26. Bijlage 3. Toelichting Herziene programmabegroting jeugdhulp 2021 (22505)

Toelichting op de programmabegroting 2021 Jeugdhulp Holland Rijnland – 1ste herziening (v2)

TWO Jeugdhulp & de gemeenten in Holland Rijnland April 2021

Inhoud 1

Inleiding ....................................................................................................................... 3

2

Financieel beeld: voorlopige realisatie 2020 en prognose 2021 ............................ 5

2.1 Inleiding............................................................................................................................... 5 2.2 Voorlopige realisatie 2020 .................................................................................................. 5 2.3 Geactualiseerde prognose 2021/herziene begroting 2021 ................................................ 7 3

Toelichting op de begrotingsposten......................................................................... 8

3.1 Regionale jeugdhulp ........................................................................................................... 8 3.2 LTA-zorg ............................................................................................................................. 8 3.3 Expertteam (zorginhoudelijk) .............................................................................................. 8 3.4 Expertteam (organisatie) .................................................................................................... 8 3.5 Crisisdienst Rivierduinen .................................................................................................... 9 3.6 Gesloten jeugdhulp ............................................................................................................. 9 3.7 Toeleiding gesloten jeugdhulp (organisatie) ....................................................................... 9 3.8 Verplichte vergoeding Huisvestingslasten gesloten jeugdhulp .......................................... 9 3.9 Jeugdbescherming en Jeugdreclassering .......................................................................... 9 3.10 Doorbraakaanpak GI’s ......................................................................................................

9 3.11 Doorloop Nee tenzij regeling 2020 .................................................................................10 3.12 Nee tenzij regeling 2021 .................................................................................................10 3.13 Financiering Transformatiefonds ....................................................................................11 3.14

Corona omzetgarantie en meerkosten .......................................................................11

4

Relevante ontwikkelingen ........................................................................................12

4.1 Crisis in de Jeugd-GGZ ....................................................................................................12 4.2 Toename cliëntenstops en oplopende wachttijden ..........................................................12 4.3 Signalen van partners uit het veld ....................................................................................14 4.4 Na-effecten corona ...........................................................................................................13 4.5 Stand van zaken knelpunten december 2020 ..................................................................15 4.6 Continuïteit gemeentelijke Toegang .................................................................................16 4.7 Doorbraakaanpak jeugdbescherming ...............................................................................16 4.8 Taskforce ..........................................................................................................................16 Bijlagen: 1. Herziene begroting 2021 2. Memo Nee Tenzij-regeling 3. Stand van zaken Taskforce maatregelen 2

1 Inleiding In december 2020 heeft het PHO besloten de begroting 2021 vooralsnog niet te verhogen en eerst te zien hoe het eerste kwartaal van 2021 zich ontwikkelt. Eind december 2020 verscheen ook het langverwachte onderzoeksrapport van AEF over de structurele tekorten jeugdhulp bij gemeenten dat in opdracht van het Rijk en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) is gemaakt. Het rapport bevestigt dat gemeenten sinds de decentralisatie van de jeugdzorg structureel te weinig middelen van het krijgen om de jeugdhulptaken uit te voeren. Dit is een belangrijke mijlpaal in de jarenlange lobby die de regiogemeenten en de VNG voeren. Het onderzoek laat zien dat gemeenten in 2019 landelijk zo’n € 1,7 miljard meer uitgeven aan jeugdzorg dan dat ze aan middelen ontvangen. Het rapport is voor gemeenten in Holland Rijnland een bevestiging van de toenemende financiële problemen die ze in de afgelopen jaren ondervonden. De tekorten op de jeugdhulp hebben ervoor gezorgd dat de financiële situatie van gemeenten verder onder druk is komen te staan. In het rapport staan geen grote, onverwachte zaken. Tegelijkertijd is het voor het eerst dat zo’n totaalbeeld is geschetst waarin stevige conclusies worden getrokken en onderbouwd. De uitkomsten van het onderzoek maken inzichtelijk dat de ontwikkeling van de uitgaven niet houdbaar is.

In Holland Rijnland zien we dat de hulp aan kinderen en jongeren die dat nodig hebben stokt. We zitten in het eerste kwartaal van 2021 in een financiële impasse. Onlangs luidden de coöperatie jeugd- en gezinsteam en de Rechtbank van Den Haag hierover de noodklok. TWO Jeugdhulp heeft in opdracht van de gemeenten scherp gehandhaafd op de maximale bestedingsruimten van aanbieders. In de praktijk betekent dit dat het aantal cliëntenstops bij aanbieders die hun maximale bestedingsruimte hebben gebruikt in rap tempo toenemen, waardoor kinderen niet in zorg genomen worden. Een uiterste uitwijkmogelijkheid is de Nee Tenzij-regeling (bijlage 2). Jeugdigen die een lichtere vorm van jeugdhulp nodig hebben komen niet in aanmerking voor de Nee, tenzij-regeling. Dat betekent dat deze jeugdigen steeds vaker jeugdhulp ontberen. Gemeenten en TWO Jeugdhulp hebben geen inzicht in deze groep jeugdigen. De vraag is hoe deze jeugdigen zich ontwikkelen, zonder de benodigde jeugdhulp en wat betekent dat voor de toekomst? Lost de hulpvraag van deze jeugdigen vanzelf op of wordt de hulpvraag van deze jeugdigen juist groter? De huidige situatie van het zorglandschap is verontrustend en kan tot langdurige effecten leiden. Geld erbij is helaas onvermijdelijk.

De acute problematiek in de jeugdhulp, deels het gevolg van de corona-pandemie, en de financiële druk die dit veroorzaakt, zijn een grote zorg voor gemeenten en hun inwoners. Op 22 april werd bekend dat het kabinet heeft besloten daarvoor in 2021 extra incidentele middelen beschikbaar te stellen van € 613 miljoen (landelijk). De tegemoetkoming van het kabinet biedt gemeenten in deze acute situatie verlichting. Het biedt echter nog niet de noodzakelijke oplossing voor de structurele financiële problemen en het is geen antwoord op de gezamenlijke inhoudelijke uitdagingen om tot een goed functionerend stelsel voor kinderen en jongeren te komen.

3

Hierover loopt momenteel een arbitrageprocedure die een semi-bindend karakter kent. De arbitragecommissie doet hier in mei een uitspraak over. Die uitspraak is essentieel om snel te komen tot een oplossing op inhoud en financiën vanaf 2022. Wanneer niet snel een oplossing komt voor het volgende en de komende jaren zullen gemeenten genoodzaakt zijn tot forse bezuinigingen. •

Het incidentele geld wordt beschikbaar gesteld voor de tijdelijke uitbreiding van de (ambulante en klinische) crisiscapaciteit jeugd-GGZ, zodat aan de grote zorgvraag mede als gevolg van corona- tegemoet gekomen wordt (specifieke uitkering € 50 miljoen). Het doel van deze extra middelen sluit aan bij de knelpunten in deze begroting.

•

Daarnaast komt meer inzet en regie op het voorkomen en aanpakken van wachttijden van hoog-specialistische jeugdzorg. Dit gebeurt op basis van goede data zodat kwetsbare kinderen de hulp krijgen die ze nodig hebben. Dit vraagt ook om een goede samenwerking met zorgaanbieders (algemene uitkering in gemeentefonds € 255 miljoen). Het doel van deze extra middelen sluit aan bij de knelpunten in deze begroting.

•

Ook wordt een aantal andere specifieke knelpunten aangepakt, zoals de vereenvoudiging jeugdbeschermingsketen, de ombouw van separatiecellen en het verkleinen van woongroepen bij 3 milieuvoorzieningen. Hierbij wordt bezien of de middelen kunnen worden toegevoegd aan bestaande specifieke uitkeringen (€ 70 miljoen). Het doel van deze extra middelen sluit aan bij de knelpunten in deze begroting.

•

Een bedrag van € 238 miljoen wordt verstrekt voor overige problematiek, zoals de consultatiefunctie en het inrichten van de POH-jeugd GGZ in gemeenten (via het gemeentefonds). Het doel van deze extra middelen sluit indirect aan bij de knelpunten in deze begroting.

Het aandeel van de gemeenten in Holland Rijnland in het bedrag van € 613 miljoen bedraagt naar verwachting ongeveer 2% (eerste indicatie).

4

2 Financieel beeld: voorlopige realisatie 2020 en prognose 2021 2.1 Inleiding In december 2020 is het PHO geïnformeerd over de prognose 2021. Deze prognose liet het volgende beeld zien: Vastgestelde begroting 2021 (v1) Prognose 2021 (december 2020) Benodigde verhoging 2021 (december 2020) Benodigde verhoging 2021 (april 2021)

€ 82.095.312 € 87.528.088 € 5.432.776 € 5.681.091

Het ambtelijk voorstel was in december om de begroting met € 4.2 miljoen te verhogen tot een bedrag van € 78.8 miljoen. Dit tegen de achtergrond dat ingezette bezuiningingsmaatregelen zich gaan uitbetalen en zullen leiden tot een lagere prognose dan € 5,4 miljoen. Het PHO besloot uiteindelijk de begroting 2021 in december 2020 niet te verhogen en de Nee Tenzij-regeling in stand te houden. TWO Jeugdhulp heeft in het eerste kwartaal 2021 gestuurd op deze opdracht. De maximale bestedingsruimten van aanbieders zijn niet verhoogd, zo nodig zijn cliëntenstops afgekondigd. Op dit moment van schrijven hebben 35 aanbieders een cliëntenstop. Aan deze aanbieders en toeleiders is gecommuniceerd dat noodzakelijke zorg alleen ingezet kan worden na instemming van de gemeenten (Nee Tenzij). Sommige aanbieders zonder cliëntenstop hanteren het principe instroom=uitstroom. Dat betekent dat pas een jeugdige van de lange wachtlijst wordt geholpen als een andere jeugdige uitstroomt. Aanbieders mijden op deze manier financiële risico’s, omdat zij weten dat eventuele overproductie niet wordt vergoed. De geactualiseerde prognose (april 2021) laat zien dat een verhoging van de begroting nodig is van € 5.681.091. In de volgende hoofdstukken wordt dit nader toegelicht. Eerst blikken we even terug op de (voorlopige) realisatiecijfers 2020.

2.2 Voorlopige realisatie 2020 De voorlopige eindverantwoording 2020 laat zien dat bij aanbieders meer kinderen in zorg zijn genomen dan dat de gemeenten betalen. De eventuele kosten van kinderen op de wachtlijst zijn hier financieel niet in meegenomen. Er is dus sprake van overproductie op aanbieders niveau die TWO Jeugdhulp niet betaalt omdat contractueel de maximale bestedingsruimten (budgetplafonds) strikt worden gehandhaafd. Dit gebeurt nu ook in situaties waarin overproductie van aanbieders inhoudelijk goed te onderbouwen is: denk aan jeugdigen met suïcideneigingen, kinderen met een handicap of toenemende crisissen bij jongeren als gevolg van corona. We zien dat aanbieders deze kinderen niet (kunnen) weigeren, ondanks het gegeven dat TWO Jeugdhulp de overproductie niet betaalt. Dit zorgt voor frictie met aanbieders. Aanbieders spreken gemeenten ook aan op hun zorgplicht voor deze kinderen.

5

Onderstaand overzicht laat zien dat het bedrag van niet betaalde overproductie zien over de jaren heen. Ontwikkeling (niet betaalde) overproductie (peildatum april 2021) 2015 onbekend 2016 € 1.727.873 2017 € 1.115.000 2018 € 770.000 2019 € 680.000 2020 € 611.793*

* Met daarbij de kanttekening dat sommige aanbieders alleen tot de maximale bestedingsruimte factureren waardoor eventuele overproductie niet zichtbaar wordt. De werkelijke niet betaalde overproductie ligt dus hoger.

Niet betaalde overproductie raakt de financiële positie van aanbieders en vormt daarmee ook een risico voor de regio. Deze overproductie laat enerzijds zien dat de begroting niet toereikend is en anderzijds aanbieders hun interne (financiële) monitoring en sturing nog onvoldoende op orde hebben of dat het moeilijk is hierop te sturen in zo een onzekere tijd. Wachtlijsten in de jeugdhulp zijn van alle tijden. Ditzelfde geldt ook voor overproductie van aanbieders. Dit laatste kan gunstig zijn voor gemeenten. Keerzijde is echter dat er een reëel risico bestaat dat dit op termijn nadelige gevolgen heeft voor de financiële positie van aanbieders en het zorglandschap, bijvoorbeeld dat aanbieders failliet gaan, zich terugtrekken uit onze regio of niet kunnen groeien terwijl er wel vraag is. De niet betaalde overproductie 2020 vormt ook een knelpunt voor 2021. Er is immers sprake van extra kinderen waarvan de zorg doorloopt van 2020 naar 2021, terwijl hier geen dekking voor is binnen de begroting 2021. Dat betekent dat de kosten voor deze kinderen zoveel mogelijk binnen de budgetplafonds 2021 moeten worden opgevangen. Gevolg hiervan is dat in 2021 nauwelijks ruimte is voor nieuwe instroom en we het nieuwe jaar zijn gestart met cliëntenstops en verder oplopende wachtlijsten.

Daarnaast merkt TWO dat aanbieders voorzichtiger worden in het aannamebeleid van jeugdigen en het geven van prognoses om zo te voorkomen dat aan het einde van het jaar ingezette zorg niet gefinancierd wordt. Naast overproductie laat de voorlopige realisatie 2020 bij enkele aanbieders ook onderbesteding zien ten opzichte van de vorig jaar afgegeven prognose over 2020. Dit heeft te maken met verminderde inzet als gevolg van corona en mogelijk ook met het ongewenste effect dat aanbieders gedurende het jaar hun budget veilig willen stellen door in eerste instantie ruimere prognoses in relatie tot hun bestedingsruimte af te geven. Pas bij de verantwoording wordt dan zichtbaar dat er onderbesteding is die ingezet had kunnen worden bij aanbieders met cliëntenstops. TWO heeft een eigen prognosemodel ontwikkeld om onderbesteding eerder in beeld te krijgen op basis van eigen data, zodat gedurende het jaar budget verschoven kan worden naar aanbieders die dit nodig hebben. Over het geheel genomen komt de realisatie 2020 waarschijnlijk iets lager uit dan de vastgestelde begroting 2020. Dit heeft ook te maken met het incidentele voordeel van het vrijvallen van de voorziening.

6

2.3 Geactualiseerde prognose 2021/herziene begroting 2021 Zoals in paragraaf 2.1 aangegeven liet de prognose in december 2020 een tekort zien van € 5,4 miljoen. Inmiddels is scherper zicht op een aantal ontwikkelingen die maken dat we de geactualiseerd prognose in de vorm van een herziene begroting voorleggen aan het PHO. De herziene begroting is op hoofdlijnen als volgt opgebouwd: •

Nee Tenzij regeling 2021 De Nee Tenzij regeling 2021 vertegenwoordigt in het eerste kwartaal al een bedrag van € 1,4 miljoen voor de inzet bij zeer urgente casussen. Als we dit bedrag prognosticeren over het hele jaar bedraagt de Nee Tenzij regeling € 3,4 miljoen. Voorgesteld wordt om de geprognosticeerde € 2 miljoen voor Q 2, Q3 en Q4 niet via de Nee Tenzij regeling te laten verlopen, maar toe te voegen aan de begroting (post regionale jeugdhulp). Hiermee vergroten we de sturingsmogelijkheid aan de voorkant (via bestedingsruimte binnen de begroting) en verlaagd de administratieve last bij toeleiding, gemeenten, aanbieders en TWO. Dit vraagt echter om een verhoging van € 2 miljoen.

Nee, tenzij regeling 2021

aanvragen 1e kwartaal

€ 1.358.007

Nee, tenzij regeling 2021

Prognose 2e kwartaal

€ 1.018.505

Nee, tenzij regeling 2021

Prognose 3e kwartaal

€ 679.003

Nee, tenzij regeling 2021

Prognose 4e kwartaal

€ 339.501 € 3.395.018

Nee, tenzij regeling 2021

•

Incidentiele middelen transformatiefonds vervallen In het kader van het Transformatiefonds zijn de afgelopen jaren diverse projecten en pilots opgestart. Het Transformatiefonds is nagenoeg leeg. Dit betekent dat de incidentele financiering van een aantal projecten in 2021 dreigt weg te vallen. Om ervoor te zorgen dat de projecten in 2021 nog doorgang kunnen vinden is € 227.522 nodig. Dit bedrag was in december nog niet voorzien en komt er dus extra bij.

•

Kosten LTA en Expertteam stijgen Vorig jaar is toegelicht dat de sturing op LTA en Expertteam beperkt is en we op deze posten ook een waterbedeffect zien doordat deze toegangswegen tot zorg mogelijk worden bewandeld om de wachtlijsten te omzeilen.

•

Onderbesteding In paragraaf 2.2 is de onderbesteding bij sommige aanbieders toegelicht. Hiervoor corrigeren we de post regionale jeugdhulp met 2%. Dat betekent dat we de herziene begroting iets lager stellen vanwege eventuele onderbesteding bij aanbieders.

Over het geheel genomen vraagt de herziene begroting 2021 (v2) een verhoging ten opzichte van de vastgestelde begroting 2021 (v1) van € 5,7 miljoen. In het volgende hoofdstuk worden de begrotingsposten toegelicht. Deze toelichting sluit af met een hoofdstuk over relevante ontwikkelingen.

7

3 Toelichting op de begrotingsposten In dit hoofdstuk betreffen de bedragen ‘begroot’ die vastgestelde begroting 2021 (v1). De bedragen ‘herziene begroting’ betreft de herziening van de begroting (v2), dus het voorstel dat nu voor ligt. 3.1 Regionale jeugdhulp Begroot: € 57.936.542 Herziene begroting: € 58.938.927 De Nee Tenzij regeling 2021 vertegenwoordigt in het eerste kwartaal al een bedrag van € 1,4 miljoen voor de inzet bij zeer urgente casussen. Als we dit bedrag prognosticeren over het hele jaar bedraagt de Nee Tenzij regeling € 3,4 miljoen. Voorgesteld wordt om de geprognosticeerde € 2 miljoen voor Q 2, Q3 en Q4 niet via de regeling te laten verlopen, maar toe te voegen aan de begroting (post regionale jeugdhulp). Hiermee vergroten we de sturingsmogelijkheid aan de voorkant (via bestedingsruimte binnen de begroting). Dit vraagt dus om een verhoging van € 2 miljoen. Om de knellende situatie in de regio enigszins te verlichten. 3.2 LTA-zorg Begroot: € 959.587, Herziene begroting: € 1.600.000 Gemeenten hebben in december 2020 niet ingestemd met een verhoging voor het LTA. Het bedrag voor de LTA-zorg is nu in de herziene begroting 2021 geactualiseerd op basis van de gegevens die nu beschikbaar zijn en op basis van historie. Dit laat een noodzakelijke ophoging van € 640.413 zien: in 2020 is dit bedrag boven de € 2.000.000 uitgekomen.

Kijkende naar de aangevraagde zorg, mogelijke nieuwe aanvragen in 2021 en rekening houdend met een % welke achteraf niet gefactureerd wordt, is het geprognotiseerde bedrag nu € 1.600.000. Vanwege de beperkte sturing op LTA-zorg kan het begrote bedrag in 2021 nog verder stijgen (bijv. als gevolg van corona, uitgestelde zorg, de wachtlijsten etc). 3.3 Expertteam (zorginhoudelijk) Begroot: € 2.008.018, Herziene begroting: € 3.585.018 Gemeenten stelden voor 2020 incidenteel € 800.000 beschikbaar voor het Expertteam. Gemeenten hebben in december 2020 niet ingestemd met een verhoging voor het Expertteam voor 2021. Het bedrag voor het Expertteam is nu in de herziene begroting 2021 geactualiseerd op basis van de gegevens die nu beschikbaar zijn en op basis van historie. We zien dat de kosten in 2021 verder zijn gestegen. Rekening houdend met de zorg die in 2020 is toegekend en waarvan de kosten doorlopen in 2021, de daadwerkelijke instroom in het eerste kwartaal 2021 en de verwachtte instroom op basis van historie, komt de prognose 2021 ook weer hoger uit. De verwachting is nu dat deze uitkomt op € 3.585.018. Daarbij is rekening gehouden met een daadwerkelijke realisatie (en dus facturatie) van 77%. Het financiële effect van het bezuinigingsvoorstel om de toestroom tot het Expertteam te beperken, is nog onbekend en derhalve niet verwerkt in deze prognose 2021.

3.4 Expertteam (organisatie) Begroot: € 42.648, Herziene begroting: € 13.787 Bij nadere bestudering van de afspraken met Jeugdbescherming West bleek dat in de begroting een te hoog bedrag was opgenomen. Dit is in de herziene begroting naar beneden bijgesteld.

8

3.5 Crisisdienst Rivierduinen Begroting: € 25.000 Herziene begroting: € 25.000 Met Rivierduinen zijn in het verleden contractafspraken gemaakt over de inzet voor de crisisdienst in de regio Holland Rijnland voor alle 12 gemeenten. Deze crisisdienst is gesitueerd bij Rivierduinen en betreft de ontvangst, eerste triage en inschakeling van noodzakelijke crisishulp na toeleiding van cliënten. Deze financiering van de inzet maakt onderdeel uit van de contractafspraken, maar maakt geen onderdeel uit van de Inkoop 2022. In de begroting 2021 waren deze middelen onvoldoende zichtbaar. Voor de helderheid zijn deze middelen nu (apart) inzichtelijk gemaakt. In 2020 betrof het hier een financiële vergoeding van € 18.200. Gezien de landelijke signalen dat de crisissen bij jongeren toenemen, is nu voor 2021 een hoger bedrag toegevoegd aan de herziene begroting 2021: € 25.000. Hierdoor kan financieel rekening gehouden worden met een stijging van 20 casussen. 3.6 Gesloten jeugdhulp Begroot € 3.944.970, Herziene begroting € 3.944.970 Dit bedrag is ongewijzigd. 3.7 Toeleiding gesloten jeugdhulp (organisatie) Begroot € 138.607, Herziene begroting € 137.594 Dit bedrag is nagenoeg ongewijzigd.

3.8 Verplichte vergoeding Huisvestingslasten gesloten jeugdhulp Begroot € 0, Herziene begroting € 261.766 In het PHO van december 2020 is besloten de normatieve huisvestingscomponent (NHC) in de gesloten jeugdhulp op te nemen in de begroting. Gemeenten dienen conform landelijke afspraken vanaf 2021 in hun tarieven voor JeugdzorgPlus ook de vastgestelde NHC op te nemen. Het is belangrijk dat alle gemeenten dit doen, omdat het gaat om feitelijke kosten die alle aanbieders maken. De instellingen hebben de afgelopen jaren toegewerkt naar een situatie waarin zij hun huisvestingslasten kunnen financieren op basis van deze normatieve huisvestingsvergoeding. Het betreft hier dus een verplicht vergoeding van gemeenten aan aanbieders van gesloten jeugdhulp. Gemeenten hebben hiervoor extra middelen gekregen van het Rijk. 3.9 Jeugdbescherming en Jeugdreclassering Begroot € 9.609.278, Herziene begroting € 9.455.578 Dit bedrag is in de prognose bijgesteld omdat bij de gecertificeerde instellingen minder inzet noodzakelijk is dan verwacht. 3.10 Doorbraakaanpak GI’s Begroot € 0, Herziene begroting P.M. Momenteel wordt gewerkt aan de doorbraakaanpak GI’s. Zoals het er nu naar uitziet gaat het om 72 kinderen met een jeugdbeschermingsmaatregel die langer dan 3 maanden op passende zorg wachten. De kosten van de doorbraakaanpak kunnen nog niet financieel vertaald worden.

Daarom is hier nog geen rekening mee gehouden in de herziene begroting. Het betreft hier echter wel kosten die onvermijdelijk zijn, waardoor de begroting als gevolg van de doorbraakaanpak mogelijk overschreden wordt.

9

3.11 Doorloop Nee tenzij regeling 2020 Begroting: € 0, Herziene begroting: maximaal € 675.000 Op peildatum 15 april 2021 vertegenwoordigen de toegekende Nee tenzij aanvragen uit 2020 met een financiële doorloop naar 2021 maximaal € 675.000. In 2020 is gebleken dat 25% van de aangevraagde Nee, tenzij-zorg daadwerkelijk een bijbetaling aan de jeugdhulpaanbieders noodzakelijk maakte. De rest van de kosten konden ondergebracht worden in de maximale bestedingsruimten van de jeugdhulpaanbieders of werden in de praktijk niet gerealiseerd. Er is voor de herziene begroting besloten het maximale bedrag op te nemen in de begroting omdat de verwachting is dat deze kosten betaald moeten worden omdat éérst de kosten voor de Nee, tenzij-aanvragen 2021 “voorgaan” in de maximale bestedingsruimte 2021. Immers, ook deze kosten moeten zoveel mogelijk in deze maximale bestedingsruimten opgevangen worden. 3.12 Nee tenzij regeling 2021 Begroot: € 0, Herziening begroting: € 1.241.950 (Stand toegekende aanvragen per 7 april) Voor 2021 zijn op dit moment (peildatum 15 april 2021) 54 aanvragen voor de Nee Tenzij regeling gedaan. Een deel hiervan is nog in behandeling (19), een deel is reeds verwerkt (33). 2 aanvragen zijn later ingetrokken en komen te vervallen. In de offertes voor de Nee Tenzij worden de geschatte in te zetten uren opgegeven voor de benodigde producten.

Dit levert een maximumbedrag op wat kan worden ingezet binnen de casus. Voor 2021 zijn de huidige geschatte kosten € 1.358.007. Het betreft hier de aanvragen tot 15 april. De daadwerkelijke kosten van de aanvragen vallen, naar alle waarschijnlijkheid lager uit. Er is vrijwel altijd een verschil tussen de waarde van inschatting aan de voorkant en de daadwerkelijke uitnutting en facturatie achteraf. Dit effect zien we ook over 2020. Daarbij geldt wel dat bovenstaand bedrag wel volledig benut zou kunnen worden en hier wel degelijk rekening mee moet worden gehouden. Tevens geldt dat dit de aanvragen zijn tot 15 april en meer aanvragen kunnen volgen in 2021. De Nee Tenzij regeling is ingezet als noodmaatregel om grip te houden op de kosten. In de praktijk zien we als gevolg van de Nee Tenzij regeling een grote administratieve belasting bij toeleiders, gemeenten, aanbieders en TWO. Bovendien leidt dit tot vertraging bij de inzet van urgente en noodzakelijke zorg. Voorstel is dan ook om de Nee Tenzij regeling in 2021 uit te faseren door daarvoor de begrotingspost regionale jeugdhulp te verhogen. Als gemeenten hiertoe niet besluiten, blijft de Nee, tenzij-regeling in stand en financieren de gemeenten de kosten van deze ingezette zorg achteraf. Aan aanbieders is een toezegging gedaan de kosten in 2021 te financieren.

In de herziene begroting 2021 zijn de (doorberekening van) kosten van de Nee tenzij regeling toegevoegd als financiële verplichting van gemeenten. Hiermee wordt inzichtelijk hoe hoog deze kosten op dit moment zijn. Hier is geen rekening gehouden met aanvragen na 1 april. Het is te verwachten dat, gezien de cliëntenstops bij aanbieders, in het laatste kwartaal van 2021 nog meer aanvragen zullen komen waarbij de financiële verplichtingen niet passen in de (herziene) begroting 2021.

10

3.13 Financiering Transformatiefonds Verschuiving Transformatiefonds naar Herziene begroting 2021: € 324.312 Vanuit Tijdelijk Fonds en Transformatiefonds lopen diverse pilots waarbij jeugdhulp op of rond school is ingezet. Omdat segment 5 Onderwijs per september 2021 zou starten, is financiering voor deze pilots tot september 2021. De ingangsdatum van segment onderwijs is gelijk getrokken met de ingangsdatum van de andere segmenten, op 1 januari 2022. Hierdoor is een financieringsvraagstuk ontstaan voor de periode september tot en met december 2021. Om deze pilots voort te zetten tot en met december is de volgende financiële dekking nodig. In het Transformatiefonds zijn hier geen middelen voor beschikbaar.

MBO Windracht 4 Bovenschoolse voorziening KTS PI de Brug Educatief Therapeut op de fiets Totaal

€ 19.755 € 26.667 € 20.000 € 130.000 € 127.890 € 324.312

3.14 Corona omzetgarantie en meerkosten Begroting: € - Herziene begroting: P.M. TWO Jeugdhulp heeft op verzoek van de gemeenten en op basis van de landelijke afspraken in 2020 twee coronaconvenanten opgesteld. Door een of beide van deze convenanten te ondertekenen konden aanbieders aanspraak maken op twee financiële regelingen: • regeling omzetgarantie (Convenant 1 die loopt tot 1 juli); • regeling meerkosten (Convenant 2 die loopt tot 31 december). Ook voor 2021 is voor aanbieders een derde convenant opgesteld. Dit convenant wordt opgesteld middels de richtlijnen van de VNG voor de meerkosten. In de herziene begroting 2021 is nog geen rekening gehouden met de corona-meerkosten. Ter vergelijking: in 2020 is ingestemd met een bedrag van € 85.000. Het is te verwachten dat aanbieders ook in 2021 een beroep zullen doen op de afspraken in het nieuwe convenant. Een eventueel beroep op een bijdrage op de regeling meerkosten wordt pas aan het einde van het jaar inzichtelijk: landelijk is de uiterlijke aanvraagdatum op 31-12-2021 gezet. Dit maakt inzicht op dit onderwerp lastig. Hiermee vormen de corona-meerkosten nog een onzekere factor in 2021. Aangezien gemeenten deze kosten gecompenseerd krijgen, zijn de posten met betrekking tot corona apart weergegeven in de herziene begroting. Net als in 2020 worden de kosten 2021 middels de reguliere verdeelsleutel afgerekend.

Aanbieders kunnen in 2021 (nog) geen beroep doen op een regeling voor omzetgarantie. De regio volgt wat dat betreft de landelijke richtlijnen en biedt waar nodig maatwerk.

11

4 Relevante ontwikkelingen In de regio zijn verschillende (zorgelijke) ontwikkelingen zichtbaar. Dit zijn ontwikkelingen die handelen en samenwerking vragen van gemeenten, toeleiding en jeugdhulpaanbieders. Het is belangrijk te realiseren dat de mogelijke financiële gevolgen van deze ontwikkelingen in 2021 niet financieel zijn verwerkt in de begroting. De verwachting is wel dat dit financiële gevolgen zal hebben voor gemeenten.

4.1 Crisis in de Jeugd-GGZ Er is een toename zichtbaar in de acute J-GGZ. Het percentage in crisiscontactmomenten in de hoog gespecialiseerde GGZ is fors toegenomen (Q4 versus Q1 2020). Mocht voor een cliënt een opname nodig zijn, dan is het een probleem een plek te krijgen. Er gaat veel tijd zitten in het vinden van een beschikbaar bed. Een cliënt in crisis of spoed gaat voor reguliere zorg. Hierdoor lopen de wachtlijsten op. Ook zien we dat de cliënten die in zorg zijn meer intensievere behandeling nodig hebben dan pakweg een jaar geleden. De signalen van jeugdhulpaanbieders zijn dat de effecten van corona sterk zijn weerslag heeft op de vraag naar en beschikbaarheid van jeugdhulp. Er zijn extra zorgen over de toename van zware problematiek en crisiszorg, m.n. eetstoornissen, depressie en suïcide. Het JGT geeft aan dat de werkdruk in de teams oploopt omdat langdurig gezocht wordt naar een passende (crisis)plek. Dit geeft veel stress en zorgt er ook voor dat de reguliere zorg onder druk komt te staan. En daar ontstaat soms dan ook weer crisis casuïstiek uit. Het voelt voor professionals dat "brandjes worden geblust" en dan met heel weinig water. 4.2 Toename cliëntenstops en oplopende wachttijden In de afgelopen jaren is in een aantal sectoren een stijging te zien in zowel het aantal cliënten én in de complexiteit van de jeugdhulp.

De stijging van het aantal cliënten zorgt voor meer inzet van jeugdhulp. Hetzelfde geldt voor de stijging in complexiteit: de jeugdigen lijken langere en intensievere jeugdhulptrajecten nodig te hebben. Dit is los van een mogelijk effect van corona op de duur en complexiteit van zorg. De cliëntenstops nemen ook in de regio in het eerste kwartaal nog steeds toe. Per april hebben 35 aanbieders een cliëntenstop. Hierdoor lopen de wachttijden bij aanbieders op. De verwachting is dat dit aantal zal toenemen in met name de GGZ. Binnen de Hoog Gespecialiseerde GGZ is de prognose dat met de huidige capaciteit de bestedingsruimte 2021 ruimschoots zullen worden overschreden. Binnen de SGGZ zijn er reeds verschillende cliëntenstop of dreigende cliëntenstops. De jeugdhulpaanbieders in deze (midden) SGGZ geven aan dat zij wel tot de capaciteit beschikken om meer kinderen te helpen, maar deze past niet in het afgesproken budgetplafond. Voor de Basis GGZ geldt hetzelfde; de capaciteit is beschikbaar, maar deze is door budgetplafonds niet volledig inzetbaar. Door Corona is het extreem druk in de Basis GGZ. Wachttijden bij de SGGZ zijn zo lang geworden dat Basis GGZ-praktijken jeugdigen die het nodig hebben nauwelijks toegeleid krijgen naar de SGGZ.

Behandelingen van jeugdigen die wel thuis horen in de Basis GGZ duren langer dan normaal doordat klachten zijn verergerd als gevolg van alle Corona maatregelen. De doorloop stagneert de laatste maanden enorm. Er staan zorgelijke casussen op de wachtlijst die niet kunnen worden opgeroepen vanwege het budget. Deze lange wachtlijsten stagneren de doorstroom vanuit de BGGZ en de SGGZ. Hierdoor duren trajecten langer en omdat een client niet door kan naar een vervolgbehandeling of dat het risicovol is de cliënten los te laten. Binnen de GGZ is de situatie landelijk en ook binnen onze regio zorgwekkend.

12

Binnen de gehandicaptensector hebben alle aanbieders een cliëntenstop en kunnen cliënten alleen nog toegeleid worden via de Nee Tenzij regeling. Dit betekent dat alleen de kinderen met een urgente, niet uitstelbare (crisis)hulpvraag nu geholpen worden en kinderen op de wachtlijst pas volgend jaar. Zij kunnen alleen geholpen worden als hun hulpvraag een crisisvraag wordt. Deze ontwikkeling komt door de afspraak dat de financiering via de Nee Tenzij voorliggend is aan cliënten op de wachtlijst. Omdat binnen de gehandicaptensector een hulpvraag betreft van blijvende aard, is de situatie soms schrijnend en raken ouders overbelast. Binnen de J&O nemen de cliëntenstops toe en wordt weer zichtbaar dat eventuele plekken binnen de woonvoorzieningen alleen via de Nee Tenzij regeling ingezet kunnen worden. Hiermee worden kinderen uit andere regio’s toegeleid naar eventuele openstaande bedden in onze regio (omdat daar geen maximale bestedingsruimte geldt). Als sprake is van voogdij, bestaat het risico dat onze regio ook voor deze kinderen financieel verantwoordelijk wordt indien er een wijziging ontstaat van woonplaats. 4.3 Na-effecten corona In de herziene begroting 2021 is het niet mogelijk rekening te houden met de na-effecten van de coronacrisis.

In gesprek met aanbieders wordt wel helder dat zorg uitgesteld wordt, de crisissen oplopen, cliënten afmelden bij klachten, groepen soms (gedeeltelijk) gesloten worden of extra personeel ingezet moet worden. Dit zijn corona gerelateerde oorzaken die van (grote) invloed zijn op het bieden van jeugdhulp en de inzet van aanbieders, en daarmee op de financiele gevolgen voor aanbieders en gemeenten. Aanbieders vertellen in de kwartaalgesprekken dat zij verwachten dat een na-effect (vloedgolf) zal ontstaan welke van invloed is op de toeleiding van cliënten, inzet van (uitgestelde) zorg en mogelijkheden van de jeugdhulpaanbieders om deze uitgestelde zorg te kunnen bieden. Gezien de situatie in de regio van oplopende cliëntenstops, kinderen op de wachtlijst en een veelvuldig beroep op de Nee, tenzij-maatregel is dit een zorgelijk perspectief. De gevolgen van de corona-crisis heeft bij verschillende aanbieders een negatief resultaat op de liquiditeit. De regelingen zoals deze in 2020 bestonden, gingen voor de omzetderving alleen over het eerste half jaar 2020. Er zijn aanbieders die in dit eerste half jaar minder nadelige gevolgen hebben ondervonden, maar juist wel in het tweede half jaar. Bijvoorbeeld door het wel zorg bieden in het eerste half jaar, uitstroom van cliënten en het uitblijven van nieuwe instroom in het tweede half jaar.

Bij met name verblijfsaanbieders kan dit gevolgen hebben. Deze aanbieders kunnen voor dit tweede half jaar geen beroep doen op omzetderving en moeten deze opvangen binnen de eigen middelen. Sluiting van groepen en ontslag van personeel kan het gevolg zijn terwijl onvoldoende inzicht is wat de eventuele gevolgen zijn van de na-effecten. Dit kan grote gevolgen hebben voor het zorglandschap. Met dit corona effect kan geen rekening gehouden worden in de herziene prognose 2021, maar vraagt wel aandacht van gemeenten.

13

4.4 Signalen van partners uit het veld Naast signalen van aanbieders bereiken ons ook verontrustende signalen van andere partners uit het veld. Onlangs luidde de coöperatie jeugd- en gezinsteam de noodklok in een memo gericht aan de bestuurlijk en ambtelijk opdrachtgevers bij gemeenten: Afbreukrisico 2: de wachtlijsten De combinatie van meer vraag en minder geld leidt ertoe dat er wachtlijsten en cliëntenstops ontstaan bij de specialistische hulp. Al in januari was er een grote lijst met aanbieders met cliëntenstops voor het hele jaar. Daar zaten ook alle LVB-aanbieders bij inclusief de pleegzorg van de William Schrikker stich-ting. Dat betekent dat er in principe geen plek meer is voor kinderen met een beperking. LVB-problema-tiek is vaak ernstig en blijvend. Voor de toegang (en ook de verwijzende gecertificeerde instellingen en huisartsen) betekent dit dat cliënten nergens geplaatst kunnen worden of heel lang moeten wachten. Overbruggingszorg: Omdat de situatie vaak niet toelaat deze cliënten in de tussentijd verstoken te laten zijn van enige hulp, ondersteunen de jgt’ers deze cliënten tijdens de wachttijd. Dit is nooit de juiste hulp maar stut en steun totdat de juiste hulp of een redelijk alternatief ingezet kan worden. Huisartsen met POHj zetten de POHj dan vaak oneigenlijk in als overbruggingshulp.

De term overbruggingszorg is misschien te zwaar, maar het is wel wat er gebeurt. Effect: door deze oneigenlijke overbruggingszorg, die veel vraagt van de jgt’ers komt de toegang niet toe aan de beweging naar voren, naar preventie en normaliseren, naar de eigen ambulante hulp. Iedereen is bezig met het opvangen van de problematieken die ontstaan door de wachtlijsten in de specialistische hulp. Er ontstaan meer en meer crisissituaties die de inzet van JGT vragen. Het systeem loopt vast en de kosten lopen op. Wij willen benadrukken dat de beweging naar voren maken, preventie en normaliseren ook investering in tijd en kennis vraagt. Medewerkers worden door netwerkpartners gevraagd te partici-peren in preventieve pilots/projecten. De kennis van de jgt-ers is waardevol. De jgt-ers hebben echter hun handen nu al vol aan de hulp en toeleiding. De rek is er echt wel uit. Oplossingsrichting: Er wordt nu gewerkt aan de nieuwe contractering van de specialistische hulp. Naar ons idee moet juist de zorg voor zwaardere en meer complexe hulp voldoende beschikbaar zijn. Datzelfde geldt voor crisisplekken. In een context met acceptabele wachtlijsten zijn de Jeugdteams en 0-100 teams van de toekomst in staat het werk optimaal in te richten en waarborgen daarmee de juiste en zeer waarschijnlijk lagere aantallen doorverwijzingen richting specialistische jeugdhulp.

Eerst moet de huidige vicieuze cirkel van een totaal vastgelopen systeem doorbroken worden. Dat geeft ook de ruimte om intensief te focussen op het normaliseren en hier het voorveld goed bij te betrekken. Totdat de vicieuze cirkel doorbroken is, moet wij samen het gesprek voeren over de huidige taken, rollen en verwachtingen. Ook ontving de regio een brandbrief van de Rechtbank Den Haag over de te lange wachtlijsten voor kinderen in (v)echtscheidingssituaties (bijlage 3). De Rechtbank ziet dat de wachtlijst voor deze vorm van hulp in het afgelopen jaar tot een onacceptabele termijn van inmiddels 10 maanden is opgelopen. Dit leidt voor de betrokken gezinnen tot schrijnende situaties. De wachttijd binnen de regio’s Haaglanden en Midden Holland is 6 - 8 weken.

14

4.5 Stand van zaken knelpunten december 2020 Bij de presentatie van de prognose 2021 in het PHO van december 2020 zijn aan gemeenten verschillende dilemma’s en keuzes voorgelegd. Het lijkt goed om de stand van zaken van deze dillema’s te schetsen. Extra middelen ten behoeve van wachtlijst begeleiding Extra middelen worden op clientniveau beschikbaar middels de Nee Tenzij regeling. De meest urgente casuïstiek kan daarmee doorgang vinden, maar er wordt niet gewerkt aan een structurele oplossing. Het effect is dat kinderen die niet voldoen aan de voorwaarden Nee Tenzij evengoed op de wachtlijst terecht komen, die mogelijk nog langer duurt. Het korte termijnperspectief is daarbij dat enkel wanneer problematiek verergert doorgang van zorg mogelijk is (alsnog Nee Tenzij). Wachttijden gehandicaptensector oplossen De wachttijden zijn niet structureel opgelost. Dit betekent dat cliënten uit deze sector, met vaak een blijvende hulpvraag, altijd via de Nee Tenzij regeling alleen in zeer urgente gevallen in aanmerking komen. Kinderen op de wachtlijst worden niet geholpen en de wachtlijst neemt toe. Aanbod autisme en gedragsproblematiek Voor kinderen met autisme zijn vooral bij een aanbieder veel aanmeldingen gedaan voor de Nee Tenzij regeling. Een andere aanbieders werkt nu volgens het principe uitstroom is instroom. De wachttijd daar bedraagt enkele maanden.

Wachttijden GGZ verlagen Extra middelen worden op clientniveau beschikbaar middels de Nee Tenzij regeling. De meest urgente casuïstiek kan daarmee doorgang vinden, maar er wordt niet gewerkt aan een structurele oplossing. Het effect is dat kinderen die niet voldoen aan de voorwaarden van Nee Tenzij evengoed op de wachtlijst terecht komen, die mogelijk nog langer duurt. Het korte termijnperspectief is daarbij dat enkel wanneer problematiek verergert doorgang van zorg mogelijk is (alsnog nee, tenzij). Extra middelen ten behoeve van wachtlijst begeleiding Extra middelen worden op clientniveau beschikbaar middels de Nee Tenzij regeling. De meest urgente casuïstiek kan daarmee doorgang vinden, maar er wordt niet gewerkt aan een structurele oplossing. Het effect is dat kinderen die niet voldoen aan de voorwaarden van Nee Tenzij evengoed op de wachtlijst terecht komen, die mogelijk nog langer duurt. Het korte termijnperspectief is daarbij dat enkel wanneer problematiek verergert doorgang van zorg mogelijk is (alsnog nee, tenzij). Aanbod IMH – Infant Mental Health vergroten Het wegvallen van incidenteel budget bij een jeugdhulpaanbieder (gereserveerd voor een specifieke cliënt) maakt mogelijk om hier voor een deel op in te zetten. Daarmee kunnen enkele plekken voor IMH worden gerealiseerd.

Extra middelen voor perspectief biedende verblijfsplekken beschikbaar stellen Extra middelen worden op clientniveau beschikbaar middels de Nee Tenzij regeling. De meest urgente casuïstiek kan daarmee doorgang vinden, maar er wordt niet gewerkt aan een structurele oplossing. Het effect is dat kinderen die niet voldoen aan de voorwaarden van Nee Tenzij evengoed op de wachtlijst terecht komen, die mogelijk nog langer duurt. Het korte 15

termijnperspectief is daarbij dat enkel wanneer problematiek verergert doorgang van zorg mogelijk is (alsnog nee, tenzij). 4.6 Continuïteit gemeentelijke Toegang Een goed functionerende toegang is cruciaal voor de passende en tijdige toeleiding naar de specialistische jeugdhulp. De ambitie van de nieuwe toegangsorganisaties is om daar strak op te sturen. Echter, in een overgangssituatie kan discontinuïteit ontstaan. Zo mogelijk kan dit leiden tot latere toeleiding, verkeerde toeleiding en daardoor (in zijn totaliteit) hogere kosten voor de regio. In het toekomstscenario “Kind en gezinsbescherming” dat recent is verschenen, wordt geadviseerd rondom het thema Veiligheid uniformiteit te organiseren. Bij de start van de nieuwe toegang per 1 juli 2021, vraagt dit aandacht in de uitvoering van deze nieuwe teams. 4.7 Doorbraakaanpak jeugdbescherming In 2019 is door de Inspectie onderzoek gedaan naar de wachttijden voor kinderen met een jeugdbeschermingsmaatregel. In de rapportage “Kwetsbare kinderen onvoldoende beschermd” en het signalement “De jeugdbeschermingsketen in gevaar” is geschetst hoe lang kinderen moeten wachten op de noodzakelijke zorg. In 2020 zijn per regio verbeterplannen opgesteld naar aanleiding van de voortgangsrapportage van de Inspectie waarin een doorbraakaanpak verplicht is gesteld. Het is nog onduidelijke welke (financiële) gevolgen dit heeft voor onze regio.

De regio wordt dringend verzocht om met de verbeterplannen aan de slag te gaan, met aanbieders afspraken te maken en zo nodig maximale bestedingsruimten te verhogen ten behoeve van deze wachttijden. De noodzakelijke zorg in 2021 die niet kan wachten, wordt nu gefinancierd door de Nee Tenzij regeling, waarbij de afspraak geldt dat gemeenten hier automatisch inhoudelijke instemming op geven. Daarbij is van belang op te merken dat binnen het onderzoek ook is geconstateerd dat aanbod voor sommige casuïstiek maatwerk noodzakelijk is, die in onze regio niet beschikbaar is en niet allen met financiën is op te lossen. 4.8 Taskforce Door gemeenten is in 2020 een taskforce opgericht met als doel voorstellen uit te werken om de geleverde zorg in onze regio binnen de begroting te laten (gaan) vallen. Het PHO heeft ingestemd om in te zetten op aanvullende structurele maatregelen gericht om een duurzaam evenwicht in financiële en inhoudelijke kaders te realiseren: De volgende voorstellen zijn hierbij gemaakt: 1. Afbakening jeugdhulp en normaliseren 2. Een overlegstructuur op te zetten met toegang en toeleiders 3. Een overlegstructuur op te zetten met aanbieders: gericht op segment overstijgende transformatie en afspraken hierover vast te leggen 4. Onderzoeken van o.a. collectiveren van zorg; stapeling van zorg 5. Analyse zorggebruik (cliënten, doelgroepen en aanbieders) 6.

Verbeteren bedrijfsvoering TWO De uitwerking van deze voorstellen hebben nog geen (financieel) resultaat opgeleverd waarmee de herziene begroting 2021 verlaagd kan worden. Bijlage 3 heeft een stand van zaken van de maatregelen. Een deel van de aanvullende structurele maatregelen zijn onderdeel van de ambities in de inkoop. Echter, omdat vanuit de Taskforce nog geen effecten voor 2021 zijn gerealiseerd schuift de situatie door naar 2022. Het ontbreken van effecten verminderd de druk op de begroting 2021 daarmee ook voor 2022 vooralsnog niet.

16