3.1 Zorgfraude Bijlage bij raadsinformatiebrief

Bijlage | Raadsinformatiebrief van 19-12-2023: Pilot Zorgfraude evaluatie Q4 2023 Op 1 maart 2021 is de pilot aanpak zorgfraude Wmo 2015 en Jeugdwet gestart met een beoogde looptijd van twee jaar. Het belangrijkste doel van de aanpak zorgfraude is om de juiste zorg op de juiste plek te krijgen. Daarbij hoort ook zorgdragen dat er geen gemeenschapsgeld gaat naar niet-geleverde zorg of kwalitatief ondermaatse zorg. Inwoners van onze gemeente moeten de zorg krijgen waar ze recht op hebben. In december 2022 is besloten om de pilot met anderhalf jaar te verlengen, tot 1 september 2024. De voornaamste reden was de behoefte om het succes van de pilot en de regionale aanpak van zorgfraude op basis van kwantitatieve en kwalitatieve resultaten te kunnen monitoren. Bij het verlengen van de pilot is ingezet op een preventieve aanpak van zorgfraude. De toezichthouders volgen niet alleen ingekomen signalen op, maar voeren zelf ook proactief analyses uit om zo fraude te voorkomen. Afspraken verlengde pilot De noodzakelijke bestuurlijke afspraken voor deze verlenging van de pilot zijn in een nieuwe samenwerkingsovereenkomst opgenomen (Zaak 77813, 28-2-2023). In de bijbehorende nieuwe dienstverleningsovereenkomst zijn daarnaast de te verrichten diensten en prestatiedoelstellingen vastgelegd.

Met de toepassing van deze prestatiedoelstellingen wordt invulling gegeven aan de wens om de pilot en de regionale aanpak van zorgfraude op basis van kwantitatieve en kwalitatieve resultaten te kunnen monitoren. De uitvoering van de dienstverleningsovereenkomst is ondergebracht bij de afdeling Toezicht Veiligheid en Leefbaarheid van de gemeente Nieuwegein. Prestatiedoelstellingen Voor het vaststellen van het succes van de pilot aanpak zorgfraude zijn kwantitatieve en kwalitatieve prestatiedoelstellingen opgesteld. Kwantitatief: 1. Het op jaarlijkse basis realiseren van een totale besparing van 1% van de zorgkosten. Deze besparing is terug te herleiden naar uitgevoerde (onderzoeks-)activiteiten door de toezichthouder en bestaat uit zowel hard als zacht rendement. 2. De investering in goed toezicht heeft als resultaat dat de toezichthouder aan het einde van de pilot budgetneutraal functioneert. 3. De toezichthouder heeft als doelstelling om jaarlijks minimaal 12 meldingen op te volgen en af te ronden. De focus van de toezichthouder is hierbij primair gericht op meldingen die betrekking hebben op zorgaanbieders. Kwalitatief: 1. De toezichthouder biedt minimaal jaarlijks aan de sociaal professionals en de medewerkers van de Regionale Backoffice Lekstroom een fraudebewust-wordingstraining aan. 2.

De toezichthouder is minimaal drie keer per jaar aanwezig bij een werkoverleg van een sociaal team. 3. De toezichthouder heeft minimaal maandelijks overleg met de Regionale Backoffice Lekstroom over lopende gebeurtenissen of situaties die nadere opvolging vragen van de toezichthouder. 4. De toezichthouder ondersteunt de Regionale Backoffice Lekstroom met de uitvoering van het preventief screenen en monitoren van alle zorgaanbieders op aanwezige risico’s voor rechtmatigheid en integriteit. 5. De toezichthouder rapporteert halfjaarlijks aan het college van burgemeester en wethouders over de prestatiedoelstellingen. 6. Eenmaal per jaar publiceert de toezichthouder een jaarverslag over de uitgevoerde werkzaamheden. Stand van zaken najaar 2023

In de periode mei t/m oktober 2023 zijn door de toezichthouders 20 meldingen ontvangen. Hiervan zijn er 13 afgerond, 2 lopend, 2 in afwachting van opstarten, 2 gepauzeerd (liggen bij RBL) en 1 in afwachting van actie uit een andere regio. De vaste standplaats van de toezichthouders is Nieuwegein. Hiernaast hebben de toezichthouders sinds juni 2023 regelmatig bij de andere gemeenten gewerkt, voor kennismaking met de sociale teams van de Lekstroomgemeenten. De toezichthouders hebben ook kennis gemaakt met team ondermijning, milieu, woningbouw en parkeerbeheer. Verder zijn er bij de gemeenten Lopik, Nieuwegein, Vijfheerenlanden en IJsselstein fraudebewustwordingssessies gehouden. De gemeente Houten volgt in januari. Financiële resultaten Een van de redenen voor het verlengen van de pilot was om inzicht te krijgen in het financiële effect van het regionaal aanpakken van zorgfraude. Er zijn verschillende uitkomsten uit onderzoek van de toezichthouders, waaruit financieel effect kan worden behaald: 1.

Gevonden fraudebedrag; Terugvordering op basis van de onrechtmatige verstrekking van de middelen.

2.

Verschil tussen geïndiceerde en geleverde ondersteuning; De zorgleverancier heeft andere zorg (kwantitatief of kwalitatief mindere zorg) geleverd dan is afgesproken/geïndiceerd.

3.

Aanscherping van de processen. Bij ieder geval van fraude bestaat de kans dat er een systeemfout aan ten grondslag ligt. Er is immers ondanks alle vooraf bedachte en ingerichte processen ruimte ontstaan voor een partij om te frauderen. Daarom is het goed om de processen in de keten nodig aan te scherpen / herijken.

4.

Stopzetten zorg / indicatie; In sommige gevallen is niet alleen de leverancier betrokken bij de fraude, maar is ook cliënt onderdeel hiervan. Wanneer wordt geconstateerd dat zorg niet conform indicatie wordt geleverd, of wanneer er minder / geen zorg wordt geleverd kan in sommige gevallen de zorg worden beëindigd. Andere mogelijkheden zijn om de zorg over te dragen aan een andere partij, of het omzetten van een PGB naar Zorg in Natura (ZiN).

Gedurende de pilot wordt per afgerond onderzoek berekend wat het rendement was. De stand van zaken op dit moment is als volgt: • • • •

Gevonden terug te vorderen fraudebedrag Verschil tussen geïndiceerde en geleverde ondersteuning Aanscherping processen Stopzetten indicatie

€ 18.950 € 181.300 € 173.650 € 10.400

Totaal: € 384.300 Hierbij dient te worden aangetekend dat dit de bedragen betreft die zijn gevonden in de onderzoeken. De bevoegdheid om het besluit te nemen rond de terugvordering en of stopzetten van indicaties ligt uiteindelijk bij de gemeente zelf.

Met vriendelijke groet,

Ronald Rumpff Teamleider TVL, Nieuwegein