Wij verzoeken u een motivering (onderbouwing) van het door u geschatte bedrag hieronder of in een bijlage aan te geven.

Bent u ten opzichte van eventuele andere getroffenen in onevenredige en/of bijzondere mate getroffen? Zo ja, op welke wijze?

Ondertekening Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats: Datum: Handtekening:

Bijlagen: -

-

Als het schade betreft wegens winst-of inkomstenderving: jaarrekeningen over het jaar waarin schade is geleden en voor zover van toepassing de drie daaraan voorafgaande jaren en de aanslagen vennootschapsbelasting of inkomstenbelasting (artikel 3, tweede lid onder a Verordening nadeelcompensatie Landsmeer 2022); Als het schade betreft wegens gederfde huurinkomsten: een afschrift van de huurovereenkomst of gebruiksovereenkomst en een eigendomsakte (artikel 3, tweede lid onder b Verordening nadeelcompensatie Landsmeer 2022); Als het schade betreft wegens waardevermindering van een onroerende zaak: een kopie van de eigendomsakte van de onroerende zaak (artikel 3, tweede lid onder c Verordening nadeelcompensatie Landsmeer 2022).

Pagina 3 van 3