A.19 D23.279924 Raadsbrief onrechtmatigheid en zorgfraude Raadsbrief onrechtmatigheid en zorgfraude

Raadsbrief Zorggelden goed besteed Beste Raadsleden, De afgelopen jaren kan het u niet ontgaan zijn: in de media is er regelmatig aandacht voor het onderwerp “Zorgfraude en/of Onrechtmatigheid in Zorg”. Ook in Zeeland ontkomen we er niet aan om dit onderwerp serieus op te pakken. Graag nemen wij u via deze informerende raadsbrief mee in de stappen die in Zeeland momenteel gezet worden en waar wij als gemeente ook in participeren. Vanuit de lijn van het Provinciale districtscollege is er medio 2021 een korte inventarisatie uitgevoerd onder de Zeeuwse gemeenten naar de kennis over en ervaringen met signalen van zorgfraude. Op basis van deze inventarisatie is een beknopte notitie opgesteld en besproken met de status quo op dat moment. Deze notitie gaf voldoende aanleiding tot een vervolg. Er is een werkgroep van start gegaan (Werkgroep Zorgfraude Zeeland) met vertegenwoordigers uit de regio’s Walcheren, ZeeuwsVlaanderen, de Oosterschelderegio, het IJZ met ondersteuning van VNG Naleving. De eerste stap waaraan gewerkt is het vergroten van de kennis rondom zorgfraude en het creëren van draagvlak om dit onderwerp gezamenlijk Zeeuws op te pakken. Dit heeft geresulteerd in het houden van de Conferentie “Zorggelden goed besteed!” op 29 september 2022.

Waarom aandacht voor dit onderwerp? Het is essentieel dat inwoners met een zorgbehoefte de zorg krijgen waar ze recht op hebben, en wel op een zo effectief en doelmatig mogelijke wijze. De meeste zorgaanbieders bieden zorg op een verantwoorde wijze en volgens de regels aan hun cliënten aan. Helaas komt ook zorgfraude voor. Algemeen onderzoek wijst uit dat zorgfraude in de miljarden euro’s kan lopen1. ‘Tussen de 3 en 8 procent van 80 miljard euro aan zorguitgaven landelijk. Reken dus met een paar miljard euro zorgfraude’, aldus een van de onderzoekers van de Rekenkamer in een toelichting op het rapport2.Maar vooral is het vanuit het oogpunt van veiligheid voor inwoners essentieel om zorgfraude te voorkomen. Zorgfraude en onrechtmatigheid We spreken van zorgfraude als er sprake is van opzettelijk gepleegde onrechtmatige feiten, die ten laste komen van voor de zorg bestemde middelen. Bij fraude moet voldaan zijn aan de volgende elementen: (financieel) verkregen voordeel; overtreden van declaratieregels en opzettelijk en misleidend handelen. Bij oneigenlijk gebruik betreft het handelen binnen wet- en regelgeving maar niet in lijn met de doelstelling van wet- en regelgeving (handelen naar de letter van de wet, maar niet naar de geest van de wet). Bij een foutieve declaratie wordt er gehandeld in strijd met de regelgeving.

Bij foutief declareren is sprake van onrechtmatige feiten, die ten laste komen van voor de zorg bestemde middelen. Hierbij

1 ‘Een zorgelijk gebrek aan daadkracht, onderzoek naar de effectiviteit van zorgfraudebestrijding’, Algemene Rekenkamer, april 2022 2 www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/fraudeurs-in-de-zorg-hebben-vrij-spel-meldt-de-rekenkamer-schade-enkele-miljarden-euro-s~bf019e9b/

moet voldaan zijn aan de volgende elementen: (financieel) verkregen voordeel en overtreden van declaratieregels. Toezicht is nodig! Het staat niet ter discussie dat iedereen graag wil dat zorggelden goed besteed worden en dat inwoners de zorg krijgen waar ze recht op hebben. Bovenstaande cijfers laten zien dat het onderwerp groot genoeg is om serieus werk van te maken. Het genoemde percentage van 3-8% is het topje van de ijsberg, want daar gaat het alleen om zorgfraude en is onrechtmatigheid van de zorg nog niet eens meegenomen. Voor Zeeland gaat het dan binnen de zorgkosten van WMO en Jeugd al snel om ongeveer 13 miljoen (o.b.v. 5%) waar sprake is van frauduleus handelen. Het regelen van goed toezicht is nodig om werk te maken van het tegengaan van zorgfraude of onrechtmatigheid in de zorg. In opdracht van de VNG heeft Significant Public een verkenning gedaan naar de investeringen en opbrengsten van goed toezicht. Uit het rapport blijkt dat voor investeringen in toezicht ongeveer tussen 0,5% tot 1,25% van de totale uitgaven van de Wmo nodig is3. De conclusie is dat de baten van investeren in toezicht ruimschoots opwegen tegen de kosten. “Kortom: het uitvoeren van goed toezicht, zowel op de kwaliteit van zorg als ook op rechtmatigheid verdient zich terug.

Uitkomsten van de conferentie De conferentie heeft geleid tot een breed draagvlak onder de Zeeuwse gemeenten om een Zeeuws model ter voorkoming van onrechtmatigheid en zorgfraude te implementeren. In het besloten gedeelte voor bestuurders constateerden aanwezigen dat het onderwerp geborgd zou moeten worden in het OZO Sociaal Domein en voortvarend dient te worden opgepakt. De Werkgroep is momenteel aan de slag met een nadere uitwerking van het Zeeuwse model. Dit model houdt de volgende acties voor de Zeeuwse gemeenten in: 1. Stel een (Zeeuws) beleidsplan op. 2. Sluit aan bij het IKZ (Informatie Knooppunt Zorgfraude). 3. Stel toezichthouders aan. 4. Richt de nodige werkprocessen in. Welke uitgangspunten zijn geformuleerd voor het opstellen van het beleid? a. Er is bij de Zeeuwse gemeenten draagvlak en bereidheid om samen te werken met betrekking tot het voorkomen en tegengaan van onrechtmatigheid en zorgfraude. b. Het toezicht is zo dicht mogelijk bij inkooporganisaties en contractmanagement ondergebracht. c. Er zijn uniforme voorwaarden bij inkoop en contract op gebied van rechtmatigheid, doelmatigheid en kwaliteit. d. Het toezicht van de kwaliteit is gekoppeld aan het toezicht op rechtmatigheid. e. Er wordt een goed data- en monitoringssysteem ingericht met aandacht voor privacybewaking.

Vervolg richting u als Raad Deze raadsbrief is bedoeld als een eerste informerend moment om u als Raad bij te praten over dit onderwerp. Op het moment dat het beleidsplan concretere vormen gaat krijgen, zal er weer een moment zijn waarop raden betrokken worden. Uiteraard is bij het daadwerkelijk aanstellen van toezichthouders en andere randvoorwaarden om hier handen en voeten aan te geven veelal een raadsbesluit nodig. Wij gaan ervan uit dat in Q1 2023 een fysieke of digitale bijeenkomst voor raden georganiseerd kan worden met eerste voorstellen rondom de aanpak.

3 ‘Investeringen en opbrengsten van Wmo-toezicht’, Significant Public, 28 februari 2022