8.1 Eindevaluatie pilot aanpak zorgfraude regio Lekstroom

EINDEVALUATIE PILOT AANPAK ZORGFRAUDE Regio Lekstroom

augustus 2024

INHOUD 1. INLEIDING ............................................................................................................................................................................ 2 2. RESULTATEN VERLENGDE PILOT ........................................................................................................................................ 2 2.1 Prestatiedoelstellingen en -indicatoren ...................................................................................................................... 2 2.2 Resultaten op grond van de Prestatiedoelstellingen ................................................................................................. 4 2.3 Aanvullende evaluatie: ervaringen sociale teams, RBL en de toezichthouders ....................................................... 7 3. CONCLUSIES EN ADVIES VOOR VERVOLG ......................................................................................................................... 9 3.1 Conclusies ..................................................................................................................................................................... 9 3.2 Advies voor vervolg ......................................................................................................................................................

9 3.2.1 Voorkeursscenario voor voortzetting van de aanpak .......................................................................................10 3.2.2 In de aanpak zorgfraude staat rechtmatigheid centraal ..................................................................................11 3.2.3 Positionering Toezichthouders........................................................................................................................ 122 3.2.4 Mandaat en afwegingskader ..............................................................................................................................13 BIjlage 1 – TOELICHTING OP DE ONDERDELEN IN DE BEREKENING VAN DE KWANTITATIEVE RESULTATEN (PAR. 2.2) 17 Bijlage 2 – BEGRIPPENKADER ONRECHTMATIGHEID (PAR. 3.2.2) .....................................................................................18

1

1. INLEIDING Op 1 maart 2021 is de 2-jarige pilot aanpak zorgfraude Wmo 2015 en Jeugdwet gestart. Belangrijke pijler was het opzetten van (reactief) toezicht, waartoe 1 fte aan middelen werd vrijgemaakt door de gezamenlijke Lekstroom-gemeenten. Tijdens de evaluatie van de pilot in het Bestuurlijk Platform Sociaal Domein Lekstroom (BPSDL) van 20 oktober 2022 hebben de regionale portefeuillehouders de wens uitgesproken om de pilot aanpak zorgfraude met anderhalf jaar te verlengen (en uit te breiden), van 1 maart 2023 tot 1 september 2024. De voornaamste reden hiertoe was de behoefte om het succes van de pilot en de regionale aanpak van zorgfraude op basis van kwantitatieve en kwalitatieve resultaten te kunnen monitoren. De verlengde pilot is uitgebreid: • Van 1 fte naar 2 fte voor toezicht en van 0 naar 0,5 fte voor preventieve screening van aanbieders door de Regionale Backoffice Lekstroom. • Met prestatie-doelstellingen en -indicatoren, t.b.v. monitoring. De uitbreiding van de pilot heeft betrekking op het realiseren van een meer preventieve aanpak van zorgfraude, waarbij toezichthouders niet alleen ingekomen signalen opvolgen, maar ook zelf proactief analyses uitvoeren en hieruit voortvloeiende signalen oppakken. De voor deze verlenging van de pilot noodzakelijke bestuurlijke afspraken zijn in een nieuwe samenwerkingsovereenkomst opgenomen.

Ter invulling van deze overeenkomst zijn in een nieuwe dienstverleningsovereenkomst de te verrichten diensten en prestatiedoelstellingen vastgelegd. Met de toepassing van deze prestatiedoelstellingen wordt invulling gegeven aan de wens om de pilot en de regionale aanpak van zorgfraude op basis van kwantitatieve en kwalitatieve resultaten te kunnen monitoren. De uitvoering van de dienstverleningsovereenkomst is ondergebracht bij de afdeling Toezicht Veiligheid en Leefbaarheid van de gemeente Nieuwegein, waar de 2 fte toezichthouder is ondergebracht. Met dit rapport wordt het verlengde deel van de pilot Zorgfraude geëvalueerd en geven we advies over het vervolg van de regionale aanpak zorgfraude. Op basis van deze eindevaluatie inclusief vervolgadvies maakt het BPSDL in haar vergadering van 29 augustus 2024 een keuze over het gewenste vervolg van de aanpak Zorgfraude. Op basis van deze keuze zal in de afzonderlijke colleges besluitvorming volgen, met de daartoe benodigde stukken.

2. RESULTATEN VERLENGDE PILOT 2.1 PRESTATIEDOELSTELLINGEN EN -INDICATOREN

Voor het vaststellen van het succes van de pilot aanpak zorgfraude zijn kwantitatieve en kwalitatieve prestatiedoelstellingen vastgesteld evenals een vertaling naar prestatieindicatoren. In deze evaluatie doen we hier verslag van.

2

Kwantitatieve prestatiedoelstellingen: 1. Het op jaarlijkse basis realiseren van een totale besparing van 1% van de zorgkosten. Deze besparing is terug te herleiden naar uitgevoerde (onderzoeks-)activiteiten door de toezichthouder en bestaat uit zowel hard als zacht rendement. 2. De investering in goed toezicht heeft als resultaat dat de toezichthouder aan het einde van de pilot budgetneutraal functioneert. 3. De toezichthouder heeft als doelstelling om jaarlijks minimaal 12 meldingen op te volgen en af te ronden. De focus van de toezichthouder is hierbij primair gericht op meldingen die betrekking hebben op zorgaanbieders. Vertaald naar prestatie-indicatoren1: • Aantal meldingen / herkomst meldingen (openstaand versus afgerond); • Aantal onderzoeken; vragen/verzoeken, alleen bureauonderzoek of ook veldonderzoek; • Kwantitatieve resultaten: Individueel (pgb) o Gevonden fraudebedrag o Besparing stopzetting pgb ▪ Indien tijdelijke beperking / indicatie resterende looptijd ▪ Bij verwachting meerjarige/structurele behoefte jaarbedrag Zorgleverancier o Gevonden fraudebedrag o Gevonden verschil levering vs. declaratie ▪ Daadwerkelijk geconstateerd of ▪ Geëxtrapoleerd over cliëntenbestand Lekstroom2 o Bij begeleiding o.b.v. jaar o Bij huishoudelijke ondersteuning o.b.v.

twee jaar3 o Besparing door aanscherping proces ▪ Daadwerkelijk geconstateerd of ▪ Geëxtrapoleerd over cliëntenbestand lekstroom Kwalitatieve prestatiedoelstellingen 1. De toezichthouder biedt minimaal jaarlijks aan de sociaal professionals en de medewerkers van de Regionale Backoffice Lekstroom een fraudebewust-wordingstraining aan. 2. De toezichthouder is minimaal drie keer per jaar aanwezig bij een werkoverleg van een Sociaal Team. 3. De toezichthouder heeft minimaal maandelijks overleg met de Regionale Backoffice Lekstroom over lopende gebeurtenissen of situaties die nadere opvolging vragen van de toezichthouder. 4. De toezichthouder ondersteunt de Regionale Backoffice Lekstroom met de uitvoering van het preventief screenen en monitoren van alle zorgaanbieders op aanwezige risico’s voor rechtmatigheid en integriteit. 5. De toezichthouder rapporteert halfjaarlijks aan het college van burgemeester en wethouders over de prestatiedoelstellingen. 6. Eenmaal per jaar publiceert de toezichthouder een jaarverslag over de uitgevoerde werkzaamheden. 1 Aan de hand van deze indicatoren is een monitor opgezet. De indicatoren maken het mogelijk om te bepalen of de prestatiedoelstellingen

werden gehaald. 2 bijv. huishoudelijke ondersteuning uit steekproef blijkt structureel 20 min te weinig per week per cliënt, dan extrapoleren naar cliëntenbestand. 3 Huishoudelijke ondersteuning wordt vaak toegekend tot aan overlijden met periodieke check in X periode.

3

Vertaald naar prestatie-indicatoren: • Aantal fraude-bewustwoordingstrainingen; • Aantal deelnemers per training; • Ervaring en waardering van de fraudeaanpak en preventieve screening bij kwaliteitsmedewerkers Sociaal Team en betrokkenen RBL (Regionale Backoffice Lekstroom) aan de hand van evaluatief gesprek; • Resultaten van onderzoeken; o Zorg door aanbieder is stopgezet; o Kwaliteit van de zorg is verbeterd; o Zorgaanbieder heeft proces aangepast, bv de registratie- of declaratiesystematiek; o Er kunnen middelen worden teruggevorderd; o Het belang van de zaak overstijgt de Lekstroom en wordt daarom overgedragen, bijvoorbeeld aan IKZ (Informatie Knooppunt Zorgfraude). • Opleveren rapportage in oktober, april en juli als onderdeel van de evaluatie.

2.2 RESULTATEN OP GROND VAN DE PRESTATIEDOELSTELLINGEN

Aan de hand van de prestatie-indicatoren is een monitor opgesteld en bijgehouden. Op basis van de vergaarde gegevens is hieronder weergegeven of de doelstelling is behaald aan de hand van de kleuren groen (behaald), oranje (deels behaald), rood (niet behaald). Kwantitatieve prestatiedoelstellingen 1. Toezichthouder realiseerde 1% besparing per jaar in zorgkosten o.b.v. zacht en hard rendement 2. Toezichthouder opereerde budgetneutraal 3. Toezichthouder volgde ten minste 18 meldingen (12 per jaar) op tussen maart 2023 en augustus 2024 Kwalitatieve prestatiedoelstellingen 1. Toezichthouder hield ten minste één fraudebewustwordingstraining per gemeente per jaar 2. Toezichthouder werkte ten minste drie keer per jaar bij het Sociaal Team van iedere gemeente 3. Toezichthouder overlegde maandelijks met RBL 4. Toezichthouder ondersteunde RBL met preventief screenen en monitoren zorgaanbieders 5. Toezichthouder rapporteerde ieder half jaar aan de colleges over de voortgang van de prestatiedoelstellingen4 6. Toezichthouder publiceert jaarlijks een jaarverslag over de uitgevoerde werkzaamheden5

4 5

Behaald?

Op basis van deze rapportages is in november en mei een raadsinformatiebrief opgesteld. In deze eindevaluatie wordt hier verslag van gedaan.

4

TOELICHTING OP DE RESULTATEN

A. Kwantitatieve resultaten • Prestatiedoelstellingen 1 en 2: besparingen en budgetneutraliteit Aan de hand van de opgestelde indicatoren zijn adviezen van de toezichthouder doorgerekend op behaald zacht en hard rendement. De rekenmethodiek is gecontroleerd door de concerncontroller van Nieuwegein en correct bevonden. In bijlage 1 is een toelichting opgenomen op wat de hieronder genoemde onderdelen inhouden. - Gevonden terug te vorderen fraudebedrag € 18.950 - Verschil tussen geleverde- en gedeclareerde ondersteuning € 181.300 - Aanscherping processen € 173.650 - Stopzetten indicatie € 10.400 - Budget teruggeschroefd en op mogelijke creditnota gewezen € 14.690 Totaal: € 398.990 Deze resultaten laten met name een zacht rendement zien. Het daadwerkelijk potentieel terug te vorderen bedrag is lager omdat de bedragen uit de monitor bijvoorbeeld geëxtrapoleerd zijn voor het cliëntbestand (zie noot 2 op pagina 3) of omdat onwenselijke maatwerkafspraken zijn stopgezet. Bovendien is in een aantal gevallen de onrechtmatigheid van facturatie onvoldoende vastgesteld om terug te vorderen (zie voor begripsomschrijving ‘onrechtmatigheid’ bijlage 2). Aan het terugvorderen zitten ook juridische haken en ogen. In een gevoerde bezwaarprocedure tegen een terugvordering in een andere zaak is de betreffende gemeente in het ongelijk gesteld.

Deze ervaringen worden meegenomen in toekomstige onderzoeken (handhavingsbeleid) zodat onrechtmatig gefactureerde bedragen in de toekomst beter teruggevorderd kunnen worden. Op basis van deze kwantitatieve gegevens concluderen wij dat prestatie-doelstelling 1 niet is behaald. In 2023 zijn in Lekstroomverband een kleine €100.000.000 kosten gemaakt in het kader van Jeugdwet en Wmo. Een opbrengst van € 400.000 betekent een rendement van 0,4%. Prestatie-doelstelling 2 is wél behaald. Door langdurige ziekte van één van de toezichthouders vanaf november 2023 is het behalen van financieel rendement sindsdien enigszins gestagneerd. Bovendien heeft de andere toezichthouder sinds mei 2024 een andere betrekking aanvaard. • Prestatiedoelstelling 3: Aantal meldingen In de periode mei 2023 t/m april 2024 zijn door de toezichthouders 28 meldingen ontvangen. Daarmee is deze prestatiedoelstelling behaald. De bronnen van de signalen zijn uiteenlopend. De meeste signalen komen uit de Sociaal Teams (12), 7 komen uit externe bronnen, zoals andere gemeenten, een bezorgde burger, het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) of de media. RBL heeft 6 signalen besproken met de toezichthouders en 3 komen van intern (niet zijnde het Sociaal Team).

5

De ontvangen meldingen hebben geresulteerd in 22 onderzoeken. Een deel van deze onderzoeken heeft geleid tot de kwantitatieve resultaten zoals hierboven vermeld. Hieronder een aantal Illustratieve casusomschrijvingen waaruit de kwalitatieve opbrengst van de onderzoeken blijkt. De resultaten van de onderzoeken dragen op uiteenlopende manieren bij aan de kwaliteit van zorg en / of het handelen van de zorgondernemer. • Uit onderzoek kwam naar voren dat de manier van administreren niet klopte. Aanbieder heeft een kwaliteitsmedewerker aangenomen en aangegeven het te veel gedeclareerde bedrag terug te betalen. • Uit onderzoek kwam naar voren dat een medewerker niet kwam opdagen, maar wél had gedeclareerd. De zorgaanbieder heeft daarop het proces aangescherpt waardoor dit niet meer mogelijk is. • In een ander onderzoek is er aanvullende informatie verkregen aangaande een ruim pgb-budget. Indien het advies van de toezichthouder is/wordt opgevolgd leidt dit tot afschaling van de zorg en de zorg die ingezet gaat worden zal doeltreffender zijn. • Bij een andere zaak over een pgb is er onderzoek gedaan naar een zorgaanbieder die qua afstand en zorgtype niet logisch was bij de zorgbehoeften van de bewoner. Ook de daaropvolgende voorgestelde zorgaanbieder is aanvullend gescreend waaruit bleek dat de kwaliteit niet gewaarborgd kon worden. Hiermee is een pgb-budget omgezet in ZiN.

Gaande de onderzoeken door toezichthouders zijn er punten aangescherpt in het proces. Zo is de ’48uursnorm’ met betrekking tot maximale inzet per week door hulpverleners binnen de pgb regionaal onder de aandacht gebracht. Hetzelfde geldt voor het verkennen van het opnemen van Bibob (Wet bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur) in Jeugdwet-contracten en het toezichthouden op maatwerk-contracten die onder de verantwoordelijkheid vallen van de Gecertificeerde Instellingen (GI’s). Ook hier blijven we in de keten zoeken naar verbeteringen met als doel dat de inwoners van de Lekstroom gemeenten de juiste zorg6 blijven ontvangen. De aanwezigheid van toezichthouders zorgfraude heeft een afschrikwekkende werking. Aanbieders die fout willen, schrijven zich niet in en inwoners en bestaande aanbieders blijven alert. Behalve bij mogelijke fraudemeldingen zijn de toezichthouders tientallen malen geconsulteerd om eens mee te kijken naar bijvoorbeeld de betrouwbaarheid van een leverancier of een maatwerkverzoek. Bij deze preventieve inzet is geen onderzoek nodig.

B. Kwalitatieve resultaten • Prestatiedoelstellingen 1 en 2: Fraudebewustzijnstrainingen en werken op locatie De vaste standplaats van de toezichthouders is Nieuwegein. Naast Nieuwegein hebben de toezichthouders sinds juni 2023 ten minste negen keer bij een andere Lekstroom gemeente gewerkt, voor onder andere kennismaking met de sociale teams van de Lekstroom, om casussen te bespreken of om advies te geven bij maatwerkvoorzieningen zowel voor Zorg in Natura (ZiN) als PGB. Sinds januari 2024 worden dergelijk informatie- en adviesgesprekken geregistreerd als ‘vragen en verzoeken’ omdat het niet altijd leidt tot een onderzoek. Eénmaal is er een hele pgb-dag georganiseerd om alle PGB’s uit de desbetreffende gemeente door te nemen. Het betreffende Sociale Team ging vervolgens met de actiepunten aan de slag. 6

Waar ‘zorg’ staat moet ‘zorg of ondersteuning’ gelezen worden

6

De toezichthouders hebben hun netwerk uitgebreid in gemeenteland met disciplines als ondermijning, milieu, woningbouw en parkeerbeheer. Tevens wordt er periodiek contact onderhouden met partners zoals de WIL, VNG, GGD, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ), maar ook uiteraard met de RBL. Verder zijn er in voor RBL en alle vijf de gemeenten in totaal 10 sessies voor fraudebewustzijn gegeven aan in totaal 161 deelnemende professionals uit de verschillende sociale teams. Ook hebben de toezichthouders zich voorgesteld aan de overige ondermijningsprojectleiders in de regio en wederom voorgesteld aan de Sociaal Teams om een overleg bij te wonen. Hiermee zijn de prestatiedoelstellingen 1 en 2 behaald. • Prestatiedoelstellingen 3 en 4 – Samenwerking met RBL De samenwerkingsrelatie tussen accountmanagers RBL en toezichthouders is in het afgelopen jaar geïntensiveerd. De goede samenwerkingsrelatie heeft ertoe geleid dat signalen veel eerder en beter in acties kunnen worden omgezet. Preventief heeft de toezichthouder meerwaarde door vooraf zorgaanbieders te screenen of te monitoren. RBL is erg tevreden over de resultaten op prestatiedoelstelling 3 en 4. • Prestatiedoelstellingen 5 en 6 – Rapportages voortgang en jaarverslag De toezichthouders hebben op verschillende momenten in het jaar verslag gedaan van hun resultaten.

Over deze resultaten is in november 2023 en mei 2024 verslag gedaan in een raadsinformatiebrief en in deze eindevaluatie. Daarmee is ook aan prestatiedoelstelling 5 en 6 voldaan. 2.3 AANVULLENDE EVALUATIE: ERVARINGEN SOCIALE TEAMS, RBL EN DE TOEZICHTHOUDERS

De evaluatie op basis van de prestatiedoelstellingen is aangevuld met de ervaringen van Sociale Teams, RBL en de toezichthouders zelf. Deze ervaringen zijn opgehaald door interviews met betrokkenen. In deze paragraaf een weergave van de gevoerde gesprekken. Ervaring en waardering vanuit Sociale Teams en RBL Aan de sociale teams en RBL is gevraagd: • Wat heeft de pilot Zorgfraude jouw organisatie gebracht? Wat betekent het voor jouw werk? • Wat gaat er goed in de samenwerking en wat kan er beter? • Hecht je aan voortzetting van de aanpak? Wat moet er anders? Over het algemeen wordt de samenwerking met de toezichthouders positief beoordeeld. De lijnen zijn kort en het fraudebewustzijn is gegroeid. Er is meer aandacht gekomen voor de kwaliteit van de prestatie van zorgaanbieders. Het wordt op prijs gesteld dat aan de voorkant gespard kan worden met een toezichthouder over de inzet van een zorgaanbieder. Over de intensiteit van de samenwerking wordt verschillend gedacht. Sommige signaleerders willen méér contact anderen willen vooral functioneel overleg. Bij het inwerken van nieuwe toezichthouders is de introductie bij de Sociale Teams belangrijk zodat alle potentiële signaleerders alert zijn op de mogelijke inzet van toezichthouders. Aan de andere kant wordt ook aangegeven dat de relatie vooral via staf en kwaliteitsmedewerkers gelegd moet worden.

Een idee is om de toezichthouder uit te nodigen voor het signaleringsoverleg dat de kwaliteitsmedewerkers ééns in de maand hebben met contractbeheer van RBL.

7

Tijdens meerdere gesprekken is aangegeven om af te stappen van de term ‘zorgfraude’. Dit geeft een verkeerd stigma en een verkeerd beeld: het toezicht betreft onderzoek naar onrechtmatigheden in de levering en declaratie van zorg. In één gemeente is een specifieke PGB-dag gehouden waarin alle PGB’s zijn doorgenomen. Het betreffende team was positief over de inzichten die dit opleverde. De onderzoeken hebben regelmatig gezorgd voor het stopzetten van verkeerde hulp. En ook de bijdrage bij aanbestedingen is als waardevol beoordeeld. Het terugvorderen is lastiger gebleken. Bij een terugvorderingszaak en daaruit voortvloeiende bezwaarprocedure is de betreffende gemeente in het ongelijk gesteld omdat de onrechtmatigheid onvoldoende was gemotiveerd door het college. Bij het vaststellen van onterechte declaraties geldt in principe omgekeerde bewijslast: de aanbieder moet aantonen dat hij de zorg heeft geleverd. Kan hij dit niet aantonen, dan kan civielrechtelijk worden teruggevorderd (‘onverschuldigde betaling’). Onderzoek naar de onrechtmatigheid van declaraties kan in de toekomst beter. De interim toezichthouder heeft hier aanbevelingen voor gedaan die in het herijkte handhavingsbeleid zullen worden meegenomen. Verder vinden Sociale Teams het prettig als er naar aanleiding van onderzoeken snel duidelijkheid is over het vervolg.

Sociale Teams geven wel aan dat een onderzoek ook voor hen vaak veel extra werk oplevert. Als zorgpunt is aangegeven dat het maken van afspraken buiten de contracten om, soms het onderzoek frustreert. De nieuwe contracten waarbij bijvoorbeeld bij Wmo-individuele begeleiding sprake is van een maandtarief, maken het lastiger om de geleverde zorg te controleren. Als aanbeveling wordt meegegeven dat er meer samenwerking gezocht kan worden in de regio omdat de regio’s vaak dezelfde aanbieders hebben gecontracteerd. En verder aandacht voor de positionering van de toezichthouder. Onderbrengen bij RBL ligt voor de hand maar dan moet wel de onafhankelijkheid van de toezichthouders gewaarborgd worden. De relatie met contractbeheer vereist dan ook aandacht. Tot slot wordt de inzet van de toezichthouders door het merendeel als waardevol gevonden om voort te zetten. Er was één geïnterviewde die hier een kanttekening bij plaatste in de zin dat de aanpak zorgfraude in zich heeft dat we ‘jagen op fraude’, terwijl de meeste mensen/organisaties deugen. Ervaring van de toezichthouders Bij het verlengen van de pilot zijn twee nieuwe toezichthouders gestart. Deze toezichthouders liepen bij de start tegen een aantal organisatorische en systeemtechnische hordes aan, waardoor de eerste zes weken suboptimaal gebruik is gemaakt van hun inzet.

Dit had mede te maken dat er een gebrekkige overdracht was, omdat de vorige toezichthouder in februari 2023 is vertrokken. Dit laat ook de kwetsbaarheid zien van de functie. Na ambtelijke evaluatie van de knelpunten zijn de grootste problemen opgelost. Het speelveld van toezicht kent wel nieuwe uitdagingen. Zo is bijvoorbeeld de zorgaanbieder niet langer verplicht een BIG-registratie te vermelden op de website, wat controle ervan bemoeilijkt. Daarnaast leidt de in 2023 ingevoerde vierkant bekostiging, bij bijvoorbeeld Wmo-individuele begeleiding , ertoe dat het niet meer mogelijk is om te kijken naar ingezette uren versus de declaraties. Ook landelijke discussies met betrekking tot het IKZ gerelateerd aan de AVG brengt uitdagingen met zich mee; de gegevensdeling is

8

gestopt. Dit zorgt ervoor dat de toezichthouders creatief moeten zijn bij het inzetten van middelen en methoden om het toezicht goed uit te kunnen voeren. Zoals aangegeven is één van de toezichthouders in november 2023 uitgevallen wegens ziekte. De andere toezichthouder heeft per mei 2024 een andere betrekking aanvaard. Zij heeft een aantal aandachtspunten meegegeven over de positie van de toezichthouder. Allereerst is het belangrijk dat de toezichthouder onafhankelijk en zelfstandig moet kunnen werken. Dat geldt voor de prioritering van zaken, voor de aanpak van het onderzoek en voor het opstellen van het advies. Daarnaast is het wenselijk dat het draagvlak voor de aanpak door de deelnemende gemeentes ook uitgedragen wordt. En tot slot dat het advies van de toezichthouder leidt tot opvolging. Deze ervaringen zijn betrokken bij het advies over het vervolg. 3. CONCLUSIES EN ADVIES VOOR VERVOLG 3.1 CONCLUSIES

Op basis van de evaluatie zoals opgenomen in hoofdstuk 2 komen wij tot de volgende conclusies: • De meeste prestatie-doelstellingen - zoals die geformuleerd zijn voor de verlengde pilot - zijn behaald. Alleen 1% besparingen op de zorguitgaven is niet gerealiseerd. Enerzijds heeft dit te maken met een hoge ambitie in deze prestatiedoelstelling en de korte tijd (in de praktijk nog geen jaar) om dit te realiseren. Anderzijds heeft dit ook te maken met de knelpunten en hordes waar de toezichthouders in het begin tegenaan liepen en het feit dat vanaf november één van de twee toezichthouders langdurig uitviel. • Het merendeel van de geïnterviewden is voorstander van voortzetting van de aanpak zorgfraude. Wel geven zij aan dat in de praktijk beter gesproken kan worden over rechtmatigheid Wmo en Jeugd. • De mogelijkheid van terugvorderen van onrechtmatig gefactureerde bedragen bij aanbieders kan beter worden benut in de toekomst. Dit moet worden vastgelegd in het handhavingsbeleid. • De functie is kwetsbaar en dient beter ingebed te worden en randvoorwaarden dienen beter te worden ingevuld, zoals deze door de toezichthouder zijn aangegeven. Voor het vervolg is daartoe een aantal adviezen benoemd.

3.2 ADVIES VOOR VERVOLG

Op basis van de eindevaluatie vragen wij het BPSDL op 29 augustus 2024 om zich uit te spreken over het vervolg van een regionale aanpak van Zorgfraude. Hierbij geven we op drie onderwerpen advies mee. Op basis van de gemaakte keuzes kan het vervolg verder uitgewerkt worden in DVO, SOK en handhavingsbeleid waarop besluitvorming volgt in de verschillende colleges van B&W. In deze paragraaf geven we op de volgende onderwerpen advies: • Voorkeursscenario voor voortzetting van de aanpak, inclusief financiën • Positionering van de toezichthouders (waar onder te brengen) • Mandaat: wie beslist welke maatregelen worden genomen op basis van het advies van de toezichthouder?

3.2.1 VOORKEURSSCENARIO VOOR VOORTZETTING VAN DE AANPAK

9

Bij de besluitvorming tot verlenging van de pilot werden in 2022 drie mogelijke scenario’s voor voortzetting aan het BPSDL voorgelegd: • Scenario 0 – Repressief: de Lekstroomgemeenten werken samen en de toezichthouders volgen signalen van onrechtmatig gebruik van voorzieningen binnen de Wmo 2015 en Jeugdwet op. • Scenario 1 – Preventief: de Lekstroomgemeenten hanteren een risico gebaseerde aanpak en hanteren daarbij het uitgangspunt dat onrechtmatig gebruik van voorzieningen binnen de Wmo 2015 en Jeugdwet zoveel mogelijk wordt voorkomen. • Scenario 2 – Preventief – Data-gedreven: in aanvulling op Scenario 1 investeren de Lekstroomgemeenten in een data gedreven aanpak op basis waarvan signalen van onrechtmatig gebruik van maatwerkvoorzieningen binnen de Wmo 2015 en Jeugdwet vroegtijdig worden geïdentificeerd. De scenario’s zijn gewogen aan de hand van een aantal kwantitatieve en kwalitatieve criteria, waarbij het BPSDL in oktober 2022 heeft besloten tot scenario 1 – Preventief. Op basis van de ervaringen van het afgelopen jaar en de beoordeling van destijds geldt nog steeds de voorkeur voor dit scenario. Dit geeft ook de gelegenheid om het toezicht verder door te ontwikkelen en te professionaliseren en zo ook meer in de richting van de besparingen te komen die werden beoogd. Scenario 0 is te kwetsbaar met slechts één toezichthouder en de focus ligt hierbij te veel op repressie.

Voor scenario 2 is het nog te vroeg; eerst moet de basis staan voordat we verder kunnen denken in data-gedreven preventieve aanpak. Tevens vergt dat nog meer middelen, die gelet op de uitdaging van de gemeenten om een sluitende meerjarenbegroting te komen nu niet opportuun is. Het scenario ‘niets doen’ (dus ook niet scenario 0) vinden we vanuit de taken die de gemeenten hebben met het oog op zorgvuldige besteding van gelden en zorgen dat inwoners de juiste zorg ontvangen geen optie. Ook vanuit de optiek van ondermijning staat zorgcriminaliteit hoog op de agenda. Dit onderstreept het belang van toezicht houden op mogelijke onrechtmatigheid. Om scenario 1 – Preventief voort te zetten zijn de volgende middelen benodigd: Omschrijving

2025 e.v.

- Toezichthouder 1 FTE (schaal 10)

90.000

- Toezichthouder 1 FTE (schaal 9)

85.000

- Overhead

20.000

- RBL 0,5 FTE

45.000 Totaal

240.000

Indien alle Lekstroom-gemeenten instemmen met voortzetting van de aanpak komen de kosten per gemeente (op basis van aantal inwoners) neer op:

10

Verdeelsleutel in % o.b.v. aantallen inwoners Gemeente Houten IJsselstein Lopik Nieuwegein Vijfheerenlanden

Kosten voortzetting aanpak rechtmatigheid Wmo en Jeugdwet 2025 e.v.

22,56% € 14,93% €

54.132

6,56% € 29,17% €

15.736

26,78% € 100,00% €

64.268

35.843 70.020 240.000

Bovenstaande begroting is hoger (was € 203.000) vanwege indexatie, maar ook omdat destijds is gerekend met schaal 9 en schaal 8 voor de toezichthouders, terwijl dat in de praktijk geen reële schaal is. In bovenstaande is gerekend met schaal 10 en schaal 9. Advies: • Borg de aanpak door scenario 1 – Preventief structureel voort te zetten; • Reserveer daartoe de benodigde middelen in de meerjarenbegroting 2025 en verder; • Stel daarbij de volgende prestatiedoelstellingen vast: o de inzet van 2 fte toezichthouder is vanaf 2026 budgetneutraal. Hiermee bedoelen we dat het toezicht jaarlijks de benodigde € 240.000 opbrengt in de vorm van hard (terugvorderen) en zacht rendement. Daarvoor handhaven we de huidige monitor. o de toezichthouder is minimaal 1x per jaar in elke Lekstroom-gemeente aanwezig bij sociale teams om bewustzijn over rechtmatigheid Wmo en Jeugdwet te vergroten en zoeken aansluiting bij signaleringsoverleggen van kwaliteitsmedewerkers in de regio. o RBL doet jaarlijks verslag aan het BPSDL over aantallen onderzoeken en geadviseerde maatregelen, met daarbij een berekening van het zachte en harde rendement.

3.2.2 IN DE AANPAK ZORGFRAUDE STAAT RECHTMATIGHEID CENTRAAL

Bij de interviews in het kader van de evaluatie is naar voren gekomen dat de term ‘zorgfraude’ een eenzijdige framing wordt gevonden, stigmatiserend werkt en de indruk wekt dat er wordt ‘gejaagd’ op fraudeurs. In de praktijk ligt dit genuanceerder. In de handreiking “Handhaving en naleving Wmo 2015 en Jeugdwet” (VNG Naleving, oktober 2019) wordt een begrippenkader beschreven, met tevens een omschrijving van de verschillende soorten fraude (bijlage 1). Uitsluitend een rechter kan beoordelen of sprake is van fraude waarbij het heel moeilijk is om te bewijzen dat sprake is van opzettelijke fouten/onrechtmatigheden en niet van onwetendheid of onduidelijkheid. Niet alleen is fraude moeilijk te bewijzen, ook loopt de gemeente het risico dat de aanbieder de gemeente aanklaagt wegens smaad en/of facturen stuurt wegens inkomstenderving. Beter is om in de communicatie met zorgaanbieders te spreken van onrechtmatigheden ongeacht of dit opzettelijk dan wel onopzettelijk gebeurt. Onrechtmatig gefactureerde bedragen mogen namelijk altijd worden teruggevorderd. Het is aan de zorgaanbieder om aan te tonen dat de zorg geleverd is.

11

In de aanpak zorgfraude zullen we daarom vooral spreken over toezicht(houder) in ‘rechtmatigheid Wmo en Jeugdwet’ in plaats van over ‘zorgfraude’

3.2.3 POSITIONERING TOEZICHTHOUDERS

In de verlengde pilotperiode zijn de twee toezichthouders gepositioneerd geweest bij de afdeling Toezicht, Veiligheid en Leefbaarheid van de gemeente Nieuwegein. Hier is destijds voor gekozen omdat de regionale recherche bij dezelfde afdeling was ondergebracht en daarmee kennis, deskundigheid en vaardigheid was rond toezicht en handhaving. Daarnaast is vanuit de pilot een halve fte bekostigd voor een medewerker Regionale Backoffice Lekstroom om een risico gebaseerde aanpak te hanteren die gericht is op het zoveel mogelijk voorkomen van onrechtmatig gebruik van voorzieningen binnen de Wmo en Jeugdwet door zorgaanbieders. Door het vertrek van de Sociale Recherche van de gemeente Nieuwegein naar Werk en Inkomen Lekstroom (WIL) ligt het voor de hand de positionering van de toezichthouders opnieuw tegen het licht te houden. Daartoe zijn de volgende scenario’s met de voors en tegens op een rij gezet: Scenario’s positionering toezichthouders 1. Bij gemeente Nieuwegein

2.

Bij RBL

Voor- en nadelen Voordelen: • Infrastructuur ligt er al. Aangesloten bij handhavingsafdeling gemeente Nieuwegein daardoor handhavingskennis in de buurt en juridische ondersteuning.

Nadeel: Kwetsbaar na keuze vertrek Sociale recherche, daardoor geen echt onderdeel van een team. 2 fte is dan te weinig, zeker bij ziekte. Voordelen: • Relatie toezichthouder / RBL is veel sterker dan met sociale teams. Meeste onderzoeken worden opgestart vanuit RBL zowel o preventief: ondersteunende rol toezichthouder bij screening (nieuwe) contractpartijen o als repressief. Focus onderzoeken ligt op leverancier. • Toezichthouder en accounthouder kunnen elkaars rol versterken. • Toezichthouder maakt onderdeel uit van een team. • In plaats van een aparte Dienstverleningsovereenkomst kunnen de werkzaamheden vanuit functie toezicht in de bestaande DVO Inkoop en administratieve dienstverlening Jeugdwet en Wmo Lekstroom. Nadelen: • RBL is geen handhavingsorganisatie, focus ligt op administratie en contracten. • Contractmanagement en toezicht rechtmatigheid in één hand kan de onafhankelijkheid van toezicht in de weg zitten, vanuit de verschillende belangen (‘goede relatie met aanbieder’) • Risico kan zijn dat de nadruk te veel op de contractkant komt te liggen. De

12

Scenario’s positionering toezichthouders

3.

Andere Regio(‘s) aansluiten

4.

Bij WIL

5.

Per gemeente (naar voorbeeld regio ZOU)

Voor- en nadelen relatie met Sociale Teams moet nadrukkelijk in de opdracht worden opgenomen. Voordeel: je kunt meer body creëren. Dat maakt toezicht minder kwetsbaar en er valt meer kennis te delen. Nadelen: • Andere inkoop regio dus andere zorgpartijen (grote partijen werken uiteraard in alle regio’s) en andere contractvormen. Moet als toezicht dan goed de verschillen weten. • Elke regio heeft andere visie en invulling van toezicht: o Utrecht-Stad: heeft alleen fraude aanpak pgb o Zuid Oost Utrecht (ZOU): ingeregeld met minimaal 1 toezichthouder per gemeente. o Utrecht west: Nog geen toezichthouders Voordelen: • Er is een team handhaving, maakt kwetsbaarheid minder en er is ruimte voor sparren met collega’s. • Sociale recherche is daar ondergebracht (kennis van strafrecht) Nadelen: • WIL heeft geen kennis over Wmo en Jeugdwet, de contracten, pgb en de aanbieders; • De focus ligt bij handhaving Participatiewet is op het frauderend individu en niet op een bedrijf/zorgpartij. • Geen grip op prioritering van toezicht als het binnen WIL wordt belegd. Voordeel: Mandaat besluitvorming en advies blijft in één hand omdat elke gemeente zijn eigen toezichthouder heeft. Nadelen: • Door de regionale contracten vereist besluitvorming afstemming bij maatregelen i.v.m. impact van maatregelen op zorgpartijen.

• Minder body, dus samenwerken gewenst, dan ook gemeentelijk overstijgend mandaat regelen.

Advies: Op basis van de voor- en nadelen en de mening opgehaald in de interviews adviseren wij de toezichthouders te positioneren bij RBL. Bij de verdere uitwerking dient specifiek aandacht te zijn voor het borgen van de onafhankelijkheid van het toezicht ten opzichte van het contractmanagement.

3.2.4 MANDAAT EN AFWEGINGSKADER

Het doel van toezicht en daaruit volgende maatregelen is om onrechtmatigheid bij het verlenen van zorg te voorkomen en te herstellen, zodat de gelden op de juiste manier worden besteed en de inwoner de zorg krijgt die het nodig heeft. De toezichthouder heeft diverse bevoegdheden om onderzoek te doen. De toezichthouder geeft vervolgens advies aan RBL en/of de gemeente voor de te nemen maatregelen. De

13

maatregelen zijn primair gericht op het geheel of gedeeltelijk ongedaan maken van de onrechtmatigheid. Een maatregel kan vergaand zijn, met als doel herhaling te voorkomen, of eventuele overtreders te straffen en af te schrikken. Zorgontvangers en zorgaanbieder die zich met opzet niet aan de afspraken houden, worden aangepakt. Hoe de taken en verantwoordelijkheden in dit proces zijn belegd, staat beschreven in het handhavingsbeleid. In de verlengde pilotperiode is ervaren dat niet altijd duidelijk is wie uiteindelijk de beslissing neemt over de te nemen maatregel(en). Bij voortzetting van de aanpak, dient het handhavingsbeleid opnieuw vastgesteld te worden door de colleges. Ons advies is het handhavingsbeleid aan te scherpen op met name de vraag wie uiteindelijk beslist over te nemen maatregelen. In deze paragraaf wordt een concreet voorstel daartoe gedaan Er zijn 3 typen maatregelen mogelijk: • Bestuursrechtelijk. De bestuursrechtelijke maatregelen zijn gericht op individuele indicaties, afgegeven door de gemeente. De toezichthouder kan bijvoorbeeld adviseren de indicatie (beschikking) te herzien of in te trekken, en indien mogelijk het terugvorderen van de onterecht gefactureerde gelden. De gemeente (lees: college van B&W) is dan ook degene die de maatregelen treft.

In het huidige handhavingsbeleid is opgenomen dat het advies van de toezichthouder door de gemeente wordt uitgevoerd. Dit hoeft niet aangescherpt of gewijzigd te worden. Veelal kan de medewerker sociaal team bijvoorbeeld de indicatie aanpassen of intrekken op basis van het advies van de toezichthouder. • Strafrechtelijk. Hierover beslist het Openbaar Ministerie, op basis van een aangifte. In het handhavingsbeleid is opgenomen dat de gemeente aangifte kan doen via de Inspectie SZW en een melding bij de Nederlandse Zorgautoriteit. In het beleid ontbreekt een uitspraak over het al of niet gezamenlijk beslissen tot aangifte. Voorstel is dit aan te scherpen: het advies van de toezichthouder, gebaseerd op de zwaarwegende criteria omvang onrechtmatigheid, omvang organisatie, opzet, meewerkendheid aanbieder/inwoner aan herstelmaatregelen en de kans van oppakken aangifte door het OM, leidend laten zijn. Het doen van aangifte is en blijft een gemeentelijke bevoegdheid. We adviseren om op bestuurlijk niveau onderling af te spreken (via handhavingsbeleid) dat gestreefd wordt naar consensus door wethouders jeugd c.q. Wmo (afhankelijk of het advies een jeugd- dan wel Wmo-aanbieder betreft). • Civielrechtelijk. Dit betreft maatregelen met betrekking tot contracten die met zorgaanbieders zijn afgesloten.

In het handhavingsbeleid is opgenomen dat RBL maatregelen kan nemen op basis van het zwaarwegende advies van de toezichthouder. De maatregelen die RBL namens de gemeenten o.a. kan nemen zijn: • facturatiestop of een verbod op uitbreiding van de overeenkomst met de zorgaanbieder; • beëindiging van de overeenkomst met zorgaanbieder; • terugvorderen van geld dat ten onrechte is gefactureerd. Voordat tot deze maatregelen wordt besloten kan het advies ook andere maatregelen inhouden, afhankelijk van de situatie. Voorbeelden zijn: het laten verbeteren van de administratie en die te monitoren of het verbieden van het nog langer inzetten van (ongekwalificeerd) personeel. In één casus is in de praktijk gebleken dat er onduidelijkheid bestond over wie beslist over te nemen maatregelen. Wat het nemen van maatregelen door een individuele gemeente bemoeilijkt is dat contracten in regionaal verband zijn afgesloten. Als één of enkele bestuurders een andere visie hebben op te nemen maatregelen, dan raakt dat alle vijf de Lekstroom-gemeenten. Zonder te pretenderen dat dit

14

advies hierin volledig duidelijkheid biedt, stellen we bij deze een afwegingskader voor met daarbij een aantal scenario’s over besluitvorming te nemen maatregelen, waar BPSDL een keuze kan maken. Afwegingskader civielrechtelijke maatregelen Het nemen van maatregelen is maatwerk. Afhankelijk van de ernst van de situatie en de kans op herhaling kan gekozen worden voor een bepaald type maatregel. Als onderdeel van de afweging wordt de mate van verwijtbaarheid van de zorgontvanger en zorgaanbieder getoetst. Op deze wijze wordt zoveel mogelijk onderscheid gemaakt tussen het maken van onbedoelde fouten en het bewust plegen van fraude. Om te garanderen dat de menselijke maat wordt gehanteerd bij het handhaven beoordelen de Lekstroomgemeenten de proportionaliteit en subsidiariteit van de maatregel. Voorstel voor afwegingskader voor civielrechtelijke maatregelen De toezichthouder geeft advies aan de gemeente (in geval van individuele indicaties) dan wel aan RBL (in geval van maatregelen gericht op contract). De toezichthouder bedient zich daarbij van de volgende wegingsfactoren, met als doel zo objectief mogelijk te komen tot een maatregel(mix): A. De ernst van de situatie (groot, gemiddeld, klein). De toezichthouder weegt dit op basis van: • Ernst van de impact op de (niet) geleverde zorg aan de inwoners (zeer ernstig, ernstig en niet zo ernstig).

Dit betreft een afweging op kwantiteit (minder uren geleverd dan geïndiceerd) en kwaliteit van de geleverde zorg (bv. door niet gekwalificeerde medewerkers voor dat type zorg). Als de veiligheid van cliënt en/of personeel in het geding is door de aangetroffen onrechtmatigheid, is de impact zeer ernstig. • De omvang van de groep mensen waarop het risico van toepassing is of kan zijn (groot, gemiddeld, klein). De toezichthouder weegt dit aan de hand van het aantal cliënten die de betreffende hulp (productcategorie) ontvangen en de mogelijke effecten van de onrechtmatigheid op cliënten bij dezelfde aanbieder vanuit Lekstroom die andere hulp ontvangen. In geval van een individuele PGB is de omvang altijd ‘klein’, tenzij sprake is van een specifiek bureau dat van meerdere cliënten het PGB beheert. B. De kans op herhaling van de gebeurtenis of niet verbeteren van de situatie (groot, gemiddeld, klein) • De structuur/organisatie van de hulpverlening gericht op kwaliteit en veiligheid (slecht, matig, goed) • De houding van de zorgaanbieder (niet-weten, niet-kunnen, niet-willen, opzet). • Of sprake is van herhaalde overtredingen (recidive) bij de desbetreffende aanbieder. Voorstel over wie besluiten neemt over te nemen civielrechtelijke maatregelen Bij de afweging welk type maatregel wordt geadviseerd, hanteert de toezichthouder als richtlijn onderstaande opgestelde matrix.

In alle gevallen wordt teruggevorderd, als onrechtmatigheid door toezichthouder is aangetoond en er een berekening van het onrechtmatig gefactureerde bedrag is gemaakt. Daarnaast zijn de maatregelen onderverdeeld in drie categorieën (van zwaar naar licht): • Categorie 1: ontbinding van de overeenkomst (incl. terugtrekken cliënten) • Categorie 2: facturatiestop of een verbod op uitbreiding van de overeenkomst met de zorgaanbieder • Categorie 3: afspraken met aanbieder over overige verbetermaatregelen met een termijn en monitoring daarvan. Deze categorie is afhankelijk van de meewerkendheid van de aanbieder. Werkt de aanbieder niet mee aan verbetermaatregelen binnen gestelde redelijke termijnen volgt een categorie 1- of 2-maatregel.

15

Op basis hiervan stelt de toezichthouder een advies op en stemt dit vervolgens af met het afdelingshoofd van RBL en de beleidsmedewerker van de gemeente die de meeste cliënten bij deze aanbieder heeft. Deze komen tot een gezamenlijk besluit in welke categorie het advies valt. RBL en beleid stellen vervolgens een oplegnotitie op met daarin het voorlopige advies, met onderbouwing. Uitganspunt is: “advies van toezichthouder volgen, tenzij….”. Dit wordt ambtelijk eerst aan AOJ of AOWmo voorgelegd (afhankelijk van type aanbieder), waarna het definitieve advies wordt opgesteld.

Figuur. Matrix situatie ernst en kans op herhaling Voorstel voor besluitvorming te nemen civielrechtelijke maatregelen We geven hier drie mogelijke scenario’s voor de besluitvorming op basis van het definitieve advies: 1. De individuele gemeenten nemen ieder een eigen beslissing en voeren de maatregel uit. Nadeel is dat er geen rekening wordt gehouden met de impact daarvan op cliënten van andere gemeenten bij deze aanbieder. Ook het eventueel terug te vorderen bedrag verhoudt zich hier slecht mee. 2. Het definitieve advies wordt ter besluitvorming voorgelegd aan het BPSDL. Besluitvorming in BPSDL richt zich op consensus. RBL voert het bestuurlijke besluit in mandaat vervolgens uit. 3. We leggen een knip tussen enerzijds categorie 3 (lichtste categorie) en anderzijds categorie 1 en 2 omdat dit de uitvoerbaarheid van de maatregelen ten goede komt. • In het geval van categorie 3 voert RBL het definitieve advies uit. RBL informeert het BPSDL jaarlijks over de uitgevoerde maatregelen en de resultaten daarvan. • In het geval van categorie 1 en 2 vindt besluitvorming plaats conform de route van scenario 2. RBL voert het besluit vervolgens uit.

Advies: • Ten behoeve van de regionale samenwerking te kiezen voor scenario 3. • Het mandaat voor de teamleider RBL voor het nemen van civielrechtelijke maatregelen op basis van het definitieve advies en (bestuurlijke) besluitvorming daarover juridisch vast te leggen in een Dienstverleningsovereenkomst/Samenwerkingsovereenkomst en daartoe de juridische werkgroep Lekstroom op laten adviseren. • Een afwegingskader aan het handhavingsbeleid toevoegen, zoals in deze paragraaf geschetst, met het oog op het zoveel mogelijk objectiveren van te nemen civielrechtelijke maatregelen bij geconstateerde onrechtmatigheden.

16

BIJLAGE 1 – TOELICHTING OP DE ONDERDELEN IN DE BEREKENING VAN DE KWANTITATIEVE RESULTATEN (PAR. 2.2) Een van de redenen voor het verlengen van de pilot was om inzicht te krijgen in het financiële effect van het regionaal aanpakken van zorgfraude. Gedurende de pilot werd per onderzoek berekend wat het rendement was. Dit zijn bedragen die zijn gevonden in de onderzoeken. Voor een groot gedeelte is het resultaat ‘zacht’. Dat wil zeggen dat het kosten betreft die je in de toekomst niet meer maakt. Er zijn verschillende uitkomsten uit onderzoek van de toezichthouders, waaruit financieel effect kan worden berekend. Deze uitkomsten zijn in paragraaf 2.2 benoemd: • Gevonden fraudebedrag Terug te vorderen op basis van de onrechtmatige verstrekking van de middelen. • Verschil tussen geïndiceerde en geleverde ondersteuning De zorgleverancier heeft andere zorg (kwantitatief of kwalitatief mindere zorg) geleverd dan is afgesproken/geïndiceerd. De berekening van de besparing bestaat uit het daadwerkelijk geconstateerde verschil of wordt geëxtrapoleerd voor het cliëntbestand Lekstroom over het afgelopen jaar. Dat wil zeggen dat – door onrechtmatigheden bloot te leggen – voor de toekomst is voorkomen dat deze uitgaven onrechtmatig worden uitgegeven en inwoners de zorg krijgen waar ze recht op hebben. In sommige gevallen wordt afscheid genomen van een zorgaanbieder.

Cliënten worden in die gevallen ondergebracht bij een andere zorgaanbieder. • Aanscherping van de processen Bij ieder geval van fraude bestaat de kans dat er een systeemfout aan ten grondslag ligt. Er is immers ondanks alle vooraf bedachte en ingerichte processen ruimte ontstaan voor een partij om te frauderen. Een onderzoek van een toezichthouder kan gebruikt worden om de processen in de keten aan te scherpen. De berekening van het financiële resultaat betreft het toekomstige effect van een onderzoek zonder aanpassing van het proces. De geconstateerde onrechtmatigheden worden benut in het accountgesprek met de zorgverlener om de afspraken aan te scherpen. Het zorglandschap is omvangrijk en complex. De bijdrage die het onderzoeken van zorgfraude levert aan het verbeteren van de processen zal de komende jaren waardevol blijven. • Stopzetten zorg / indicatie In sommige gevallen is niet alleen de leverancier betrokken bij de fraude, maar is de cliënt hier onderdeel van. Wanneer wordt geconstateerd dat zorg niet conform indicatie wordt geleverd, of wanneer er minder / geen zorg wordt geleverd kan in sommige gevallen de zorg worden beëindigd. Andere mogelijkheden zijn om de zorg over te dragen aan een andere partij, of het omzetten van een pgb naar Zorg in Natura (ZiN).

Dit bedrag wordt berekend aan de hand van de resterende looptijd van de tijdelijke indicatie of het jaarbedrag bij een structurele indicatie.

17

BIJLAGE 2 – BEGRIPPENKADER ONRECHTMATIGHEID (PAR. 3.2.2) Bron: Handhaving en naleving Wmo 2015 en Jeugdwet” (VNG Naleving, oktober 2019)

18

Daarnaast zijn in de Regeling Jeugdwet de begrippen formele controle, materiële controle en fraudeonderzoek opgenomen. Bij het begrip fraude-onderzoek is te lezen dat daarbij wordt nagegaan of iemand een bedrag in rekening brengt bij de gemeente, waarbij valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering wordt gepleegd of getracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben.

19