Verordening SCA Kerkrade 2021.Aanvraagformulier.doc
Tekst van het document
Aanvraagformulier Sociale en Culturele Activiteiten (SCA) 2021 Sector MaZo Aan het College Postbus 600 6460 AP Kerkrade
Betreft achternaam voornamen BS-nummer telefoonnummer e-mailadres Banknummer (IBAN)
Inleveradres: Flexiforum Kerkrade Spekhofstraat 15, Kerkrade Telefoon: 14 045
Hoofdaanvrager Partner : ..................................................................... .................................................................... : ..................................................................... .................................................................... : ..................................................................... .................................................................... : ..................................................................... : …………………………………………………. : ............................................ …………….
Mijn / ons gezinsinkomen is: bijstand, Ioaw, Ioaz anders dan bijstand / Ioaw / Ioaz, maar niet hoger dan 120% van de bijstandsnorm die voor mij / ons zou gelden (alle bewijsstukken van uw inkomsten inleveren ( echter GEEN BANKAFSCHRIFTEN )! Zie hiervoor de toelichting bij de aanvraag ).
LET OP: U kunt SCA voor uzelf en uw eventuele partner aanvragen als u 19 jaar of ouder bent. Deze regeling kent drie onderdelen, te weten: a. Sociaal en culturele activiteiten met een bijbehorende vergoeding van € 131,b. Aanvullende vergoeding voor activiteiten voor sport, gezondheid en vitaliteit met een bijbehorende vergoeding van € 50,c. Heeft u voor uw kind(eren) van 4 tot 19 jaar een vergoeding toegekend gekregen van de Stichting Leergeld Parkstad of het Jeugdsportfonds of het Jeugdcultuurfonds. Dan komt u zelf in aanmerking voor een extra vergoeding SCA van € 131,- per gezin per kalenderjaar. Heeft u de zorg voor kinderen van 2 of 3 jaar, dan kunt u voor hen ook SCA aanvragen op dit formulier.
A. Deze bijdrage kunt u aanvragen voor bijvoorbeeld: o
Kosten van een sport- of ontspanningsvereniging
o
Deelname aan muziek- en/of dansonderwijs ……………………………
o
Bezoek zwembad, bibliotheek, ……………………………
theater,
Bedrag € …………………………… Bedrag
concert,
Pagina 1 van 3 SCA 2020
museum,
bioscoop
en/of
pretpark
€
Bedrag
€
o
Seizoenkaart Roda JC ……………………………
, Gaia Zoo, Continium, etc.
o
Abonnement op een krant of (vak-)tijdschrift, vakbond en ouderenbond ……………………………
o
Deelname aan een computercursus
Bedrag € ……………………………
o
Bijdrage in de kosten van een internetabonnement
Bedrag € ……………………………
o
Overig (kosten invullen) ……………………………………………………….. ……………………………
Pagina 2 van 3 SCA 2020
Bedrag
€
Bedrag
€
Bedrag
€
B. Aanvullende vergoeding bijvoorbeeld:
voor activiteiten sport, gezondheid en vitaliteit kunt u aanvragen voor
o Sport- of ontspanningsvereniging …………………………… o Bezoek zwembad o Gezond en vitale cursussen o Bibliotheek en Speeltuinen o Overig (kosten invullen) …………………………………….. ……………………………
Bedrag
€
Bedrag € …………………………… Bedrag € …………………………… Bedrag € …………………………... Bedrag €
C. Ja, ik heb voor mijn kind(eren) een vergoeding toegekend gekregen van de Stichting Leergeld Parkstad of het Jeugdfonds Sport of het Jeugdfonds Cultuur (bewijs toevoegen).
Wanneer uit onderzoek blijkt dat de door u verstrekte informatie niet voldoende is om uw recht op de gevraagde uitkering vast te stellen, dan zal onze medewerker u vragen de nodige gegevens op te sturen of te komen brengen. Als aan u vooraf een tegemoetkoming SCA is toegekend kan de gemeente u achteraf vragen bewijsstukken van die kosten te komen overleggen. U moet deze bewijsstukken daarom tot 1 mei 2022 bewaren. Als uit onderzoek blijkt dat u onjuiste en / of onvolledige informatie heeft verstrekt en u heeft daardoor teveel of ten onrechte een tegemoetkoming ontvangen, dan moet u dit bedrag aan de gemeente terug betalen.
Kerkrade, (datum invullen) .........................................................
............................................................................... Naam en handtekening aanvrager ............................................................................... Naam en handtekening partner
DENKT U ER AAN DAT U EEN AANVRAAG SCA OVER 2021 IN MOET DIENEN VÓÓR 30 DECEMBER 2021
Pagina 3 van 3 SCA 2020