Aanvraagformulier omg vergunning Nabo Schouffertsbosweg.pdf

Gegevens bevoegd gezag Referentienummer

Datum ontvangst

Formulierversie

2020.01

Aanvraaggegevens Algemeen Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer

Nqpg ,S,hou Éfe ris pg

Aanvraagnaam

urg

Uw referentiecode

22-11-2021

Ingediend op

Projectomschrijving

Gefaseerd indienen I

Overzicht bijgevoegde modulebladen . I

Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening • Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 1 van 18

anvrager

formerverse

zoo.oi _

a

1

Persoonsgegevens aanvrager/melder Geslacht

[ Man [ Vrouw [ Niet bekend

Voorletters

t L uF v

Voorvoegsels #+

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Huisletter

Huisnummertoevoeging

Straatnaam

, 4' I

'

Woonplaats

Adres

3

Correspondentiead res Adres

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 2 van 18

4

Contactgegevens

Telefoonnummer

E-mailadres

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 3 van 18

%"

Aanvrager bedrijf 1

Bedrijf

3 P23°° 0 3_22

KvK-nummer

Vestigingsnummer

(Statutaire) naam

Handelsnaam

2

Contactpersoon Geslacht

[' Man [ Vrouw

-.J£

Voorletters

Voorvoegsels

Achternaam

Functie

3

Vestigin gsadres bedrijf a

Postcode

3541 BP

Huisnummer

Huisletter

Datum: 22 november 2D21

Aanvraagnummer:

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 4 van 18

Huisnummertoevoeging

Straatnaam

Woonplaats

he ut

Adres

Correspondentieadres

5

Contactg egevens Telefoonnummer

o- 520 68 242

Faxnummer

E-mailadres

Ch5lie, deres éIpfLnl

Adres berichtenbox

I

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 5 van 18

Formulierversie 2020.01 Geslacht

[ Man [ Vrouw

[Niet bekend Voorletters

Voorvoegsels

Achtemaam

2

Verblijfsadres Postcode

Huisnummer

Huisletter

Huisnummertoevoeging

Straatnaam

Woonplaats

Adres

3

Correspondentieadres Adres

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 6 van 18

4

Contactgegevens Telefoonnummer

E-mailadres

f

t

4

4 t

+

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 7 van 18

G«'iema chti;id hdrif gte bedrij

errs20o.os

f

KvK-nummer

7 Vestigingsnummer

E

(Statutaire) naam

Handelsnaam

2 Geslacht

[ Man

[ Vrouw Voorletters

Voorvoegsels

Achternaam

Functie

3

Vestigingsadres bedrijf Postcode

Huisnummer

Huisletter

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

)

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 8 van 18

Huisnummertoevoeging

Straatnaam

Woonplaats

Adres

Correspondentieadres ~~------A ,dres---------------------------------------

5

Contactgegevens

Telefoonnummer

Faxnummer

E-mailadres

Adres berichtenbox

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 9 van 18

Formulierversie 2020.01

Locatie 1 Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden

[ Adres [Kadastraal perceelnummer [Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer

Postcode

Huisnummer

Huisletter

Huisnummertoevoeging

Straatnaam

Plaatsnaam

l 4

Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen?

[ Ja > Specificeer hieronder de locatie(s) [ Nee

Specificatie locatie

Toelichting op locatie

3

Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

erk rad

lerod

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 10 van 18

Kadastrale sectie

Kadastraal perceelnummer

190

FI Bouwplan naam

Bouwnummer

Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen?

v Ja [ Nee

Specificatie locatie

6eld± c pop fRc per

Toelichting op locatie

4

Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel

l\[ U bent eigenaar van het perceel [ Ubent erfpachter van het perceel

C U bent huurder van het perceel [ Anders Uw belang bij deze aanvraag

5

Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat ETRS89 I WGS84 Coördinaten lnvoerwijze

[7 Graden.decimale graden [ Graden.minuten.decimale minuten [ Graden.minuten.seconden.decimale seconden

Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Zijde

[ Noorden (N) [ zuiden (z) [ Oosten (O) [ Westen (W) [ Links (Li) [' Rechts (Re)

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 11 van 18

6

Toelichti ng

Eventuele toelichting op locatie

4 ,i #2$.4 I I

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 12 van 18

Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening•

Formulierversie

2020.01

Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening 1

Handelen in strijd met regels ruimtel ijke ordenin g Met welke regels voor ruimtelijke ordening zijn de voorgenomen werkzaamheden in strijd?

Beschrijf hoe en in welke mate de voorgenomen werkzaamheden in strijd zijn met de regels voor ruimtelijke ordening. Beschrijf het huidige gebruik van de gronden of het bouwwerk.

[ Bestemmingsplan [B eheersverordening [ Exploitatieplan [ Regels op grond van de provinciale verordening [ Regels op grond van een AMvB [ Regels van het voorbereidingsbesluit

±±##gis; ig Vuau-Rut

tor.

Beschrijf het beoogde gebruik van de gronden of het bouwwerk.

Beschrijf de gevolgen van het beoogde gebruik voor de ruimtelijke ordening.

?) Is het beoogde gebruik tijdelijk van

[Ja

> Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het beoogde gebruik duurt en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden)

aard?

X Nee Hoeveel hele jaren duurt het gebruik?

Hoeveel maanden duurt het gebruik?

Hebt u een rapport nodig waarin de archeologische waarde van het terrein dat zal worden verstoord in voldoende mate is vastgelegd?

S. Ja

Wordt er afgeweken van het exploitatieplan?

Ja X,Nee

•.

3,

l-pao

" )3"

n

Geef aan waarom en de mate waarin wordt afgeweken van het exploitatieplan.

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 13 van 18

Toelichting Handelen in strijd met regels ruimte lijke ordening

Formulierversie

2020.01 1

Hand elen in strijd met regels ruimte lijke ordening

e e ,lee."e t t

hslier

Is het beoogde gebruik tijdelijk van aard? - Vul hieronder in hoelang het beoogde gebruik duurt.

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer.

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 14 van 18

Formulierversie

2020.01 Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening

Watzijndegeschattekostenit euro's (exclusief BTW)?

Projectkosten won a-so-so on»

oor het [g[ale pfOfecf in euro's (exclusief BTW)?

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

é]£ @lo t

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 15 van 18

%""

Toe te voegen bijlagen

eeeewe

• Gegevens Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening • Bijlage anders Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening

- ontloy sb/ a@no4s

- pa+ues - la orlovv; r-+

9feyer

- uts Nbo Show/fehloj 2- Nate ore Nab he//<lbs4 3- (je+lar Na-ho be«ff0shows

« 6- te( baler uw 6-

bod2p o@ol

6-« { rtulosje tuut v'lol«cl E ars«oleie

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

Pagina 16 van 18

Formulierversie

2020.01

Nawoord en ondertekening

Zijn de bijlagen bij deze aanvraag f Ja·e_e -~~~~~~~~~~---~co-,=-m --pleet -------.= =---N~

_

1

Alleen te be an twoorden

als de bijlag e n nog niet complee t zijn Allee n te be an twoorden als de bijlag e n nog niet

De volgende bijlagen dien ik later in De volgende bijlagen dien ik niet in

complee t zijn

Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen?

X Ja

Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken?

Ja

Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten / kosten van de werkzaamheden openbaar te maken?

[ Nee

[ Nee

Ja

7 Nee

[Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag.

N iet verp lich t in te vullen indien u gemachtigde

Handtekening aanvrager

be n t

22 november 2021

Datum Handtekening

Handtekening gemachtigde

Datum Handtekening

Datum: 22 november 2021

Aanvraagnummer:

Bevoegd gezag: Gemeente Kerkrade

Pagina 17 van 18

Te rugstu re n v a n de a a nv ra a g

U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het e-mailadres of contactformulier is alleen bedoeld voor het stellen vanvragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens. Bevoegd gezag omgevingsvergunning

Datum: 22 november 2021

Naam:

Gemeente Kerkrade

Telefoonnummer:

14045

Faxnummer:

045-5676395

E-mailadres:

gemeentehuis@kerkrade.nl

Website:

www.kerkrade.nl

Contactpersoon:

J. Renkens

Aanvraagnummer:

Pagina 18 van 18