29b. De Eerste Lijns Special social domein

DEEERSTE LIJNS PLATFORM VOOR STRATEGIE EN INNOVATIE

Special sociaal domein | Najaar 2020

Bewaarnu m sociaal do mer mein Inclusief g r abonnem atis ent

Paul Blokhuis:

‘Gezonder met Welzijn op Recept’

De kracht van de groep MENSEN MET DIABETES ONDERSTEUNEN ELKAAR

Sterk wijknetwerk ZÓ WERK JE SAMEN MET BURGERS

Nieuw: poh financiën ‘SCHOENENDOOS MET REKENINGEN MEENEMEN’ DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

1

In dit nummer Special sociaal domein | Najaar 2020

7  eiderschap & L samenwerking 4 ‘Wedstrijd tegen de curatieve keten’ 10 ‘Klachten normaliseren en niet medicaliseren’ 14 ‘Complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal’

Organisatie van zorg 16 Andere benadering van eenzaamheid 28

Herstelcirkel mensen met diabetes

Een sterk wijknetwerk

22 Grote diversiteit thuiswonende ouderen 30 Welzijn op Recept

14

Strategie & innovatie 24 Ziekmakende schulden

 Bekostiging & financiering 7

‘Andere investeringen voor betere gezondheid’

12

Werk als beste zorg

20

 ansen voor gezin in K achterstandssituatie

35  ‘Meer inzetten op collectieve preventie’ 40  Waardevol: regiobeelden ggz

24

En verder… 19  Eerstelijntjes

32

35 DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

De decentralisaties zijn inmiddels vijf jaar onderweg. We zien dat gemeenten, met vallen en opstaan, in razendsnel tempo leren. Het is niet gemakkelijk, het sociaal domein. En het gaat ook nog eens ergens over; bijna geen voorziening grijpt zo diep in op het persoonlijk leven van mensen als zorg en ondersteuning voor lijf en leden. Geen wonder dat het sociaal domein hoog op de agenda staat bij gemeente. Niet in de laatste plaats omdat gemeenten ook hard geconfronteerd worden met het feit dat de honger naar zorg hand over hand toeneemt, net als de complexiteit van problematiek. Tegelijkertijd zijn de effecten van de decentralisatie na vijf jaar ook meer dan merkbaar in de eerstelijnszorg (en zelfs de tweedelijnszorg). Maar ook de zorgverzekeraars ondervinden de effecten van een decentraal stelsel. En dat is interessant. Waar in eerste instantie belangstellend gekeken werd vanuit de eerstelijnszorg, zien we dat zorgverzekeraars nu actief de samenwerking opzoeken met gemeenten. Tegelijkertijd innoveert de eerstelijnszorg vanuit de uitvoeringspraktijk in het sociaal domein. Die twee ontwikkelingen hebben een vliegwieleffect. En dat zet het sociaal domein nog meer in beweging. Vanuit gemeentelijk perspectief lijkt het soms dat samenwerking moeizaam gaat in en rond het sociaal domein.

In deze special laten wij u graag zien dat de eerstelijnszorg en de financiers van de eerstelijnszorg veel te bieden hebben aan het sociaal domein. En vice versa: als gemeente, als financier en uitvoerder van het sociaal domein, kunt u veel betekenen voor de eerstelijnszorg.

42  Eerstelijns en colofon

2

Slimme gemeenten Als wethouder, raadslid of burgemeester houdt u zich in meer of mindere mate bezig met de vraagstukken van vandaag en morgen in het sociaal domein. Deze special geeft u hopelijk inzicht, inspiratie en leesplezier!

32 Krimpgebieden: ruimte voor avontuur 38

TEN EERSTE

Gemeenten staan er echt niet alleen voor. Slimme gemeenten richten zich juist nu op het versterken van de verbinding met de eerstelijnszorg. De Eerstelijns is een onafhankelijk platform dat zich richt op strategie en innovatie. Daarmee richten we ons ook op het sociaal domein. In bijgaande brief treft u een kortingscode, dan bent u zonder verplichtingen lid van het platform en ontvangt u ons magazine tot de gemeenteraadsverkiezingen 2022 gratis digitaal op uw iPad, mobiele telefoon of andere devices! Bianca den Outer Uitgever De Eerstelijns

DEEERSTELIJNS SEPTEMBER2020 2020 3 3 DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN

LEIDERSCHAP & SAMENWERKING

Sven de Langen over belang preventie

‘Ik wil een wedstrijd beginnen tegen de curatieve keten’ In Nederland is de curatieve zorg geweldig geregeld, zegt Sven de Langen, Rotterdams wethouder zorg, volksgezondheid, ouderen en sport. Dat heeft een nadeel: een verwijzing naar de tweede lijn is makkelijk, maar de afslag naar de preventieketen ligt er nog niet. Die moet er nu snel komen, vindt hij. TEKST: FRANK VAN WIJCK FOTO: MARC NOLTE

Toen De langen de functie van wethouder overnam van Hugo de Jonge – nu minister van VWS en vicepremier – was de decentralisatie van Rijksoverheidstaken naar de gemeenten drie jaar een feit. Hij zegt: “Die taken zijn heel rap over de schutting gegooid, dus de gemeenten moesten snel een structuur gaan bouwen voor de zorg voor jongeren en ouderen waarvoor ze verantwoordelijk waren geworden. Dat heeft

erg centraal gestaan in de periode voordat ik het stokje van hem overnam. Natuurlijk waren op dat moment al contacten ontstaan tussen bijvoorbeeld huisartsen en wijkteams en waren de eerste poh’ers jeugd-ggz er ook al. Ik begon dus zeker niet op nul toen ik tweeënhalf jaar geleden aantrad. Maar ik zie wel dat in die paar jaar een heel andere wereld is ontstaan. Een wereld waarin het niet meer de vraag is of partijen willen samenwerken, maar waarin juist veel stappen worden gezet om antwoord te geven op de vraag hoe dat het best kan worden vormgegeven. Dat zie ik niet alleen in mijn eigen gemeente

Sven de Langen: ‘Versterking van de lijn tussen de huisarts en het sociaal domein.’

4

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

gebeuren trouwens. Als delegatieleider binnen de Vereniging van Nederlandse Gemeenten zie ik het overal gebeuren, en zie ik ook dat de VNG en Zorgverzekeraars Nederland nu intensief samen optrekken naar dit doel.”

Referentiewaarde vastgoed Over dat laatste straks meer, we blijven eerst even in Rotterdam. Daar zijn de banden tussen de gemeente en de huisartsen weer nadrukkelijk aangehaald. “Eigenlijk heel bijzonder”, zegt De Langen, “gelet op het feit dat de GGD’en rond de eeuwwisseling hun rol in het voorzien in een dekkend huisartsnetwerk in de gemeente waren

in gezondheidscentra – tegen een redelijke vierkantemeterprijs kunnen vestigen.” Nieuw gemeentelijk beleid dus. “Het aantal gemeenten dat dit al doet is nog op de vingers van een hand te tellen”, zegt De Langen, “maar het zal snel vaker gaan gebeuren, dat kan niet uitblijven. Daarbij is het zaak ook meteen naar de verdere toekomst te kijken. Ik zeg niet voor niets ‘liefst in gezondheidscentra’. We zien nog best veel solopraktijken hier in Rotterdam, Met alle taken die van de tweede naar de eerste lijn verschuiven, is dat niet de meest optimale praktijkvorm. Ook daarover zullen we als gemeente het gesprek aangaan met de huisartsen.”

‘We verwachten van vastgoedontwikkelaars dat ze tegen een redelijke prijs vierkante meters beschikbaar stellen voor huisartsen’ kwijtgeraakt. Een beweging die tot veel minder contact tussen gemeenten en huisartsen had geleid. Maar nu, nu we als gemeente feitelijk geen formele rol meer spelen in de continuïteit van huisartsenzorg, zien we juist een tegengestelde beweging.” Hij licht toe: “We zien dat onder huisartsen een behoefte bestaat aan praktijkvergroting – logisch gezien de uitbreiding van het aantal taken dat aan hen wordt toebedeeld – maar we zien ook dat het steeds moeilijker voor ze wordt om de daarvoor benodigde vierkante meters te vinden. We hebben die huisartsen wel nodig. Niet alleen moeten we het probleem van praktijkopvolging – dat hier net zo goed speelt – het hoofd zien te bieden. We moeten ook rekening houden met de toekomst: in 2035 is een op de vijf inwoners 65 jaar of ouder, met alle zorgvragen van dien. Dat heeft hier in Rotterdam tot een concreet voorstel geleid, namelijk het vaststellen van een referentiewaarde voor vastgoed. Het is prima als vastgoedontwikkelaars veel bouwen voor burgers en bedrijven, maar we verwachten dan wel dat ze daarin ook een aantal vierkante meters beschikbaar stellen waarin huisartsen zich – liefst

Pil niet het antwoord Wat De Langen zorgen baart, is de jarenlang ingesleten gewoonte om problemen de curatieve zorg in te duwen. “We zien dat veel mensen bij de huisarts terechtkomen met klachten over stress, vaak in combinatie met schulden”, zegt hij. “Dat is geen problematiek die in de zorg kan worden opgelost, dus het is zaak de lijn naar het sociaal domein te versterken. Ik wil wel een wedstrijd beginnen tegen de curatieve keten. De curatieve zorg is geweldig geregeld in ons land. Zó goed zelfs, dat het gemakkelijk is om mensen naar de tweede lijn te verwijzen. Die route is geplaveid, maar een afslag naar de preventieketen ligt er nog helemaal niet.” Toch worden stappen gezet. De Langen: “Een mooie stap is de samenwerking met zorgverzekeraar VGZ die inwoners van Rotterdam in staat stelt om vanuit het preventiebudget gebruik te maken van activiteiten die bijdragen aan hun gezondheid. Een andere mooie stap is de indiensttreding van een schulddienstverlener bij een gezondheidscentrum. Dat zijn dingen die we nodig hebben. We weten nu eenmaal dat de huisartsen met >>

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

5

LEIDERSCHAP & SAMENWERKING BEKOSTIGING & FINANCIERING

Regiobeleid

Regio's kunnen van elkaar leren' veel vragen worden geconfronteerd waarop het goede antwoord niet een pil is, maar versterking van de lijn tussen de huisarts en het sociaal domein.”

Dan de VNG, die De Langen eerder in het gesprek noemde. “In de gesprekken die ik daar als delegatieleider voer, komen al dezelfde onderwerpen aan bod waarover we het tot nu toe hebben gehad”, zegt hij. “Heel mooi hierbij is hoe de samenwerking tussen de VNG en Zorgverzekeraars Nederland is gegroeid. We zijn per 1 januari gestart met een regiobeleid op het gebied van ggz, preventie en ouderen. We zien allebei hoe enorm belangrijk dit is. Gezinnen met sociale problemen, ouderen die op de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis belanden: we hebben zoveel problemen die we moeten adresseren. Daarin hebben we als VNG en ZN een gedeeltelijk belang en dat wordt heel duidelijk gevoeld.” Dat niet in alle regio’s in het land dezelfde problemen spelen, is duidelijk, stelt De Langen. “Het voordeel daarvan is dat regio’s van elkaar kunnen leren. Misschien heeft de ene regio die al veel doet op het gebied van ouderenbeleid wel veel aan kennis die in een andere regio is opgedaan

Overheidsgeld

‘Andere investeringen voor betere gezondheid’ Als we de gezondheid van burgers willen verbeteren, kunnen we wel blijven investeren in zorg, maar de vraag is of dit de beste weg is. Aandacht voor zaken als onderwijs, werk en schone lucht kan veel waardevoller zijn, stelt econoom Michiel Verkoulen van Zorgvuldig Advies.

Determinants of Overall Health

10 %

‘Nieuwe wetgeving kost alleen maar tijd, dat hebben we gezien met de decentralisaties’

5% Individual Behavior

40 %

Genetics

15 % Social Circumstance Environmental Factors

Zelfoplossend vermogen Samenwerking tussen de eerste lijn en de gemeente is dus logisch, stelt De Langen. “Het is al lang geen vraag meer of huisartsen dat wel willen. Er is eerder sprake van frustratie als die samenwerking niet tot stand komt. Heel functioneel, want die frustratie zorgt voor versnelling. Wel is de financiering een knelpunt. Wie betaalt wat als het om preventie-activiteiten gaat? Dat is nog een uitdaging. Wat dat betreft ben ik benieuwd naar de contourennota die ons nog voor de zomer beloofd is, want daarin verwacht ik een duidelijke afslag naar preventie. Feitelijk verwacht ik die ook na de Tweede Kamerverkiezingen van volgend jaar.” Hiermee bedoelt De Langen niet dat hij op nieuwe wetgeving zit te wachten. “Ik zie een groot zelfoplossend vermogen van zorgaanbieders, gemeenten en zorgkantoren binnen de bestaande wetgeving”, zegt hij. “Nieuwe wetgeving kost alleen maar tijd, dat hebben we wel gezien met de decentralisaties.”

6

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

over preventie of ggz. We zien door die regio-aanpak juist een mooie dynamiek ontstaan. En die wordt nog versterkt doordat de VNG en ZN nu hun data met elkaar kunnen delen. Daarmee voorkom je dat je als gemeente bijvoorbeeld bezuinigt op extramurale ggz, als je ziet dat daarin de kosten oplopen, maar niet weet dat ze elders in de keten juist veel harder dalen. Je moet het niet ieder voor zich zo gunstig mogelijk proberen te organiseren, je moet het samen doen. En het mooie van mijn rol is natuurlijk dat ik voor Rotterdam profiteer van de kennis die ik in mijn werk voor de VNG opdoe en vice versa.” We zijn op de goede weg, concludeert De Langen. “Ik hoop alleen dat we snel genoeg zijn. We zien een stijgende zorgvraag en een krimpende beroepsbevolking. Er komt nog << een heel grote opgave op ons af.”

Health care

30 %

We Can Do Better – Improving the Health of the American People, The New England Journal of Medicine, september 2007.

TEKST: FRANK VAN WIJCK FOTO: PETER HILZ / HOLLANDSE HOOGTE

De stijgende zorgkosten in de Verenigde Staten maken het voor de overheid moeilijk (ook) te investeren in andere zaken dan gezondheidszorg die de gezondheid van haar burgers kunnen bevorderen, stelde een artikel in het Amerikaanse tijdschrift STAT vorig jaar. Minister van Financiën Wopke Hoekstra waarschuwde recent dat iets soortgelijks ook in Nederland dreigt te gebeuren. Nadenken over de impact van die bewering begint met het bepalen van de determinanten van gezondheid, stelt Michiel Verkoulen. Voor D66 werkt hij met een groep zorgdeskundigen aan een paper over dit onderwerp.

“Naar schatting wordt slechts tien procent van onze gezondheid bepaald door medische zorg, en een veel groter deel door gedrag en socio-economische factoren zoals onderwijs en inkomen. Die wetenschap werpt een relevante vraag op, namelijk of we dan niet relatief gezien te veel geld uitgeven aan klinische zorg en ouderenzorg in Nederland.”

Onderwijs en werk Goede gezondheidszorg is immers niet het enige doel van overheidsbeleid, stelt Verkoulen. Onderwijs, infrastructuur, veiligheid en veel andere zaken behoren ook tot de domeinen waarvoor onze overheid een belangrijke verantwoordelijkheid heeft. “Maar gezondheid is wel >>

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

7

BEKOSTIGING & FINANCIERING

een van de doelen”, vervolgt hij. “En als je wilt voorkomen dat de kosten die je daarvoor maakt andere overheidsdoelen gaan afknellen, moet je kijken naar wat met beleid te beïnvloeden is. Onze genetische en biologische opmaak konden we lang niet beïnvloeden, nu begint dat langzaam mogelijk te worden. Er is al een bedrijf dat je op basis van je genetisch profiel leefstijladviezen kan geven. Een ander voorbeeld zijn gepersonaliseerde geneesmiddelen. Aanzetten tot gezond leven is lastiger voor de politiek, al kan ze er natuurlijk in convenanten met de voedingsmiddelenindustrie wel stappen in zetten. Maar het belangrijkste waarop de overheid kan sturen, zijn natuurlijk de socio-economische factoren. En daarvan zijn onderwijs, inkomen en werk de belangrijkste.”

‘Gezondheid bevorderen lukt beter met goed onderwijs, schone lucht, een goed inkomen en gezond voedsel dan met zorg’ Met dit in het achterhoofd werpt Verkoulen een vraag op: “We geven als overheid jaarlijks 302 miljard euro uit, waarvan 82 miljard aan zorg. Als onderwijs net als zorg ook voor tien procent de gezondheid van mensen bepaalt – een voorzichtige schatting – en bovendien van grote invloed is op inkomen en levensgeluk, is het dan niet logischer daaraan ook tien procent van het overheidsgeld uit te geven? Het is nu minder dan de helft van wat we aan zorg uitgeven.”

Kern van het probleem Wat het moeilijk maakt om dergelijke keuzes te maken, stelt Verkoulen, is hoe tegen de zorg wordt aangekeken. “Als de Gezondheidsraad met een advies komt, luisteren VWS en de landelijke politiek wel. Bij een innovatieve doorbraak zit er een arts of medisch bioloog bij een talkshow op tv. En als we ziek zijn, willen we toegang tot alles wat die zorg te bieden heeft. Het tekent de maatschappelijke invloed van zorg en zorgverleners. Een verklaring waarom de zorguitgaven harder groeien dan de economie.” In een recent interview in het Algemeen Dagblad stelde Hoekstra voor de economie harder te laten groeien dan de zorgkosten. Bezuinigen op de zorg achtte hij daarmee op korte termijn niet nodig. “Investeren in het groeivermogen van de economie is altijd goed, binnen de ecologische grenzen”, reageert Verkoulen, “Maar je pakt

8

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

er in dit geval niet de kern van het probleem – de voortdurende stijging van de zorgkosten – mee aan. Toch heeft Hoekstra in zoverre een punt, dat niet bezuinigen de start moet zijn van de oplossing van het probleem waar we nu voor staan, maar de vaststelling dat gezondheid bevorderen beter lukt met dingen als goed onderwijs, schone lucht, een goed inkomen en gezond voedsel dan met zorg. Dus zijn er goede redenen om ook daaraan geld uit te geven. Om dat te kunnen blijven doen, moeten we in ieder geval op zijn minst ervoor zorgen dat de groei van de zorgkosten afvlakt. De bekende oplossing hiervoor binnen de zorg is het geld en de aandacht verschuiven van complexe naar minder complexe zorg. Meer zorg in de eerste lijn aanbieden in plaats van in de tweede lijn dus.”

Huisarts belangrijke schakel In dit scenario wordt de rol van de huisarts groter. Dit stuit op een praktisch bezwaar, erkent Verkoulen. “Het vak is aan het vergrijzen en is nog niet heel innovatief”, zegt hij. “De kansen die er zijn om een grotere maatschappelijke rol te vervullen, worden nog niet helemaal

benut. Een deel van de huisartsen is ook op de rand van overwerkt raken, dat is een serieus maatschappelijk probleem. Een belangrijke stap naar de oplossing hiervoor is het besef dat de huisarts niet voor alles verantwoordelijk is. In sociale problematiek is zeker ook een rol weggelegd voor gemeenten en zorgverzekeraars. Maar de huisarts is

wel een belangrijke schakel in de zorg in de wijk. En als hij die rol optimaal oppakt, wordt hij een heel belangrijke partij in wijkgezondheid. Dat vraagt om een modernere organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg. Om die vorm te geven, moeten ook de gemeenten en de zorgverzekeraars hun rol pakken.” <<

 REGIO OF THEMA Het ministerie van VWS huldigt nu het credo ‘in de regio’s moet het gebeuren’. Sorteert ze daarmee effectief voor op wat Michiel Verkoulen schetst als de route naar de toekomst?

“Dat is een lastige”, zegt hij. “Amsterdam en de Achterhoek verschillen sterk van elkaar, maar Amsterdam-Noord en Amsterdam-West doen dat ook. De vraag is dus of de regio de juiste indeling is. Je zou het ook thematisch kunnen aanpakken, op thema’s als taalachterstand of verslaving. Regio klinkt mooi, maar in het achterstandsfonds voor huisartsen vormen Amsterdam en Almere één regio. Dat is het in de problemen die er in de praktijk leven natuurlijk niet.”

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

9

LEIDERSCHAP & SAMENWERKING

Iedereen blij met poh-jeugd

‘Klachten normaliseren en niet medicaliseren’ Hoofd- of buikpijn bij een jeugdige? Dikwijls is de oorzaak niet somatisch, maar psychisch en sociaal, zoals schulden of een echtscheiding thuis. Een poh-jeugd kan dit soort achtergronden herkennen en vaak een verwijzing naar ggz of tweede lijn voorkomen. In Oost-Achterhoek sloegen huisartsen en gemeenten de handen ineen.

Dichtbij en vertrouwd

Lilian Grupping: ‘Ik gun iedere huisarts een poh-jeugd’. Henk-Jan de Winter: ‘Gemeenten zien het aantal verwijzingen teruglopen’.

TEKST: GERBEN STOLK

Gevoel voor symboliek kan huisarts Lilian Grupping uit Aalten niet worden ontzegd. Ze vertelt: “Tijdens de eerste gesprekken over een mogelijke pilot met poh’sjeugd zaten de huisartsen aan de ene kant van de tafel en de gemeenteambtenaren aan de andere. In de loop zijn we door elkaar gaan zitten; we begonnen elkaars taal te spreken.” Samen met Henk-Jan de Winter, als zelfstandig adviseur verbonden aan de ROS ProScoop, stond Grupping in 2015 mede aan de basis van een poh-jeugd-pilot in Aalten, Winterswijk, Oost Gelre en Berkelland. Namen in het begin vier huisartspraktijken deel, inmiddels zijn het er 32 en doen burgers, zorgverleners en ambtenaren in meer gemeenten hun voordeel met een poh-jeugd. Dit alles gebeurt onder de vlag van HuisartsenOrganisatie Oost-Gelderland (HOOG).

10

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

De Winter heeft ook in andere regio’s geholpen de pohjeugd leven in te blazen. “De kern is vroegtijdig klachten bij jeugdigen te onderkennen en normaliseren en dus niet onnodig te medicaliseren. Als je de huisarts helpt met het toevoegen van kennis en tijd in de vorm van een poh-jeugd, kan vaak vroegtijdig problematiek van jeugdigen worden onderkend en een verwijzing naar de tweede lijn worden voorkomen. Het is hierbij ook belangrijk dat deze hulp laagdrempelig beschikbaar is voor jeugdigen en ouders: de huisarts is dichtbij en vertrouwd.” Grupping: “De poh-jeugd in onze praktijk achterhaalde dat de hoofdpijn van een meisje samenhing met de scheiding en bijbehorende ruzies van haar ouders. Ze had piekerproblematiek. Haar ouders zijn in de praktijk uitgenodigd en kregen onder andere het advies niet openlijk te ruziën. Voorheen zou dit kind misschien zijn verwezen naar een neuroloog of kinderarts.” De Winter: “Is wél een verwijzing nodig, dan wordt de jeugdige snel naar de juiste plek gestuurd.” Grupping: “Bovendien is de poh-jeugd een mooi middel om de samenwerking tussen huisartsen en de gemeente te versterken. Voordat we begonnen met de pilot, wisten huisartsen bijvoorbeeld niet wat ondersteuningsteams van gemeenten - of scholen - al boven tafel hadden gehaald bij jeugdigen. Wij deden het dan dunnetjes over.

Nu loopt dat soepeler, omdat we, na toestemming van de ouders, gegevens uitwisselen.”

Problemen ouders Gemeenten in Oost-Achterhoek maken de poh-jeugd financieel mogelijk. Van deze praktijkondersteuners zijn

twee varianten. Grupping: “Bij de eerste laat de huisarts zijn poh-ggz een stukje jeugd erbij doen. Generaliserend kun je zeggen dat deze poh’s een jeugdige vaak zien vanwege problematiek bij een ouder die mogelijk weerslag heeft op de jeugdige. Denk bijvoorbeeld aan een depressieve moeder. De financiering van deze poh’s gaat via de gemeente naar de zorggroep en vervolgens naar de huisartspraktijk.” De Winter: “Bij de andere variant gaat het om medewerkers uit het ondersteuningsteam van de gemeente. Dit zijn werkers uit het veld: ze kennen de scholen, sportverenigingen et cetera. Zij zijn op de hoogte van de verwijsmogelijkheden en jeugdzorg. Net als de andere poh’s-jeugd werken ze in de huisartspraktijk. Ze zijn in dienst van de gemeente en worden uitgeleend aan de huisartspraktijk en werken onder regie van de huisarts.” Hij vervolgt: “De combinatie van diverse poh’s-jeugd is waardevol. Omdat ze verschillende achtergronden hebben, wordt intervisie als ondersteuning ingezet. Daarin wisselen ze casuïstiek uit en bespreken hun aanpak. Nu is er een meer uniforme benadering en kennis van elkaar. Als bijvoorbeeld iemand met een poh-ggz-achtergrond sociale problematiek herkent bij een jeugdige, vraagt hij om advies aan een ter zake kundige collega in een andere praktijk. Zo kan de jeugdige in dezelfde praktijk en bij dezelfde poh’er blijven.”

‘Kinderen zijn vaak de barometer van het gezin’ Breder dan ggz Een sterk punt van de poh-jeugd is de brede blik, zegt De Winter. “Vaak heb je niet puur met een ggz-kwestie te maken, maar moet je ook kijken naar het gezin. Er is dan sprake van systeemproblematiek.” Grupping: “Dikwijls zijn kinderen de barometer van hoe het met het gezin gaat. Ook dáárom is de samenwerking met gemeenten nuttig. Stel, iemand presenteert zich met slapeloosheid bij de huisarts. Als de dokter niet weet dat daar bijvoorbeeld alcoholproblematiek of werkloosheid aan ten grondslag ligt, blijft hij zich focussen op medische klachten. Bij gemeenten is dit vaak wel bekend.”

gedaan zonder poh-jeugd? Zij zouden dan vijftig tot zestig procent méér hebben verwezen, vaak naar de sggz. Sommige huisartsen hadden zelfs moeten zeggen: sorry, ik kan u niet helpen. Ik moet dan ook nog de eerste huisarts tegenkomen die zegt: ik ben aan een poh-jeugd begonnen, maar hoef hem niet meer.” Grupping: “Ik gun iedere huisarts een poh-jeugd.” Gemeenten zijn ook in hun nopjes. De Winter: “Ze zien het aantal verwijzingen teruglopen, zorg minder duur worden en burgers tevreden zijn.” Grupping: “En het goede contact met huisartspraktijken vergemakkelijkt ook samenwerking op andere terreinen, bijvoorbeeld zorg voor kwetsbare ouderen.” <<

Meer weten over werken met een poh-jeugd? Mail naar Henk-Jan de Winter via henk-jan.de.winter@proscoop.nl of mail naar secretariaat@hzoa.nl.

 MAANDAGOCHTEND TIEN UUR... Zó kan het eruitzien wanneer partijen uit verschillende werelden elkaar beter leren kennen… Huisarts Lilian Grupping: “Een gemeente en een aantal vertegenwoordigers van HuisartsenOrganisatie Oost-Gelderland (HOOG) wilden voor het eerst een afspraak maken voor een overleg. ‘Kunnen jullie maandagochtend om tien uur in het gemeentehuis zijn?’, was de vraag vanuit de gemeente.” Lachend: “Men had er geen rekening mee gehouden dat het dan spitsuur is in de huisartspraktijk. Sindsdien vergaderen we regelmatig gezamenlijk na kantoortijd tijdens een etentje.”

Goed geholpen Twee jaar na het begin van de proef beoordeelden ouders en kinderen de poh-jeugd met een 8,7. Zij zeiden ‘goed geholpen’ te zijn. De Winter: “Verder vroegen we aan huisartsen: wat zou je bij al deze jeugdigen hebben

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

11

BEKOSTIGING & FINANCIERING

Baanbrekend Drechtsteden

Werk als beste zorg De samenwerking tussen Sociale Dienst Drechtsteden, UWV en Randstad (samen Baanbrekend Drechtsteden) met ggz-aanbieder Yulius laat zien dat kwetsbare mensen aan werk helpen hun levenskwaliteit verbetert, zorgconsumptie scheelt en kosten bespaart. Zorgverzekeraar Coöperatie VGZ participeert, maar wetgeving staat opschaling van zulke initiatieven in de weg. TEKST: FRANK VAN WIJCK

Werken draagt bij aan een gezonder leven. Het geeft mensen niet alleen een inkomen, maar biedt ook structuur en eigenwaarde. Peter Heijkoop, wethouder in Dordrecht (werk en inkomen, zorg en welzijn, arbeidsmarkt en onderwijs), ziet het voordeel van mensen aan het werk helpen. Maar het is geen sinecure, weet hij ook. “We zien dat onze populatie verandert”, zegt hij. “Meer mensen verkeren in een kwetsbare positie: Wajongers, bijstandsgerechtigden met een ggz-achtergrond. Voor hen is het moeilijk om zonder ondersteuning aan het werk te komen. Die mensen willen we helpen.” Heijkoop ging in gesprek met de sociale dienst en ontdekte daar dat al gesprekken gaande waren met zorgverzekeraar VGZ en ggz-aanbieder Yulius. Ab Klink, bestuurslid van Coöperatie VGZ: “We zijn een jaar of vier geleden begonnen met meerjarencontracten met zorgaanbieders met als basis allianties op het snijvlak van betere zorg en lagere kosten. Een van de uitgangspunten daarbij met Yulius is precies wat Peter al constateerde, namelijk dat werken een goed medicijn kan zijn.”

en lagere zorgkosten. “De positieve effecten die Peter noemt, zorgen voor een verkorting van de behandelduur”, zegt Klink. “Bij deze zestig mensen levert dit een verbetering van hun kwaliteit van leven op. Daarnaast leidt het direct tot een besparing van 70.000 euro die de premiebetaler weer ten goede komt.” Maar hoe benut je die winst? Klink: “De gemeente heeft minder bijstandskosten, maar dat roomt het Rijk af. En de bemiddelaars die nodig zijn om die mensen naar werk toe te leiden en hen en de werkgevers te begeleiden, kosten geld. Ook zou het UWV flexibeler mogen zijn.” Heijkoop vult aan: “De inzet en opbrengsten landen niet daar waar je de investering doet. We hebben als gemeenten veel minder geld gekregen om oplossingen voor mensen met veel complexere problemen te realiseren. Een probleem dat je wel vaker ziet als oplossingen binnen het sociaal domein worden bedacht. Daarom komen projecten vaak niet of maar heel beperkt van de grond. Dat is cru, want ze zijn wel in het voordeel van de mensen voor wie ze worden opgezet én van de samenleving. Hier staan de prikkels nog niet helemaal goed.”

‘Opbrengsten landen niet daar waar je de investering doet’ Verandering nodig

Ab Klink: ‘De gemeente heeft minder bijstandskosten, maar dat roomt het Rijk af’.

Klink verwijst in dit verband naar Tamara van Ark, staatssecretaris van sociale zaken en werkgelegenheid. “We weten dat deze thematiek haar interesse heeft, dus we hopen dat dit ertoe leidt dat die prikkels de goede kant op gaan”, zegt hij. “Voor ons als zorgverzekeraar is samenwerking met gemeenten heel belangrijk. Als we echt zorgkosten kunnen besparen en een deel van die bespa-

Peter Heijkoop: ‘We regelen begeleiding op de werkvloer’.

ring landt bij de gemeente, is dat geld wat ons betreft nog steeds goed besteed.” Heijkoop is namens de Vereniging van Nederlandse Gemeenten gesprekspartner voor het dossier Participatiewet. “Daarin spreken we Van Ark ook aan op deze thematiek”, vertelt hij. “Zij ziet ook dat het nodig is om hierin stappen te zetten, maar ze weet ook hoe complex dat is omdat het gaat om gemeenten én UWV én strikte financiële kaders die moeten worden opgerekt. Toch verwacht ik wel dat er beweging komt. Staatssecretaris Paul Blokhuis heeft aangegeven hier meer ruimte voor te willen maken. We hebben nu gemeenten die onder curatele staan en een overheid die geld overheeft. Dat staat op gespannen voet met elkaar.” <<

Betere kwaliteit van leven Yulius en de gemeente gingen met elkaar in gesprek. “We geloofden er allebei in dat we mensen konden helpen door ze naar werk toe te leiden”, vertelt Heijkoop. “We zijn zonder uitgebreid methodologisch kader het traject ingegaan om dat vorm te geven. Inmiddels hebben we meer dan zestig mensen succesvol naar werk begeleid. Zij ervaren een veel betere kwaliteit van leven dan voorheen, met als gevolg dat ze minder zorg nodig hebben.” Dat dit is gelukt voor mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt, betekent dat de gemeente erin is geslaagd werkgevers te overtuigen van hun arbeidspotentieel. “Wij kennen inderdaad de sociale ondernemers in onze gemeente die bereid zijn om mee te denken”, zegt Heijkoop. “Dan heb ik het over werkgevers zoals Albert Heijn of C&A. Samen met Randstad bieden wij ze werkgeversdienstverlening, wat heeft geleid tot wederzijds

12

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

vertrouwen. Deze werkgevers hebben mensen nodig – de krapte op de arbeidsmarkt is echt een probleem – en dankzij de bemiddeling en begeleiding die wij bieden zijn ze bereid een stap extra te zetten en deze mensen aan te nemen. We regelen begeleiding op de werkvloer en in voorkomende gevallen bieden we loonkostensubsidie en nemen we risico’s bij ziekte van een werknemer weg.” Heijkoop zegt het “heel bijzonder” te vinden wat dit doet met mensen. “Ze zien de zin van het leven en van ritme in dat leven terugkomen”, zegt hij. “Collegiaal contact is een goed middel tegen eenzaamheid. Ook de financiële stabiliteit geeft deze mensen vertrouwen.”

Lagere zorgkosten De meerwaarde van werk voor deze doelgroep vertaalt zich in betere zorg, minder beslag op schaars personeel

SNIJVLAK ZORGKANTOREN EN GEMEENTEN



Wetgeving staat veel vaker in de weg dan alleen bij het thema uit het hoofdverhaal op deze pagina’s, stelt Ab Klink. Hij merkt dat in andere initiatieven – bijvoorbeeld in de ouderenzorg – waarin VGZ participeert, in een aantal gevallen samen met andere zorgverzekeraars. “We hebben met klem bij VWS onder de aandacht gebracht dat dit moet veranderen, vooral op het snijvlak van zorgkantoren en gemeenten”, zegt hij. “Ook daar zijn veel initiatieven mogelijk die de levenskwaliteit van mensen verbeteren en leiden tot minder inzet van toch al schaars personeel en minder premielasten.” Heijkoop: “Die oproep is ook in lijn met het standpunt van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, de Raad van State en het Sociaal Cultureel Planbureau over werk. Het zou goed zijn als het kabinet zich wat aantrekt van deze zwaarwegende adviezen.”

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020 13

LEIDERSCHAP & SAMENWERKING

Complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal

Gezondheidsverschillen voorbij We leven langer dan ooit in goede gezondheid. Tegelijkertijd bestaan er grote verschillen. Mensen hoog op de maatschappelijke ladder leven gemiddeld langer dan mensen die lager op de ladder staan. Bovendien leven ze langer in een goede gezondheid. Om deze gezondheidsverschillen te verkleinen, hebben we een ander perspectief nodig, waarbij ook het sociale domein aan zet is.

moeite met rondkomen en een kwart van hen heeft te weinig middelen om in het levensonderhoud te voorzien. Bestaansonzekerheid leidt tot chronische stress en betekent achteruitgang in gezondheid.

‘Ideeën als een basisinkomen zijn op zijn minst het verkennen waard’

TEKST: RAAD VOOR VOLKSGEZONDHEID EN SAMENLEVING

De gezondheidsverschillen tussen mensen met een lage en hoge sociaaleconomische status worden vaak ‘sociaaleconomische gezondheidsverschillen’ (SEGV) genoemd. Gezondheidsverschillen worden echter niet alleen veroorzaakt door sociaaleconomische ongelijkheid. In werkelijkheid is de ongelijkheid die achter gezondheidsverschillen schuilgaat veel complexer van aard. Het is een veelheid aan ongelijkheden die vaak de individuele mogelijkheden overstijgt. Toch is het beleid van de laatste decennia vooral gericht op individuele gedragsverandering, leefstijl en preventie. Dat is niet verkeerd, maar ook niet voldoende. Er is meer oog nodig voor the causes of the causes. Kijken naar gezondheidsverschillen is als kijken naar de sterren: je ziet nu pas de gevolgen van maatschappelijke veranderingen van decennia geleden. Willen we inzicht krijgen in de complexe ongelijkheden achter gezondheidsverschillen, dan helpt het om de blik op het recente verleden te richten.

Wonen en leefomgeving Sinds de jaren negentig zijn onze steden gaan heropleven. Dit maakt het wonen duurder. Er ontstonden buurten waar de problemen zich gingen opstapelen. Daarbij kwam een regionale krimp aan de randen van Nederland, waar hoogopgeleide jongeren wegtrekken richting de (rand)stad. Er hebben natuurlijk altijd regionale verschillen bestaan, maar de sociale en maatschappelijke segregatie tussen én binnen regio’s lijkt toe te nemen. Dit heeft impact op het leven van mensen en hun kansen. De ene buurt is minder stimulerend en gezond dan de andere.

Bestaanszekerheid Tegelijkertijd is sinds de jaren tachtig de verzorgingsstaat bijna permanent in onderhoud. De focus kwam te liggen

14

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

Onderwijs

Jet Bussemaker, voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.

op de eigen verantwoordelijkheid van burgers. Risico’s rondom inkomen, werk en gezondheid werden steeds meer gekoppeld aan individuele verantwoordelijkheid én keuzevrijheid. Dit heeft geleid tot technisch gedetailleerde, maar complexe voorzieningen waarin veel mensen verdwalen. Kwetsbare jongeren lopen jeugdzorg mis; ouderen weten niet meer waar ze zorg kunnen krijgen; de wachtlijsten worden langer. Dit kon niet zonder gevolgen blijven. Daarnaast neemt zowel in sociale als economische termen de waarde van arbeid de laatste decennia af. Flexibele arbeid heeft een nieuwe kloof gecreëerd, waarbij hoogopgeleiden meer inkomenszekerheid genieten dan laagopgeleiden. Ook dit heeft effect op andere terreinen. Ongeveer de helft van de huurders in Nederland heeft

We geloven dat we leven in een meritocratische samenleving waarin onze positie wordt bepaald door onze eigen verdiensten of persoonlijk falen. Dat is een beperkte werkelijkheid. Het gezin, de wijk en de sociale omgeving waarin een kind opgroeit leveren eveneens een bijdrage aan het later (niet) behaalde succes. Ook hier versterken effecten elkaar: het lerarentekort speelt vooral in probleemwijken. Ironisch genoeg is de waarde van een diploma gedaald door de enorme stijging van het aantal hoogopgeleiden. Vrijwilligerswerk, stages en bijbaantjes worden steeds belangrijker. Dat is niet voor iedereen even makkelijk te realiseren. Over de hele breedte neemt de druk op jongeren toe: niet alleen in het onderwijs, maar ook in hun toekomstige kansen op de woning- en arbeidsmarkt. Bestaande ongelijkheid wordt daardoor nog eens uitvergroot.

UITNODIGING

Wat leren we hiervan? We kunnen concluderen dat de oorzaken van (on)gezondheid dieper liggen dan individueel gedrag. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving vindt dan ook dat de term ‘sociaaleconomische gezondheidsverschillen’ toe is aan heroverweging. Het gaat over een dieperliggende complexe ongelijkheid op verschillende levensterreinen. De gevolgen zijn vaak medisch en spelen zich af op het individuele niveau. Maar voor het aanpakken van the causes of the causes is iedereen aan zet, en niet op zijn minst het sociale domein. Complexe ongelijkheid gaat over de samenleving als geheel en is daarom misschien wel dé sociale kwestie van deze tijd. It takes a society to fight complex inequality. Omdat de resultaten van interventies in complexe ongelijkheid pas decennia later zichtbaar worden, zijn een langetermijnvisie én bestuurlijk doorzettingsvermogen nodig. Het terugdringen van gezondheidsverschillen moet daarbij geen doel op zich zijn. Bredere ambities hebben indirect mogelijk een groter effect. En dus kunnen potentiële doorbraken best radicaal zijn. Immers, de veerkracht van onze samenleving staat op het spel. In het licht van deze wetenschap zijn ideeën als een basisbaan of een basisinkomen op zijn minst het verkennen waard. Het sociale domein én de eerstelijnszorg zijn daarvoor de aangewezen partners.

Zij kennen de leefomgeving en de daarbij horende uitdagingen als geen ander. Wisselwerking tussen het medische en het sociale begint bij hen. Wat de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving betreft, gaat het vraagstuk van gezondheidsverschillen uiteindelijk over de vraag welke samenleving we op lange termijn willen zijn en hoe we die vormgeven. De zorg is ook – en misschien vooral – een sociale kwestie. Laat u horen. <<



Het artikel op deze pagina’s is een ingekorte versie van het essay Gezondheidsverschillen voorbij. Complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal, van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving nodigt u uit samen op zoek te gaan naar nieuwe ideeën die zich richten op het aanpakken van de complexe ongelijkheden waarmee we te maken hebben. Hiervoor is onder andere een online discussieplatform ingericht: https://adviezen.raadrvs.nl/gezondheidsverschillen-voorbij.

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

15

ORGANISATIE VAN ZORG

Andere benadering eenzaamheid

‘Wie iemand uitsluit als mens, reduceert hem tot cliënt’ Een professional of organisatie die sociale uitsluiting wil tegengaan met een inloopmiddag voor de doelgroep, slaat de plank mis. Beeldbellen is meestal evenmin een schot in de roos. Zoek eenzame mensen juist op in hun thuissituatie. Een interview met een ervaringsdeskundige en een lector Onbegrepen gedrag, Zorg en Samenleving.

TEKST: GERBEN STOLK

Vol ambitie en goede wil was hij, de wethouder met wie Martin Pragt een tijd geleden in gesprek kwam. Maar ook verbaasd en enigszins ontgoocheld. Pragt, die zelf een verleden van sociale uitsluiting heeft, hoorde de man vertellen over de gemeentelijke strijd tegen eenzaamheid. De ervaringsdeskundige: “De wethouder vroeg zich af waarom hij de doelgroep niet of nauwelijks wist

te bereiken. De gemeente organiseerde van alles voor eenzame mensen, maar het zette nauwelijks zoden aan de dijk.”

Eigen probleem oplossen Pragts reactie? “De wethouder en zijn mensen meenden dat ze een probleem van burgers aan het oplossen waren. In werkelijkheid waren ze in de weer met hun eigen probleem: beleid over eenzaamheid invullen. Ze zagen

 NIEUWE WEGEN NA CORONA De nasleep van de coronacrisis gaat organisaties waarschijnlijk dwingen hulpverlening op een andere wijze te organiseren, aldus Bauke Koekkoek. Het lijkt volgens hem bijvoorbeeld financieel onhaalbaar te zijn zoveel mogelijk cliënten individueel van dienst te blijven.

over het hoofd dat je je hiervoor écht moet verdiepen in de doelgroep en in armoede een sociale uitsluiting. Wat is het? Waar komt het vandaan? Wie in gesprek gaat met eenzame personen en zich in hun situatie verplaatst, zal zich realiseren waarom zij niet naar een voor hen georganiseerde bingomiddag van de gemeente komen. Als je nooit bezoek krijgt, als er nooit iemand is die je persoonlijk aanspreekt, voel je je buitengesloten en ga je de deur niet uit.” Het advies van Pragt aan de wethouder was derhalve: “Hoe goed het ook is bedoeld, houd op met activiteiten organiseren. Ga als gemeente naar mensen toe, toon interesse en probeer bij hen vertrouwen te winnen om wél de buitenwereld in te gaan. Of stel, je ziet iemand regelmatig in zijn eentje buiten op een bank zitten. Je kunt die persoon aanspreken: U zit hier vaak, ik zou u graag beter willen leren kennen.”

‘Niet iedereen kan een sociaal netwerk inschakelen’ Geschrokken

Hij zegt: “Ik denk dat onder meer gemeenten en welzijnsorganisaties nu zouden moeten anticiperen. Al vóór de crisis steeg de vraag naar hulp en zorg. De kans is groot dat de vraag verder toeneemt als gevolg van de pandemie. In elke crisis worden kwetsbare burgers extra geraakt. Wat je je hierbij zoal kunt voorstellen? In de afgelopen periode zijn veel zachtere en sociale verbanden en structuren weggevallen. Denk aan de trainer van de sportvereniging of de muzieklerares die ziet dat een puber vanwege de situatie thuis of op school niet zo lekker in zijn vel zit en die deze jongere dan een beetje overeind helpt. Sinds de crisis is die puber op zichzelf aangewezen en is het nog maar de vraag of hij of zij zich straks weer meldt op de sportclub of muziekles. Dat kan nadelig uitpakken als je geen goed sociaal netwerk hebt.” Welke zorgvormen kunnen straks geschikt zijn? Koekkoek: “De overheid heeft ontzettend veel geïnvesteerd om de maatschappij enigszins draaiende te houden. Ik kan me niet voorstellen dat, wanneer corona geluwd is, er opeens veel geld kan bijkomen in het sociaal domein en de gezondheidszorg. Terwijl de vraagt groeit, zal de capaciteit dat niet doen. We zullen dus moeten kijken naar andere vormen dan alleen maar individuele hulpverlening.

Misschien wordt straks meer groepsgewijs georganiseerd, misschien komen er meer contacten met lotgenoten en misschien gaan ervaringsdeskundigen een grotere rol spelen.” Koekkoek had al vóór de coronacrisis het idee dat organisaties initiatieven kunnen opzetten waarbij vitale senioren en hulpbehoevende leeftijdsgenoten met elkaar in contact worden gebracht. “Menige 65-plusser heeft de tijd én de maatschappelijke bewogenheid om iets voor anderen te doen. Je kunt denken aan het helpen invullen van formulieren of iemand gezelschap houden. Ik noem dit levensfase-samenwerking.”

16

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

Bauke Koekkoek wijst professionals in het sociaal domein en de eerste lijn ook op het belang van een zo persoonlijk mogelijke benadering van kwetsbare burgers. Behalve crisisdienstverpleegkundige is hij lector Onbegrepen gedrag, Zorg en Samenleving bij de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN). Mede vanwege zijn voorkeur voor maatwerk is Koekkoek geschrokken van de situatie die ontstond na de uitbraak van coronapandemie. “Meteen na de eerste persconferentie van premier Rutte over de sluiting van de scholen en de noodzaak van zoveel mogelijk thuis werken, zag je bij veel organisaties en professionals terughoudendheid om op cliënten af te stappen. In de meeste sectoren werd het face-to-facecontact behoorlijk teruggeschroefd; zeker ook in het sociaal domein. Vaak werd geredeneerd dat een groot deel van de cliënten kon worden geholpen door te bellen of beeldbellen. Menige professional zei in de weken erna: We horen niet echt heel ernstige dingen, dus misschien valt het allemaal wel mee. Ik vind dat een zorgelijke ontwikkeling.” Koekkoek licht toe: “‘Geen bericht’ is niet altijd ‘goed bericht’. Veel mensen zijn telefonisch lastig te bereiken.

Bauke Koekkoek: ‘Geen bericht is niet altijd goed bericht.’

Ik kan me niet voorstellen dat de gespannen periode die in maart begon en die mogelijk nog op ons afkomt, geen psychische en sociale effecten zal hebben. Bij degenen die zeggen dat misschien allemaal wel zal meevallen, hoor ik vaak de levensvisie en context doorklinken van de gemiddelde professional of bestuurder. In hún kringen werkt beeldbellen doorgaans wel, maar dat geldt niet voor alle lagen van de bevolking. Niet iedereen kan zich aanpassen aan een crisissituatie en een sociaal netwerk inschakelen. Het is daarom essentieel nuchter na te denken over de vraag: wie heeft persoonlijk contact nodig? Daarbij moeten we een goede afweging maken van besmettingsrisico enerzijds en afglijdende mensen of escalerende situaties aan de andere kant.”

Lef Denken en beleven vanuit het perspectief van de burger. Pragt stipt een hierbij vaak voorkomende valkuil aan met een oneliner: “Je moet er geen lást van hebben dat je opgeleid bent.” Hij legt uit: “Een arts is opgeleid om een probleem vanuit medisch oogpunt te bekijken. Een wijkverpleegkundige heeft geleerd vanuit het huishouden te denken en een maatschappelijk werker vanuit het psychisch hart. Dat leidt er bijna automatisch toe dat je de cliënt gekleurd benadert: vanuit je kennis als arts, wijkverpleegkundige of maatschappelijk werker. Dit impliceert het risico dat je de ander uitsluit als mens en >>

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

17

Eerstelijntjes Drie wetten, één beeld Een gezin met behoefte aan jeugdzorg kan bijvoorbeeld ook schulddienstverlening nodig hebben. Mede daarom kijkt de gemeente Veldhoven tegenwoordig naar het complete plaatje: Wmo, Jeugdwet en Participatiewet. Mariënne van Dongen kan worden beschouwd als de belichaming van de integrale aanpak die de gemeente Veldhoven sinds 2017 hanteert voor het sociale domein. Zij zegt: “Tot die tijd had ik als wethouder de voorzieningen en instrumenten van de Wmo en Participatiewet in mijn portefeuille. Niet die van de Jeugdwet dus. In de voorbereiding op mijn tweede bestuursperiode maakte ik de wens kenbaar het hele sociale domein in één hand te hebben. Ik had gemerkt dat zaken uit de drie wetten vaak veel met elkaar te maken hebben. Voor een groot deel, zeker bij de complexere casuïstiek, spelen er bij burgers en families altijd vraagstukken op verschillende terreinen.” De gemeente besloot ook tot verweving op uitvoerend niveau. De drie clusters voor het sociaal domein, samen circa zeventig medewerkers tellend, werden onder het beheer van één managementteamlid gebracht.

Van Dongen: “Ook fysiek zijn de medewerkers dichter bij elkaar gekomen.” Silvie van Gansewinkel, coördinator van de clusters Wmo en Jeugdwet, vult aan: “Het nieuwe denken en handelen heeft onder meer gestalte gekregen dankzij de integrale casuïstiekbesprekingen waaraan medewerkers uit de drie clusters meedoen. Zo leren ze van elkaar.” Het hele verhaal lezen? Ga naar www.de-eerstelijns.nl.

Martin Pragt: ‘Bij deze groep gaan de acceptatie en relatie vaak vóór de boodschap.’



ARM GEZIN Een vader die met een oorlogstrauma was teruggekeerd uit voormalig Nederlands-Indië en een moeder die zich er een leven lang voor schaamde dat ze het niet tot non had gebracht. Martin Pragt (64) groeide op in een gezin dat arm was aan communicatie en affectie. “Ik voelde me thuis nooit gezien en gehoord. Van mijn elfde tot achttiende, we woonden destijds afgelegen, ben ik heel eenzaam geweest. Ik ontmoette verder alleen mensen op school, maar vond er geen aansluiting. Vanuit mij eigen ervaring weet ik dat je patronen uit je jeugd maar moeilijk kwijtraakt. Wanneer ik later in mijn leven een compliment kreeg, dacht ik: dat kan toch niet kloppen, dat kan toch niet voor mij bedoeld zijn?” Pragt is inmiddels bijna 25 jaar communicatietrainer. Hij traint bijvoorbeeld hulpverleners die gericht zijn op sociale uitsluiting. Meer informatie: https://www.de-eerstelijns.nl/dossier/4-2020.

hem reduceert tot cliënt of patiënt. Heb het lef om je positie te verlaten en van mens tot mens te communiceren.” Pragt beseft dat dit kan worden bemoeilijkt door een eigenschap die de meeste zorgverleners met elkaar delen. “Zij zijn geneigd te handelen. Een arts streeft ernaar problemen op te lossen: eerst de diagnose stellen, daarna een handeling uitvoeren. En hulpverleners, het woord zegt het al, willen hulp verlenen. Probeer je

18

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

desondanks te verdiepen in de ander en hem in eerste instantie als mens te zien. Zeker bij sociale uitsluiting is dit belangrijk: bij deze groep gaan de acceptatie en relatie vaak vóór de boodschap.” <<

‘HUISARTSEN EN SOCIAAL DOMEIN MOETEN SAMEN LEREN’ Sommige burgers hebben hoge gezondheidsrisico’s en problemen in verschillende leefdomeinen. Binnen de vernieuwende, integrale aanpak Krachtige basiszorg wordt dan ook het 4D-model gehanteerd: lichaam, geest, maatschappelijk en sociaal. Krachtige basiszorg is inmiddels ingevoerd op dertien locaties in achterstandswijken in Amsterdam, Den Haag, Rotterdam en Utrecht, met een projectfinanciering van zorgverzekeraars en achterstandsfondsen. Huisarts Nikki Makkes uit de Utrechtse wijk Overvecht heeft er volop ervaring mee. Ze benadrukt het belang van samenwerking tussen huisarts en sociaal domein. “Je moet als huisarts de stap naar het sociaal domein zetten, want de patiënt zelf doet dat niet”, vertelt ze. “Maar als ik het ook niet doe, blijft die patiënt terugkomen op mijn spreekuur. Bovendien moet je investeren in het contact met die patiënt, want die heeft niet altijd een vanzelfsprekend vertrouwen in hulpverleners. Daarnaast moet je als huisartsen en aanbieders in het sociaal domein bereid zijn om samen te leren op basis van

Huisartsen Arlette Hemel (links) en Nikki Makkes van de Huisartsenkliniek Overvecht

casuïstiek. Dat vraagt om tijd, ruimte én competenties. Gemeenten en zorgverzekeraars moeten daar ook hun verantwoordelijkheid voor nemen, de Landelijke Huisartsen Vereniging en het ministerie van VWS dus ook.” Het hele verhaal lezen? Ga naar www.de-eerstelijns.nl.

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

19

PARTNERBIJDRAGE

BEKOSTIGING & FINANCIERING

Gezonde Toekomst Dichterbij

Kansen voor gezin in achterstandssituatie

Vermogensfonds FNO heeft de ambitie gezinnen in achterstandssituaties verbetering van de ervaren gezondheid te bieden en zo een beter maatschappelijk perspectief te geven. Een forse uitdaging, weet Monique Schrijver, die leiding geeft aan het programma Gezonde Toekomst Dichterbij, die vraagt om actieve inzet van alle partijen in zorg en sociaal domein.

TEKST: FRANK VAN WIJCK

Complexe problemen vragen om een lange adem. En dan nog is het ambitieus te wensen dat ooit een definitieve oplossing zal worden gevonden voor de problematiek van mensen met lage sociaaleconomische status. Wat dat betreft is Monique Schrijver van FNO heel nuchter. “We hebben echter wel de ambitie om deze kwetsbare gezinnen met een programmatische aanpak oplossingen te bieden voor een beter toekomstperspectief en een betere gezondheid”, zegt ze. “Omdat FNO een vermogensfonds is, geeft ons dat juist de lange adem die voor deze problematiek zo essentieel is.”

Integrale aanpak Schrijver is bij FNO verantwoordelijk voor het programma Gezonde Toekomst Dichterbij. Kern hiervan is het verbeteren van de gezondheid van gezinnen in achterstandssituaties. Ze legt uit: “Dit programma is gestart in 2015 en gaat uit van een integrale aanpak van gezondheid. We weten dat mensen met een lage sociaaleconomische status zes jaar korter leven en vijftien jaar in slechtere gezondheid leven dan andere groepen. Ook weten we dat het bij uitstek de groep is waarbij verandering van leefstijl het moeilijkst te bereiken is en dat problemen van generatie op generatie overgaan. Deze groep heeft zoveel problemen, die met elkaar samenhangen, dat zeggen ‘U moet stoppen met roken’ totaal geen effect heeft. Het is zaak te inventariseren wat er precies speelt bij ieder van deze gezinnen, oplossingen op maat te bieden en daaraan gericht leefstijladvies te koppelen. Als je bijvoorbeeld eerst helpt bij het wegnemen van schulden of het krijgen van een passende baan, is er minder stress en ontstaat ruimte om gezonder te gaan eten en meer te bewegen en is er een grotere kans dat afvallen blijvend lukt.” In het kader van Gezonde Toekomst Dichterbij heeft FNO in de afgelopen vijf jaar 46 integrale aanpakken

20

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

het programma geëvalueerd en de onderzoekers vanaf de start bij het programma betrokken. We hebben er drie belangrijke lessen uit geleerd.” Ze somt op: “Om te beginnen dat het geen zin heeft zoiets zonder de bewoners te doen. Het gaat immers om hen, dus zijn de bewoners gedurende het hele traject actief betrokken gebleven, om te kunnen aansluiten bij hun specifieke behoeften. De tweede les is dat het erg helpend is als professionals de ruimte krijgen om maatwerk te leveren voor deze mensen. Ze kunnen dan experimenteren met potentiële oplossingen die met de bestaande schotten tussen zorg, sociaal domein, gemeenten en scholen niet zo snel tot stand zouden komen. Soms is het nodig specifieke tools te ontwikkelen voor de verschillende doelgroepen. Een ‘stoppen met roken’-programma specifiek voor tienermoeders is een goed voorbeeld.” De derde les is dat een aanpak van gezondheidsachterstanden alleen succesvol kan zijn als alle betrokken partijen bereid zijn over de periode van beleidscycli heen plannen te maken en uit te voeren. Met daarbij gezamenlijk de stip op de horizon in het oog houden voor verbetering van de gezondheid van de doelgroep. “Het vraagt om een andere manier van denken, werken en financieren”, zegt Schrijver. “Dat willen we ook meenemen in het vervolgprogramma dat we in 2021 starten.”

Vervolgprogramma Monique Schrijver: ‘Problemen van mensen met een lage sociaaleconomische status gaan vaak over van generatie op generatie’.

gefinancierd. “Bij een deel van deze projecten financierden we bewust de fase van het maken van het plan: bewoners en professionals kregen geld om dit samen te maken.”

Lessen Tijdens de duur van het programma is in opdracht van FNO onderzoek gedaan om in kaart te brengen wat het heeft opgeleverd en welke lessen geleerd zijn voor het hele veld. “Van subsidiegeld is vaak moeilijk te zeggen wat het precies oplevert”, vertelt Schrijver. “Ons primaire doel was immers de gezondheid van mensen te verbeteren, door aan te sluiten bij datgene wat speelt in de gezinnen. We wilden hiervan leren en hebben daarom

Met het nieuwe programma wil FNO verder de diepte in binnen een aantal gebieden waar de gezondheidsachterstanden en de urgentie hiervan groot zijn. “Dit vraagt

VIER PROGRAMMA’S

participatie van veel partijen”, zegt Schrijver, “bijvoorbeeld zorg, sociaal domein, onderwijs, werkgevers, gemeenten, zorgverzekeraars. In een eerste inventarisatie hebben we geleerd dat er al best wat netwerken zijn, maar dat die nog vaak vooral de zorg als insteek hebben. Dit heeft een breder palet nodig, want we weten dat de problemen van mensen met een lage sociaaleconomische status vaak van generatie op generatie overgaan.”

‘We hebben een breder palet nodig dan alleen zorg’ Het vraagt ook om een financiële aanpak die al deze partijen ruimte biedt, stelt Schrijver. “We hebben het hier immers over preventie en we weten dat de effecten daarvan pas op langere termijn zichtbaar worden. Bovendien doen de baten zich in veel gevallen later voor en bij andere partijen dan die erin investeren”, zegt ze. “Naar zo’n financieringsmodel gaan we dus ook op zoek. Nóg een forse uitdaging, maar wel essentieel om blijvende positieve verandering tot stand te brengen in het leven van de groep mensen met lage sociaaleconomische status.” << Artikel in samenwerking met FNO



Gezonde Toekomst Dichterbij is een van de vier programma’s waarmee FNO invulling geeft aan haar uitgangspunt dat een kwetsbare gezondheid een volwaardig leven niet in de weg mag staan. De andere drie programma’s zijn: P Geestkracht (kansen vergroten voor psychisch kwetsbare jongvolwassenen) P  Klein Geluk (voor een goede levenskwaliteit van mensen met een langdurige beperking op het vlak van gezondheid) P  Jongeren INC (om jongeren met een chronische aandoening naar wens en vermogen te kunnen laten meedoen in een inclusieve samenleving) Meer informatie: www.fnozorgvoorkansen.nl.

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

21

LEIDERSCHAP & SAMENWERKING

Grote diversiteit thuiswonende ouderen

‘Het sociaal werk hoort bij de eerste lijn’

Nu ouderen zo veel en zo lang mogelijk thuis wonen, is de sociaal werker een logische partner voor huisartsen en wijkverpleegkundigen. Maar samenwerking is niet vanzelfsprekend. “We merkten dat het concept van positieve gezondheid ons een gezamenlijke taal gaf.”

TEKST: PIET-HEIN PEETERS FOTO: ROB LAMPING

Jenny Zwijnenburg was in 2014 ‘Sociaal werker van het jaar’. Een titel die jaarlijks wordt toegekend aan een sociaal werker die tot de besten in het vak gerekend mag worden. Ze is goed thuis in het werken met zorgmijders: contact krijgen, contact houden en er zelfs voor zorgen deze mensen elkaar gaan ondersteunen in hun herstel. Het ministerie van VWS benaderde haar en collega Sjef van der Klein, Sociaal werker van het jaar 2018, voor een ‘actieonderzoek’ naar de mogelijke meerwaarde van hun beroepsgroep in de eerstelijnsondersteuning voor thuiswonende ouderen. Zwijnenburg: “Ze zagen de potentie van ons werk, maar het was hen niet precies duidelijk wat sociaal werk dan precies doet voor ouderen.” De vraag alleen al liet de relatieve onwetendheid van VWS zien. ‘Sociaal werk’ en ’ouderen’ zijn volgens Zwijnenburg zeer algemene termen waarachter een grote diversiteit schuilgaat.

maar ook met gemeenten. Welke problematiek zien we en wie kan daar wat aan doen?”

Wegkwijnen Zwijnenberg wijst desgevraagd op de ouderen ’die langzaam wegkwijnen’ als subgroep die vaak door de eerste lijn, inclusief sociaal werk, over het hoofd wordt gezien. “Mensen die het niet meer lukt mee te doen, van wie het netwerk heel klein of verdwenen is. Dat zijn geen zorgmijders. En hoe kom je er dan achter dat die meneer of mevrouw niet meer het huis uitkomt, de post niet meer openmaakt, zich steeds minder goed verzorgt?” De huisarts of diens praktijkondersteuner is dan essentieel. “Die mensen komen nog wel bij de huisarts, maar dan met een medisch probleem. Eén, twee extra vragen naar het netwerk en de thuissituatie kan dan veel meer in beeld brengen.”

‘Wij zorgen ervoor dat mensen weer op hun manier meedoen’ Van der Klein en Zwijnenburg ontwikkelden een indeling van tien ‘typen’ thuiswonende ouderen: van de actieve vrijwilliger die anderen ondersteunt tot degene die moeite heeft te blijven meedoen of de zorgmijder (zie https:// www.de-eerstelijns.nl/dossier/4-2020/). “De constatering dat dé oudere niet bestaat, is echt belangrijk”, zegt Zwijnenberg. “Ik denk dat onze indeling kan helpen bij het gesprek tussen professionals onderling, in de eerste lijn,

22

DEEERSTELIJNSZORG EN GEMEENTEN 2020

Vervolgens is de sociaal werker de logische partner van de huisartsenpraktijk. “Stel je voor dat iemand geen geld meer heeft om te eten, omdat die zogenaamd vriendelijke buur de rekening heeft leeggeplukt. Ik zorg er dan voor dat er een spoedpakket komt van de voedselbank. Ik regel schuldhulpverlening. Ik schat in dat deze meneer wellicht licht dementerend is en organiseer een screening waarna eventueel zorg ingezet wordt. En ik help meneer op weg naar een koffieochtend enkele straten verderop waar mensen zoals hij komen.”

Spinnenweb Zwijnenburg wil maar zeggen: de sociaal werker is net als de huisarts en de wijkverpleegkundige een specialist. “Wij zorgen er bijvoorbeeld voor dat mensen weer op hun manier meedoen.” En ze is snel bereikbaar. “Het verschilt helaas per gemeente, maar we zijn idealiter geen tweedelijnsvoorziening waar je als oudere eerst voor geïndiceerd moet worden. Eén telefoontje en ik ga gewoon aan de slag.” In de jaren dat ze werkt, heeft ze inmiddels geleerd dat juist dat ‘gewoon aan de slag gaan’ de essentiële factor is voor succesvolle samenwerking. “Het gaat allemaal om de relatie. Je moet niet naar de huisarts toe gaan met een

ANDER TYPE OPLOSSING

'Hoe begrijp je nou wat je met elkaar voor thuiswonende ouderen doet?' project of een brochure. Het gaat erom dat de huisarts zijn of haar vraag makkelijk bij jou kwijt kan. En dan kan het ook andersom werken. Dat wij een bepaalde casus met de huisarts of de poh bespreken.” In het onderzoek van Zwijnenburg en Van der Klein bleek gaandeweg dat het concept ’positieve gezondheid’, ontwikkeld door Machteld Huber, het kader bood waarbinnen men elkaar vond in deze ‘nieuwe’ eerste lijn. Ze vertelt: “We hebben bijeenkomsten georganiseerd met vertegenwoordigers uit de verschillende beroepsgroepen die in de eerste lijn werken. Daar kwam uit naar voren dat er behoefte is aan een gezamenlijke taal. Sociaal werkers werken op een bepaalde manier, wijkverpleegkundigen ook, huisartsen ook. Maar hoe begrijp je nou wat je met elkaar voor thuiswonende ouderen doet?” Het spinnenweb van Huber met aan de uiteinden van het web de zes dimensies, waaronder ’meedoen’, die samen de mate van positieve gezondheid bepalen, bleek het handvat te zijn (zie ook kadertekst ‘Ander type oplossing’). <<